(一)概述无论在发达国家或发展中国家,恶性肿瘤的危害不容忽视,由于人口的老龄化等原因,使得恶性肿瘤增长的趋势不减,恶性肿瘤的预防与控制已经成为世界各国无法回避的公共卫生问题。在环境因素致癌的理论提出后,人们发现80-90%的肿瘤是由环境因素造成的,包括生活方式、膳食、社会经济和文化等。因此从理论上说大部分人类肿瘤是可避免的。已有的研究表明:癌症的死亡中1/3与吸烟有关,1/3与不合理膳食有关,其余1/3与感染、职业暴露及环境污染等有关,仅1%-3%为遗传因素所致。这种定量的估计为癌症的预防与控制提供了明确的思路。WHO提出的“1/3肿瘤病人可以预防、1/3肿瘤病人可以治愈、1/3肿瘤病人可以延长生命提高生存质量”是对肿瘤预防与控制工作的高度概括,也是肿瘤防治工作为之努力的目标。(二)恶性肿瘤的三级预防措施1、肿瘤的一级预防(即病因学预防) 是指对一般人群消除或降低致癌因素,促进健康,防患于未然的预防措施。有效的以及预防措施包括以下几个方面:1) 戒烟:吸烟与肺癌等癌症的因果关系已被全球多次流行病学研究所确定,提供了迄今为止人类预防癌症的最好机会,并为若干发达国家的实践所证实。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌死亡。90年代美国男性肺癌的发病及死亡率的下降趋势带动了90年代美国肿瘤的总发病及死亡也呈下降趋势,归功于大规模地戒烟。2) 合理膳食:膳食的作用具有普遍性,研究的焦点主要集中于膳食内脂肪和维生素的摄入。食用大量蔬菜和水果,会减少某些肿瘤的发生。3) 节制饮酒:饮酒会诱发许多肿瘤,主要咽、口腔、食管,并与吸烟有协同作用。4) 免疫接种:已明确证实人乳头瘤病毒(HPV)与女性子宫颈的癌的发生有关、乙肝病毒(HBV)增加原发性肝癌的危险。由WHO资助的抗HBV感染的疫苗接种预防新生儿乙型肝炎进而降低肝癌发生的试验已在我国启东进行了18年。HPV疫苗预防子宫颈癌已经进入三期临床试验。5) 防止职业癌:如防止工作环境中的电离辐射、石棉等。6) 健康教育健康促进:把已知的肿瘤的危险因素、保护因素通过各种形式、途径告诉广大群众,使他们建立合理的饮食习惯、健康的生活方式等。2、肿瘤的二级预防(即发病学预防)是指对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例,从而进行早期发现,早期预防和早期治疗,其措施包括筛查和干预实验。1) 宫颈癌筛查 宫颈涂片已取得了广泛的认同,是降低宫颈癌死亡率的首选方法。高危性HPV检测目前在许多国家已开始用于高风险人群筛查。2) 乳腺癌的筛查 在拍片技术比较高的条件下对乳房拍片,可降低乳腺癌死亡率;向群众教授乳房自检。3) 结直肠癌筛查: 大便隐血(FOB)筛查早期结直肠癌;乙状结肠镜普查可明显降低死亡率。4) 胃癌的普查: 胃癌的内镜筛查在日本已取成功,使早期胃癌的发现率超过40%。5) 食管癌的早期诊断和治疗: 我国林县开展的内镜下碘染色+指示性活检筛查食管癌,取得了良好的效果。检查发现的食管上皮重度不典型增生/原位癌可采取内镜粘膜切除、氩离子凝固治疗等微创治疗,效果良好。3、肿瘤的三级预防是指对现患肿瘤病人防止复发,减少其并发症,防止致残,提高生存率和康复率,以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施,如三阶梯止痛、临终关怀等。
第4版WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类(以下简称2015版)于2015年初出版,经过10余年的发展,与2004版相比,2015版主要是在肺腺癌分类方面进行了重新认识,采纳了2011年国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(EPS)公布的肺腺癌的国际多学科分类。除此之外,还将小细胞癌、大细胞肺神经内分泌癌、不典型类癌及类癌统一归为肺神经内分泌肿瘤,并对鳞癌、大细胞癌及肉瘤样癌分类做了一定的变更。对于肺良性肿瘤方面最大的改变是正式将“硬化性血管瘤”更名为“硬化性肺细胞瘤”,并增加了一些新病种。共九个大类:上皮源性肿瘤Epithelial tumors神经内分泌肿瘤Neuroendocrine tumors唾液腺型肿瘤Salivary gland-type tumors乳头状瘤Papillomas腺瘤Adenomas间叶组织肿瘤Mesenchymal tumors淋巴组织肿瘤Lymphohistiocytic tumors异位起源肿瘤Tumors of ectopic origin转移瘤Metastatic tumors(下图可点击放大查看)沿袭2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型。1)对原位腺癌AIS和微浸润腺癌MIA制定专门的诊断标准,AIS/MIA的诊断必须基于完全切除的手术标本,小的穿刺活检标本不可诊断为AIS/MIA。AIS诊断标准:a.肿瘤最大径≤3cm;b.单发结节;c.完全沿肺泡间隔鳞屑样生长;d.无间质,血管或胸膜浸润;e.未见浸润性性腺癌特征;f.肺泡内肿瘤细胞缺如;g.非黏液性细胞为主(即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞),黏液性细胞少;h.无明显核异常;i.肺泡间隔增宽伴硬化MIA诊断标准:a.肿瘤最大径≤3cm;b.单发结节;c.沿肺泡间隔鳞屑样生长为主;d.病灶中任一浸润病变的最大径≤5mm;e.可测量的浸润成分定义包括:1.除扶壁样生长以外的组织学亚型(如腺泡样、乳头状、微小乳头状和实体性;2.肿瘤细胞君如肌纤维母细胞基质;f.若肿瘤侵犯淋巴系统、血管、胸膜或含肿瘤坏死,则排除MIA;g.非黏液性细胞为主(即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞),黏液性细胞少。2)2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类中描述性用语“为主”不再应用,如浸润性腺癌扶壁样生长为主,代之以定量描述“%”,若任意成分所占比例超过5%,应在病理诊断中进行详细报告。肺腺癌是一类异质性较大的肿瘤,每个肺腺癌标本中通常混合有多种形态的腺癌细胞。将腺癌成分进行定量,将有助于日后更好的进行不同亚型腺癌预后作用的研究。3)不同亚型腺癌的预测和预后价值:浸润性腺癌中实性和微小乳头状腺癌预后较差,是否具有更需要接受术后辅助治疗的倾向。多项关于AIS和MIA的观察性研究证实,几乎所有患者接受完全性切除后,肿瘤不再复发。对这类患者进行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫是否最合适的切除范围?目前有关不同亚型肺癌接受亚肺叶对比肺叶切除的研究正在进行中。4)蟹足样生长的肺腺癌局限性切除需慎重:这类肿瘤能通过肺泡间空隙扩散转移,我们称之为STAS(spread through air spaces),其通常混合有微小乳头状腺癌,实性腺癌,可见单个细胞突破肿瘤边界浸润到肺间隔。回顾性研究显示,微小乳头状腺癌成份≥5%的肿瘤,进行局限性切除,会增加肿瘤复发风险。
肺癌的随访: 检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。食管癌的随访: 对于无症状的食管癌病人,第1年内每4个月1次,第2~3年每6个月1次,此后每年1次;随诊内容包括病史和体检,根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查。
食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期(2002),并结合UICC分期(2009)。1.Ⅰ期(T1N0M0) 即UICC分期(2009)ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌,术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌,而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2.Ⅱ期(T2-3N0M0、T1-2N1M0) 即UICC分期(2009)ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌,术后不行辅助放疗或化疗;对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌,术后行辅助放疗可提高5年生存率[27,28],不推荐术后化疗[13]。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌,术后不行辅助放疗或化疗;对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌,可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人,选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。3.Ⅲ期(T3N1M0、T4N0-1M0) 即UICC分期(2009)ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0(侵及心包、膈肌和胸膜)病人,目前仍首选手术治疗,有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。与单纯手术相比较,术前化疗的价值未定,术前放疗并不能改善生存率[32]。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显,外科手术不易彻底切除的食管癌,通过术前放疗可以增加切除率。对于以上Ⅲ期患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌,不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌,可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人,选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。4.Ⅳ期(任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b) 即UICC分期(2009)部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段,对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%),可加用加化疗,治疗目的为延长生命,提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗。
食管癌主要临床症状,是随着癌灶的发展而进行性加重。1、早期症状:(1)吞咽食物硬噎感,偶尔出现而不影响进食。(2)胸骨后或上腹部疼痛不适,多伴有咽下痛。(3)食管内异物感,多为吐不出,咽不下的不适感。(4)咽喉部干燥与紧缩感。(5)食物通过缓慢并有滞留感。2、中、晚期食管癌的症状:(l)进行性吞咽困难:是最常见最典型的症状,代表着食管腔的狭窄梗阻程度。(2)呕吐粘液。(3)胸背或咽下疼痛。(4)转移性症状和体征:① 颈部肿块;② 声音嘶哑;③ 压迫症状:压迫颈交感神经,压迫气管、支气管,侵犯隔神经,侵犯迷走神经压迫上腔静脉,侵犯胸膜、脊柱,累及臂丛神经等;④ 转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。(5)食管出血。(6)食管穿孔:食管一气管或支气管屡,食管一主动脉、食管一肺、食管一纵隔痊等。
1 .食管癌的病理类型(1)早期癌:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。(2)中晚期癌:髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。2 .食管癌的组织类型(1)鳞状细胞癌:我国最多,占90%。(2)腺癌(包括腺棘癌):我国占7%左右(3.8%-8.8% ) , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变,与普通人相比,其发生食管腺癌的危险增加30-129 倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30%左右,年递增率达4%-10%。(3)小细胞未分化癌:国内占0.18% ,国外占2.4%。(4)癌肉瘤:是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤,癌组织多为鳞癌,肉瘤成分多为梭样细胞。3 .食管癌的扩散与转移(1)直接扩散。(2)淋巴转移。(3)血源性转移。4 .食管的癌前疾病与癌前病变(1)食管的癌前疾病:责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。(2)食管的癌前病变:Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。
非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗,小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。1 .外科治疗适应证:(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。2 .放射治疗( 1 )非小细胞肺癌(NSCLC):肺癌的放射治疗包括如下方面:早期(I/II期)非小细胞肺癌的根治性放射治疗;非小细胞肺癌的术后放射治疗;局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗;化疗与放射治疗综合治疗等。外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。然而对哪些因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱不能耐受手术;或病人拒绝手术。3 .化学治疗( 1 )治疗原则:l )小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗,目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外,一般不应单一治疗,而应采取综合治疗。2 )非小细胞肺癌应首选手术,根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主;IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和(或)化疗;ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术,术后根据情况进行其他治疗,一般情况好的IIIB期应行同步化放疗;有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治疗为主的综合治疗。4.靶向治疗原则肿瘤分子靶向治疗是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”。NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。二、三线治疗: gefitinib和erlotinib为选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。多数研究显示东方人群,不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高。5.综合治疗:由于大多数患者在诊断时已是局部晚期或有远处转移,5年生存率(1996-2000年)为15%,其中Ⅰ期为56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9 %、Ⅳ期2%。对于局限期患者,尽管做了根治性手术,其中仍有一半的患者在5年内将死于肿瘤。Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后的5 年生存率可达60%-80% , Ⅱ期则只有25%-50%。对于多数早期NSCLC 和SCLC 病例,综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量,中晚期病人经综合治疗也有相当部分可得治愈,并能延长生存期和改善生活质量。初诊时已不能手术切除的非小细胞肺癌放化疗后再手术,5 年生存率可有提高。小细胞肺癌的分期决定了预后,局限期通过化疗和胸部放疗,中位生存期可达18-24 个月,而广泛期患者通过姑息性化疗,中位生存期仅10-12 个月。大约5%-10%的小细胞肺癌患者表现为中枢神经系统受侵,其中的一半在2 年内出现脑转移症状。对这部分患者进行姑息性放疗,仅有一半有效,中位生存期不到3 个月。因而重视姑息和支持治疗也是当前受到重视的一个方面。
1 .肿瘤所引起的局部和全身症状( 1 )咳嗽:为肺癌最常见的症状,多为刺激性干咳,无痰或少许白色黏液痰。( 2 )血痰:为肺癌最典型的症状,多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管黏膜微细血管所致,常混有脱落的癌细胞,痰细胞学检查阳性率高。( 3 )胸闷胸痛:早期仅表现为轻度的胸闷,当癌瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时,可引起该部位恒定的持续性疼痛。( 4 )气促:肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一,肺癌胸膜播散所致的恶性胸水也是气促的原因。另外,弥漫性肺泡癌导致肺间质病变,可引起换气不足性的气促,严重者可引起难于治疗的呼吸困难。( 5 )发热:阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复,时好时坏,难于治愈。另外,发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。( 6 )非特异性全身症状:食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。肺癌的症状学没有特异性,与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此,依靠症状学来诊断肺癌,关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状,要高度警惕肺癌存在的可能性。2 .肺癌外侵与转移的症状( 1 )上腔静脉阻塞综合征:肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致,表现为头颈部甚至双上肢水肿,颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5%-10%的肺癌患者以此为首发症状就诊。( 2 ) Horner 综合征;肺癌或转移淋巴结累及第7 颈椎至第1 胸椎外侧旁的交感神经所致,表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小,患侧无汗等。( 3 ) Pancoast 综合征:在Horner 综合征的基础上,肿瘤进一步破坏第1 、2 肋骨和臂丛神经,引起上肢疼痛。其他常见外侵与转移的症状有:累及喉返神经引起声嘶;脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫;骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。3 .肺癌的伴随症状( 1 )肺性肥大性骨关节病:多见于肺腺癌患者,发生率约12%左右,其次也可见于肺鳞癌。主要临床表现为骨的大关节疼痛,杵状指、趾,X 线见长骨骨膜增生或骨膜炎可作为诊断依据,其产生机理尚未明。( 2 )类癌综合征:主要临床表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛。类癌综合征的产生原因是由于癌组织中的嗜银细胞所产生的生物活性胺类所致。值得一提的是,类癌综合征多见于小细胞肺癌,而支气管类癌多不出现类癌综合征。( 3 )男性乳房发育:主要临床表现为双侧或单侧的乳腺发育。产生原因可能是肺癌产生异位促性腺激素所致,多见于小细胞肺癌。其他的肺癌伴随症状有异位甲状旁腺样物质引起的高血钙症;癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎;嗜酸性细胞增多症;Cushing 综合征和抗利尿激素过多症等。
1 .大体分型根据肿瘤的发生部位,肺癌的病理大体分型可分为:( 1 )中央型:肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者。( 2 )周围型:肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管。2 .组织学分类WHO 将肺癌的组织学表现分为:( 1 )鳞状细胞癌:简称鳞癌,约占所有肺癌的30%-35% ,鳞癌以中央型肺癌为主,周围型的鳞癌较少。( 2 )腺癌:约占35%-40%,包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管一肺泡细胞癌3 个亚型。腺癌既可以是中央型,也可以是周围型,以后者稍多。( 3 )大细胞癌:约占10% ,包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型。( 4 )腺鳞癌:为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌。( 5 )小细胞癌:占20%-25%,包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌3 个亚型。此型肺癌的生物学特性是恶性程度高,容易发生转移。( 6 )其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等,均较少见。3.根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同,肺癌分为两大类:( 1 )小细胞肺癌:占所有肺癌的20%-25% ,治疗需采取以化学治疗为主的综合治疗。( 2 )非小细胞肺癌:除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌,占所有肺癌的75%-80%。治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗方法。
1、直接征象(1)肿块 肿块是乳腺癌的直接征象,也是乳腺癌的主要诊断依据。肿块大小不一,X线片中显示肿块大小多小于临床触诊,此为恶性征象之一。皮肤水肿、癌周炎症和癌瘤向周围浸润是造成临床触及肿块往往大于X线所见的主要原因。肿块密度在多数情况下比较致密,与邻近的乳腺实质相仿或略高。形态多呈类圆形、结节状、分叶状或不规则形。大多数肿块的边缘不光整,境界模糊,可见轻微和明显的毛刺或浸润。有时也可呈轮廓部分清楚、部分模糊。毛刺的长度不一,可以长达数厘米,也可以较短呈毛刷状。可以是肿瘤的成纤维反应所致,也可以是肿瘤沿间质向外浸润。(2)微小钙化,在乳腺癌诊断中占据特别重要的地位,以导管内癌、浸润性导管癌为多见。作为乳腺癌的一个主要征象,它不仅可以帮助对乳腺癌的确诊,而且在相当一部分病例中,钙化是诊断乳腺癌的惟一阳性依据。典型的恶性钙化成簇分布,大小、数目、形态不一。X线片中在1cm2的范围内见到5个以上≤0.5mm 的微小钙化时应提高警惕。恶性钙化的形态不一,常常是细砂粒状、细线状、条状、分叉状、不规则多角形或分支状等多种形态同时存在。钙化可以聚积在肿块之内,或在其周围,也可呈节段性或弥漫分布。纤维腺瘤的钙化常较粗大,数目少,位于肿瘤内部。囊肿、脂肪坏死常为蛋壳样钙化。与乳腺导管分泌性疾病有关的钙化为火花样、或小杆状钙化。(3)局限致密浸润 当乳腺某一区域的密度异常增高,或两侧乳腺比较发现不对称的致密区,即为局限致密浸润。(4)局部结果扭曲 在X线片上表现为乳腺实质正常轮廓改变及间质成份产生的成角、星状及毛刺样改变。2、间接征象(1)乳头和皮肤的改变 乳头凹陷和皮肤增厚是乳腺癌的间接征象。(2)血管异常 由于血运的增加,乳腺癌时可见到血管增粗。(3)乳导管扩张、中断3、乳腺导管造影 若有乳头溢液,则可行乳导管造影。乳腺癌导管造影表现为导管分支紊乱,粗细不均,扭曲或中断,管壁不规则,有充盈缺损。多发乳腺导管内乳头状瘤亦可见血性溢液,导管造影表现为导管扩张,伴多发小的充盈缺损。 (三)乳腺癌筛查筛查(Screening)是对无症状的人群通过某些检查手段早期检出异常,以进一步作其他检查,获得早期诊断及早期治疗。目前证实乳腺X线摄片是唯一的应用影像学检查早期检出恶性肿瘤并降低其死亡率的手段。