李爱华医生的科普号

HPV疫苗接种的根本目标是通过预防高危HPV感染预防浸润性宫颈癌的发生。截至2019年12月，共有124个国家和地区将HPV疫苗接种纳入国家免疫计划，而瑞典HPV四价疫苗接种始于2006年。既往大量研究（包括功效评估或有效性评价）表明，HPV疫苗可预防HPV感染、生殖道疣以及宫颈高级别上皮内病变，另外，疫苗接种也可预防HPV相关癌症，且不仅仅限于子宫颈癌，但由于研究周期较长（从HPV感染到临床确诊宫颈癌的时间较长）、接种疫苗后宫颈病变发生风险下降，既往随机对照试验难以评估疫苗对于宫颈癌发病风险的有效性。本研究旨在通过瑞典全国注册数据研究接种HPV疫苗与宫颈浸润癌风险之间的关系。研究人群瑞典自2007年5月起为13~17岁女孩提供HPV疫苗接种补贴，2012年为13~18岁女孩实施HPV疫苗免费接种政策，为10~12岁女孩制定校园疫苗接种计划，为23~64岁女性提供基础宫颈癌筛查，每3-7年会根据不同年龄阶段通知复查。本研究是通过调查2006年~2017年间瑞典人口登记册开展的队列研究，目标人群是10至30岁女性，纳入标准是既往未接种HPV疫苗、非浸润性宫颈癌、非移民女性，对所有符合条件的女性进行随访，直到确诊、移民出国、死亡、登记失访、接种HPV二价疫苗。研究得到斯德哥尔摩地区伦理审查委员会的批准，不需要入组人员知情同意。数据采集研究使用瑞典全国人口登记册、HPV疫苗接种登记簿、处方药登记簿、国家疫苗接种登记簿，通过检索HPV疫苗接种记录确定是否接种HPV四价疫苗。2007年~2012年期间政府四价HPV疫苗接种补贴计划在登记处使用J07BM01代码进行标识，国家疫苗接种登记处始于2013年，几乎全部覆盖学校HPV疫苗接种计划，浸润性宫颈癌使用代码C53，诊断日期在瑞典癌症登记簿有详细记录。通过户籍登记表（包含1932年以后在瑞典出生的人口家庭联系信息）确定参与者的亲生父母和养父母，使用纵向整合数据库进行健康保险和劳动力市场调查父母特征信息，包括母亲出生国、父母最高教育水平、家庭年收入、母亲CIN3+病史、除宫颈癌以外的其他癌症病史等。HPV疫苗接种四价HPV疫苗执行三剂疫苗接种计划，自2015年起学校采用两剂疫苗接种计划，如果研究期间没有接种疫苗，则归类为未接种疫苗人群。对疫苗接种年龄分为17岁以前接种和20岁以前接种两组，评估疫苗接种效果。敏感性分析将HPV疫苗接种与出生队列纳入研究，检验是否存在群体效应，为排除HPV疫苗接种时存在宫颈癌的可能性，本研究在接种后1至5年设置的缓冲期，通过多重插补来解决缺失的协变量数据。统计分析在进行分析之前，先估计了宫颈癌发病率的统计功效，设置中位功效为0.94（0.43~1.00），对应的疫苗覆盖率为30％，接种人群假定的发病风险降低70％，每年未接种疫苗人群宫颈癌发病率为4/105人。按照HPV疫苗接种情况，根据随访时的年龄绘制宫颈癌累积发病率曲线，使用泊松回归模型估计发病率占比，比较疫苗接种和未接种女性的宫颈癌发病率，使用SAS9.4用于功效比较，Stata15.0和R3.6.3用于所有其他统计分析。结果研究人群本研究共包括1672983名10~30岁女性，其中527871名女性至少接种过一剂HPV疫苗，其中438939（83.2％）例为17岁之前接种，538例未接种疫苗的女性确诊为宫颈癌，疫苗接种者中有19例确诊。HPV疫苗接种与宫颈癌在瑞典，无论是否接种HPV疫苗，23岁后宫颈癌累积发病率迅速增加，故宫颈癌筛查推荐年龄为23岁，30岁时未接种疫苗组宫颈癌累积发病率急剧上升至94/105，疫苗接种组为47/105，17~30岁接种组为54/105，而17岁前接种组28岁时宫颈癌累计发病率仅为4/105。调整随访年龄后，接种组与未接种组发病率占比为0.51（95%CI 0.32-0.82）；按年历、居住地和父母特征进一步调整后，发生率占比为0.37（95％CI0.21-0.57）；按照疫苗接种时年龄分层，17岁前接种组和17-30岁接种组宫颈癌发病率占比分别是0.12（95％CI0.00-0.34）vs 0.47（95％CI0.27-0.75），完全校正后的发病率占比20岁前接种组为0.36（95%CI0.18-0.61），20-30岁接种组为0.38（95%CI0.12-0.72）。敏感性分析本研究未发现出生队列与HPV疫苗接种相关宫颈癌发病风险有关联。随着缓冲期的引入，接种HPV疫苗组宫颈癌发病风险始终低于未接种组，接种疫苗组有8例宫颈癌确诊，未接种组有549例，经多次插补后分析，结论大致相同。讨论在这项以人群为基础的队列研究中，结果显示四价HPV疫苗接种可显著降低浸润性宫颈癌的发病风险，按接种年龄进行分层分析，小年龄接种组浸润性宫颈癌发病率降低更为明显。既往研究肯定了HPV疫苗对于HPV感染、生殖器疣和宫颈高级别上皮内病变的功效和有效性，本研究结果延伸了HPV疫苗的效力，显示HPV四价疫苗可显著降低浸润性宫颈癌的发生风险，这也是HPV疫苗接种的终极目标，疫苗接种的年龄越小，罹患宫颈癌的风险越低。另外，与之前的研究结论一致，接种HPV疫苗降低了尖锐湿疣感染和宫颈高级别上皮内病变的发生。本研究结果还支持在HPV感染之前接种HPV四价疫苗有最大获益，但对接种之前已发生HPV感染没有治疗作用。一项来自芬兰癌症登记系统的随访研究报道，接种疫苗的女性未发现HPV相关癌症，未接种疫苗的女性中发生10例HPV相关癌症（包括8例宫颈癌），疫苗保护效力达100％（95％CI16-100）；来自美国的一项研究表明，15~34岁接种疫苗的女性宫颈癌发病率明显下降。本研究结论与上述研究相同。17岁前接种疫苗的女性比未接种者罹患宫颈癌的风险降低88%（66%-100%），在全球范围内HPV16和18型所致的宫颈癌约占70％，既往观察发现30岁以下的女性中84.4%宫颈浸润癌与HPV 16或18型感染有关，疫苗也可能对其他HPV类型有交叉保护作用。如果人群中HPV疫苗接种覆盖率超过50%，未接种疫苗的女性将间接获益，有研究证实在瑞典人群中HPV疫苗接种对生殖器疣的群体效应。本研究发现，1993年之后出生的女性疫苗接种覆盖率至少为50%，但敏感性分析并未观察到宫颈癌风险方面的群体获益，原因可能在于从HPV持续感染到子宫颈癌发生通常经历5到20年的时间，且随访期间在相关出生队列中浸润性宫颈癌病例极少。本研究的局限性在本研究中小部分接种疫苗的女性被错误分类，但潜在更大的担忧是HPV疫苗接种与宫颈癌风险之间的关系存在其他混淆因素，如HPV疫苗接种者通常比未接种者更健康（即健康志愿者偏倚），于是对几个可能与疫苗接种和宫颈癌潜在风险相关的父母特征进行了调整，然而，不能排除生活方式和健康因素的影响（如吸烟、性活动、口服避孕药、肥胖等），这些因素与宫颈癌发病风险也有关联，宫颈癌发生不是仅与HPV疫苗接种独立相关，但对其父母教育水平和家庭年收入的调整也在某种程度上代表了生活方式因素的影响，健康志愿者偏倚在付费接种疫苗的女性中可能更为突出。此外，接种HPV疫苗的妇女中宫颈癌筛查率较高，而HPV疫苗接种后CIN2+风险大大低于未接种女性，而对癌前病变的治疗，可能会低估宫颈癌的发病风险。由于疫苗接种者观察到的宫颈癌病例很少，无法推断疫苗剂量的影响。结论：在这项全国性大型研究中，10~30岁女性接种四价HPV疫苗可显著降低浸润性宫颈癌的发病风险。LeiJ, PlonerA, ElfstrmKM, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med.2020, 383(14):1340-8

高雨农教授谈卵巢癌维持治疗与长期管理卵巢癌虽然不是发病率最高的妇科恶性肿瘤，但由于卵巢癌难以被早期发现，大多数卵巢癌患者在诊断时已处于晚期，所以病死率较高，占妇科疾病前五位。近年来，卵巢癌维持治疗相关研究取得极大进展，维持治疗能够延长卵巢癌患者的生存期，给卵巢癌患者带来希望。在本文中，让我们与北京大学肿瘤医院高雨农教授一起探讨卵巢癌的维持治疗与长期管理。【专家简介】高雨农，主任医师，妇科肿瘤专业医师，北京肿瘤医院妇科主任；中华医学会妇科肿瘤分会常委；中国抗癌协会妇科专业委员会常委；北京医学会妇科肿瘤分会常委；中国老年学和老年医学学会妇科分会常委；中国医促会妇产科学会副主任委员；中华医学会老年学会委员；中国妇产科临床编委；中国癌症研究编委会委员；肿瘤研究与临床编委会委员。一、卵巢癌治疗现状1.发病机制：绝大多数卵巢癌呈散发状态，根据近年来卵巢癌发病数据统计，至少有15%卵巢癌发病是由遗传（基因突变）导致。由于早期卵巢癌难以诊断，且无有效的筛查手段或发病机制不清等原因，无法对人群进行筛查，所以大多数患者在诊断时已是晚期。目前，卵巢癌患者5年生存率在40-50%。2.治疗：手术为主辅以化疗是卵巢癌治疗原则，卵巢癌的治疗是一个漫长的过程，症状——分期手术——化疗——复发，直至复发多次，最后病死。近年来，在卵巢癌治疗方面，维持治疗已有了一级循证医学证据，成为卵巢癌治疗的主要方式。另外，由于晚期卵巢癌多次复发，无铂间期逐渐缩短，所以卵巢癌的治疗主要集中于延长无铂间期。二、卵巢上皮性癌的基本治疗手术治疗：全面的分期手术，满意的肿瘤细胞减灭术。辅助化疗：以铂为基础的联合化疗。维持治疗：目前，维持治疗已经全面开展（初治、复发及再复发后卵巢癌的维持治疗已经进入临床）卵巢癌的整个治疗过程如下图所示：高教授小提示：晚期卵巢癌患者减瘤手术后，在以铂为基础的化疗中，进行维持治疗，患者具有较高满意度。三、维持治疗维持治疗是指初始治疗癌症病情得到控制后，为防止癌症复发提供的长期持续的治疗方法，包括药物、疫苗或抗癌的抗体。卵巢癌的维持治疗指在完成充分减瘤手术和化疗周期数，肿瘤得到最大程度缓解后，再延长治疗，是患者保持获益的治疗方式。必要因素：安全、疗效、经济。卵巢癌维持治疗的目的：巩固初始治疗的疗效；延长PFS（无疾病进展），更长时间的控制疾病；延长PFS（无铂间期），增加再次用铂的敏感性。四、有效的维持治疗方案1.紫杉醇（12个月）方案：紫杉醇单药维持治疗虽然有效，但由于副反应的存在和不可耐受毒性，各大指南中没有推荐，所以紫杉醇的维持治疗是不可取的。2.贝伐珠单抗：根据ICON7,一线加用贝伐珠单抗维持治疗中位PFS增加1.5个月；根据GOG218,一线加用贝伐珠单抗并维持治疗中位PFS增加3.8个月，从GOG 218和ICON7的两个研究来看，贝伐珠单抗用于一线维持治疗时，患者PFS虽然有所延长，但获益不明显。3.PARP抑制剂维持治疗Study19、SOLO-2证明PARP抑制剂（奥拉帕利）可用于二线及以上维持治疗；而SOLO-1证明PARP抑制剂（奥拉帕利）可用于一线维持治疗。1）受益者卵巢癌初治患者，gBRCA突变（胚系突变）或sBRCA（体系突变）。复发卵巢癌患者，铂类敏感复发既往未检测出BRCA或HRD者，也可以从PARP抑制剂维持治疗中获益。PARP抑制剂潜在获益人群，高级别浆液性腺癌/子宫内膜样腺癌。BRCA突变、铂敏感复发（前次铂类治疗后缓解，且无化疗期大于6个月）者。2）PARP抑制剂一线维持治疗的应用适用者：初始含铂方案化疗后达到CR/PR，FIGOII-IV期的g/sBRCA突变的卵巢癌患者（证据水平/推荐分级I/B）。应用时机：含铂方案一线化疗至少6个疗程后，二线化疗至少4个疗程后，评估疗效达到CR/PR，患者体能状态得以恢复后进行。且尽可能在化疗结束后8周内，建议尽早进行维持治疗。维持时间：一线（初治）PARP抑制剂维持治疗的患者，可以考虑维持治疗持续至2年。3）PARP抑制剂复发后维持治疗的应用适用者：铂敏感复发的卵巢癌患者，无论患者既往是否接受贝伐珠单抗治疗，当含铂治疗达到CR/PR，维持治疗直至疾病进展（影像学复发）或不可耐受毒性。既往接受PARP抑制剂维持治疗的患者，小规模回顾性研究提示。既往PARP抑制剂维持治疗失效者，有可能仍然获益于PARP抑制剂治疗。4）PARP抑制剂治疗用药方案奥拉帕利：300mg，2次/天尼拉帕利：200mg/天（体重＜72kg或血小板计数＜150000ul）300mg/天鲁卡帕利：600mg，2次/天五、维持治疗的管理卵巢癌维持治疗的管理非常重要，不可忽视。可从以下三方面对维持治疗进行长期管理。定期评估疗效，包括临床症状体征，生化指标（如CA-125），影像学评估等。安全性管理：加强患者教育，定期随访。有关副反应：定期监测血常规，观察贫血、血小板减少、消化不良、疲乏等不良反应。高教授小提示：卵巢癌含铂治疗随线数增多，无铂治疗间期缩短，铂耐药的发生率增加，患者从维持治疗中获益的可能性与获益程度逐渐降低，所以，卵巢癌患者应该尽早进行维持治疗。综上所述，卵巢癌具有发现晚、高复发、高死亡率等特点，是对女性健康威胁最大、致死率最高的妇科恶性肿瘤之一，手术联合化疗是主要治疗手段，但随着疾病进展，大多数患者还会因为反复复发、复发间隔逐渐缩短，最终发展成为铂耐药、无有效治疗手段。近年来，卵巢癌维持治疗研究有了重大进展，其中，PARPi在卵巢癌维持治疗方面取得了令人欣喜的成绩，2019年NCCN指南肯定了PARPi维持治疗的作用，让卵巢癌患者重燃生命希望。分享：

绝经后阴道流血是中老年妇女的常见症状，原因多种多样，其处理尚缺乏共识，和医疗机构条件、医生经验以及患者意愿有关。但首先需要排除子宫内膜癌，绝经后阴道流血的女性发生子宫内膜癌的风险大约10%，因此不可掉以轻心，可行经阴道超声检查，如子宫内膜厚度超过3~5 mm，建议取子宫内膜活检。绝经后阴道流血存在N种可能，可见于生殖道肿瘤，也可见于多种疾病：1.子宫内膜癌 是发达国家最常见的妇科癌症，占女性癌症病例的5％，相关死亡率逐年增加，占癌症死亡人数的2％，预计未来10年内形势会持续恶化。高危因素包括：肥胖、老龄化、初潮早绝经晚、未产、代谢综合征（肥胖-高血压-糖尿病症候群）、绝经后雌激素替代治疗或长期服用他莫昔芬、子宫内膜增生、癌症家族史等。90%的子宫内膜癌患者出现绝经后阴道流血，需引起高度警惕。2.子宫内膜息肉 是子宫内膜局部血管和结缔组织增生形成息肉状赘生物，大小及数目不一，是绝经后阴道流血最常见原因。大多数患者于查体时发现子宫内膜增厚，后经宫腔镜检查证实。尽管息肉可以发生恶变，但荟萃分析证实其发生子宫内膜癌的风险较低。3.粘膜下子宫肌瘤 子宫肌瘤向宫腔内生长，对月经影响较大，患者往往表现为月经频发、经量多、经期延长，通常导致绝经延迟。部分患者宫腔镜特征与子宫内膜息肉不易鉴别，行宫腔镜电切术后，可经病理证实。4.老年性阴道炎 老年女性因卵巢功能衰竭，雌激素水平降低，阴道壁的弹性组织减少，阴道粘膜萎缩变薄，容易引起老年性阴道炎，表现为阴道分泌物增多、稀薄、淡黄色，严重者呈脓血性白带，有臭味。妇科检查发现阴道黏膜充血，有小出血点，甚至可见浅表溃疡，宫颈萎缩充血。治疗方面需要适当补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。5.子宫内膜炎 绝经后子宫内膜炎与老年性阴道炎往往并存，也与体内雌激素水平低落有关，由于子宫内膜菲薄，容易受到病菌侵袭，导致炎症发生，严重者可发生宫腔积脓，但子宫内膜活检阴性，抗生素治疗有效。6.宫颈息肉 宫颈息肉为宫颈口脱出粉色或鲜红色质软赘生物，呈条状、片状或不规则形状，常表现为性接触性出血，妇科检查即可发现，容易确诊。7.子宫内膜增生或子宫内膜上皮内瘤变 病理方面需要鉴别子宫内膜增生是否伴有不典型增生，不伴有不典型增生的患者注意查找原因，密切随访；对于不典型增生的患者建议行全子宫及双侧附件的切除，术中需联系快速冰冻，有助于明确手术范围。8.激素替代 不规则出血是激素替代治疗的副作用之一，特别是应用激素替代治疗的前6个月，与子宫内膜血管管径变化、血管增生以及血管完整性调节有关。由于雌孕激素复合制剂对子宫内膜具有保护作用，该类女性患子宫内膜癌的风险明显下降，但如果出现持续不规则出血，需警惕子宫内膜癌的发生。9.他莫昔芬 他莫昔芬是选择性雌激素受体调节剂，能与靶器官雌激素受体结合，阻断雌激素介导的信号传导通路，抑制乳腺癌的生长。但对子宫内膜却表现为雌激素样作用，长期服用他莫昔芬可引起不规则子宫出血、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、甚至子宫内膜癌变，特别是绝经后患者。因此该类患者治疗前需行阴道超声或宫腔镜检查评估子宫内膜，并密切随访，如有异常及时治疗。10.节育环异常 许多老年女性由于畏惧手术，致使节育环长期滞留宫腔，且易导致上行性感染，引起宫腔积脓，是老年女性异常出血的原因。由于生殖器官的萎缩，宫颈内口粘连狭窄，节育环常嵌顿于子宫肌层，取环困难，建议该类患者在宫腔镜下取环，避免盲目钳夹钩取失败及器官损伤。11.其他妇科恶性肿瘤 子宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤等均可表现为绝经后异常子宫出血、阴道排液、下腹痛、以及盆腔包块等，妇科检查、B超、CT、肿瘤标记物、分段诊刮等均有助于鉴别诊断。 女性绝经后出现阴道流血，万不可粗心大意，应及时就诊，查明原因，并给予针对性治疗。祝愿广大老年女性朋友摆脱妇科疾病困扰，安享幸福晚年。

——浅谈节育器异位新中国成立70周年以来，国家实力蒸蒸日上，卫生事业也发生了翻天覆地的变化。从解放前无节制生育到现在人们对计划生育的普遍认可，节育环发挥了重要作用。经过几十年的实践，中国女性已由过去的“谈环色变”，演变为生育计划完成后自觉上环，成为育龄女性心中完美的避孕工具。但小小节育环，也的确带来了不小烦恼呢！下面谈一个临床案例：李女士,28岁，顺产1孩后选择节育器避孕，2年前查体发现节育器嵌顿，未予处理，今患者自然怀孕，停经15+6周出现下腹坠痛，超声检查提示：胎儿双顶径3.6cm，股骨长2.4cm，宫腔左侧壁近宫角处可见“Y”形节育器，其尾部嵌入肌层，似见穿透肌壁与肠相连，遂收入院。入院后给予硫酸镁持续滴注，抑制宫缩，效果不佳，左腹部疼痛难忍，经妇科李爱华主任会诊后，张洞云主任组织影像科、胃肠外科、麻醉科多学科会诊，与患者和家属多方沟通：由于患者腹痛难忍，宫缩时加重，不能耐受流产过程；开腹手术需要切开子宫，取出胎儿，去除异位节育环并处理损伤肠管，创伤大，恢复慢；最终患者家属选择腹腔镜探查，术中发现左侧宫角输卵管下方部位与乙状结肠致密黏连，没有界限，小心分离黏连，见乙状结肠已植入子宫肌壁，形成1.5-2cm厚壁管状样结构到达宫腔，其内见“Y”形节育器，完整取出节育器，修补子宫破口，并结扎乙状结肠瘘管，手术过程顺利，术后恢复快，肠道排气排便如期顺畅，饮食逐渐恢复，继续妊娠。本病例在科室内引起不小反响：小小节育环异位游走，穿透子宫壁，刺破肠管形成瘘管，差点酿成大祸。在临床上，节育环异位并不少见，节育器放置时限大多是5-7年，由于宫内炎性环境，长时间放置不仅引起节育器锈蚀，也容易出现嵌顿和异位，造成一系列可怕后果。节育器异位初期，可能并无不适，没有明显临床症状，待发现时大多出现子宫穿孔、腹腔脏器损伤，感染，严重时甚至危及生命。最后，啰嗦一句，提醒带环女性一定要定期检查，可通过影像学明确节育器位置，如发现节育环下移、嵌顿、异位等情况，一定要尽早处理，以免造成严重后果。另外，绝经期女性更需注意，由于绝经后，雌激素水平下降，子宫萎缩，宫颈内口狭窄、粘连，甚至闭锁，容易出现取环困难，取环失败。因此，绝经期女性最佳取环时间为月经停止半年左右，建议宫腔镜直视下取环，微创操作，时间短，痛苦小，定位准确，成功率高，深受广大女性朋友青睐。聊城市人民医院宫腔镜室竭诚为广大女性朋友服务，垂询电话：8278115（聊城市人民医院妇产科王晓娟赵淼整理李爱华修改）

初为人女，不知母苦；初为人母，方有觉悟。市民姚女士对这句话颇有感触，想想自己5年来为了要孩子所受的罪，她差点失去了对生活的希望。 姚女士今年32岁，不育病史5年。5年前，姚女士因宫颈机能不全有3次大月份妊娠自然流产史，2次孕期预防性阴扎均没能保住孩子。2014年2月，已经怀孕23周的姚女士因宫颈机能不全，羊水早破，失去了第一个孩子；2015年3月，姚女士怀孕3月在当地医院行预防性阴扎，孕25周再次流产；2017年，姚女士妊娠15周再次行预防性阴扎，孕26周余再次保胎失败流产。 一次次满怀期待，一次次在期待中失去，姚女士失去了至爱的孩子们，也失去了生活的希望... 一个偶然的机会，姚女士经人介绍来到了聊城市人民医院，找到了妇科主任医师李爱华。2019年2月底，李爱华教授对姚女士完善相关辅助检查，顺利实施了腹腔镜下子宫颈峡部环扎术，同时处理了严重的盆腔粘连，姚女士术后恢复顺利，康复出院。3个月后，姚女士再次妊娠，目前妊娠顺利进行中，定期产检无异常。 宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法，原理是加强宫颈张力，协助宫颈承托妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，阻止宫颈口扩张，维持妊娠至足月。宫颈环扎术较单纯保胎治疗效果好，可显著降低早产率。 腹腔镜环扎术始于1998年，由美国Scibetta医生实施了首例腹腔镜下宫颈内口缝合术，此后，成功的报道越来越多，其显著优势在于微创、手术时间短、痛苦小、恢复快，且具有与开腹手术相同的效果。腹腔镜环扎术包括非孕期环扎术及孕期环扎术。 非孕期子宫正常大小，视野容易暴露，更有利于手术操作。 而孕期手术最佳时间是妊娠 8～12 周，妊娠后增大的子宫会影响术野，可使腹腔镜环扎术更加困难，且孕期施术对妊娠也可能产生影响，如试探宫颈及手术刺激均可诱发宫缩，环扎松紧度不易把握，胎膜早破、难免流产或早产风险增加。 腹腔镜环扎术由于阴道内无伤口及缝线暴露，可避免感染的发生，缝合张力持久有效，接近人体正常生理状态，适用于宫颈解剖异常或多次经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者，但环扎带需在剖宫产时或额外手术拆除。（王晓娟）

首先看一个典型病例：患者郭女士因“严重腹痛，间歇发热1月余”入院。1月前患者无明显诱因出现严重腹痛，持续性，间断发热，最高达38.5度，曾来院就诊，超声检查结果为“双子宫 右侧宫腔及宫颈管积液，右肾缺如”，给予超声引导下右侧宫腔引流，并诊断为“宫腔积脓”。后来患者病情反复，再次住院，盆腔检查发现阴道上段右侧壁略隆起，触痛，宫颈光滑，子宫大小正常，子宫右后方可触及一包块，直径约5cm，触痛，左侧附件区未触及异常。追问病史，患者14岁初潮即痛经，经期长，淋漓不净。第一次分娩后2月因阴道壁裂伤，在外院接受缝合手术，同时超声检查发现“双子宫，单肾”，具体过程不详；第二次妊娠为剖宫产，被告知为左侧子宫妊娠。拟诊“阴道斜隔综合征”，并给予手术治疗，切开阴道壁隔膜，其上端未见典型宫颈结构，在超声引导下分离可见右侧穹窿部位有一孔洞，并可达到右侧宫腔，遂放置球囊，扩张并成型右侧宫颈结构，连续锁边缝合隔膜边缘，并压迫碘仿纱布。知识普及：阴道斜隔这一生殖道畸形并非十分罕见，但一般教科书很少提及，临床表现奇特，往往会造成诊断及治疗的延误。阴道斜隔综合征1922 年由Purslow 首先报道，其特征主要包括以下三方面：1. 双子宫双宫颈，个别为单宫颈合并子宫纵隔。2.阴道斜隔，起源于两个宫颈之间，斜升附着于一侧的阴道壁，形成一个盲管，把患侧的宫颈掩藏，隔的后方与宫颈间有隔后腔。3.泌尿系统畸形，大部分合并患侧肾脏及输尿管缺如。北京协和医院于1985年提出了阴道斜隔综合征的3种分型：Ⅰ型，称为无孔斜隔型，隔后腔与阴道完全不通；Ⅱ型，有孔斜隔型，阴道斜隔上有1-2个直径数毫米的小孔，经血可通过斜隔上的小孔滴出，但引流不畅：Ⅲ型，即无孔斜隔合并子宫颈瘘管：一侧阴道完全闭锁，在两侧子宫颈之间或斜隔后腔与对侧子宫颈之间有小瘘管，斜隔侧的经血可通过另一侧子宫颈排出，但引流不畅。临床表现及体征：1. 经血引流不畅，Ⅰ型患者主要表现为痛经和盆腔包块，Ⅱ型和Ⅲ型患者常表现为经期延长或脓性白带。2. 感染：因斜隔后腔积血或引流不畅，常继发感染，可表现为严重腹痛、异常子宫出血和阴道流脓。3. 盆腔子宫内膜异位症，因经血引流不畅，常合并子宫内膜异位症，常见于患侧。由于斜隔的位置不同，妇科检查可见或可触及穹隆处或阴道壁肿物，囊性，合并感染时肿物压痛明显，可扪及双侧子宫，梗阻者常合并患侧子宫体增大。主要辅助检查：1.盆腔B 超检查：可提示双子宫，一侧子宫腔或阴道内积血或积液；2. 泌尿系统超声检查：患侧肾脏、输尿管缺如；3. 宫腔镜检查：健侧宫腔为单角，瘘管可见或不清。其他检查手段有磁共振检查、生殖道碘油造影等。治疗 大多于青春期发育后出现临床症状，明确诊断后宜尽早行阴道斜隔切除术，若不及时治疗，易合并子宫内膜异位症或继发盆腔感染。手术应在斜隔后腔积血较多时进行，先于囊壁小孔或阴道包块最突出点穿刺，顺针头纵形切开阴道斜隔，上至阴道穹隆，下至隔后腔最低点，尽量切除阴道斜隔，防止术后再次粘连，出现阴道及宫腔积液。对于无性生活女性，也可在宫腔镜直视下行阴道斜隔切除术。

九价HPV疫苗适应证扩大了！

2019年2月4日，大年三十，赵某某（化名）因下腹痛伴恶心、呕吐14小时急诊入院。小赵家人原以为是肠胃问题，谁料，经检查却确诊为卵巢囊肿蒂扭转，所幸经妇科主任医师李爱华对其实施紧急手术治疗，保留其卵巢，生育功能未受影响。 “孩子这么小，怎么会是妇科病。”小赵家长十分不解。小赵今年16岁，未婚，无性生活史，2年前初潮，经量中等，无痛经。就诊前14小时，无明显诱因出现下腹痛，伴恶心呕吐，入院后超声检查提示腹盆腔巨大囊性包块，上至剑突，下达盆底，以“卵巢肿瘤蒂扭转”收入院。 入院后，小赵生命体征尚平稳，体温正常，血常规、肝肾功能及卵巢肿瘤标记物均属正常范围，盆腔超声提示子宫上方囊性包块考虑左侧卵巢囊肿并扭转，右侧卵巢囊肿并畸胎瘤可能。李爱华团队随即对小赵进行手术，术中探查发现腹腔巨大肿物为左侧卵巢冠巨大囊肿，左侧附件扭转720度，供血的血管极度扭曲闭塞，骨盆漏斗韧带水肿增粗，直径约2-3cm，左侧卵巢增大，因缺血坏死呈黑紫色。 李爱华主任解释说，附件扭转后，首先出现静脉回流受阻，随后动脉血供减少或消失，如果治疗不及时，会导致性腺的缺血坏死。由于症状的可缓解性，附件扭转往往未能引起足够的重视，延误诊断和治疗，特别是青少年儿童患者。切除扭转发黑的附件是常规手术方案，栓子脱落的风险小，但小赵年纪尚轻，切掉卵巢和输卵管对她今后发育和生育能力都有影响。 为了保住小赵的卵巢，李爱华主任用温热纱布暖敷左侧卵巢，剥除双侧卵巢冠囊肿及右侧卵巢良性畸胎瘤，剪除左侧卵巢部分坏死皮质，发现卵巢的血运有部分恢复，李爱华松了一口气，保住了，孩子的卵巢保住了！ 目前，小赵病情平稳，待伤口拆线之后就可平安出院！ 据了解，附件扭转是指附件区肿物发生蒂扭转至少360°，是妇产科第二大急腹症。可发生在任何年龄，生育年龄妇女多见。附件区肿物蒂扭转多发于瘤蒂长、中等大、活动度好、重心偏于一侧的肿物，体位突然改变容易诱发，妊娠期和产褥期子宫大小和位置改变时也容易发作。 附件扭转大多为卵巢、输卵管或卵巢旁良性囊肿扭转，其中附件区良性囊肿占大多数，成熟性畸胎瘤约占30%，恶性肿瘤仅占3%，青少年儿童病例约占6%，右侧附件扭转（66%）多于左侧。 附件扭转主要表现有： 1、腹痛 常表现为急性单侧下腹痛，呈间歇性或持续性，或伴有恶心呕吐胃肠道症状。大约60%～70%的患者在确诊前就有频繁或间歇性腹痛发作史，由于组织缺血坏死，大约10%的患者可伴有发热症状。 2、查体 大约20%～36%的儿童和60%～90%的成人可触及下腹部肿块，腹膜刺激征罕见。 对于未婚未育年轻的女孩，专家建议如果出现腹部不适或腹痛，除了考虑阑尾炎、泌尿系结石、胆道结石、肠道炎症等内科疾病之外，更应该重视附件扭转、卵巢肿瘤破裂、盆腔炎、宫外孕等妇科疾病，必要时做盆腔超声检查进一步鉴别。

剖宫产瘢痕妊娠系统综述（李爱华 张师前）面对越来越多的剖宫产，妇科医生应注意到到剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理。虽然剖宫产瘢痕妊娠（CSP）虽属少见，但可导致严重出血，早期诊断和治疗者预后较好，对于有剖宫产史的孕妇均应在妊娠早期行超声及多普勒筛查，排除危及生命的并发症。迄今只有5个CSP相关的随机对照研究，处理的依据尚不充分，需要根据临床表现、β-HCG水平、影像学特征和医生的手术技能等多种因素进行个体化治疗。 剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP）是一种相对新式的异位妊娠，与剖腹产的数量增加和影像学技术的发展有关。加拿大健康研究机构报道加拿大的剖宫产率由2003年的23.7%上升到2014年的27.5%[1,2]。CSP即妊娠植入在先前的剖宫产疤痕[3]，占有剖宫产史的所有异位妊娠的6%[4]，CSP发病率是1/1688次妊娠[5]，孕产妇群体的发病率为1/3000，剖宫产分娩人群的发病率为1/2000[6,7]。本文对CSP的流行病学、病理生理、诊断及治疗进行系统综述。 搜索使用以下数据库：PubMed、Embase、Ovid MEDLINE，Google Scholar，和Cochrane试验注册中心，检索关键词：“瘢痕妊娠”、“剖宫产瘢痕妊娠”、“异位妊娠和剖宫产瘢痕”，截止至2016.11发表的英文文献，并手检相关研究的参考文献，涵盖所有原创文章以及系统综述，由两位作者（NG和TT）进行独立评估。共检索1468篇文章，排除重复的、非英语、CSP无关和不可用的全文后获得352篇文章，进一步删除信息不完整、信件、评论和社论等文章后，68篇文章符合要求，根据牛津循证医学中心的证据分类标准评估证据水平，除了5个随机试验外，大多数研究显示低级别证据。 讨论 剖宫产切口通常I期愈合，无并发症，但在过去的几年里研究者经阴道超声（TVS）或宫腔造影（SHG）发现剖宫产术后瘢痕缺陷[8,9]，表现为楔状无回声区，即不良愈合区，剖宫产瘢痕缺陷的患病率高达84%，通常没有症状[10]。 为了弄清子宫伤口愈合及其CSP结局的关系，Roeder[11]研究了子宫伤口愈合的组织病理学改变，发现子宫瘢痕部位肌层厚度不同，肌纤维排列无序，弹力纤维变性，尽管机制尚不清楚，但剖宫产切口的不良愈合可诱发CSP发生[12]。伤口愈合不良的因素包括：子宫切口缝合不严密，术后感染，身体状况不佳，如糖尿病或低蛋白血症[12,13]。此外，局部组织血运减少，可导致伤口愈合不良或延迟愈合[14]，距前次剖宫产间隔时间过短也增加了CSP和胎盘植入的风险[15]。 胎盘植入和CSP的关系存有争议。Fylstra认为胎盘植入和CSP之间无相关性[16]，CSP是一种植入肌层的异位妊娠，与正常宫腔分离，而胎盘植入则位于子宫腔。Timor Trish[17]认为CSP和胎盘存在组织学共性，CSP有深部肌层浸润，可以到达子宫浆膜层，滋养细胞植入和植入性胎盘组织学上不易区分，指出胎盘植入可能是CSP的进展[15]。在另一项研究中，作者比较了位于剖宫产瘢痕部位（CS）和子宫后壁的子宫内膜组织，发现在疤痕部位内膜组织有较少的白细胞和更少的血管，表明瘢痕区的子宫内膜与其他部位不同[18,19]。无论剖宫产切口单层还是两层缝合，与CSP发生的关系都不明确[9,20]。 CSP分为两型[21,22]：I型，即内生型，累及子宫颈峡部间隙或宫腔，II型，属外生型，瘢痕深部浸润，扩展至膀胱及腹腔。内生型如妊娠继续，胎盘部位出血的风险增加，外生型常造成妊娠早期出血及子宫破裂[12,18,20,22,23]。 诊断由于CSP会带来严重后果，早期诊断和治疗非常重要[21]，其症状多为非特异性[3]，在一项回顾性研究中，107/751例CSP发生漏诊[24]，最常见症状是阴道出血[25,26]，下腹痛或合并阴道流血的发生率为24.6%[20]，1/3患者确诊时没有症状，胎龄5～16w，平均7±2.5w[5,12,26,29,30]。 超声所有妊娠试验阳性和有剖宫产史的妇女均应在孕早期行TVS检查，注意与宫颈妊娠和宫内妊娠流产相鉴别[23]。美国的CSP超声诊断标准如下[12,16,21,26,27,31,32]：（1）无宫腔和宫颈管内妊娠证据，子宫内膜清晰可见。（2）妊娠囊位于子宫峡部，周围可见瘢痕组织，与宫腔分离，膀胱和妊娠囊之间有或无薄的子宫肌层。（3）孕囊内有或无胎心搏动。彩色多普勒超声发现嵌入瘢痕内的孕囊周围呈现高速和低阻抗血流信号。此外，将阴道探头向宫颈方向施以轻微的压力孕囊随之滑动，即滑囊征阳性，提示孕囊和子宫之间没有密切关联[23,27]。 磁共振成像当TVS联合彩超不能确诊CSP时，MRI可能有帮助[12,20,33,34]，MRI能够更好地评价瘢痕植入[35]，MRI T2加权矢状切面是识别剖宫产瘢痕缺陷、滋养细胞层和肌层的最佳方法，但MRI并不能检测CSP瘢痕胎盘浸润及扩展[26,35]。 治疗由于大宗的研究数量有限，在CSP处理方面缺乏共识。治疗方面包括：期待疗法，药物治疗，局部治疗和手术治疗，早期治疗预后好，目的是保持生育能力，防止致命并发症发生，如大出血和子宫破裂等，大多数采用联合治疗方式。 期待疗法虽然有研究报道期待疗法[21]，但结局良好，没有并发症发生近乎不太可能，随之而来的胎盘植入、子宫破裂和大出血常导致子宫切除[6,12,16,18,36]。 MTX治疗 大多数研究者采用MTX单剂量注射方法，如有必要1周后重复注射，未见类似滋养细胞疾病多药治疗的报道。一项综述认为CSP行MTX治疗的适应征为：血清?-HCG＜12000 mIU/ml（OR 5.68 IC 95%)、无胎心搏动、孕龄低于8w[37]，1/4的CSP患者由于胎儿心跳搏动和或HCG高水平需要额外处理，13%患者发生严重并发症[38]。这可能与MTX半衰期短，由于孕囊周围纤维组织的存在，影响MTX对于滋养细胞的作用[26]。 因此，有研究者主张局部MTX治疗作为CSP的一线治疗[39]，Cok研究报道95例患者接受单次或多次MTX局部注射，仅11.5%需要额外治疗[40]。研究报道MTX 50 mg/m2局部注射成功率为61.1%，22.2%患者需要追加剂量，16.7%需要手术干预[41]。其他杀胚药物如氯化钾、乙醇及高渗葡萄糖也有应用[42,43]。 Peng随机试验包括104例CSP患者，比较MTX局部和全身用药（均采用单剂量注射，如有必要1周后重复注射）的疗效[43]，局部和全身治疗的治愈率分别为69.2%和67.3%。但全身MTX用药者HCG下降快和瘢痕区团块消失的时间较短，建议血清?-HCG＜20000mIU/mL和瘢痕部位团块直径

马丁院士：NEJM早期宫颈癌手术决策引发思考，微创手术面临考验原创：马丁,梁志清,向阳NEJM医学前沿今天马丁*,梁志清,向阳§华中科技大学同济医院妇产科；陆军军医大学西南医院妇产科；§中国医学科学院北京协和医院肿瘤妇科中心*通讯作者《新英格兰医学杂志》（NEJM）于2018年10月31日在线发表（11月15日正式发表）两项临床研究，比较早期宫颈癌开腹和微创根治性子宫切除术，其结论认为微创手术在患者无病生存率和总生存率等方面劣于开腹手术。《NEJM医学前沿》将于11月23日在官网和app发布Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer（宫颈癌微创和开腹根治性子宫切除术的比较）的全文中译。因其结果不同于业界传统认识，两篇论文在国内外引发热议。2018年11月16日，近30位中国妇科肿瘤专家在武汉就此举行讨论会。我们在此发表会议讨论意见。随着时代进步和技术革新，微创甚至无创手术已经是医学发展的大势所趋。1987年Moure报道腹腔镜胆囊切除术，标志着微创外科手术学的开始；1999年，“达芬奇”机器人手术系统开启了微创外科新纪元，不断推陈出新，经信息化处理的手术模式，其精度甚至已超越了人手的极限。多项临床试验表明，早期子宫癌、结直肠癌或胃癌患者微创手术与开放手术相比生存率相似，但微创手术比开腹式手术感染风险更低，患者恢复更快。自1992年2月15日以来，首例腹腔镜宫颈癌根治性子宫切除术被报道，随后许多单中心和观察队列研究表明，微创手术与开腹手术相比，出血量少、住院时间短、并发症少，同时5年生存率和无瘤生存率与开腹组相当，因而被广大医患所接受， NCCN指南和ESGO推荐亦明确指出Ⅰa2-Ⅱa宫颈癌患者可以进行开腹或腹腔镜或机器人根治性子宫切除术。然而，在2018年美国妇科肿瘤学会（SGO）和国际妇科肿瘤学会（IGCS）会议上，研究人员报告了来自美国MD安德森癌症中心的一项宫颈癌微创手术临床试验（LACC），其负面结果令许多学者震惊和困惑。随后，在10月31日，LACC试验的结果正式刊登在《新英格兰医学杂志》[1]。在该项前瞻性多中心随机对照的临床试验中，研究者比较了早期宫颈癌（IA1、IA2和IB1）患者在分别接受全腹腔镜包括机器人手术和开腹手术的预后。4年半的无瘤生存率在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%，微创手术组患者的无疾病生存率比开腹手术组降低了10.6%；微创手术组患者的3年生存率也显著低于开腹手术组（93.8% 对比 99.0%），微创手术组患者的死亡率高于开腹手术组（4.4%对比0.6%），前者局部复发率也高于后者。同期《新英格兰医学杂志》还刊登了一篇来自美国西北大学的回顾性文章，比较了早期宫颈癌（IA2或IB1）患者微创手术与开腹手术的预后结局[2]。该研究还联合了哈佛大学、哥伦比亚大学、MD安德森癌症中心，并包括两个大型数据库：美国国家癌症数据库（NCDB）和由美国国立癌症研究所维护的检测、流行病学和最终结果（SEER）数据库。作者对两种手术方式的患者进行了倾向性匹配后进行分析。结果显示，在45个月的中位随访中，接受微创手术的妇女4年死亡率为9.1%，接受开放式手术的妇女死亡率为5.3%。在没有使用微创手术之前（2000-2006年），宫颈癌的生存率相对恒定，2006年至2010年开始采用微创手术后，宫颈癌的4年相关生存率每年下降0.8%。这两项研究结果颠覆了我们对微创手术的认知。我们该如何看待这两篇文章？2018年11月16日，我们在武汉举行了妇科肿瘤专家讨论会，与会专家充分发表意见，并经认真讨论，我们形成了专家讨论意见如下：首先，尽管结果并非我们预期，但不可否认这两项研究的真实性和严谨性，这也促使我们在积极推广微创手术的过程中审慎地看待微创手术的利和弊。既往有研究报道CO2气腹可以促进肿瘤的生长，亦有文献提及气腹的烟尘效应，这些都可能是微创手术中所不能避免的一些危险因素。然而，在GOG LAP2和LACE两项关于子宫内膜癌的随机对照临床实验中，微创手术组与开腹组并未提示生存结果差异，同样作为生殖道肿瘤，这个差异难以仅仅从CO2气腹的角度去解释。除此之外，微创手术中举宫杯在阴道顶端和肿瘤局部的挤压和摩擦可能增加肿瘤细胞脱落、种植、播散的几率，而腔镜下切断阴道时肿瘤细胞脱落而种植于盆腔甚至随着冲洗液蔓延是中心性复发的重要原因。另一个重要方面是，微创手术者需要较长的学习曲线和实践频率，手术者的精湛技术能使患者受益，反之亦然。在LACC研究亚组分析中，肿瘤直径小于2厘米的患者微创手术组和开腹手术组的生存分析并未得出统计学差异，尽管样本量较小可能分析效能不足，但相对晚期的患者生存率出现较大差异能否用微创手术不到位来解释尚不能定论。此外，在回顾性分析的文章中并不能看出微创组的手术范围是否可以和开腹手术组相匹配。需要关注的因素还有，早期使用的腹腔镜手术精准度远不能与如今使用的二、三代高清、超清和3D腹腔镜相比。其次，我们不能因为两篇文章就完全否定微创手术在宫颈癌治疗中的价值。毕竟，每个研究都有自己的局限性。LACC研究虽然增加了受试者的涵盖度，但也存在不同中心的质控问题。研究中的631例患者来自13个国家33个中心，2008年6月开始至2017年6月关组，平均每年每个中心入组只有2例病人，并且复发的患者集中出现在33个中心中的14个中心，提示不同中心的品质偏差不可忽视，该研究采用的仅提供10份手术视频来评估手术技术是否充分也是个值得探讨的问题。我们还注意到，LACC研究中微创手术组4.5年的PFS（86%）与大多数文献报道的早期宫颈癌生存比较相符，而开腹手术组PFS（96.5%）与既往文献有较大差异。因此，这种差异是否可以解释为主刀医生微创手术和开腹手术技巧和经验的差异？再者，从统计分析角度看，LACC试验（非劣效性试验）的检验效能最初设定为90%，但由于试验提前终止，最终的检验效能仅为80%-85%，这意味着试验的结果有15%-20%的几率是错误的，这也会影响LACC试验的可靠性。LACC试验的结果引发了众多妇科肿瘤专家的重视与反思，我们需要审慎看待这些研究结果，不能仅依据这两个研究报道就摒弃微创手术在宫颈癌中的应用。我们应该分析原因，不断改进手术操作与技术，比如：减少CO2腹压的频繁变化；不使用举宫杯的可能性；强调无瘤手术的重要意义，减少肿瘤组织的挤压和破裂；或采用腹腔镜辅助的经阴道广泛子宫切除术，以避免肿瘤组织脱落种植的风险。另外，我们应该加强对腹腔镜手术的监管和准入，选择合适的患者，由有资质的医生进行手术可能提高患者的受益。同时，我们还要重视患者的知情同意权，选择手术方式时需要详细地向患者告知研究现状。中国作为一个宫颈癌高发大国，目前微创手术在大多数大型医疗中心特别是妇科肿瘤专科应用广泛且医生技术娴熟，有着良好的开展临床多中心试验的物质基础。中国同行们应联合开展随机对照临床试验，利用我们病例众多和技术精湛的优势，对宫颈癌微创手术效果给出正确评价。组稿人：马丁，梁志清，向阳执笔人:李科珍参加讨论专家：马丁，谢幸，向阳，刘继红，梁志清，万小平，王世宣，康山，姚书忠，刘开江，程文俊，薛敏，郭红燕，曹冬焱，赵红琴，宋坤，王薇，颜笑健，沈源明，汪辉，邢辉，汪宏波，洪莉，王燕，高庆蕾，李科珍，魏军成