宋士秋医生的科普号

患者男，57岁，13年前因为心绞痛接受冠脉搭桥手术，半年前复发心绞痛伴心功能不全，经术前心肌核素扫描评估，存在存活心肌，推测冠脉血运重建可能获益，于2024.8月在全麻体外循环辅助下行心脏跳动下冠脉再次搭桥手术，搭桥两根，手术顺利，术后痊愈出院，心绞痛症状消失，心功能改善，生活质量提高。随着人口老龄化，早年第一批接受冠脉搭桥病人有大部分需要再次血运重建或者冠脉支架手术，根据患者自身素质、结合心肌核素扫描评估存活心肌，制定合理安全的手术治疗方案，最大限度的减轻患者痛苦，提高生活质量是每一位医生的责任。目前，国内仅有少数三甲医院大的心脏中心少数专家能够完成再次冠脉搭桥手术。

2019年中国心外科手术和体外循环数据白皮书体外循环杂志8月20日北京安贞医院心脏外科中心宋士秋本文纸质版将发表于《中国体外循环杂志》2020年第4期（8月28日见刊）作者：中国生物医学工程学会体外循环分会中国生物医学工程学会体外循环分会(Chinese Society of Extracorporeal Circulation,ChSECC)每年进行的中国心脏外科手术和体外循环数量调查工作已经连续进行了9年。调查报告以白皮书形式公开发布，旨在为体外循环专业学科发展、相关产业战略规划以及政务政策制定等方面提供参考信息。2019年我国(包括香港特别行政区)心血管外科手术及体外循环数据调查信息如下。1 调查反馈情况2019年调查表发送至全国757家医院，反馈724家，回馈比例高达95.6%，反馈率系连续9年来最高水平。开展心脏外科手术的医院数量较2018年调查结果增加了30家，逆转了过去3年不断减少的势头。其中19个省市自治区(包括香港特别行政区)调查反馈率100%，全国各医院对体外循环学会数据调查的参与和认可进一步获得提升。2 数据汇总分析2.1 全国心血管手术及体外循环概况2.1.1 总体情况 2019年724家医院共开展心血管外科手术总量为253 867例，体外循环下手术总量175 557例(占比69.1%)。与2018年统计数据比较[1]，心脏手术增加13 253例(增长5.5%)；体外循环量增加5 113例(增长 3.0%)。连续两年心外科手术及体外循环手术量增长，但体外循环手术占心血管总手术量的比例又减少了1.75%，非体外循环手术量的持续增加已经成为趋势。2.1.2 病种分类情况先天性心脏病手术数81 246例，较2018年[1]增加了3 430例，先天性心脏病手术占总心血管手术数的32.0%，已经连续7年呈现下降趋势[1-4]；大血管手术数26 967例，较2018年又增加4 069例(增长率17.8% )，大血管手术占总心脏手术数量的10.6%，首次超过了1/10，较2018年又增长了1.1%，连续7年呈现快速增长趋势，年平均增长率接近20%[1-4]；冠状动脉旁路手术46 232例，较2018年增加了1 154例(增幅2.6%)；心脏瓣膜手术量73 561例，较2018年增加了4 679例(增幅6.79%)，连续3年保持增长势头。除以上四大类手术外尚有25 861例其他手术，占总手术的10.2%。从2017年开始学会调查了年龄小于18岁的未成年心脏手术患者数量，2019年上报数量为54 098例，较前一年减少了597例。小于18岁的心脏手术量占2019年先天性心脏病总数量的66.6%，占比较2018年又下降了3.3%。提示成人先天性心脏病矫治依然在我国占较高比例，而且有逐渐增加的趋势。图1为全国省市自治区2019年心血管手术及体外循环数量分布情况，北京、上海、广东排前三；图2为不同类别心血管手术的比例分布情况；尽管中国生物医学工程学会体外循环分会倡导并推广膜式氧合器的临床应用，但我国2019年仍然有50例的鼓泡式氧合器使用，图3为2019年全部体外循环手术不同氧合器的占比情况。图1 2019年全国不同地区心脏手术与体外循环数量分布图2 2019年心血管病种分类占比图3 2019年膜肺占比2.1.3 小结 2019年全国心血管外科手术总量依然保持持续增长，较2018年增加了5.5%，增幅显著；尽管体外循环心脏手术量也在增长，但体外循环手术占比又有所下降。其可能的原因依然是微创技术的推广包括结构性心脏病介入治疗、大血管腔内支架置入手术、经导管主动脉瓣植换手术等一系列新技术的应用，进一步凸显我国心血管外科治疗的多元化与创新性特点。大血管手术增长势头迅猛，同比增加17.8%，与该病的发病率及治疗水平的提高密切相关。2019年未分类的其他手术占比达到11.7%，可以看出常规4大类手术外的特殊手术正在增加，可能与更多心脏疾患的检出与确诊有关。2.2 区域心血管手术开展情况2.2.1 手术数量 2019年心外科手术量前十名的省市依次为北京(34 627)，上海(20 075)，广东(19 570)，河南(18 737)，湖北(17 493)，山东(17 413)，江苏(13 379)，陕西(10 311)，四川(8 871)，湖南(7 925)，前十省市连续4年保持不变[1-2]，除湖南心外科手术减少位次被四川超越外，其余省市手术量均较2018年不同程度增加，手术净增量达到9 985例。前十名省市总手术量占到全国总手术量的66.3%(168 401/253 867)。另外，2019年心血管手术量超过5 000例的省市还有浙江、福建、安徽、重庆、云南、新疆、辽宁、河北和天津。2.2.2 体外循环数量 体外循环手术数前十名的省市依次为北京(22 092)，广东(15 288)，上海(14 824)，河南(11 927)，湖北(11 841)，山东(9 931)，江苏(9 814)，四川(7 005)，湖南(6 345)，浙江(6 148)。排名与2018年相同，除湖南省少许减量外其他省市体外循环数量均有增加。2019年全国年体外循环数量超过10 000例的只有5个省市，超过5 000例的省市与2018年持平为7个，陕西省和云南省分别为5 633例和5 610 例。2.2.3 先天性心脏病 先天性心脏病手术数量前十名的省市为北京(9 271)，广东(7 855)，上海(7 437)， 河南(6 629)，湖北(5 532)，山东(4 235)，江苏(3 392），湖南(2 820)，陕西(2 809)，新疆(2 777)。北京、上海、湖北、山东、江苏先天性心脏病手术均有所增加，新疆因总手术量的提升数量跃居前十，陕西数量下降了41%，四川以2 356例屈居12位，云南(2 724)位例第11位。18岁以下接受心血管手术患者总量54 098例(占66.6%)，比2018年减少了3.3%。我国先天性心脏病患者在成年期接受手术救治或再次手术的比例很高，并连续3年增加[1]。2.2.4 冠状动脉旁路移植手术 冠状动脉旁路手术数前十名的省市连续3年保持不变，分别是北京(10 539)，山东(4 763)，河南(4 065)，上海(3 022)，湖北(2 567)，天津(2 556)，江苏(2 361)，辽宁(2 058)，河北(1 631)，广东(1 564)。广东省手术量较2018年增加了35.8%，增幅最为明显，其余省份数量变化不大，天津与湖北位次互换。2.2.5 大血管手术大血管手术数量前十名的省市分别是湖北(3 168)，北京(2 556)，上海(2 384)，江苏(2 206)，山东(2 192)，河南(1 803)，广东(1 647)，陕西(1 569)，福建(1 059)，湖南(870)。除北京数量下降明显外，其余9省市均增加，与全国手术持续增加的趋势相同。而且排名次序发生显著变化，湖北省跃居全国首位，山东省以126%的增长率(2018年968例)跃居第5位。大血管手术量在全国各省市的推广开展及快速增长是我国近几年的一大特色，而且因其救治的紧迫性更需要就近治疗，各地大血管手术的成熟为当地患者带来了便利。2.2.6 心脏瓣膜手术 心脏瓣膜手术数量前十名的省市是广东(6 485)，北京(6 228)，上海(5 730)，湖北(4 686)，江苏(4 586)，山东(4 518)，四川(4 405），河南(4 246)，浙江(3 470)，湖南(2 792)。心脏瓣膜手术前十省市与2018年相同，除北京和湖南数量下降外其余省市均有所增加，广东重回全国第一，山东、四川、河南数量增加明显。前十的总手术量依然在持续增加[1-2]，其变化特点符合全国瓣膜病数量增加的趋势。2.2.7 小结 2019年各省市手术数量及不同病种手术量的变化总体不大，有升有降，伴随全国总手术量5.5%的增幅，排名前十的省市完成的手术总量依然在持续增加，可以看出心血管疾病的诊治依然在向优势资源所在地区聚集，大中心总手术量占全国比重依然很高。大血管手术各省发展正在快速跟进，瓣膜手术继续增加，冠状动脉旁路移植手术相对稳定，18岁以下先天性心脏病手术治疗比例在缩小，成人先天性心脏病在我国依然占较大比例。2.3 各医院心血管手术开展情况2.3.1 心血管手术量 单中心心脏手术量排名前十的医院分别是阜外医院(14 022)，安贞医院(13 716)，武汉亚心(7 318)，广东心研所(5 510)，上海中山(5 085)，西京医院(4 782)，武汉协和(4 383)，阜外华中(4 344)，上海儿童医学中心(3 865)，湘雅二院(3 656)。排名前十的医院与2018年相同，武汉协和与上海儿童医学中心均上升一个位次。除阜外医院、广东心研所及湘雅二院手术量略有减少外，其他医院均有不同程度增加。前十名的医院连续4年保持一致，大中心的地位相对稳定。在此次反馈的全国724家医院中心血管手术数量超过10 000例的依然是阜外医院和安贞医院；5 000～9 999例的医院增加到了3家；3 000～4 999例的又回到了8家；2 000～2 999例的依然是12家；1 000～1 999例的37家，较去年大幅增加；500～999例的53家；300～499例的63家；100～299例的156家；50～99例的126家；少于50例的264家，较2018年多了28家。见图4。图4全国医院心血管手术量分布情况从手术量可以看出超大医疗中心(年手术量超过5 000例)手术量仍然在增长。2019年手术量超过1 000例的医院达到了62家，较2018年增加了8家，这62家医院完成心脏手术152 846例，占到全国总手术量的60.2%，比2018年增加了14 985例，连续4年持续增加。手术量低于100例的医院有390家，较2018年多了29家，其总手术量(14 107例)仅为全国手术量的5.56%，连续 5年持续占比下降[1-3]，进一步证实手术量较少医院的心脏外科已呈萎缩趋势，不同医院的“两极化”现象已经形成。2.3.2 体外循环数量 体外循环手术数量排名前十的医院分别是阜外医院(10 740)，安贞医院(7 119)，广东心研所(4 879)，武汉亚心(4 470)，上海中山(3 836)，武汉协和(3 512)，上海儿童医学中心(3 240)，湘雅二院(2 783)，西京医院(2 702)，阜外华中(2 606)。2.4 体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)2019年经心外科相关科室汇总的ECMO病例数达到了4 085例(包括香港特别行政区的77例)。需要强调的是本调查统计的范围仅限于心血管外科手术相关科室，而ECMO治疗有很多是在急诊科、内科急重症监护病房，因此全国ECMO总数需要进一步全面统计。2.5 心脏移植 2019年全国统计共完成658例心脏移植，较2018年增加了112例。2019年总共44家医院开展了心脏移植手术，统计显示全国2019年完成32例心肺联合移植。2.6 专业人员目前全国体外循环专业人员达到2 227人，尚需557个空缺岗位。3总 结3.1 2019年全国心脏大血管手术数量比2018年增加了5.5%(净增13 253例)；体外循环手术总数增幅3.0%(净增5 113例)，但占比下降了1.75%。先天性心脏病手术量比例相对稳定占到32%，大血管手术量增长了近18%，冠状动脉旁路移植手术量由减复增，增加了2.6%，瓣膜手术增幅更大，达到了6.79%。3.2先天性心脏病外科手术比重已连续6年呈小幅下降趋势，与我国胎儿先天性心脏病筛查、介入封堵技术的推广密切相关，但值得关注的是成人先天性心脏病外科手术治疗比例连续3年增加，为我国成人先心外科发展提出了新的挑战和机遇。3.32019年度我国心血管外科手术患者向高水平区域心血管中心流动的趋势更加明显。年手术量1 000例以上的62家医院完成了全国总手术量的60.2%，较2018年增加近3%；年手术量低于100例的390家医院仅完成全国总手术量的5.56%，较去年下降0.2%。3.4 ECMO数量依然在持续快速增长，提示心血管外科领域对ECMO的依赖也越来越明显。伴随ECMO治疗技术的逐渐成熟其适应证和治疗时机正在不断扩展。3.5 2019年我国心脏移植数量有较大提升，但相较于其他器官移植(肝脏、肾脏等)数量，未来我国心脏移植的发展空间依然巨大。3.6我国体外循环专业从业人员依然明显空缺，丞待相关部门重视。致谢：由中国生物医学工程学会体外循环分会组织进行的心脏大血管手术和体外循环数据调查凝结了全国每一位体外循环专业人员的无私付出与辛勤汗水，在此对大家的奉献与爱心表示衷心的感谢！声明：因体外循环学会调查表来源于各个开展心脏手术医院的体外循环专业人员数据统计，有可能不能非常全面反映各医院的实际详细情况，因引用此白皮书数据造成的任何后果本学会均不承担任何法律责任。参考文献：[1]中国生物医学工程学会体外循环分会. 2017与2018年中国心外科手术和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志，2019，17（5）：257-260.[2]黑飞龙，朱德明，侯晓彤，等. 2016 年中国心脏外科手术和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志，2017，15（2）：65-67.[3]赵举，黑飞龙，中国生物医学工程学会体外循环分会. 2015中国心脏外科和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志， 2016，14（3）：130-132.[4]朱德明，龙村，黑飞龙. 2014中国心脏外科和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志，2015，13（3）：129-131.

来源：中国医学论坛报今日循环|作者：抗血小板治疗1.术前和术后6小时内应使用阿司匹林81~325 mg/d，随后应继续持续应用（无明确期限）以减少移植血管闭塞和心脏不良事件。（推荐级别I; 证据等级 A）2.非体外循环CABG后，应使用阿司匹林（81~162 mg/d）与氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗以减少移植血管闭塞。（I; A）3.对阿司匹林不耐受或过敏的患者，术后可以氯吡格雷（75 mg/d）替代，继续应用氯吡格雷（无明确期限）是合理的（IIa; C）4.对出现急性冠脉综合症（ACS）的患者，虽然缺乏来自CABG患者的前瞻性临床数据，但术后使用阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛（优于联合使用氯吡格雷）是合理的。（IIa; B）5.术后单药治疗中，使用大剂量阿司匹林（325 mg/d）优于小剂量（81 mg/d），或可预防阿司匹林抵抗，但其优势未被完全证实。（IIa; A）6.对近期无ACS的体外循环CABG患者，可考虑应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年，但其优势未被完全证实。（IIb; A）抗血栓治疗1.术后不推荐常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工机械瓣膜）。（III; A）2. 术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多数据证实其安全性。（III; C）血脂管理1.除非有禁忌证，所有CABG患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗。（I; A）2.所有75岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗（阿托伐他汀40~80 mg，瑞舒伐他汀20~40 mg）。（I; A）3.对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者（例如年龄>75岁），应使用中强度他汀治疗。（I; A）4.除非患者出现不良反应，否则CABG前后不应停用他汀。（III; B）β受体阻滞剂治疗1.除非有禁忌证（例如心动过缓、严重气道反应性疾病），所有患者须在围术期应用β受体阻滞剂（术前开始最为理想），以预防术后心房颤动。（I; A）2.除非有禁忌证，有心肌梗死病史者应使用β受体阻滞剂。（I; A）3.除非有禁忌证，有左室功能不全者应使用β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。（I; B）4.术后降压治疗可考虑长期β受体阻滞剂治疗（无心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降压治疗或许更为有效、更易耐受。（IIb; B）高血压管理1.除非有禁忌证，术后应尽快使用β受体阻滞剂，以预防术后心房颤动、尽早控制血压。（I; A）2.对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性肾脏病的患者，术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能。（I; B）3.术后降压治疗的目标应低于140/85 mmHg，虽然缺乏在CABG人群中对最佳血压控制目标的评估。（IIa; B）4.如果使用β受体阻滞剂和ACEI之后，术后围手术期内仍无法达到目标血压，可加用钙拮抗剂或利尿剂。（IIa; B）5.对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在术后长期血压管理中应考虑除β受体阻滞剂之外的降压治疗。（IIb; B）6.对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的患者，不推荐术后早期常规使用ACEI，因为弊大于利，也可能导致不可预知的血压反应。（III; B）有心梗史和左室功能不全1.除非有禁忌证，对所有射血分数（EF）降低（小于40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推荐使用β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。（I; A）2.除非有禁忌证，对有左室功能不全（EF<40%）的患者，推荐术后使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，患者不耐受ACEI时）。（I; B）3.除非有禁忌证，对出现左室功能不全（EF<35%）、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II~IV的患者，术后在β受体阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。（IIa; B）4.对有左室功能不全（EF<35%）的患者，在术后未接受3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前，不推荐使用埋藏式心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死。（III; A）糖尿病对多数患者，术后糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制到7%以下是合理的，以减少微血管和大血管并发症。（IIa; B）戒烟1.戒烟非常重要，对住院和出院后仍然吸烟的CABG患者，应提供咨询服务，以改善短期和长期临床预后。（I; A）2.患者出院后，对病情稳定的CABG患者，在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰是合理的。（IIa; B）3.患者住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰，但应谨慎考虑个人情况。（IIb; B）心理健康和认知下降1.与初级医疗医生和心理健康专家合作，术后筛查抑郁症是合理的。（IIa; B）2.对术后合并临床抑郁症的患者，可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况。（IIa; B）肥胖与代谢综合征1.应评估患者向心性体脂分布程度（测量腰围、臀围并计算腰臀比），即使体质指数（BMI）正常。（IIa; C）2.对BMI 高于35 kg/m2的患者，如生活方式干预无法达到有效减重效果，应考虑减肥手术。（IIb; C）维生素和其他补充剂1.特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂，但有效性未完全证实.（IIb; C)）2.可考虑使用ω-3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂，以预防术后心房颤动，但需更多临床研究支持常规使用抗氧化维生素。（IIb; A）接种除非有禁忌证，应每年为CABG患者接种流感疫苗。（I; B）

当前，随着社会发展进步，患者需求也进一步提高，不光是要治好心脏病，还要求创伤小，不输血，恢复快，美观....为了满足广大患者日益增长的需求，首都医科大学附属北京安贞医院心外科广大医务工作者，再接再厉，勇攀高峰，广泛借鉴国内外先进技术、理念，努力开展新技术，取得了良好的社会效益，受到广大患者认可。目前，本医疗组常规开展的微创心脏外科技术有：1微创多支冠状动脉搭桥术2微创瓣膜置换术：二尖瓣、主动脉瓣置换、联合瓣膜置换3微创房间隔、室间隔缺损修补术4微创左房粘液瘤切除术5微创二次心脏手术每周一下午安贞医院门诊八层专家门诊，可以微信网上预约挂号，安贞医院心外科10门诊，周一下午，主任医师门诊，前面标注英文SSQ（我姓名汉语拼音第一个字母大写）,网上挂号，微信支付即可。欢迎广大患者咨询，就诊

心脏换瓣术后如何抗凝1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(PT)12--14 秒;活动度(PI)在80%以上。 抗凝正确的标准为PT为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(INR)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI。[-page-]5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: A.使肠道产生的维生素K减少;广谱抗菌素。 B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使维生素K吸收减少;液体石腊等。 D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40--0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。 (4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间(服药后)。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。 如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变;如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物;极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素K1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8(3)。关键词: 换瓣

Post-conditioning through lower limb ischemia-reperfusion can alleviate lung ischemia-reperfusion injuryShi-Qiu Song, Hui-Li Gan, Jian-Qun Zhang, Lei Feng, Jian-Chao Sun, Sheng-Xun WangCenter of Cardiac Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing 100029, ChinaReceived June 24, 2015; Accepted September 9, 2015; Epub September 15, 2015; Published September 30,2015Abstract: Objective: Operation on the infrarenal aorta could cause ischemic-reperfusion (IR) injury in local tissues and remote organs (e.g. the lung). We aim to explore the method of reducing lung ischemia-reperfusion damage after lower limb IR with post conditioning (LIPC). Methods: Bilateral lower limb ischemia was performed in Sprague-Dawley (SD) rats, and then animals were divided into 4 groups: IR-Sham-operated, IR, post conditioned-IR (LIPC)and bilateral lower limb ischemia (LIR). The serum free radical, histological changes, Wet/Dry (W/D) ratio, levels of TNF-α, IL-6, cytokines and chemokines were tested and compared. Results: Post-conditioning could ameliorate histological injuries in the lung when compared to IR group. The serum free radical is significantly lower in LIPC group than IR groups. W/D ratio in LIPC groups is significantly lower. LIPC also could reduce the expression of cytokines and chemokines. Conclusion: post conditioning could reduce long-term damages of the lung after lower limb ischemic-reperfusion injury.Keywords: Ischaemia-reperfusion injury, post-conditioning, TNF-α, lung

MicroRNA profiling in the left atrium in patients with non-valvular paroxysmal atrial fibrillationJiangang Wang1*, Shiqiu Song1, Changqing Xie2, Jie Han1, Yan Li1, Jiahai Shi3, Meng Xin1, Jun Wang1, Tiange Luo1,Xu Meng1 and Bo Yang4Abstract Background: We aimed to identify the miRNA expression profiles in left atrial appendage, with the intention of identifying miRNAs that were significantly associated with non-valvular paroxysmal AF.Methods: The RNA samples were isolated from healthy controls (n = 5) and patients with atrial fibrillation (n = 8). To confirm the findings obtained by analyzing the miRNA profile, we measured the expression of selected miRNAs in the entire cohort by quantitative PCR.Results: Ten specific miRNAs were found to be differentially expressed between atrial fibrillation and healthy controls with more than a 2-fold change (P < 0.05). Consistent with the data obtained for the profile, expression levels of miRNA-155, miRNA-146b-5p and miRNA-19b were significantly increased in patients with atrial fibrillation. Interestingly,levels of miRNA-146b-5p and miRNA-155, which are known to be associated with inflammation, were independently and positively associated with left atrium dimension, atrial fibrillation duration and high sensitivity C-reactive protein levels. By using four Databases (TargetScan, miRanda, Starbase Clip-seq and miRDB) to perform target gene prediction,there were four genes were related to the inflammatory response and fibrosis, and three others encoding cardiac ion channel proteins. As a result of TaqMan qPCR and Western analysis, the relative mRNA and protein expression level ofthree target genes (DIER-1, TIMP-4 and CACNA1C) were significantly lower in the atrial fibrillation group than that in the healthy control group.Conclusions: Expression of inflammation-associated miRNAs is significantly up-regulated in the left atrial appendage of patients with non-valvular paroxysmal atrial fibrillation, which may play a significant role in electrical and structuralremodeling.

母64岁。术前诊断左主干，三支血管病变，不稳定心绞痛，2型糖尿病。患者术前每天发作心绞痛多次，应用药物控制不满意。2014年7月4日，在全麻体下行不停跳冠脉搭桥术，术后低心排IABP辅助，术后7天，痊愈出院。随访半年，无心绞痛发作及其他心脑血管事件，生活质量明显提高。子，41岁，突发胸闷，心前区疼痛住2014年7月上旬入院，6年前由于急性冠脉综合症在外院植入冠脉支架3枚。冠脉造影提示左主干以远血管全部闭塞，支架全部闭塞，前降支靠右冠逆显影，右冠脉狭窄90%，，二尖瓣大量反流，左心室射血分数39%，可谓命悬一线。经过术前内科治疗，待心肌标志物基本正常，超声提示二尖瓣中度一下关闭不全，2014年7月24日在全麻体外循环辅助下行不停跳冠脉搭桥术，搭桥三支，桥流量满意。术后停机困难，体外膜肺ECMO+IABP（主动脉内球囊反博）辅下助治疗，术后18天，痊愈出院。 冠心病有遗传倾向，笔者近年来治疗父、子，兄、弟，姐、妹，母、子等近亲家属多例，往往前辈手术时间不长，晚辈又住院求治，说明近年来冠心病有逐渐年轻化趋势，应引起高度重视。平时注意戒烟酒，减体重，积极治疗高血压，糖尿病和高脂血症。内科治疗不满意，左主干病变，三支血管病变，前降支近端病变，合并瓣膜病，左心室室壁瘤，左心室血栓及其心房纤颤，支架术后心绞痛等，应积极手术治疗。目前，作者手术组冠脉搭桥患者手术成功率99%以上。

母：49岁，2014年1月入院，术前诊断马凡氏综合症主动脉夹层动脉瘤A3C型，主动脉瓣关闭不全重度。2014年1月3日在全麻下，经右侧腋动脉插管。深低温停循环行主动脉根部替换（Bentall)+全弓支架象鼻手术（SUN氏）。住院半月痊愈出院，随防一年，无其他部位再发夹层及脑血管事件。 子： 25岁 。2015年1月14日入院，术前诊断马凡氏综合症主动脉夹层动脉瘤A3S型,主动脉瓣关闭不全重度，双侧肺大泡，自发性气胸。2015年1月23日在全麻下，体外循环行主动脉根部替换（Bentall)+双侧肺大泡切除，结扎术，手术顺利。术后第二天。清醒，拔出气管插管。 马凡综合征（Marfan syndrome）为一先天性中胚叶发育不良性疾病，为一遗传型结缔组织病，系常染色体显性遗传性疾病，个别呈常染色体隐性遗传，具体发病原因不明，据认为与先天性蛋白质代谢异常有关。人群发病率约 4人/10万人，本综合征临床表现不一，主要累及骨骼、心血管系统和眼等器官组织。是法国儿科专家Antoine于1896首例报告，此后有类似病例报告，于1931年正式称之Marfan综合征。本病有家族发病倾向，呈常染色体显性遗传。两性发病，无种族差异，多见于儿童也可见于成人其发病情况没有其他相关内容描述。 本病呈常染色体显性遗传，在人体很多组织如心内膜心瓣膜、大血管、骨骼等处，均有硫酸软骨素A或C等黏多糖堆积，从而影响了弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能，使相应的器官发育不良及出现功能异常、Abraham等(1982)提出，主动脉弹性蛋白有异常，桥粒蛋白和异桥粒蛋白减少，而赖氨酰残基相应增加，是该病的主要改变病人尿中羟脯氨酸排泄量有增高，血中黏蛋白和黏多糖也增高。 通过家族的连锁基因定位显性遗传，可以从病人尿中羟脯氨酸排泄量增多来证明，本病为弹力纤维缺损亦即胶原代谢异常。结缔组织纤维是机体组织结构中很重要的成分，因此，当它发生异常时，便会影响全身的脏器(中胚层组织)，尤以骨骼和心血管系统更为显著。在蜘蛛指以及凹陷的胸部或舟状胸部都表示了四肢管状骨、手指和肋骨纵轴过度增长，可能是由于骨膜纤维成分缺陷的结果。在主动脉和肺动脉中层有酸性黏多糖沉积。本病有家族倾向，呈常染色体显性遗传。 两性发病，无种族差异，多见于儿童，也可见于成人多数病人出生后即有症状，面容显老，表现为一种忧愁的外观，躯干纤细肌肉不发达，皮下脂肪菲薄。 骨骼改变 本综合征病人四肢奇长且细，尤以指(趾)为著。躯干可因侧弯后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足，故名蜘蛛指(图1)。肌肉张力降低，关节活动增加，可有超常的运动范围，但脱位罕见。头长，额部圆凸，胸骨畸形多由肋骨过长所致漏斗胸或鸡胸更常见，肩胛隆起呈翼状。全身性结缔组织异常可累及关节囊、韧带、肌腱、肌膜，可导致关节反复脱位、扁平足或高弓足，腭弓高，牙齿不整齐。常见马 凡综合征检查方法： (1)掌骨指数：在双手X线后前位片上，示指、中指、无名指和小指4个掌骨平均长度除以该4掌骨中部的平均宽度所得数值，正常人掌骨指数小于8，该综合征男大于8.4，女大于9.2。 (2)拇指征：令患者拇指内收，横置于掌心伸直并握拳。如果伸展的拇指明显超出该手尺侧缘，则为阳性。 (3)腕征：患者以一手在对侧桡骨茎头近端处握住对侧手腕，以拇指和小指围绕1周如果拇指与小指不加压力时可相互重叠则为阳性。 皮肤改变 最常见的皮肤表现为皮纹增宽或有萎缩性皮纹这些皮肤异常表现可见于身体的许多部位，尤以胸部、肩部三角肌区和大腿部为显著。 心血管异常 30%～40%的病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常为主动脉特发性扩张、主动脉夹层动脉瘤和二尖瓣异常等。有时可同时发生主动脉病变和二尖瓣病变。伴有收缩晚期杂音的收缩期喀喇音是其最常见的体征此外，外伤、高血压和妊娠可以诱发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成。除主动脉瓣和二尖瓣病变外，有时尚可发生三尖瓣病变。虽然主动脉扩张总是发生在升主动脉，但胸主动脉和腹主动脉也可发生动脉瘤样扩张、夹层动脉瘤形成或破裂。约1/3的病人可并有先天性心脏病，常见为主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损等其他少见的心血管并发症有佛氏窦和肺动脉扩张，主动脉的主要分支如颈总动脉、脾动脉扩张，心内膜纤维变性主动脉瘤破裂和心力衰竭是本综合征的主要死亡原因。 眼部改变 最特征性表现是晶体脱位或半脱位，约3/4的患者为双侧性。晶体脱位可由多种因素所引起。大眼和小晶体可使晶体周围间隙增大，悬韧带扩展，睫状体发育不良，悬韧带及其附着于晶体处异常。此外，本综合征还可出现高度近视、青光眼、视网膜剥离、虹膜炎等眼部异常。这些眼部病变较晶体脱位对眼的影响更为严重。巩膜异常表现为蓝色巩膜。有时也可发生角膜过大、色素性视网膜炎、脉络膜硬化、斜视、眼球震颤、睑震颤和前房变浅 神经系统病变 本综合征的神经系统症状与其他先天性风湿病一样，也是由脑血管畸形所造成，表现为蛛网膜下腔出血和颈内动脉瘤所致的压迫症状动脉瘤引起的癫痫大发作。此外，马凡综合征病人还可发生脊柱裂脊柱脊髓膨出、脊髓空洞症。肌张力低下伴有肌萎缩是本综合征最常见的神经肌肉症状。少数病人可有智力落后或痴呆。 并发症 1.心血管最可能并发，主动脉特发性扩张、主动脉瓣狭窄，主动脉夹层动脉瘤和二尖瓣异常等。 2.眼部病变可并发晶体脱位或半脱位，高度近视、青光眼、视网膜剥离、虹膜炎等 3.神经系统病变可并发，蛛网膜下腔出血和颈内动脉瘤，癫痫大发作。此外，马凡综合征病人还可发生脊柱裂脊柱脊髓膨出、脊髓空洞症。 7实验室检查 1. 裂隙灯检查，可确定有无晶状体异位。 2. X线检查：指骨细长，掌骨指数≥8.4，（即右第 2－5掌骨长宽之比），正常为5.5～8.0。 3. 超声心动图：可见主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全和其他并发的心脏畸形。 4. CT、核磁共振。较超声心动图更精确。 8诊断 1.本综合征的诊断依据为 (1)特殊骨骼变化即管状骨细长尤以指、掌骨为著。骨皮质变薄、纤细，呈蜘蛛指样改变。 (2)先天性心血管异常 (3)眼部症状。 4)家族史。 以上临床4项标准中有3项者即可确诊，在前3项中仅出现2项改变即可诊断为不完全型马凡综合征 2.Mckusick(1995)将马凡综合征的心血管异常列为 (1)主动脉扩张(升主动脉、降主动脉)，主动脉夹层瘤，主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭。 (2)肺动脉异常(肺动脉扩张、肺动脉瘤)。 (3)间隔缺损(房间隔缺损、室间隔缺损)。 (4)瓣膜异常和伴有亚急性细菌性心内膜炎。 鉴别诊断： 本病需注意与下列疾病鉴别： 1.艾-荡综合征 虽可有四肢过长、关节过动症状，但马凡综合征不出现皮肤和血管脆弱及皮肤过度伸展症状。 2.弹性假黄瘤病 可发生主动脉瘤和松弛性皮损皮损为丘疹或斑丘疹，边界清楚呈点状、圆形或椭圆形或融合成片，局部高起另外，该病有特征性视网膜血管样色素纹理。无关节过动也无肢端骨细长和蜘蛛指。 3.同型胱氨酸尿症 为一种先天性甲硫氨酸代谢异常疾病可有晶体脱位、肢端异常胸和脊柱异常。但尿的异常全身性骨质疏松、脉管栓塞和反应迟钝等在马凡综合征者不出现。 9治疗 无特殊疗法，眼异常可进行相应的手术或药物治疗。主动脉病变时可服用普萘洛尔(心得安)，使其心室排血和压力减低，减轻主动脉壁承受的冲击，因此，可延缓主动脉根部扩张的发展及防止主动脉夹层动脉瘤的发生对青春期前的女性患者，可服用雌激素及黄体酮以提前进入青春期，防止因生长过快造成脊柱侧弯畸形严重胸廓、脊柱畸形患者、中度主动脉瓣闭锁不全或主动脉根部明显扩张患者，可采用手术治疗。 10预后预防 预后 较好，多数病人可存活到中年，常死于主动脉瘤破裂和心力衰竭。 马凡综合征患者一经确诊，应定期复查，一旦发现主动脉夹层破裂，主动脉瓣大量返流，左心室扩大，或者升主动脉直径大于5CM.或者半年以内升主动脉直径增大5mm,等就要手术治疗。目前作者手术组主动脉夹层动脉瘤开放手术和支架腔内治疗已是常规手术，手术成功率95%以上。

患者，男性，41岁，6年前由于急性冠脉综合症在外院前降支和回旋支各放置1枚支架，1月前再次发生急性冠脉综合症，在北京安贞医院接受住院治疗，冠脉造影提示左主干以远全部无血流，可见支架影，右侧冠状动脉近中段狭窄80%，二尖瓣大量反流，左心室射血分数30%。经过利尿，扩血管，抗凝，应用心肌营养液等治疗三周，患者二尖瓣轻度反流，左心室射血分数40%，心肌酶学检查正常。2004年7月25日，在全麻体外循环辅助心脏不停跳下行冠脉搭桥术：将左侧乳内动脉和前降支吻合，大隐静脉由升主动脉到回旋支和后降支序贯吻合，测桥流量满意，然而，停止体外循环困难。经由右侧股动脉植入球囊反博（IABP）辅助及左侧股动静脉插管，安装体外膜肺氧合（ECMO)，顺利停止体外循环辅助。术后安返监护室。ECMO辅助5天，安全撤离。IABP辅助9天安全撤离。患者顺利渡过低心排，感染，呼吸衰竭等并发症，术后住院21天，痊愈出院。 体外膜氧合(ECMO)是运用生物工程技术抢救垂危患者生命的新方法；它源于心外科的体外循环，通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，以争取心脏、肺脏病变治愈及功能恢复的时间。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收氧，排出二氧化碳，可以替代心脏和肺脏的功能。因此，既可用于呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的心肺功能严重受损，常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换和心脏泵血功能，维持血液循环，为患者的康复获得宝贵时间。 近年来 ，在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，越来越多的危重症冠心病患者接受手术治疗，我们在国内率先应用体外膜肺氧合（ECMO)联合主动脉内球囊反博(IABP)救治冠脉搭桥术后低心排综症，目前已经成为一种常规救治措施，及时应用成功率达到80%以上，为患者提供强有力生命支持，极大地提高了危重症患者搭桥手术成功率。