刘将医生的科普号

很多病友得知椎管内肿瘤需要手术时，经常会问：医生，我这个能“微创”手术吗？微创，是一种微侵袭理念。手术本身是有计划的创伤，医生有职责、有追求将创伤降至最低，神经外科医生更是微创理念的执行先锋。因为我们

病人老常，63岁，1年前出现右侧上肢疼痛伴麻木，当地医院做了颈椎MR，发现颈5-6椎间盘突出，于是在骨科做了颈前路椎间盘切除+椎间融合术（ACDF）。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外

神经外科讲究暴露。良好的暴露，让手术变得轻松愉悦，而糟糕的显露会让你术中捉襟见肘，壮志未酬。暴露的前提是定位。定位准确辅以规范的切口，是每一位神外人的必修课和基本功。那时候，我记得汪老经常给年轻医生讲

说完了定位，下面说说肿瘤的定性。定性应该完全是医生需要考虑的问题，但肿瘤的性质与患者的预后密切相关。一般来说，椎管内肿瘤良性居多，恶性少。良性肿瘤最多见的是神经鞘瘤，再就是脊膜瘤，这两个肿瘤绝大多数位

接上文：这张图可见肿瘤位于硬脊膜内脊髓外，脊髓在图的上方位置，被下方的肿瘤挤压移位变形，切开翻转后的硬脊膜看得很清楚。而这张图我们可以看到肿瘤位于脊髓的里面了，术中必须要将脊髓切开，然后再将里面的肿瘤

提到椎管内肿瘤，医生要关注的两点：定位和定性。先说说定位----一般从纵向和横向两个方面进行定位，纵向即该肿瘤长在哪一段的哪几节，横向指的是横断面上肿瘤所在的层次。纵向好理解，譬如这个肿瘤长在胸段椎体

大多数椎管内肿瘤性质是良性的，如果不是累及多部位的多发肿瘤，或经历过多次手术，多数患者预后良好；椎管是全部椎骨的椎孔共同串成的管道，容纳脊髓、神经及其被膜等结构。一般来说，颈椎有7节，胸椎12节，腰椎

这几年我一直在做这方面的工作，有了较深刻的临床体会。通常来说，需要治疗的颅颈交界区畸形包括：小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）伴脊髓空洞症，颅底凹陷伴寰枢椎脱位，齿状突游离小体等，可以合并发生。Chiari畸形伴脊髓空洞症手术主要导致的临床症状包括：枕颈部疼痛，双侧上肢和胸部的感觉麻痹，双手无力等，严重时可以出现饮水呛咳、行走不稳，枕颈部MR可以诊断。手术的主要理念是重建枕大池，通过术中枕大孔区减压，探查脊髓中央管开口，硬膜的扩大成形，必要时切除部分小脑扁桃体来实现。从术前术后的片子可以看到，术后枕大池重建满意，脊髓空洞几近消失，患者的临床症状得到了缓解。与Chiari畸形导致枕大孔区背侧受压不同，颅底凹陷伴寰枢椎脱位主要导致的是延颈髓前方的受压，患者多表现四肢的麻木无力，行走困难，严重时有吞咽困难，需要行CT、X-线以及磁共振检查加以明确并评估手术风险。手术的主要理念在于纠正脱位，减压的同时须行固定融合术。我科自2011年7月在安徽省内率先开展了此类疾病的手术治疗，该类疾病手术难度大，风险高，有较大的挑战性。近几年来，我们博采众家之长，手术经验及疗效得到了较大的提高。手术主要通过后路来进行，术中在纠正寰枢椎脱位的同时行枕颈部固定融合，保证其长期疗效。神经外科在处理此类疾病时有一定优势，可以在显微镜下行后路松解，绝不多数可以避免经口松解。经口松解并发症多，特别是增加了感染的风险。而显微镜辅助后路松解术，使一些脱位明显的患者也得到了较为理想的手术效果。从下面这个病人的术前术后矢状位CT可以看到枕骨大孔的空间明显扩大，延颈髓腹侧的压迫也随之缓解了。齿状突游离小体相对少见，致病因素主要是头屈曲位时，枢椎体对延颈髓腹侧的动态压迫。寰枢椎固定融合术是主要的治疗方式，术中应用显微镜，解剖侧方关节，直视下植入螺钉，安全可靠。当然，我们需要客观的指出，此类患者多系先天性畸形，随着年龄的增长，症状逐渐加重，就诊时多已出现了明显的神经功能损害。手术的目的在于减缓或阻止疾病的进展，改善患者的临床症状。手术的风险也是客观存在的，但通过我们的努力，目前已将此类疾病手术的安全有效性得到了较大提升，跻身国内一流水准。