陕西省肿瘤医院胸部肿瘤外科科普号

来源：中国医学论坛报 日期：2016-05-05导读癌症是一种慢性病，我们必须消除误区，调整平和心态，积极应对。在此，我们想换一个视角来解读癌症，将“CANCER”解读为C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放弃;C：confidence自信;E：evolve解决;R：renew重生。关键字：癌症|慢性病对大多数人来说，癌症意味着什么呢?有人讨厌癌症，因为癌症可能意味着死亡倒计时的开启，也有人说意味着疾病痛苦的折磨，意味着社会身份的破裂……的确，近年来越来越多雾霾漫天、控烟无力、压力过大、不良的生活习惯等，让人们更加关注“癌症”，而时至今日，我们也依然没有揭开癌症的神秘面纱，上述对癌症的“误解”或多或少造成了大家的困惑和恐惧。2014年国际抗癌联盟(UICC)推出的世界癌症日主题就是“消除癌症误区”。希望通过消除人们对癌症的不准确认识，逐步实现对癌症的早发现、早诊断、早治疗。4月15-21日是第22个全国肿瘤防治宣传周，今天，我们重点阐述的观点是“癌症是一种慢性病”，希望各级医生能够更好地对居民、肿瘤患者及家属进行教育，使他们更准确地认识癌症。癌症新常态：只是一种慢性病据权威机构发布，全球死亡率最高的四类慢性病中前两位是癌症(28.1%)及心脑血管疾病(27.1%)。发表在《临床肿瘤杂志》(CACancerJClin)的《2015中国癌症统计数据》指出，癌症已经成为中国人群死亡的首要原因。不难看出，心血管疾病的死亡率与癌症相当，但大多数人对心血管疾病处之泰然，谈癌则色变，对癌症的恐惧远远超过了心血管疾病等其他慢性病，而恐惧的根源正是大众对于癌症的未知和误解。那么，为什么说癌症是一种慢性病呢?首先，癌症具有慢性病的普遍特点，例如病因复杂、多种危险因素、长期潜伏、病程较长、造成功能障碍等，且其远比人们想象的常见。早在20世纪80年代，美国就有相关报道称，在80岁左右老年人的尸检中，有1/4左右的人身体内患有癌症，但这些老人生前并没有癌症相关的任何症状，他们的死亡也是由于其他疾病或原因。因此，癌症其实是一种伴随着衰老而出现的常见疾病。此外，一般来说，大部分癌症的发生是一个长期、渐进的过程，从正常细胞演变成癌细胞要经历多个阶段，在癌块形成之前往往不易发现。通过早期发现并进行规范化治疗，癌症是可以控制和治愈的。2006年以来，世界卫生组织(WHO)等国际权威机构纷纷做出纠正，将原来作为“不治之症”的癌症重新定义为可以调控、治疗、甚至治愈的慢性病。国内资深肿瘤内科权威孙燕院士认为，“其实对普通人而言，未来会有越来越多的癌症也许就像糖尿病一样，仅仅是一类再普通不过的慢性病而已。只要加强预防，及早发现、及早治疗，再加上‘越瞄越准’的新药，癌症并没有那么可怕。”癌症是一种“1/3病”WHO曾指出，癌症作为一种慢性病，其中1/3可以预防;1/3可以通过早发现、早诊断、早治疗达到治愈;1/3不可治愈，但通过适当治疗可以控制，获得较好的生活质量进而延长生存。1/3癌症可以预防无论男性或女性，长期的慢性感染、吸烟、饮酒、水果蔬菜摄入不足等均是主要的致癌原因。除了这些外部因素外，自身内部因素也有很重要的作用，特别是心理状态，长期抑郁的状态可能会影响代谢、免疫、激素等，与癌症发病有密切关系。癌症的发生发展正是通过内外因素长期作用，从正常细胞到癌细胞的缓慢变化的过程。正如《2014年世界癌症报告》主要作者斯图尔特教授指出的，“尽管医学界在很早以前就已明确认定了很多导致癌症的风险因素，例如吸烟、酗酒、不健康饮食、肥胖及缺乏运动等，但这些问题在中低收入国家却依然持续蔓延。与之相反，发达国家近年来由于积极倡导健康生活方式，癌症发病和死亡率均大幅下降。”由此可以看到，“谈癌色变”不如“科学防癌，重在预防”!30%以上的癌症通过不使用烟草、采取健康饮食、保持身体活动和适度使用酒精是可以预防的。1/3晚期癌症患者虽然不可治愈，但可以通过整合作战，多学科综合治疗带来显著获益手术、化疗、放疗是肺癌三大传统治疗手段，早期肺癌可以治愈，但对晚期患者可以进行“整合作战”，经多学科综合治疗取得成效，这种多学科综合治疗也被《2016ASCO美国癌症治疗现状报告》称之为“医疗之家”模式。微创手术、精准放疗、分子靶向基因治疗、免疫治疗的发展，转化医学的进步，这些都给癌症患者带来更大的获益。目前癌症的治疗也由以前的经验性治疗向综合性、协作性、合理性、循证性治疗转变。2012年ASCO共识提出将姑息治疗整合入标准肿瘤治疗的观点;相关循证研究显示，与标准抗肿瘤治疗组相比，姑息治疗可延长患者生存期，提高患者生活质量并带来其他获益。此外，社会心理因素在癌症的发生、发展和转移中具有十分重要的作用，因此，WHO特别指出：通过姑息治疗，可缓解90%以上晚期癌症患者的身体、社会心理和精神问题。各大癌症治疗权威机构强调需要在全过程中强化对癌症患者生理症状、心理和精神需求的管理，提倡姑息治疗应贯穿肿瘤治疗的全过程，最终达到控制癌症的目的。1/3癌症通过早期筛查、早期发现、积极治疗能达到治愈缓慢的生长让我们有充足的时间做到“三早”。特异性血清肿瘤标志物，例如甲胎蛋白(AFP)的增高可预测肝癌的发生;胸部低剂量螺旋CT扫描成为早期肺癌筛查“利器”;而随着分子生物学和基因检测技术的发展，未来也许一滴血、一口痰就可能成为诊断癌症的重要依据。2016年3月《癌症》(Cancer)杂志发表的美国癌症统计年度报告(1975-2012)显示，癌症死亡率稳步下降，整体死亡率下降20%，这正是得益于积极预防、早期发现、早期诊断并进行规范化治疗。因此，近年来对癌症的相关危险信号、癌症高危人群的定期体检等逐渐重视。《ASCO50周年――胃肠肿瘤整体进展回顾》一文中指出，美国胃肠肿瘤发病率和死亡率的明显下降，很大程度上得益于成立的胃肠肿瘤研究组，他们进行了大量关于预防及治疗的临床研究和试验，将胃肠肿瘤治疗拓展为类似慢性病的治疗模式。正如《新英格兰医学杂志》刊登的《癌症研究200年》一文指出，两个世纪以来，在“癌症治疗、化学预防、病毒和癌症疫苗的研发以及烟草控制等”4大领域，取得了里程碑式的进步。癌症研究正从过去的“黑盒子”状态展开为今天可见的蓝图。近30年癌症治疗新趋势告别过度治疗，走向适宜治疗;不以切口大小论英雄;松动了“无瘤”生存立场，开始接纳“带瘤”生存理念。癌症治疗成功的标准不再是肿瘤组织的缩小或消失，而是生存期的延长与生存质量的提升。正如吴孟超院士所讲“切除肿瘤并非完全康复的标准，身体达到平衡和谐状态才是真正的康复，促癌和抑癌基因同时在人体内存在，就看谁更强大。”避免单一治疗，走向综合治理;不再嫉“恶”如仇，逐步放弃“杀无赦”的战争模型，接纳姑息模型，继而走向安宁和缓模型，完成从剿到抚，剿抚并举的转身。从顽强(绝对)抵抗到豁达生死、慈善助死(尊严死)，认定患者死亡不是医生的失败，痛苦折磨下无尊严、无陪伴的死亡才是医生的失败。■小结癌症是一种慢性病，我们必须消除误区，调整平和心态，积极应对。在此，我们想换一个视角来解读癌症，将“CANCER”解读为C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放弃;C：confidence自信;E：evolve解决;R：renew重生。正如《重生手记》作者凌志军先生以一名真实癌症患者告诉我们：不恐惧，不盲从，不入歧途，走一条正确的诊疗道路。面对癌症，我们不能恐慌、抑郁，也不能轻视、漫不经心。应该与亲友、医护携手同行，积极与癌症这种慢性病进行漫长的斗争，迈向更美好的明天。

(一)概述无论在发达国家或发展中国家，恶性肿瘤的危害不容忽视，由于人口的老龄化等原因，使得恶性肿瘤增长的趋势不减，恶性肿瘤的预防与控制已经成为世界各国无法回避的公共卫生问题。在环境因素致癌的理论提出后，人们发现80－90％的肿瘤是由环境因素造成的，包括生活方式、膳食、社会经济和文化等。因此从理论上说大部分人类肿瘤是可避免的。已有的研究表明：癌症的死亡中1/3与吸烟有关，1/3与不合理膳食有关，其余1/3与感染、职业暴露及环境污染等有关，仅1%-3%为遗传因素所致。这种定量的估计为癌症的预防与控制提供了明确的思路。WHO提出的“1/3肿瘤病人可以预防、1/3肿瘤病人可以治愈、1/3肿瘤病人可以延长生命提高生存质量”是对肿瘤预防与控制工作的高度概括，也是肿瘤防治工作为之努力的目标。（二）恶性肿瘤的三级预防措施1、肿瘤的一级预防（即病因学预防） 是指对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施。有效的以及预防措施包括以下几个方面：1) 戒烟：吸烟与肺癌等癌症的因果关系已被全球多次流行病学研究所确定，提供了迄今为止人类预防癌症的最好机会，并为若干发达国家的实践所证实。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌死亡。90年代美国男性肺癌的发病及死亡率的下降趋势带动了90年代美国肿瘤的总发病及死亡也呈下降趋势，归功于大规模地戒烟。2) 合理膳食：膳食的作用具有普遍性，研究的焦点主要集中于膳食内脂肪和维生素的摄入。食用大量蔬菜和水果，会减少某些肿瘤的发生。3) 节制饮酒：饮酒会诱发许多肿瘤，主要咽、口腔、食管，并与吸烟有协同作用。4) 免疫接种：已明确证实人乳头瘤病毒（HPV）与女性子宫颈的癌的发生有关、乙肝病毒（HBV）增加原发性肝癌的危险。由WHO资助的抗HBV感染的疫苗接种预防新生儿乙型肝炎进而降低肝癌发生的试验已在我国启东进行了18年。HPV疫苗预防子宫颈癌已经进入三期临床试验。5) 防止职业癌：如防止工作环境中的电离辐射、石棉等。6) 健康教育健康促进：把已知的肿瘤的危险因素、保护因素通过各种形式、途径告诉广大群众，使他们建立合理的饮食习惯、健康的生活方式等。2、肿瘤的二级预防（即发病学预防）是指对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现，早期预防和早期治疗，其措施包括筛查和干预实验。1) 宫颈癌筛查 宫颈涂片已取得了广泛的认同，是降低宫颈癌死亡率的首选方法。高危性HPV检测目前在许多国家已开始用于高风险人群筛查。2) 乳腺癌的筛查 在拍片技术比较高的条件下对乳房拍片，可降低乳腺癌死亡率；向群众教授乳房自检。3) 结直肠癌筛查： 大便隐血（FOB）筛查早期结直肠癌；乙状结肠镜普查可明显降低死亡率。4) 胃癌的普查： 胃癌的内镜筛查在日本已取成功，使早期胃癌的发现率超过40％。5) 食管癌的早期诊断和治疗： 我国林县开展的内镜下碘染色+指示性活检筛查食管癌，取得了良好的效果。检查发现的食管上皮重度不典型增生/原位癌可采取内镜粘膜切除、氩离子凝固治疗等微创治疗，效果良好。3、肿瘤的三级预防是指对现患肿瘤病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施，如三阶梯止痛、临终关怀等。

第4版WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类（以下简称2015版）于2015年初出版，经过10余年的发展，与2004版相比，2015版主要是在肺腺癌分类方面进行了重新认识，采纳了2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（EPS）公布的肺腺癌的国际多学科分类。除此之外，还将小细胞癌、大细胞肺神经内分泌癌、不典型类癌及类癌统一归为肺神经内分泌肿瘤，并对鳞癌、大细胞癌及肉瘤样癌分类做了一定的变更。对于肺良性肿瘤方面最大的改变是正式将“硬化性血管瘤”更名为“硬化性肺细胞瘤”，并增加了一些新病种。共九个大类：上皮源性肿瘤Epithelial tumors神经内分泌肿瘤Neuroendocrine tumors唾液腺型肿瘤Salivary gland-type tumors乳头状瘤Papillomas腺瘤Adenomas间叶组织肿瘤Mesenchymal tumors淋巴组织肿瘤Lymphohistiocytic tumors异位起源肿瘤Tumors of ectopic origin转移瘤Metastatic tumors（下图可点击放大查看）沿袭2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型。1）对原位腺癌AIS和微浸润腺癌MIA制定专门的诊断标准，AIS／MIA的诊断必须基于完全切除的手术标本，小的穿刺活检标本不可诊断为AIS／MIA。AIS诊断标准：a．肿瘤最大径≤3cm；b．单发结节；c．完全沿肺泡间隔鳞屑样生长；d．无间质，血管或胸膜浸润；e．未见浸润性性腺癌特征；f．肺泡内肿瘤细胞缺如；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少；h．无明显核异常；i．肺泡间隔增宽伴硬化MIA诊断标准：a．肿瘤最大径≤3cm；b．单发结节；c．沿肺泡间隔鳞屑样生长为主；d．病灶中任一浸润病变的最大径≤5mm；e．可测量的浸润成分定义包括：1.除扶壁样生长以外的组织学亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和实体性；2.肿瘤细胞君如肌纤维母细胞基质；f．若肿瘤侵犯淋巴系统、血管、胸膜或含肿瘤坏死，则排除MIA；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少。2）2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸润性腺癌扶壁样生长为主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超过5%，应在病理诊断中进行详细报告。肺腺癌是一类异质性较大的肿瘤，每个肺腺癌标本中通常混合有多种形态的腺癌细胞。将腺癌成分进行定量，将有助于日后更好的进行不同亚型腺癌预后作用的研究。3）不同亚型腺癌的预测和预后价值：浸润性腺癌中实性和微小乳头状腺癌预后较差，是否具有更需要接受术后辅助治疗的倾向。多项关于AIS和MIA的观察性研究证实，几乎所有患者接受完全性切除后，肿瘤不再复发。对这类患者进行肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫是否最合适的切除范围？目前有关不同亚型肺癌接受亚肺叶对比肺叶切除的研究正在进行中。4）蟹足样生长的肺腺癌局限性切除需慎重：这类肿瘤能通过肺泡间空隙扩散转移，我们称之为STAS（spread through air spaces），其通常混合有微小乳头状腺癌，实性腺癌，可见单个细胞突破肿瘤边界浸润到肺间隔。回顾性研究显示，微小乳头状腺癌成份≥5%的肿瘤，进行局限性切除，会增加肿瘤复发风险。

肿瘤究竟是如何在人体防御系统的严密监视下组建「黑窝点」的？它们真的是盲目疯狂的生长吗？它们是不是也有自己的「智慧」呢？ 5月中旬，来自MIT的Tuomas Tammela博士团队和来自斯坦福大学医学院的Jing Shan Lim博士团队，同时在顶级期刊《自然》杂志上发表两篇重量级研究论文（1，2），揭示了肿瘤内部细胞之间，令人震惊的分工协作机制。更重要的是，透过这些复杂的机制，科学家也为癌症患者找到了更有效的治疗方法。 在我们看来，肿瘤就是一个肿块，我们很难看出肿瘤内部，甚至肿瘤之间存在差异。实际上，在一定程度上，肿瘤非常像一个胚胎。肿瘤细胞的分化命运也是有差异的。这就像胚胎的某些部分会分化成神经系统，有些会分化成心血管系统，有些会分化成呼吸系统。尽管肿瘤细胞的分化没这么彻底和明显。 来自MIT的Tuomas Tammela博士团队在研究已经进展到晚期的肺腺癌组织时发现，不管是小鼠肺腺癌组织，还是人的肺腺癌组织，里面至少存在两种不同类型的细胞。其中一类肿瘤细胞的Wnt信号通路非常活跃；而另一类细胞恰恰是生产Wnt蛋白的，同时还生产一种给Wnt蛋白加脂肪链尾巴的porcupine酶。这暗含了一种可能性，即后一类细胞激活了前一类细胞。 Wnt信号通路对人体胚胎的发育和成人肠道等组织的修复非常关键，它会激活细胞，让细胞进入增殖状态（3）。如果这个信号通路一直处于活跃状态，就意味着这个细胞一直处于分裂状态。而这恰恰是肿瘤组织需要的。 那么肺腺癌组织中的这两种细胞之间是不是存在信号交流呢？当研究人员在实验室中培养癌细胞时，他们发现仅有2.7%左右的癌细胞具有增殖能力。当他们把加了脂肪链尾巴的Wnt蛋白添加到培养液之后，具备增殖能力的癌细胞比例骤增。如果在培养液中添加的是porcupine酶抑制剂或者Wnt蛋白抑制剂，那么具备增殖能力的癌细胞比例则会下降。 这就说明，至少在晚期肺腺癌组织中，癌细胞之间是存在不同分工的，有些细胞负责「加油助威、摇旗呐喊」，有些细胞收到信号之后进入野蛮生长状态。那么这种分工状态是何时开始的呢？ 研究人员把目光收回到腺瘤时期，这个时期肿瘤呈现出良性状态，还不具备侵袭性。他们发现，只有腺瘤中存在表达porcupine酶和Wnt蛋白的细胞，这个腺瘤才具备转化为腺癌的能力。这意味着表达porcupine酶和Wnt蛋白细胞的出现，是腺瘤恶化的关键。只有形成分工，肿瘤组织才能走向更高级的形态。 随后，研究人员在胰腺导管腺癌肿瘤组织、结肠腺瘤以及结直肠癌肿瘤组织内检测出了Wnt蛋白表达细胞。这表明Wnt通路不仅在肺腺癌肿瘤组织内维持一部分细胞的增殖活性，也存在于其他上皮组织肿瘤内。 知道了这一点，Tammela博士团队就开始想办法利用这一点。他们发现，在患有晚期肺腺癌小鼠体内使用porcupine抑制剂，可以显著抑制肿瘤的生长和增殖，竟可以使小鼠的生存期延长50%，而且更重要的是porcupine抑制剂显著抑制移植的癌细胞在受体小鼠内的增殖（1）。也就是说，抑制Wnt通路不仅抑制癌细胞的增殖，还能抑制初期肿瘤的发展。 Tammela博士团队在肺腺癌组织中发现的细胞之间的分工已经让人惊叹了，然而Lim博士团队在小细胞肺癌的发现简直让人尖叫。那么小细胞肺癌的细胞之间是如何分工合作的呢，它们又是如何联系的呢？ 这就涉及到Notch通路了。其实科学家对Notch通路的研究已经有100多年了（5），已有研究表明Notch通路既能促进癌症也能抑制癌症（4），但是Lim博士在小细胞肺癌内更具体的阐明了这一机制。那么Notch是如何影响小细胞肺癌发展的呢？ 小细胞肺癌是由神经分泌细胞（NE）发展而来的。但是Lim博士最开始却在小细胞肺癌内发现了两种细胞，一种是分泌Notch配体的NE，另一种是分泌Notch受体的非神经内分泌细胞（non-NE）。那么non-NE是哪儿来的呢？ 后来，研究人员发现NE细胞中一部分细胞可以同时分泌Notch配体和受体。并且激活Notch通路后，分泌Notch配体的NE细胞作用与相邻同时分泌Notch配体和受体的NE细胞，导致占肿瘤细胞总数约10%-50%的同时具备Notch受体和配体的NE转化为non-NE，并且这种转化是不可逆的（2）。 这就奇怪了，正常情况下， NE细胞才是小细胞肺癌的生长以及侵袭的主力。而NE细胞转化为non-NE后，增殖能力大大减弱。更重要的是，这种转化是由NE细胞自发完成的。难道说肿瘤会傻到主动削弱自己？ 原来事情并没有这么简单。通过将从小细胞肺癌中提取的NE与non-NE一起培养发现，两种细胞一起培养增殖能力大大提高，而将二者分开培养，则增殖能力被极大的削弱。而在单独NE培养基中加入non-NE的提取液，也能显著促进NE的增殖。同时nonNE提供的生长促进作用不会被Notch通路抑制剂阻断。也就是说NE的增殖是由non-NE中的某种物质产生的。 这表明肿瘤组织并不是在傻傻地主动削弱自己，而是在曲线救国。随后研究人员在nonNE以及病人血浆中检测到一种常见的促生物质肝素结合细胞因子（2）。这种物质是胶质细胞分泌的，促进神经细胞生长的物质。也就是说当NE上的配体与non-NE上的受体结合后，NE就会促进non-NE分泌肝素结合因子用于自己增殖。这就厉害了，机制的肿瘤组织还会给自己的主力准备后勤。 这还不算，更厉害的是，non-NE还会帮主力挡子弹。研究人员发现在化疗过程中，non-NE还与小细胞肺癌耐药显著相关。并且在一组小细胞肺癌病人内发现non-NE在化疗预后较差病人肿瘤组织数量大大增加，同时，在肿瘤异种移植模型里，用Notch抑制剂与化疗联合用药达到了超过二者单独使用的更好的效果。并且non-NE数量更少。 这就很关键了，机智的肿瘤组织，利用Notch通路主动将NE转化为non-NE原来是为了利用non-NE来分泌营养物质促进NE细胞的增殖从而更利于自己的生长，而且还能利用non-NE做炮灰，从而更利于自己的生存。 搞清楚这些之后，研究人员便进行了临床实验测试Notch抑制剂的效果。结果在一期临床中发现Notch抑制剂tarextumab联合治疗侵袭期小细胞肺癌，可以提高患者总生存期和无进展生存期（NCT01859741）。但是这一现象在二期临床并没有看到。可能是tarextumab联合治疗对早期小细胞肺癌患者更有效（数据未公开）。 这就很清楚了，对Wnt与Notch两个通路的深入探索，让我们对肿瘤的内部机制有了更加清楚的认识。这也为癌症的治疗开辟了新的方向。例如在肺腺瘤时期使用Wnt抑制剂可以抑制其恶化。在化疗耐药的小细胞肺癌患者可以联合使用Notch抑制剂，而对由NE过度繁殖的小细胞肺癌，我们也能通过激活Notch通路来抑制其生长。正所谓知己知彼才能百战百胜，对癌症更深入的了解更有利于我们对抗癌症。 参考资料： 1.Tammela T,Sanchez-Rivera F J,Cetinbas N M,et al.A Wnt-producing niche drives proliferative potential and progression in lung adenocarcinoma[J].Nature,2017. 2.Lim J S,Ibaseta A,Fischer M M,et al.Intratumoural heterogeneity generated by Notch signalling promotes small-cell lung cancer[J].Nature,2017. 3.Clevers,H.,Loh,K.M.&Nusse,R.An integral program for tissue renewal and regeneration:Wnt signaling and stem cell control.Science 346,1248012(2014) 4.Koch,U.&Radtke,F.Notch and cancer:a double-edged sword.Cell.Mol.Life Sci.64,2746–2762(2007). 5.Ntziachristos,P.,Lim,J.S.,Sage,J.&Aifantis,I.From fly wings to targeted cancer therapies:a centennial for notch signaling.Cancer Cell 25,318–334(2014).

实验室诊断1、三常规化验：是胸外科病人常规需要检查的项目。可以提供一些病人最基本的状态信息和疾病线索。血常规：红细胞功能，主要由血红蛋白（Hb）完成，血红蛋白作为呼吸载体，可携带氧1.34ml/g血红蛋白。对于胸外科手术意义重大。通常要求Hb≥10g，才进行手术。红细胞平均寿命120天。对于食管癌患者，早期由于进食梗噎、偶有疼痛、患者不愿意进食，中晚期进食困难、无法进食，加之肿瘤消耗导致营养不良，可以出现贫血、对于肺癌患者，因为肿瘤自身分泌、食欲下降同样可以导致贫血，尿常规：粪常规2、肝功能及出凝血功能化验3、肾功能及电解质化验4、免疫功能检测：可以初步估计病人免疫功能状态。常用项目有免疫球蛋白、补体、T、B淋巴细胞、免疫复合物检测等。5、肿瘤系列检测：6、输血前系列：肝炎系列、艾滋病毒（HIV）、梅毒抗体。7、血型8、器械检查1、心电图2、上腹部B超或CT3、肺功能：肺量测定及血气分析4、心脏彩超：适于高龄、有心脏疾病者、心功能不全患者、5、食管镜6、支气管镜7、颅脑CT或MRI8、PET-CT 必要时

肺癌的随访： 检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。食管癌的随访： 对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查。

食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率[27，28]，不推荐术后化疗[13]。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。与单纯手术相比较，术前化疗的价值未定，术前放疗并不能改善生存率[32]。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%),可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。

食管癌主要临床症状，是随着癌灶的发展而进行性加重。1、早期症状：（1）吞咽食物硬噎感，偶尔出现而不影响进食。（2）胸骨后或上腹部疼痛不适,多伴有咽下痛。（3）食管内异物感，多为吐不出，咽不下的不适感。（4）咽喉部干燥与紧缩感。（5）食物通过缓慢并有滞留感。2、中、晚期食管癌的症状：（l）进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。（2）呕吐粘液。（3）胸背或咽下疼痛。（4）转移性症状和体征：① 颈部肿块；② 声音嘶哑；③ 压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯隔神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等；④ 转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。（5）食管出血。（6）食管穿孔：食管一气管或支气管屡，食管一主动脉、食管一肺、食管一纵隔痊等。

1 ．食管癌的病理类型（1）早期癌：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。（2）中晚期癌：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。2 ．食管癌的组织类型（1）鳞状细胞癌：我国最多，占90％。（2）腺癌（包括腺棘癌）：我国占7％左右（3.8％-8.8％ ） , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变，与普通人相比，其发生食管腺癌的危险增加30－129 倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30％左右，年递增率达4％-10％。（3）小细胞未分化癌：国内占0.18％ ，国外占2.4％。（4）癌肉瘤：是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞。3 ．食管癌的扩散与转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。（3）血源性转移。4 ．食管的癌前疾病与癌前病变（1）食管的癌前疾病：责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。（2）食管的癌前病变：Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。

非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。1 ．外科治疗适应证：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。2 ．放射治疗( 1 ）非小细胞肺癌（NSCLC)：肺癌的放射治疗包括如下方面：早期（I/II期）非小细胞肺癌的根治性放射治疗；非小细胞肺癌的术后放射治疗；局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗；化疗与放射治疗综合治疗等。外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。然而对哪些因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱不能耐受手术；或病人拒绝手术。3 ．化学治疗( 1 ）治疗原则：l ）小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗，目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外，一般不应单一治疗，而应采取综合治疗。2 ）非小细胞肺癌应首选手术，根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主；IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和（或）化疗；ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIB期应行同步化放疗；有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治疗为主的综合治疗。4．靶向治疗原则肿瘤分子靶向治疗是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”。NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。二、三线治疗： gefitinib和erlotinib为选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。多数研究显示东方人群，不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高。5．综合治疗：由于大多数患者在诊断时已是局部晚期或有远处转移，5年生存率（1996-2000年）为15%，其中Ⅰ期为56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9 %、Ⅳ期2%。对于局限期患者，尽管做了根治性手术，其中仍有一半的患者在5年内将死于肿瘤。Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后的5 年生存率可达60％-80％ , Ⅱ期则只有25％-50％。对于多数早期NSCLC 和SCLC 病例，综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，中晚期病人经综合治疗也有相当部分可得治愈，并能延长生存期和改善生活质量。初诊时已不能手术切除的非小细胞肺癌放化疗后再手术，5 年生存率可有提高。小细胞肺癌的分期决定了预后，局限期通过化疗和胸部放疗，中位生存期可达18－24 个月，而广泛期患者通过姑息性化疗，中位生存期仅10－12 个月。大约5％-10％的小细胞肺癌患者表现为中枢神经系统受侵，其中的一半在2 年内出现脑转移症状。对这部分患者进行姑息性放疗，仅有一半有效，中位生存期不到3 个月。因而重视姑息和支持治疗也是当前受到重视的一个方面。