妊娠合并糖尿病诊治推荐指南中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组 妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病(Gestat
妊娠合并糖尿病包括糖尿病妊娠和妊娠糖尿病(GDM)两种情况,前者指在罹患糖尿病之后妊娠,后者指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常,约占妊娠合并糖尿病的80%~90%。 人类对糖尿病的认识有近3500年的历史,而对于GDM的关注仅有近百年。随着肥胖人数的不断增加,GDM发病率逐年增加,不仅在孕期给母儿带来不良影响,还大大增加了产后母儿两代的代谢相关疾病发病风险。在这种情况下,继2005年英国和加拿大制定了基于循证医学的妊娠合并糖尿病指南之后,国际糖尿病联盟(IDF)结合2008年发表的高血糖与妊娠不良结局研究(HAPO),经过长期论证,于2009年10月公布了新的妊娠合并糖尿病指南,以规范GDM的预防、筛查、诊断、治疗及产后随访工作。 孕前指南 一般建议 所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询,尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期(IGT或IFG)和曾罹患GDM的女性。 曾罹患GDM者再次妊娠时,GDM发生可能性为30%~50%,如果产后逾1年,最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量(OGTT)检查,若血糖正常,则于妊娠26~28周再作评价。产后血糖正常的GDM女性,再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。 孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响,孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险,尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险。 已出现糖尿病慢性并发症者,可能病变在孕期会加重,因此,孕前患者必须接受身体状况评估,在孕后每次随访时应再次接受评估。 药物应用建议 妊娠或计划妊娠的患者,应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)和调脂药物,可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。 正在服用二甲双胍和(或)格列本脲的2型糖尿病患者,如有意愿,则可继续应用上述药物。 糖尿病孕妇应补充足够剂量的叶酸。 孕前血糖控制建议 GDM患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低此类风险。 1型或2型糖尿病的致畸风险相当,但风险程度尚难量化。 孕前血糖控制良好者,胎儿畸形发生率较低,但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。 对于计划妊娠的糖尿病患者,应尽量控制血糖水平,糖化血红蛋白(HbA1c)应<6.5%< span="">(如应用胰岛素,则HbA1c<7%< span="">),相应的毛细血管内血糖值约为餐前<6.5mmol/L,餐后<8.5mmol/L。 HbA1c>8%的患者不建议妊娠,应首先控制血糖。 产后指南 哺乳期 鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养,母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率,但母乳喂养可能会影响母亲血糖,后者又会影响乳汁成分。 鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高,其营养和免疫学特性尚难评估。 尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示,1型糖尿病患者在哺乳期间使用的基础胰岛素剂量减少。 英国国家处方建议,哺乳期应用依那普利相对安全,应避免用其他ACEI类。所有ARB和CCB应避免应用。不建议哺乳期应用他汀。 随访指南 所有按照GDM治疗者最好在产后6周左右接受OGTT检测。 计划再次妊娠者应在妊娠前或妊娠前3个月接受OGTT检测,血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测。 不再计划妊娠的高危患者应每年接受OGTT检测,低危患者应每隔2~3年查空腹血糖,>5.5mmol/L则应接受OGTT检测。 预防GDM向2型糖尿病转归指南 预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法包括生活方式干预和药物治疗。研究提示,噻唑烷二酮类药物可使GDM发展为2型糖尿病的风险下降55%。生活方式干预和二甲双胍治疗对预防GDM向2型糖尿病进展同样有效。 标准保健策略 孕前咨询 所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性,必要时应学习避孕知识。向所有女性提出甲状腺功能、叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议,告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。 建议血糖控制在理想水平(孕前HbA1c<6.5%< span="">,如应用胰岛素则HbA1c<7%< span="">,自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别<5.5mmol/L和<8.0mmol/L),不鼓励HbA1c在8%以上者怀孕,除非血糖得以良好控制。 讨论口服降糖药物益处及风险,在合适的时候应用胰岛素,评价新近推荐的胰岛素类似物的可能风险。停用ACEI或ARB,并选择合适替代产品,停用他汀、贝特类及烟酸类药物。评价已有的糖尿病并发症,尤其是眼睛和肾脏。 产前首次随访 未在孕前进行咨询的女性应尽快检测HbA1c;对于经历过孕前咨询的糖尿病女性,复习其对孕期糖尿病管理的理解、目前的药物治疗、血糖控制状况、慢性并发症等,并给予合理建议;对于曾罹患GDM、有糖尿病高危因素的女性,建议健康生活方式并尽快接受OGTT检测,若结果正常,建议在妊娠26~28周时接受一步法OGTT复查;对于其他女性(除非具有高危因素),建议在妊娠26~28周时接受GDM检测。 根据血糖控制目标以及糖尿病或产科需要,尽可能多地进行随访,在孕早、中期可能每月随访1次,孕晚期随访则更加频繁。 孕期管理 生活方式干预 提供关于营养的一般建议和关于碳水化合物摄入的特殊建议,后者应包括低升糖指数的食物。如果应用胰岛素,则碳水化合物数量、构成须与胰岛素种类、剂量相契合。 鼓励活动,根据患者之前的运动习惯提供建议。解释运动可提高胰岛素敏感性,而静止的生活方式则具有相反的作用。 血糖控制 HbA1c作为自我监测的辅助措施,目标值为<6%< span="">,如果安全可行,可降至更低。如果可能,应频繁进行自我血糖监测,根据结果调整口服降糖药或胰岛素剂量,如有需要,可将口服降糖药换为胰岛素。 GDM管理 解释妊娠不良结局风险及如何降低这些风险。指导自我血糖监测(每天4次,空腹及3餐后1小时)并进行生活方式干预。若生活方式干预后1~2周未达到预期血糖控制目标,则开始降糖治疗。胰岛素仍是目前治疗的主要选择用药,但也有充分证据提示二甲双胍及格列本脲可作为治疗选择。HbA1c不应作为治疗的常规监测手段。 产后管理 评价胰岛素需要量的变化,频繁监测血糖,决定是否在产后或哺乳期应用胰岛素。GDM患者应停用降糖措施,出院前再次强调生活方式干预。1型或2型糖尿病女性应继续监测血糖,分娩后胰岛素需要量立刻下降,须根据乳母进食模式调整剂量。 考虑药物可能透过乳汁,可考虑应用二甲双胍或格列本脲,慎重选择降压药物。产后0~6周进行糖尿病监测。如血糖正常,告知患者今后罹患糖尿病的高风险性,并进行生活方式干预。建议每1~3年进行糖尿病检测。如果计划再次妊娠,则应告知患者再次发生GDM的风险性,并开展孕前咨询。 妊娠糖尿病(GDM)筛查方法 50g葡萄糖负荷试验(GCT)。即随机口服50g葡萄糖1小时后,若静脉血糖≥7.8mmol/L即视为异常,需要进一步行75g或100gOGTT。 血糖监测及生活方式干预 血糖监测 如果可能,应鼓励所有GDM患者接受血糖监测,包括空腹及餐后血糖,最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下,血糖目标值应控制得尽可能低。 除自我血糖监测外,持续血糖监测(CGMS)是血糖监测方法的有益补充,可发现不可预知的低血糖或高血糖。 对妊娠前已罹患糖尿病者,糖化血红蛋白(HbA1c)可作为孕期自我血糖监测的辅助手段,每4~8周进行规律检测。 专家解读:临床研究显示,相对于餐前血糖而言,主要降低餐后血糖可更好地减少并发症,尤其是巨大儿诞生。研究提示,相对于餐后2小时血糖,良好地控制餐后1小时血糖,产科结局更好,孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。 第五届国际妊娠糖尿病工作组提出,毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0~5.5mmol/L,餐后1小时血糖<7.8mmol/L,餐后2小时血糖<6.7< span="">~7.1mmol/L。 英国国立健康与临床优化研究所(NICE)建议,孕期空腹血糖应控制在3.5~5.9mmol/L,餐后1小时血糖<7.8mmol/L。 最新加拿大糖尿病学会(CDA)建议,孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8~5.2mmol/L,餐后1小时血糖应控制在5.5~7.7mmol/L,餐后2小时血糖应控制在5.0~6.6mmol/L。 目前,我国的标准为空腹血糖<5.6mmol/L,餐前血糖<5.8mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。 孕期生活方式干预 孕期营养 所有孕妇应接受有关孕期营养的指导,糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者,临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则,并由专业营养治疗师制订。 对于孕前应用胰岛素的患者,其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗,或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者,如饮食控制不充分,则需要碳水化合物选择方面的细致建议。 专家解读:由于孕期胰岛素敏感性下降,以及胎盘的作用,随着孕周的增加,胰岛素剂量增加,临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整,以满足血糖控制需要。 对于肥胖的GDM患者,将平时的能量摄入减少30%,并不会增加酮症发生或其他危害,建议摄入低升糖指数(GI)的食物,以减少GDM患者的胰岛素用量,并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关,但不建议孕期妇女应用减肥食品。 孕期运动 中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动,只需要调整运动的强度和种类。 专家解读:运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。 孕期胰岛素应用 胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素,目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。 人胰岛素类似物――赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘,孕期应用安全,已获批准。但长效胰岛素类似物――甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。 孕期口服降糖药应用 专家解读:孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区,应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身,或可为唯一选择,但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南,应谨慎应用。 二甲双胍NICE和CDA均指出,二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女,但目前无注册适应证。 专家解读:二甲双胍可透过胎盘,但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究(MiG研究)证实,二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。 磺脲类药物NICE和CDA均指出,格列本脲可用于治疗GDM(目前无注册适应证),但也有报道称,妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。 专家解读:前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘,可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。 其他制剂理论上来说,氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平,但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂,尤其是不吸收的阿卡波糖,理论上降低餐后血糖有优势,目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。 联合治疗MiG研究提示,二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用,在孕期都缺乏系统的研究。 胎儿异常2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物,尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。
糖尿病眼病(一)糖尿病眼病的表现和危害 糖尿病患者眼各部位均可出现糖尿病的损伤,如角膜异常,虹膜新生血管,视神经病变等,糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿
2糖尿病的治疗一、糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标限于目前的医学水平,糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病,因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度,糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中,提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖尿病重要的治疗目标。因此,在糖尿病管理小组中,患者本人是关键的成员,任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是:糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是:虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾,但对大多数的2型糖尿病患者而言,往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现,如高血压、血脂异常等,所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。糖尿病的控制目标见表11-1。表11-1糖尿病的控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)理想良好差血糖(mmol/L)空腹 4.4~6.1≤7.0 >7.0非空腹 4.4~8.0≤10.0 >10.0HbA1c(%) <6.5 6.5~7.5 >7.5血压(mmHg)<130 80="">130/80~≥140/90 <140/90BMI(kg/m2)男性<25 <27≥27女性<24 <26≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L) >1.1 1.1~0.9<0.9< span="">TG(mmol/L)<1.5 1.5~2.2 >2.2LDL-C(mmol/L)*<2.6 2.6~3.3 >3.3*根据2003年美国糖尿病学会临床指南二、生活方式的干预(—)饮食饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施,不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。1、饮食治疗的目标和原则。(1)控制体重在正常范围内。(2)单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(包括血糖、血脂、血压),有利于对糖尿病慢性并发症的预防。(3)饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时,除了要考虑到饮食治疗的一般原则外,还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。对于年轻的1型糖尿病患者,供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育,并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。对于年轻的2型糖尿病患者,供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育,减少胰岛素抵抗,帮助患者养成良好的饮食习惯,并使饮食治疗和药物治疗、运动得到良好的配合。对于妊娠和哺乳妇女,供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的控制。对于老年糖尿病患者,供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者,通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧,减少或防止低血糖(包括运动后低血糖)发生的危险性。(4)膳食总热量的20%~30%应来自脂肪和油料,其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪,单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L),应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L),食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。(5)碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%~65%,应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下,没有必要严格限制蔗糖的摄入量。(6)蛋白质不应超过需要量,即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者,蛋白质的摄入量应限制在低于0.8~1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者,蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。(7)限制饮酒,特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖,饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。(8)可用无热量非营养性甜味剂。(9)食盐限量在6g/d以内,尤其是高血压患者。(10)妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000~1500mg/d,以减少发生骨质疏松的危险性。(二)运动具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉,改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此,运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。所有患者均应在制定运动计划之前进行医学检查。1、运动治疗的原则运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动,如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是,运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应,即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融入到日常的生活中,如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系(有自主神经病变者不适用)来估计(表11-2)2、运动治疗的安全性运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险,如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性;有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性;有神经病变的患者有发生下肢(特别是足部)外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。(1)运动与血糖变化:所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平(如>15mmol/L)的情况下,低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平,增加发生低血糖的危险性。因此,应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量,和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖,在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者,高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒,因此,应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前,应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动,运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。(2)运动与糖尿病的并发症1、血管疾病:有如下表现者,中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。年龄>35岁2型糖尿病病程>10年1型糖尿病病程>15年其他的心血管疾病的危险因素有微血管病变:增殖型视网膜病变、肾病(包括微量白蛋白尿)外周血管病变自主神经病变2、外周血管疾病:根据病情不同,可从事轻到中等强度的运动。3、视网膜病变:有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。4、肾病:可从事低到中等强度的运动。5、神经病变:有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目,如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动;可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性,在运动前后常规检查足部。表11-2运动强度和心率强度 最大心率(%)*非常轻<35< span="">轻 35~54中等 55~69强 78~89非常强 >90最强 100*最大心率=220—年龄三、高血糖的控制(—)血糖监测血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分,血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的,如不能查血糖,可检查尿糖作参考。血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测。1、血糖的自我监测由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖,用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1~2次患者的自我监测技术,尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时,必须检查其监测技术的质量控制情况(包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性)。血糖自我监测的注意事项:注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1~4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3~4次生病时或剧烈运动之前应增加监测次数生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)时,应同时测定血酮或尿酮体检测时间——每餐前——餐后2小时——睡前——如有空腹高血糖,应监测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%~15%,在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法,尿糖的控制目标是阴性。2、医院中的血糖监测因血糖控制差,合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病患者的血糖监测的次数应适当增加。2、糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物,糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120天,因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红蛋白中的A1C成分,因此HbA1C已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业化的HbA1C检测方法所采用的检测方法不同,所以各种方法的人群正常值可能不同。 HbA1C因能反映长期的血糖控制水平,且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作为血糖控制水平的评价指标并建立了HbA1C值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可,血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1C,血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1C。3、糖化血浆蛋白因人类血浆蛋白的半衰期为14~20天,因此,糖化血浆蛋白可反映1~2周内的血糖平均水平。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下,如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等,糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。5、尿糖和酮体的监测(!)尿糖的监测:在经济条件允许的情况下,应尽量采用血糖监测。尿糖监测包括单次尿糖监测和分段尿糖监测。尿糖监测不能代替血糖的监测。因尿糖不能精确地反映血糖的动态变化,尤其是老年人。如果血糖水平在肾糖阈值(多数人为180mg/dl)之下时尿糖监测就不能反映血糖的变化。尿糖的控制目标应为阴性。对于接受血糖强化控制处于药物调整期的患者,尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况。(2)酮体的监测:尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者,尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒,需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者,在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时,均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是,目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血β-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗,有条件的医疗单位应开展血β-羟丁酸的检测。(二)口服降糖药治疗1、概述降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素,增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生,还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂,可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用的口服降糖药的种类和常规剂量见附录5。2、口服降糖药物的选择和联合用药(1)决定降糖药物选择的因素:肥胖,特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素,因此也是选择降糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肾病和肝病。因2型糖尿病是进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖,可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖,但这种联合治疗方法的安全性和成本-效益比尚有待评估。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖,减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后,可根据病情重新制定治疗方案。(2)肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1):肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类,主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶抑制剂。)两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意,可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。(3)体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1):非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意,可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。(一)胰岛素治疗1、概述胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命,但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。以往,人们担心在2型糖尿病患者中使用胰岛素会加重动脉粥样硬化,但在UKPDS研究中,使用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗的患者组与其他药物治疗组和主要以饮食控制的对照组相比,大血管病变发生的危险性并没有增加。因此,胰岛素目前仍被当作使2型糖尿病患者达到良好血糖控制的重要手段。目前通过皮下注射速效或长效的胰岛素尚不能模拟体内胰岛素分泌的生理学曲线,尽管如此,通过适当的饮食控制,运动和调理及自我血糖水平监测,至少一日两次用各种长短效胰岛素混合注射或便携式胰岛素泵输注可以获得满意的血糖控制。常用胰岛素制剂和作用特点见附录6。2、胰岛素的使用方法正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%~50%,其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。(1)1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗:1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏,基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此,无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充,均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前,常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1~2次长效胰岛素),采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病,1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约为0.5~1.0U/kg体重。在出现起他的伴随疾病时(如感染等),胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案如表11-3。(2)2型糖尿病的胰岛素补充治疗(图11-1):2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期,因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌,体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳,可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后,多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是,随着病程的进展,大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候,可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时,可完全停用口服药,而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗(胰岛素泵治疗)。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病(表11-3)。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素(如每日1U/kg体重),为避免体重明显增加和加强血糖的控制,可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。表11-3 1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)方案1 RI或IA +NPH RI或IA RI或IA NPH方案2 RI或IA +NPH RI或IA +NPH方案3 * RI或IA + RI或IA RI或IA Glargine或PZI注:RI=普通(常规,短效)胰岛素;IA =胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素);NPH=中效胰岛素;PZI=精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)。*RI或IA与长效胰岛素(Glargine或PZI)合用时应分开注射,且不能注射在同一部位。
肥胖常常会和一些疾病联系在一起,如高血压. 高血脂. 糖耐量受损等。 多项新的研究再次表明,与久坐和运动较少的人相比,经常适当运动(运动前经过测评、风险评估和方案设计);不久坐(每次不超过一小时,每天不超过6小时)的人肥胖风险较低,而将运动和不久坐相结合效果更好。研究纵向比较了适当运动和不久坐这两种习惯,多适当运动和工作、业余时间不久坐相结合比单独执行更能减少肥胖风险。降低肥胖的研究者表示,适当运动和不久坐是两个单独但相关的生活方式因素,这两种因素均能有效降低肥胖、代谢障碍,及2型糖尿病、心血管疾病和全因死亡率。降低肥胖的研究者认为:很多体力劳动者也常常需要更多时间久坐,而经常在电脑前工作的人坐的时间更久。而这些劳动者需要专家们来为他们设计运动方案、评估、减低风险、包括不同劳动者的坐姿都需要经过糖尿病等疾病预防专家和人体工程工程专家的设计。
2型糖尿病病因,先天遗传还是后天生活方式? 糖尿病的患病率我国接近10%,不良生活方式和遗传因素是患病的主要原因,但这两个原因孰大孰小,却一直没有定论。最近,英国剑桥大学研究人员的一项最新研究称,不良生活方式导致糖尿病的风险远比遗传风险高得多。这一结果对糖尿病的整体防治战略具有建设性意义。 2型糖尿病患者和健康人士进行基因和生活方式对照。他们基于每个研究对象所携带的、目前已知与2型糖尿病有关的49个基因变异情况,对其遗传风险进行评估,并检测遗传风险和生活方式对他们造成的综合影响情况。研究结果显示,在十年期间,体重正常者患2型糖尿病的比例,依据其遗传风险的大小,在0.25%至0.89%之间,而对肥胖者来说,这一比例则扩大至4.22%至7.99%之间,多了4倍左右。这表明,无论是否受到遗传因素的影响,肥胖者患糖尿病的风险都要远远高于体重正常者。换言之,糖尿病的致病风险中,不良生活方式的影响要远远高于遗传因素。2型糖尿病病因复杂,往往是遗传因素和不良生活方式交互作用的结果。基因技术的突破,使得科学家对糖尿病病理机制了解的越来越多。但相比于不良生活方式的影响,遗传风险因素对糖尿病的影响被夸大了。新研究表明,对于整体糖尿病防治战略来说,专注于解决导致人们肥胖的不良生活方式问题,其作用要比针对个体遗传风险因素制定针对性防治战略具有更大作用。
糖尿病人的运动治疗是绝大多数糖尿病专家都推荐的,也是绝大多数糖尿病人都了解的。但是你知道么?糖尿病人仅仅是有氧运动是远远不够的,阻抗运动的作用不容小觑。 糖尿病人运动前需要运动风险和适应症的检测与评估,需要专家团(包括运动专家)对个体化运动方式的设计、运动强度的控制、运动时间的限定等等。 糖尿病人大多需要阻抗式运动与有氧运动的结合,这是参加美国糖尿病年会的糖尿病专家从美国糖尿病年会引进的最先进理念。 奥地利维也纳大学学者进行了长达8年的合作研究后,发表的一项最新Meta分析提示,对于糖尿病患者来说,有氧运动(如跑步、游泳. 太极拳)和阻抗运动(如举哑铃)结合能更好地控制血糖。 糖尿病人把阻抗运动与有氧运动结合,对降低HbA1c和空腹血糖水平更有效;两类运动结合起来的降糖效果,比单独做有氧运动和阻抗运动都更好,在降低甘油三酯水平上也优于单独一种运动。阻抗运动对肥胖症和工作压力大的糖尿病人有更好的疗效。
预防糖尿病,打乙肝疫苗。美国糖尿病学会(ADA)2014年会公布的一项研究支持这个观点:接种乙肝疫苗有可能预防糖尿病发生并降低罹患糖尿病的风险。 预防糖尿病的新方法不断在探索中。最近美国学者作了一项研究。研究以来自于具有空腹血糖和乙肝状况信息的成人为受试者,评估乙肝疫苗接种和糖尿病之间的相关性。有糖尿病者被排除在外。以乙肝表面抗体阳性而核心抗体阴性确定乙肝疫苗接种。以空腹血糖>126 mg/dL定义糖尿病。 预防糖尿病的新方法研究结果显示,在7142例无糖尿病病史的受试者中,1412例成功接种乙肝疫苗。在接种与未接种乙肝疫苗的受试者中,糖尿病发病率分别为1.13%和5.67%;二者存在显著差异,等同于疫苗接种使糖尿病风险降低81%。这显然是有价值的,但研究者指出,与未接受乙肝疫苗接种的受试者相比,接受乙肝疫苗接种的受试者多为女性、年龄较小、体重指数较小、空腹血糖更低且较少饮酒。 糖尿病专家们认为:虽然打乙肝疫苗预防糖尿病的新方法还需要进一步明确。但乙肝疫苗的预防乙肝作用已经足以使我们给每位新生儿注射乙肝疫苗。近期有注射乙肝疫苗引发不良反应的报道,但最后的调查结果不可动摇乙肝疫苗的预防乙肝作用。
糖尿病肾病患者,因为药物治疗、饮食控制、运动过量、胰岛素用量不合适等等原因,经常会发生低血糖。但反复低血糖明显增加糖尿病肾病患者卒中和死亡风险。 糖尿病肾病患者反复低血糖明显增加卒中和死亡风险结论来自大陆学者、台湾学者共同进行的“慢性肾脏疾病(CKD)患者发生低血糖对心血管预后的影响”研究,研究结果表明,CKD与低血糖患者卒中和死亡风险增加具有相关性;重复低血糖明显增加CKD患者卒中和总死亡风险。研究结果进一步提示,低血糖在CKD患者发生卒中和死亡过程中起了至关重要的作用。该研究共纳入46135例CKD患者,住院并有低血糖的患者2117例(4.59%)。分析显示,卒中、冠心病、充血性心力衰竭和死亡与CKD患者的低血糖发生具有相关性。专家们采取的是多元比例风险回归分析。反复低血糖发作与死亡和其他多重心血管事件风险较高具有相关性(HR = 33.0)。与那些无低血糖的患者相比,发生低血糖的患者卒中和总死亡风险增加。糖尿病肾脏病患者,多是慢性肾脏病变(CKD),在治疗糖尿病过程中非常容易发生低血糖。而低血糖的危害要远远大于单纯的高血糖,所以我们的糖尿病专家们认为,多学科专家共同制定治疗、控制方案,杜绝低血糖是方案的第一目标,其次才是控制高血糖、控制糖尿病肾病。
慢性肾脏病是糖尿病的常见并发症。最近我国的糖尿病肾病研究者回顾性分析了住院2型糖尿病患者的临床和实验室资料,统计慢性肾脏病患病率。结果表明,糖尿病肾病是住院2型糖尿病的常见慢性并发症,尤其对病程较长的高龄、肥胖2型糖尿病患者,更应注意糖尿病肾病的早期筛查,筛查项目除尿蛋白、肾小球滤过率外,糖尿病肾病研究专家强烈建议还应包括肾小管功能及肾脏形态学检查。糖尿病肾病研究者们进一步分析住院2型糖尿病患者合并糖尿病肾病的患病率为52.25%,其中93.47%患者合并蛋白尿,24.28%患者肾小管功能受损,14.88%患者肾脏形态学异常;吸烟与糖尿病肾病独立相关;糖尿病肾病的患病率随年龄、糖尿病病程、体重指数及低密度脂蛋白胆固醇增加而增加。糖尿病友应注意以上危险因素,早期预防,早期筛查。以避免发生糖尿病肾病的发生、发展,早期发现及时治疗或可以逆转糖尿病肾病。