唐海阔医生的科普号

现代外科学中，“微创”成为最热门的话题之一。上世纪80年代，外科学界出现了“微创外科”的概念，1985年Payne SR医生在他治疗尿路结石的文章中首次提出“微创”（minimally invasive）的概念。随后的二十多年里，微创成为了外科发展的主旋律，逐步发展成为微创医学。微创技术的应用不仅减轻患者的创伤，有利于疾病的恢复，缩短治疗周期，降低治疗费用，更能有效的消除或者降低传统手术带来的心理阴影和创伤。微创技术逐渐应用到口腔科的各个领域，尤其是口腔颌面外科。大多数患者和口腔颌面外科的接触都是从拔牙开始的。传统的拔牙想必大家都有一定的了解，一提到拔牙，首先想到的是难以忍受的疼痛，再就是那令人毛骨悚然的“叮叮当当”的锤凿敲击声。的确，很多人都有“牙科畏惧症”，尤其是拔牙畏惧。各国的调查，牙科畏惧的发生率在40%-70%之间。这和传统的拔牙方法是分不开的。为了把残根从牙槽骨中取出，用锤子将牙挺楔进牙和骨之间，再用杠杆的撬力将牙根挺松，然后再用牙钳拔出；如果是拔“智慧牙”还免不了用凿子将部分骨质凿除，或者再将牙齿劈开凿段。这个过程虽然有麻药的作用，使得拔牙过程能够接受，但还是难免造成之后的疼痛、肿胀，各种并发症，如牙根移位、颞下颌关节损伤的出现也多和这些操作有关。微创拔牙技术的出现，可以说是社会进步和发展的必然。微创拔牙不仅是技术层面的巨大进步，也是人文关怀和“以患者为中心”的现代医学理念在拔牙中的体现。所谓“微创”，不仅指拔牙造成的创伤微小，也指通过医师的心理暗示和安慰、镇静药物的使用，缓解精神紧张和恐惧，达到既无生理上的恶性刺激，也没有精神上的恐惧。微创拔牙不仅对拔牙器械有着较高的要求，也对医师的技术、乃至人文精神都有着较高的要求。首先我们谈谈微创拔牙的器械。1 微创拔牙钳和拔牙挺（刀）：在传统的拔牙钳和牙挺的基础上开发了微创拔牙钳和挺。微创拔牙钳的喙更薄，便于钳紧牙根（图1）。微创拔牙挺，也叫微创拔牙刀，其实是传统拔牙挺和峨眉凿的结合体：它的刃比传统牙挺锋利，又比峨眉凿多了用力的手柄（图2）。其锋利的工作端可以能够进入牙和牙槽骨之间，切断其间的牙周膜，压缩牙槽骨，不需使用传统的撬力，配合微创牙钳，在牙周组织损伤最小的前提下将牙拔除。2 45。仰角冲击式气动手机和外壳专用切割钻：使用高速涡轮钻去除骨质，切割牙体组织已经比较广泛的应用于“智慧牙”的拔除。这种专用器械可以减少高速涡轮钻容易产生皮下气肿的并发症。用于去骨、牙体的切割和牙根的分离。它具有速度快，震动小、切割准确的优点。3 超声骨刀：这是一种骨外科手术设备，可实现精准的骨切割。它比高速涡轮钻或者气动手机更具有优势：无旁震，保护软组织；低温切割，不产生骨坏死。如果它的能够提高切割速度，降低器械成本，将会成为一种理想的微创拔牙器械。4残根拔除专用器械：这些器械包括配套的根管螺丝和扳手或者动力系统，其工作原理是首先预备根管，然后将螺丝拧入根管，以邻牙为支点，拔除残根。这种方法操作复杂，器械较为昂贵，不宜推广。另外，以邻牙为支点，有可能损伤邻牙，目前，还没有太多的使用临床经验。5 水激光：是利用激光能量激发高速喷射的雾化水颗粒，使之吸收激光能量，从而快速清洁的去除组织。它不产热，不震荡，是理想的切割骨的工具。不过目前仅有几例切除骨组织的报道。微创拔牙器械的使用和技术的推广，使得拔牙逐渐告别“刀耕火种”的时代。拔牙过程中不再需要使用暴力，减少软组织损伤；精准的去除骨阻力和牙体切割，减少了硬组织的损伤，使得术后的疼痛大大降低，没有了“叮叮当当”的敲击，也减少了患者的心理恐惧，尤其是儿童、妇女和老人更容易接受。而且，这种“非暴力”拔牙也大大减少了传统拔牙的并发症，比如牙齿移位进入上颌窦、咽旁间隙甚至骨折等等。从各家医院的总结来看，最常见的拔牙后肿胀、疼痛和出血都明显降低。随着社会的进步和人文关怀的提高，镇静下的无痛和微创拔牙逐步推广。笑气吸入式镇静、无痛麻醉注射仪以及微创拔牙系统的推广和使用使得拔牙不再令人恐惧了。进入现代化的外科诊室应该再也听不到那你所熟悉的“叮叮当当”和偶尔传来的惨叫声了。注明：此文章已经发表在《家庭医生》杂志，转载请与杂志社联系

一个读者来电说，口里长了个疱，绿豆般大小，但不疼。有时候，他自己咬破，血和脓就会流出来。但过段时间，就又会长大。就这样，反反复复将近一年左右，懂点医学的朋友说，溃疡不疼的话，还蛮可怕的，可能是口腔癌。之后，他跑去医院就诊，医生说是囊肿，建议切掉。但他怀疑，这么小个疱就需要手术吗？ 这个读者反应的情况还是比较常见的，诊断比较容易，按照专业术语，或者它的学名，应该叫做小唾液腺黏液囊肿。顾名思义，是一个小囊，在嘴唇、舌头或者口底肿了起来。我们知道，除了我们熟知的腮腺、下颌下腺和舌下腺外，在嘴唇、颊黏膜、舌头或者口底有许多分泌唾液的小唾液腺，它们位于薄薄的黏膜下面，都有一个小小的导管分泌唾液到口腔里，量很小，润物细无声，一般是感觉不到的。某种原因，导致的导管破裂或者阻塞，小腺体分泌的唾液不能正常的分泌到口腔里，就在原地汇集成一个小泡，一般为绿豆到花生米大小，软软的还有点弹性，半透明，不痛。黏液囊肿最好发的部位是下唇和舌尖，这是因为舌体运动常受下前牙摩擦以及自觉或者不自觉的咬下唇的动作而使黏膜下腺体受伤，从而发病。 黏液囊肿有时会自行破溃，有些朋友会时不时的咬一咬，也会咬破，破了后流出一包粘液，混有少许血，包就不见了，似乎一切都好了。可是，过不了几天，包又在那里出现了。反复几次，就不在有上边说的那些特点了，而是变成厚厚的白色隆起，比开始硬多了。 它和溃疡还是不一样的，首先，长的样子不一样。黏液囊肿圆圆胖胖的，而溃疡则是黏膜溃烂，表面黄白色，周边红红的。其次，黏液囊肿一般不疼，而溃疡的疼痛是比较厉害的，尤其是多发性的，深受其害的朋友都有印象，连吃饭都困难。最后，虽然二者看起来都能自己消失，但其实完全不一样。溃疡是真正的愈合了，临床上叫自愈，（临床上可怕的溃疡是不能自愈、还有隆起的溃疡，超过一个月不愈合，而且周边硬硬的溃疡一定要重视）。下次再出现是新发的，一般位置会变化；而囊肿的“消失”只是包没了，不用几天就在同一个位置再次出现，是同一个病变的延续。 除了这些常见的小唾液腺黏液囊肿，还有一种常见于青少年的唾液腺囊肿，就是舌下腺囊肿。最典型的舌下腺囊肿是位于口底（舌头下面），它是舌下腺发生的囊肿，原因一样，也是导管破裂或者阻塞。不过，舌下腺囊肿大很多，有时候可以扩展到对侧，能把舌头抬起来。摸上去软软的，和小唾液腺囊肿一样，破溃后流出较多的蛋清样黏液，几天后，创口愈合，囊肿又长大如初。 小唾液腺黏液囊肿的治疗目前多采用手术治疗，因为囊肿位于黏膜下，肌肉层之上，比较表浅，手术难度和风险都不大。只要患者能够配合，一般都能在门诊完成。如果是一些身体不能耐受手术，或者强烈排斥手术的患者，可以考虑采用较为保守的治疗方法，主要是将囊液抽尽后，向囊内注入2%的碘酊，一般0.2-0.5毫升，停留3分钟左右，再将碘酊抽出即可。它主要目的是把唾液腺细胞破坏，不再分泌唾液形成囊肿，但是如果是反复破溃的那些，就只能靠手术了。 对于舌下腺囊肿，根治的方法是切除舌下腺。这个手术难度不大，但是毕竟是一个器官的切除，涉及到口底的一些神经和血管，一般都会建议病人住院手术。对于全身状况不是太好、不能耐受手术的患者或者可做简单的袋形缝合术，简单的讲，就是只切除覆盖囊肿的黏膜和囊壁，不让唾液再聚集形成囊肿，等患者全身状况好转或孩子长大后再行舌下腺切除。现在随着功能性外科的提倡，为了保持舌下腺而采用袋形缝合术，也逐渐成为一种选择，但其长期的效果还有待进一步的观察和研究。 就像上牙难免碰下牙一样，嘴唇难免被咬破，再加上那些微小结石形成的原因也不清楚，基本无从预防。好在它危害不大，治疗起来也还算简单，诊断清楚了找个方便的时间做个小手术就好了。