靳自斌医生的科普号

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躯体形式障碍，以前称为‘隐匿性抑郁症’，其主要特征是患者有一种持久地担心或相信患有某一种或多种躯体疾病。因此反复述说躯体症状，不断要求给予医学检查和治疗，不相信反复检查的阴性结果（未查出疾病），即使医生对其症状进行反复的解释，并没有器质性疾病基础，但患者仍然不能消除疑虑。 这类患者常反复就诊，每次都尽可能详细述说自己的症状，生怕医生听的不仔细，对自己的病诊断错误，常觉得身体某一部位或多个部位不适，不断在综合医院检查和治疗，不断更换医院，有的会到北京、上海等大的医院去检查治疗，有的治疗3年以上，多不见病情好转。即便如此，她们也不愿看精神心理科，她们认为自己得的是躯体疾病，和心理无关。为此浪费很多医疗资源，花很多精力去看病，时间一长，会引起家庭矛盾，有些家人会说病人没病装病等,病人感到很委屈，认为家人不理解她等。那么此病应如何治疗呢？ 此病治疗方案如下：1、‘文拉法辛’从小量中25mg，晚25mg开始，饭后服用， 三天后改为中25mg,晚50mg,以后可根据病情每三天加25mg,最多加至中100mg,晚150mg。同时中、晚饭前各半片‘舒必利’。若睡眠不好晚可服1-2mg氯硝西泮，约1-4周逐渐减停氯硝西泮。高血压患者‘文拉法辛’不要超过75mg/天，若服此药血压持续升高应停止使用。 2、艾司西酞普兰+小量‘奥氮平’ 3、舍曲林+小量‘阿立哌唑’ 4、米氮平治疗以上方案应先选第一种，若足剂量治疗4-8周无效 ，可选下一种方案。同时有些患者可配合心理治疗，以减少其对躯体的过分关注，接受‘症状’，带着‘症状’去生活、去工作，在工作、生活中让‘症状’逐渐消失。

在门诊、病房经常会遇到病人问：服精神科的药是否会影响怀孕、胎儿、智力等？此问题很难正确回答，因药物没有大样本的在孕妇身上做试验，有的只是个别病人用药的结果。临床工作中一些病人服药期间怀孕直到生产，孩子都没问题，但不代表药物对所有服用者都无影响。迄今为止，美国食品与药品管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠。在所有胎儿畸形中药物所致的仅占5%。总的来说精神科药物（除了D类）导致胎儿畸形的几率很低。 精神药物对胎儿的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的精神行为后遗症等。但临床上有一些精神病人服药期妊娠，所生胎儿完全正常，所以不能一概而论。精神疾病患者若停药可能导致病情复发，发病期对胎儿发育不利。精神科多数药物属C类：对胎儿是否致胎儿畸形暂不确定。少数药物属D类：有可能致部分胎儿畸形。氯氮平属于B类：没有证据表明对胎儿有影响。目前抗精神病药没有一个属于A类。 妊娠期一般性用药原则：1、没有任何一种药对胎儿是绝对安全的。要充分考虑母亲停药或不治疗的后果，如‘病情复发，冲动、攻击、自杀等，权衡利弊。2、尽量避免选用可能有致畸性风险的药物，如D类的药物（‘碳酸锂、丙戊酸钠、阿米替林’）等药。尤其是在孕初3个月要特别慎重，可不用的药物不用。3、采用对药物代谢有清楚说明的药物。4、孕期药物代谢比非孕期明显减慢，尽可能使用最低有效剂量，用药时间尽可能短，必要时进行血药浓度监测。5、根据药物可能对胎儿影响程度不同，选择对胎儿影响最小的药物，能单独用药治疗的避免联合用药。6、药物的剂量应为最小的有效剂量，时间尽可能短。特别是产前，应减少剂量，因为药物可能在胎儿体内蓄积，导致新生儿镇静效应。 若决定服药期间妊娠，应选择疾病的稳定期，在医生的指导下用药，选择相对对胎儿无或影响小的药物，定期对胎儿检查，不要盲目乐观，也不必整日担心药物会影响胎儿。产后是精神疾病高发期，应及时加大药量，防治复发。

有些服用抗精神病药物的病人会出现闭经、泌乳等，催乳素水平升高，男性出现乳房发育等。其主要原因是有些抗精神病药物阻断大脑结节漏斗部的多巴胺受体，引起催乳素水平升高，继而引起女性闭经、泌乳、性功能障碍；男性乳房发育，性功能障碍。解决方法:1、加服小量“阿立哌唑”，减少药量，但要注意病情是否复发。2、加服中药，如乌鸡白凤丸、益母草等。3、人工周期。若上述方法无效可换用不升高催乳素水平的药，也就不会引起闭经、泌乳，如“阿立哌唑”，奥氮平'等药。

经常有病人、家人会问精神分裂症病人，哪些预后好，哪些预后差？预后差的一些情况如下： 1、缓慢、隐袭起病：多几个月或几年才表现出一些并不明显但和以前不一样的表现，或出现明显的感知觉异常，异常言语、思维想法、行为等。一般预后不良。 2、起病年龄小：发病年龄越小，预后越差，如儿童时期患病，一般预后不理想，可能和大脑发育异常有关。 3、病期越长：预后越差，每次发病持续时间越长，经治疗也不能缓解，或虽缓解，但残留一些症状，以后越易复发。 4、病前性格不良：病前性格孤僻、敏感多疑，思维离奇、荒谬等，是预后不良的一个因素。 5、家族史阳性者：家族中有精神病患者，其患病人数越多，其预后较无精神病家族史者，预后差。 6、症状以阴性症状为主：如言语少、孤僻、不理人、懒散、无欲望等，无幻觉、妄想、冲动攻击等阳性症状者，预后较差 7、缺乏家庭与社会支持者：独居，离婚，没有家人等照顾、督促服药，遇事无人帮助等，预后差。 8、治疗不及时、不系统，服药依从性差者，经常停药，导致病情多次复发，预后差。 9、病前学习、职业功能和社会关系不良者，预后不良。 10、有脑结构异常者，合并酒精等物质依赖者，预后差。

了解分裂症复发的早期表现，对家人观察病情，及时就医，减少病情加重有很大帮助。概括起来有以下几种：1、睡眠和生活规律的改变：如突然出现失眠，夜里不睡，起来走动，外出，或生活规律失控，整夜不归等，可能是病情复发的早期表现。2、否认有病：多数病人经治疗后能认识到自己有病。若病人出现不认为自己有病，或纠缠家人“为什么要服药”“为什么送她住院？”等，或不认为以前的症状是病等，可能是病情复发的征兆。3、擅自减药、停药：若病人突然出现不愿服药，或自行减药，认为自己的病好了，不需要服药了，或自行藏药等，也是病情复发的一个征兆。4、情绪、行为、思维改变：如出现焦虑、抑郁，易激惹。无故发脾气，常不辞而别，发呆，独处，不讲卫生。问一些莫名奇妙，荒谬的问题，或出现一些离奇古怪的想法，也是复发的表现。 当然，以上所述的症状，并不是病情复发全部症状，也没有特异性，但若病人出现其中的表现应及时和医生联系，或到医院检查，这样可以较少病情加重、再住院，也可避免出现伤人、自伤等情况发生。

情绪（心境）稳定剂：对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，（也就是说抑郁症病人服后不会导致或诱发躁狂发作），不导致抑郁、躁狂发作频繁的药物。主要有：丙戊酸钠、碳酸锂、卡马西平，还有妥泰，拉莫三嗪等。患双相障碍的病人应基础性使用心境稳定剂，不管是处于躁狂发作，如：兴奋、话多，情绪高涨、精力充沛，夸大、吹牛等；还是处于抑郁状态，如：情绪低落，没精神、兴趣少，觉得没意思等。只要以前明确诊断为‘双相障碍’，或有双相障碍家族史、或起病年龄较小的抑郁症患者，就应服‘心境稳定剂’，这样可以减少只服抗抑郁药物导致躁狂发作或发作次数频繁，也可减少抑郁和躁狂间转相。有些病人不用心境稳定剂，会使病情发作频繁，增加治疗难度，影响预后。另外一些难治性精神分裂症，单纯抗精神病药治疗无效时，也可用心境稳定剂作为增效剂使用，提高抗精神病药的疗效。

精神分裂症患者发病期间，95%以上的病人不愿服药，绝大多数必须强制或骗其住院。经住院等治疗，大部分病人会好转出院，出院后还要继续服药治疗，一些病人服药半年或两年觉得自己的病好了，就不愿继续服药，这样会导致病情复发，再次强制或劝解住院。出院后一段时间又停药，不得不再次住院，浪费了医疗资源，消耗了家人的精力，影响了患者的学习或工作。且复发次数越多，以后复发的风险越大，导致病程迁延不愈。病人好转后应对其进行健康、服药、康复等方面的辅导，让其了解本病目前的治疗和复发等情况 ，让其遵医嘱服药。定期和医师联系。 那么对这样的病人，或要上学、上班，又怕服药被同学、同事发现自己有病，感到羞愧的病人，应该怎么办？根据患者本人的情况，可考虑长效针剂，每月肌肉注射一次，这样也可很好的控制病情，增加患者对用药的依从性，减少病情复发，改善病人的病情和预后，对提高其社会功能有很大帮助。也消除了其怕同学、同事知道自己患病的担心，同时也很好的预防了病人自行减药或藏药的行为，有利于其更好的回归社会。若注射针剂无效，也可做无抽搐电疗。本文系靳自斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在精神、心理科门诊经常会听到病人家人说：“大夫，孩子住精神病院，那里的环境会刺激孩子，使他病情加重。”有的家人说“到那里，没病一刺激也有病了”，类似的担心非常多见。 实际上，精神分裂症患者绝大多数不认为自己有病，在家不会坚持服药，这样会导致病情加重，延误治疗的最佳期，对病人的预后带来不利影响。一般来说，精神分裂症患者，发病期，到精神病院这样的环境，对其病情无多大影响，相反，这里的医护人员能保证病人按时服药，或肌注、静脉给药，保证病人在第一时间得到治疗，有利于病情的尽快恢复。对严重攻击、暴力以及自杀、自伤，拒食，木僵等病人，在家人同意的情况下可做‘无抽搐电疗’，在家则没办法治疗,很可能导致伤人或自伤等。在医院恢复期可进行心理、康复等治疗，极大的改善了病情，经过这些治疗多数病人能认识到自己有病，愿意服药。这样出院后可在家里继续巩固治疗，定期和医生联系，根据病情调整药量，康复期进行指导，为病人回归社会提供帮助，能减少病情复发。总的来说，对发病期的精神分裂症患者，住院治疗利远远大于弊。

在精神病科经常接触到这样一些患者家属，由于他们对精神卫生知识了解太少，或对亲人患有精神障碍准备不充分，使他们在求医过程中存在一些误区。如对精神症状不能正确认识；害怕西药副反应较大而采用中药治疗；到综合医院看病而不愿到精神病专科就诊；频繁更换医生、更换药物；有的临床治愈出院后，立即停药、减药，导致病情反复等。这些认识上的误区既影响患者的诊治，还可引起医患矛盾，主要误区如下： 误区一。认为不服用抗精神病药物也能解决问题。随着精神卫生知识的普及，心理社会因素的致病作用也逐渐被人们所认识。但一部分人却过分看重心理治疗的作用，他们认为病人所存在的障碍仅仅是心理问题，而不是精神疾病，因此不愿服用药物。这样势必导致病情逐渐加重，影响治疗效果。 误区二。抗精神病药物能解决一切。由于精神疾病的病因、表现、治疗、预后等均有别于其他疾病，不少精神病人或家属仍寄希望于医生开药服用便能治好精神疾病，而未认识到心理社会因素在精神疾病，尤其是神经症、反应性精神障碍等疾病中的治疗作用。通常，患者家属不愿意提供与精神疾病相关的心理因素，认为医生只要用药物就可以帮助患者解除失眠、烦恼、紧张、焦虑、抑郁等症状。殊不知，药物虽可缓解一些症状，但部分病人必须与心理治疗相配合才能发挥最佳效能。 误区三。频繁更换医生及药物。精神分裂症、情感障碍一类的精神疾病的发生和发展有其自然规律，当处在急性发展的时期，即使相对及时地接受治疗，药物起效也需要一定的时间，大致需要2～4周。医生还要考虑患者的年龄、有无躯体疾病及身体状况等因素，因此，大部分患者不可能马上控制住病情。有的患者家属求愈心切，对医师怀疑、指责，对治疗进行不合理的干预，频繁更换医生。有些家属听说某药对某病有特效，就反复要求医生给病人换用某药。精神科用药有其规律，一般药物应用6～8周无效后，而且在足剂量的基础之上，才考虑换用其他药物治疗。 误区四。多种药物合用效果好。实际上一般病人只需要一两种药，用药过多副反应增加，疗效并不增加 误区五。认为中药效果好无副作用，看广告就邮购，上当受骗的很多，很多中药胶囊里含有西药。目前分裂症主要是西药，且其疗效优于中药。 误区六。抗精神病药物不须长期服用。预防大多数精神疾病复发的措施之一是药物的维持治疗。对于初次发作的精神病患者来说，通过药物、心理等综合治疗，约有70％～80％病人能够达到临床痊愈，即病人精神症状消失，恢复病前的工作和学习能力。初次发作的精神分裂症患者，经过系统治疗痊愈出院后，如不维持治疗，复发率约50％，第二次发作下一次复发率约75％，三次发作以后复发率达90％。维持治疗的时间当前尚没有公认的标准，目前在精神科一个新的认识是：在维持剂量的基础上，患者自身能耐受，无明显的药物副反应（包括躯体的及实验室检查）者可长期维持治疗。但不少首发的精神病人及其家属对此不理解，往往不愿承受长期服药的麻烦，或不能忍受药物的副反应，或心怀侥幸等等而不愿接受长期维持治疗，待病情复发时则悔之晚矣。误区七．药价越高疗效越好，有些贵药还不如价格低的效果好误区八。滥用补药：多数精神疾病并非营养不足所致,也就没必要服太多的补药。误区九。别人用有效我应也有效 ， 同种病不同的人用药不同，他人有效，你未必有效。误区十，外科手术或自创的或祖传针灸、中药等神奇的疗法等，自吹可根治，目前手术治疗精神疾病，已被卫生部叫停，但部分不属于卫生部管理的医院、个人承包的科室，还在做此类手术，其远期效果绝大多数不理想，一两年后又复发，还必须重新药物治疗。 家属应该配合医生，督促患者按时、按量服药。如果经过系统治疗，确实效果不好，医生会及时地换用其他抗精神病药物。因为药物本身具有两重性，既能治病，又可能产生严重的副作用，如有些抗精神病药会使人体重增加，出现闭经、泌乳等副反应，所以必须在医生的指导下换药才安全。有些患者家属急于求成，自作主张，擅自给患者加大药量或同时服用其他精神病药物，这就可能使患者出现严重的药物副作用，使病情恶化。药物足剂量、足疗程治疗后仍无效者，可考虑‘无抽搐电疗’。