刘将医生的科普号

很多病友得知椎管内肿瘤需要手术时，经常会问：医生，我这个能“微创”手术吗？微创，是一种微侵袭理念。手术本身是有计划的创伤，医生有职责、有追求将创伤降至最低，神经外科医生更是微创理念的执行先锋。因为我们绝大多数手术都是在显微镜下进行，我们神经外科有一本杂志就叫《中国微侵袭神经外科杂志》。那微创是不是打个孔？不是的，打个孔是切口微创，有些病变不能管中窥豹。微创的理念应贯穿手术全程，更为重要的是脊髓、神经、骨质、软组织的微创，当然切口精致也是微创的一个方面。部分椎管内病变，通过器械的进步、显微技术的应用确实能做到全程微创。如下面这个患者，胸段椎管内髓外硬膜下鞘瘤，在通道下完美切除，病人非常满意，我们也很满意。

病人老常，63岁，1年前出现右侧上肢疼痛伴麻木，当地医院做了颈椎MR，发现颈5-6椎间盘突出，于是在骨科做了颈前路椎间盘切除+椎间融合术（ACDF）。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科刘将 手术之后，症状并未减轻，又去做了针灸、理疗，效果均不明显，并且出现了双下肢麻木， 慢慢向上发展至双侧髋关节。走路双下肢无力，多次摔倒，家人来到了安徽省立医院，复查颈椎MR，细心的医生发现颈5-6椎管内脊髓信号有改变，于是申请了颈椎MR增强扫描。原来，在老常的颈椎管内还有一枚肿瘤，肿瘤压迫脊髓，导致脊髓的功能（感觉和运动传导）受损。 于是，老常到神经外科接受了手术治疗，术中肿瘤全切除，脊髓受压完全缓解，术后老常的症状立即得到了改善。体会：1.神经外科对于椎管内肿瘤的手术有独特的优势，术中借助显微镜，应用显微技术切除病变，同时能够最大化地保留神经功能；2.颈痛、胳膊疼、腰腿痛就诊要想到看神经外科。神经外科医生对于磁共振阅片有更高的敏感性。同时，在椎管内肿瘤、脊柱退行性变、先天性发育畸形、外伤等疾病的诊疗上能够全面覆盖。

神经外科讲究暴露。良好的暴露，让手术变得轻松愉悦，而糟糕的显露会让你术中捉襟见肘，壮志未酬。暴露的前提是定位。定位准确辅以规范的切口，是每一位神外人的必修课和基本功。那时候，我记得汪老经常给年轻医生讲切口设计，主任们也要求住院医生在手术前一晚把手术切口划好。于是乎，晚饭后大家把病人带到办公室坐定，几个人围着头比划并商量着，用记号笔和软尺在病人锃亮的头皮上“打草稿”。我不知道，晚上病人是不是还能睡得着？王忠诚院士说过：病人是我们最好的老师。他们勇敢而坚定地接受现实，信任并选择我们，我们没有理由不用心。刚入科的时候对于颅表定位是没有概念的。记得一日急诊，我们正在琢磨硬膜外血肿在哪，但见主任来了！只见他拿起记号笔，看了看观片灯上的头颅CT，又低眼看了下病人的脑袋；再侧脸看了看CT，再看看脑袋，一气呵成，切口呈现。打开一看，果然下面就是血肿，大家不由惊叹：真乃神人也！现在想来，该方法为“目测法”，即术者能够将影像学与头颅的解剖位置一一对应，所谓“胸中有丘壑，眼里存山河”。

说完了定位，下面说说肿瘤的定性。定性应该完全是医生需要考虑的问题，但肿瘤的性质与患者的预后密切相关。一般来说，椎管内肿瘤良性居多，恶性少。良性肿瘤最多见的是神经鞘瘤，再就是脊膜瘤，这两个肿瘤绝大多数位于脊髓外面的硬膜下腔内，手术切除多数患者安全有效，因此预后较好。神经鞘瘤是来源于神经外包裹着的束膜，肿瘤长大了会对神经根造成压迫，时间长了神经根就贴附在肿瘤的包膜上，变得非常菲薄了！因此术中不一定能够保留。临床表现为肿瘤来源神经根的症状和椎管内的压迫症状，有的肿瘤甚至沿神经根通过椎间孔长到了椎管外，形成了哑铃状。脊髓位于图的右下方，肿瘤起源于脊髓发出的神经根鞘膜（神经鞘瘤）MR示肿瘤大部分位于椎管内，少部分从椎间孔长到了椎管外。而脊膜瘤则是来源于硬脊膜的肿瘤，它的基底部都比较宽，附着于硬脊膜内面向椎管内生长。多数位于胸椎，因此脊髓受压会导致患者瘫痪。由于肿瘤来源于脊膜，没有活动度，因此当肿瘤从脊髓腹侧即脊髓前方长出来的时候，手术切除难度就加大了！特别是当肿瘤质地硬，血供丰富的时候，由于脊髓不能耐受牵拉，为了暴露肿瘤或止血可能会对脊髓造成损害。上下两张片子为同一个人，CT示肿瘤密度高，在椎管内，是一块难啃的“硬骨头”。MR看肿瘤起源于硬脊膜的侧壁，增强强化明显。还有一些肿瘤如畸胎瘤，血管瘤，脂肪瘤等都是良性肿瘤，较为少见，在此不一一赘述了！下图就是椎管内硬膜下脂肪瘤（硬脊膜已被切开并向两边牵开）。需要特别指出来的是一些临床少见病，如神经纤维瘤病，VHL病等，即椎管内有多发肿瘤，性质虽为良性，但病人总不能一次又一次的接受手术，脊髓功能会逐渐变差直到不能维持。例如这样的多发椎管内肿瘤，医生也束手无策。因为这种疾病需要接受基因的筛查，及早干预，阻止发病，而不能依靠外科医生一次次徒劳的搬运。

接上文：这张图可见肿瘤位于硬脊膜内脊髓外，脊髓在图的上方位置，被下方的肿瘤挤压移位变形，切开翻转后的硬脊膜看得很清楚。而这张图我们可以看到肿瘤位于脊髓的里面了，术中必须要将脊髓切开，然后再将里面的肿瘤切除。显然，脊髓在术中必须受伤。 还有的肿瘤可以累及硬脊膜内外，甚至椎管内外，长到了椎旁，手术势必要增加手术的暴露范围，如上图。 由此可见，肿瘤的定位相当重要，一般来说，肿瘤部位越高，长得越接近脊髓，手术风险越大，当然如果肿瘤累及重要的脊神经（如腰5脊神经损伤会导致相应的下肢足下垂等），手术的风险也不可小视。 那么问题来了，我们怎么知道术中打开的椎管恰好就是肿瘤的部位呢？？一般我们对于位置不好判断的地方（如胸椎），术前可在X-线监视下在相应节段的椎体后方棘突做个标志，手术的时候我们就可以精准到达肿瘤的位置。 术中我们可以看到棘突后方有蓝色的标记，结合我们术前的定位X线片，我们就可以知道带有标记的棘突是哪一个节段的椎体了。 国内外目前所用的标记物都是亚甲蓝注射液，人体可以吸收，有的患者定位后会发现小便颜色有点发青，就是亚甲蓝经人体吸收后从尿液里排泄出来了，不必惊慌。 待续......

提到椎管内肿瘤，医生要关注的两点：定位和定性。先说说定位----一般从纵向和横向两个方面进行定位，纵向即该肿瘤长在哪一段的哪几节，横向指的是横断面上肿瘤所在的层次。纵向好理解，譬如这个肿瘤长在胸段椎体的第10节椎体水平；横断面在轴位CT及磁共振上也容易理解。我们人体脊柱从外向内有皮肤，皮下组织，韧带，脊肉，椎体后方凸起的棘突，椎板等，椎板打开即进入了椎管内。椎管内从外向内有黄韧带，硬脊膜外脂肪，然后就到了硬脊膜。硬脊膜，顾名思义，很坚韧的，以至于我们做腰椎穿刺时都能感受到突破感。注意，硬脊膜是保护我们脊髓的第二道有力屏障。第一道当然是椎体形成的骨性椎管了！硬脊膜下面还有一层膜，纤细透亮，曰“蛛网膜”，而我们的脊髓就在蛛网膜形成的腔里，里面充满了脑脊液，对我们的脊髓起着营养、支持、保护等作用。由此可见，肿瘤的横向定位很重要。肿瘤可以位于硬脊膜外，也可以位于脊髓外但在硬脊膜下方，还可以位于脊髓里面。由于脊髓内有上传下达的纤维束，故肿瘤长在脊髓里面和外面显然手术的并发症及风险大不一样。这张图用线悬吊起来的就是硬脊膜，里面的蛛网膜已经打开了，可见脊髓自由徜徉在脑脊液中，闪烁着晶莹的光，美妙！这张图是术中肿瘤已经切除的显微镜照片，可以看到肿瘤位于硬脊膜囊的一侧。

大多数椎管内肿瘤性质是良性的，如果不是累及多部位的多发肿瘤，或经历过多次手术，多数患者预后良好；椎管是全部椎骨的椎孔共同串成的管道，容纳脊髓、神经及其被膜等结构。一般来说，颈椎有7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节融合在一起形成一块骶骨。拿颈椎来说，每一节是这样的。串在一起，就形成了从头到尾的椎管。 当然，椎体自身或上下椎体之间是有孔隙的，血管和神经由此内外沟通。椎管里面的脊髓好比树干，发出的神经如同树叉，走向人体的大部分区域，让我们能四肢发达，尿便自如。整体看效果是这样的。 由于MR可以提供三维图像，所以是诊断疾病的主要手段。即使你没有医学常识，也可以看出哪里有异常。显然，下面的磁共振根提示在胸段椎管内发现了肿瘤，脊髓受到了明显挤压。至于最右边的肿瘤看得更为清楚，是因为在做磁共振的时候注射了增强剂，病灶强化了，所以一目了然。

这几年我一直在做这方面的工作，有了较深刻的临床体会。通常来说，需要治疗的颅颈交界区畸形包括：小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）伴脊髓空洞症，颅底凹陷伴寰枢椎脱位，齿状突游离小体等，可以合并发生。Chiari畸形伴脊髓空洞症手术主要导致的临床症状包括：枕颈部疼痛，双侧上肢和胸部的感觉麻痹，双手无力等，严重时可以出现饮水呛咳、行走不稳，枕颈部MR可以诊断。手术的主要理念是重建枕大池，通过术中枕大孔区减压，探查脊髓中央管开口，硬膜的扩大成形，必要时切除部分小脑扁桃体来实现。从术前术后的片子可以看到，术后枕大池重建满意，脊髓空洞几近消失，患者的临床症状得到了缓解。与Chiari畸形导致枕大孔区背侧受压不同，颅底凹陷伴寰枢椎脱位主要导致的是延颈髓前方的受压，患者多表现四肢的麻木无力，行走困难，严重时有吞咽困难，需要行CT、X-线以及磁共振检查加以明确并评估手术风险。手术的主要理念在于纠正脱位，减压的同时须行固定融合术。我科自2011年7月在安徽省内率先开展了此类疾病的手术治疗，该类疾病手术难度大，风险高，有较大的挑战性。近几年来，我们博采众家之长，手术经验及疗效得到了较大的提高。手术主要通过后路来进行，术中在纠正寰枢椎脱位的同时行枕颈部固定融合，保证其长期疗效。神经外科在处理此类疾病时有一定优势，可以在显微镜下行后路松解，绝不多数可以避免经口松解。经口松解并发症多，特别是增加了感染的风险。而显微镜辅助后路松解术，使一些脱位明显的患者也得到了较为理想的手术效果。从下面这个病人的术前术后矢状位CT可以看到枕骨大孔的空间明显扩大，延颈髓腹侧的压迫也随之缓解了。齿状突游离小体相对少见，致病因素主要是头屈曲位时，枢椎体对延颈髓腹侧的动态压迫。寰枢椎固定融合术是主要的治疗方式，术中应用显微镜，解剖侧方关节，直视下植入螺钉，安全可靠。当然，我们需要客观的指出，此类患者多系先天性畸形，随着年龄的增长，症状逐渐加重，就诊时多已出现了明显的神经功能损害。手术的目的在于减缓或阻止疾病的进展，改善患者的临床症状。手术的风险也是客观存在的，但通过我们的努力，目前已将此类疾病手术的安全有效性得到了较大提升，跻身国内一流水准。