背景认知行为治疗是一个常用且具有实证基础的介入方式,此治疗模式引用古希腊之思考,现在的发展则由行为治疗及认知治疗的理论模式中延展。现代认知行为治疗发展已超过三十年,且理论发展、介入及专业团队等均有广泛的派别。尽管CBT常与心理师的工作有关,但实际上,此理论模式在许多健康专业中均被使用,包括职能治疗。CBT具有健全且持续发展的实证研究,持续被职能治疗师于临床中使用。由于CBT在各种情境中均有许多实证研究(例如焦虑症、及精神症状),逐渐成为近年来常被使用的介入方式,且在近二十年来快速发展。如同前面所述,CBT有许多实证背景,因此其也时常用于处理酒精滥用、人格疾患、家族治疗及药物滥用的介入。其他在心理健康范畴的介入,CBT也被使用于慢性疼痛及慢性疲倦症状。然而当职能治疗师大量关注于CBT完善的实证技巧,而可能导致职能治疗师像一般心理健康工作者一样,忽略了使用职能治疗的核心技巧。因此,这议题需要被关注,治疗师持续争论职能治疗使用CBT之适用性,当职能治疗使用CBT时,是否与心理治疗有所差异。根据职能治疗的角色核心,基本上不是在临床上使用认知行为治疗,本章节将着重于讨论职能治疗情境中应用认知行为参考架构的状况,为了讨论的有效性,先介绍提供认知行为治疗之理论基础大纲。认知行为治疗理论架构之介绍CBT是对生活采用以问题为导向之观点,着重于一下五种主要部分。l 思考l 行为l 情绪/心情l 生理反应l 环境所有生活经验均是由事件发生之社会环境及物理环境所影响。认知行为治疗认为改变任何一项因素,都会导致进步或是退步的改变,例如,如果我们运动(行为),我们感觉比较好(心情);如果我们觉得紧张(心情),我们可能感受到心跳加速或是冒汗(生理心理反应);如果我们觉得有社交困难(社会环境),我们可能会避免与他人互动(行为)。要了解CBT理论架构的基础,则需了解认知层级。认知层级贝克等人提出三个认知层级,于治疗中可验证之。要了解认知层级的关键在于,不同于心理治疗模式(如心理动力模式),认知层级的每一个层级对个案而言均是可用的。在此阶层中,自动化思考(automatic thoughts)是最常发生且最容易触及,信念(beliefs)是较固定不变的,但也较不明显,核心基膜(core schema)代表所有思考过程中的建构,较难立即察觉,且在转换上较有挑战性。自动化思考自动化思考是习惯性且表浅的,是不经思考即突然在脑海中乍现的想法(例如;在实习老师面前,我一定会犯错)。每个人都有自动化思考,但是,通常病人的自动化思考在本质上是没有助益的。自动化思考的另一个特质即是,他们是针对特定情境的;举例来说,有人可能会发现,因为工作压力的缘故,他总是对于工作有负面的自动化思考,但是回到家却没有这样的情况。了解病人所经历的负向自动化思考是重要的,因为这些负向思考可能会直接影响病人的表达以及日常生活的能力。有许多技巧可以诱发自动化思考。当觉察到病人的负向思考,治疗师可以和个案一同努力,协助个案挑战其思考的本质,此技术可以协助他们改变外显的行为。很重要的是,改变思考不仅是思考正向的事务,因为改变思考是要导致个案提升其功能。挑战自动化思考是在相同情境中获得另外一种观感,使用替代式的思考及探索新的观念与解决方式。有许多不同的技巧可用于改变自动化思考,参考相关文章。信念我们理解自己的情况之信念,有时候是负向的。自动化思考较容易被处理,但信念却是较不明显。信念较为深层且塑造我们在脑海中乍现的自动化思考。我们的生命,是由信念所管控的,且会影响我们所表现之行为。然而,有些人在许多事物上均存在无望的信念,这常会影响到他们生活的方式。例如:有些人会使用完全负面的描述,如“所有我做的事都不还成功”,或是十分极端的想法“如果我没有将这件事做对,那我就一点价值也没有”。核心基膜我们的基膜提供所有认知架构的基础。有一些核心信念,是我们对于自己的看法(例如:我没有价值、我是很差劲的、我是很厉害的、我是很重要的)。最近的研究认为,基膜是从生命的早年即被建立,受孩童期经验及基因组成所影响。有一个有用的类比方式,可以帮助我们了解核心基膜,可将核心基膜想作思考建构的基础:从核心基膜中发展出信念,从信念中发展出自动化思考。要改变个案的基膜是非常困难的,因为这些过程已经根深蒂固,需要特殊的技巧且应由接受过专业认知行为训练的专家执行。庆幸的是,通常未必需要改变个案的核心基膜才能帮助他们!大部分接受CBT介入的个案,多着重于较为表浅的认知层级,且已经足够解除个案所提出之问题与症状。
引言中国有1600万重性精神病患者(zhou&li,2003),占总人口的1%。江苏省无锡市拥有75000名重性精神病患者,占无锡人口的1.7%(无锡市精神卫生中心,2003)。在全世界范围内,重性精神病患者的就业率很低。在中国大陆地区,重性精神病患者的就业率为15%(wang et al.,2007)。职业康复是帮助病人重新回归社会的重要干预手段(Rüesch et al.,2004)。为了帮助重性精神病患者获得雇佣,主要采用的干预手法为支持性就业(IPS;Drake&Becker,1996),这种干预方法拥有56%的成功就业率。不过它的主要缺陷为病人在工作中的任期较短(Murphy et al., 2005; Mueser et al., 1997; Mueser et al., 2005)。为了提升就业的效果,综合性支持就业模式(ISE; Tsang, 2003),一种结合支持性就业和十节工作相关社交技巧训练,帮助病人找工作和维持工作的新模式在2003年的康复杂志上被发表。在2009年统计和发表了这个模式的第一组对照试验结果。结果显示ISE明显拥有更高的就业率(78.8% vs 53.6%)和更长的工作任期(23.84 vs 12.34 周),ISE在香港使个案工作任期提升到15个月,比IPS时间更长。一个更长的研究数据显示,ISE再一次明显显示比IPS更高的就业率(82.8% VS 61.5%),工作任期(47 weeks vs 37 weeks of IPS participants)提升到39个月(Tsang et al., 2010)。在中国的社会文化中,职业歧视对重性精神病患者的复原是最大的阻碍(Tsang et al., 2010)。中国大陆的企业和雇主对精神病人的歧视大于香港和西方国家(Tsang et al. 2000; Lam et al.,2010)。这提示了中国大陆迫切需要ISE的帮助。为了评估ISE在中国的效果,我们在一个发展迅速的城市无锡进行了一个随机对照试验,并获得了当地的相关部门授权。不过这个实验结果将会在其他文章汇报。本文的个案汇报将以深入的描述方式,展示ISE在中国大陆的城市中对个案的真实生活的影响。更多的是,个案管理员对这个个案的反馈也会被汇报,用以提升个案管理们的洞察力来使ISE的职业康复效果最大化。个案背景:王女士是一位37岁的已婚女性。目前没有工作,她与自己的丈夫,儿子一家三口同住自己的房子,关系和睦。平时在家帮忙做一些简单的家务。王女士性格比较内向,不喜欢过多地与陌生人接触。但有一两个固定的朋友,偶尔会与朋友聊天,外出购物等,做一些自己喜欢做的事情。于1992年(19岁)无明显诱因首次发病,诊断为精神分裂症。最近一次住院为2009年10月,要求住院康复治疗。她主要的经济来源是出租房屋和伤残津贴。转介:王女士在住院康复治疗期间,表露自己想要工作的想法。由主治医生转介其至医院与香港理工大学康复治疗科学系合作指导下的综合性支持性就业服务项目 (ISE; Tsang, Chan, Wong & Liberman, 2009)个案经理是一位有十年精神科工作经历的护士,过去三年同时接受职业治疗的在职培训,并协助职业治疗部门对精神病患者的康复工作。她与王女士约见,进行了纳入面谈。评估其是否符合入组标准。通过查阅资料和面谈,了解到王女士有20年的精神分裂症病史。生病以后,王女士无法继续完成学业,高中毕业后就开始工作,但是每份工作都不能长时间维持,自述可能与性格比较内向,与同事,上司相处很被动,有问题不知道如何应对等有关。至今已经有十年没有工作。目前王女士病情控制平稳,无明显的阳性精神症状,近2年病情没有复发。王女士有参加工作的意愿,她自述:找份工作可以锻炼自己,不想整天呆在家没事做。此外,还了解到王女士无其他神经性或内科疾病,无认知功能障碍。有自主签订知情同意书的能力。简明精神病量表(BPRS) [Needs reference.] :32分显示有轻度的焦虑和情绪低落,对自己的身体状况比较关注,自知力存在。功能大体评估量表(GAF)[Needs reference.]:65分显示存在轻度症状。在学习新知识,新技能方面存在一些困难,但一般功能良好,保持某些有意义的人际关系。面谈以及关系建立:个案经理与王女士约见,向王女士介绍ISE服务的主要目的是在服务团队的支持下帮助王女士了解工作的意义,让他明白自己择业的倾向,在求职和职场上的社交能力,目的在于协助她建立求职计划,找到工作并能长时间维持下去。在此服务过程中,个案经理将与王女士一起探讨,通过全面,详细的评估,与王女士一起制定个人的就业计划,帮助其投入求职市场找到工作,并提供为期18个月的持续跟进,以帮助王女士搜索,分析,解决工作中遇到的问题,重点帮助其提高处理工作场所相关的人际关系的问题的能力等等,使其更好地适应和维持一份工作。王女士自述自己非常想参加工作,她想通过工作锻炼自己各方面的能力。 但是因为没有信心,缺乏面试技巧,害怕与陌生人交流等问题而很难找到一份工作,也不知道自己适合做什么样的工作。对能参加这个服务项目,王女士表示自己很愿意,很期望通过这个服务项目找到一份工作,可以提高自信心,锻炼自己的能力。王女士同时担忧参加这个服务项目自己的隐私是否能得到很好的保护?个案经理就此担忧再次重申ISE服务项目尊重每个服务者的隐私保护权,知情同意权。王女士表示理解与信任,并签订了知情同意书。职业评估:王女士教育背景为高中,在加入ISE 之前已经失业十年。根据王女士自己的回忆,既往有4份工作经验。第一份工作是在1993年,是一家公司的出纳员,这份工作维持了3个月。因为精神疾病的复发而被迫主动辞职。第二份工作是在1994年,是一家酒店的服务员,王女士勉强能胜任这份工作,但在工作3个月之后,因酒店经理知道其患有精神疾病之后就将王女士辞退。王女士自述, 这份工作之后,她更加不自信,不愿意与周围人交流,尤其面对上司,有时候会因为紧张脑子里一片空白,不知道说什么,自觉反应迟钝,总担心自己是不是说错话,做错事情而让对方发现自己有精神疾病。在找工作面试的时候,会担心自己的表现不好而慌张,说话犹豫不决,害怕回答问题。尤其被问到为什么每份工作都做不长等问题的时候,不知道如何回答。可能是因为这种状况,王女士持续5年都没有继续工作。直至2000年,才找到第三份工作,是一家蛋糕店的收银员。这份工作是王女士维持时间最长的一份工作,大约一年的时间。王女士回忆,这份工作持续时间比较长,其实另有隐情。蛋糕店收银员的岗位要求是上班时间都是站立。但是王女士因为服用药物的原因而经常感到疲倦,所以会在空闲时间找位子坐一坐。她的经理知道后没有责怪,而是默认王女士可以有这样的行为。王女士心中很感激,觉得上司是一个通情达理的人。王女士也认为这份工作维持这么长久跟这位经理的“照顾”是分不开的。但这位经理对她的照顾超出了同事之间的关系,在一次又一次地约王女士吃饭,喝茶后,王女士逐渐意识到这位经理的别有用心。王女士深感痛苦,一方面她认为她不应该和这位经理有这样的接触,另一方面,她又不知道该如何拒绝经理的邀请。虽然几次想要拒绝,但又担心经理在工作中刁难她,最终王女士选择逃避——自己主动辞职。王女士为自己不知道如何拒绝上司不合理的要求而感到有压力,自信心亦不足。在这份工作中,王女士与同事之间相处也感到有压力,她不知道该如何与同事相处。她通常不知道和同事之间如何交谈,觉得无话可说,次数多了,王女士觉得同事都不愿意和其交流,她通常被冷落一边,因此心理很不好受,但又不知道该如何解决。时隔几个月以后,王女士找到了第四份工作——仓库保管员。这份工作维持了3个月。王女士自觉记忆力下降而不能很好地胜任这份工作,对此产生很大的压力。同时,因为与上司处理不好关系而觉得上司在故意针对她,而整日紧张,害怕,最终导致病情有复发先兆而自己离职。由此可见王女士在工作过程中存在的社交技能缺陷:担忧自己被看出有问题,而不愿主动与周围的同事,上司交谈。不会处理与上司的关系,不会拒绝上司的不合理要求,不知道如何与同事交谈,建立好的同事关系。缺乏面试的技巧。同时可见王女士存在的不利于工作的限制:不知道如何寻求适合自己的工作,自信心不足,有明显被歧视与病耻的感觉,容易疲倦,记忆力下降,不懂处理压力等问题。王女士因为外形良好,着装得体,而留下良好的第一印象。同时也了解到王女士平时很喜欢逛街,对服装的搭配很感兴趣。也很喜欢和朋友分享自己的购物心得。工作社交技巧自我实施表 [Needs reference.]:34分工作社交技巧评估(角色扮演测验评分表)60/100存在问题:个案面部表情略显呆板,甚少有笑容。害怕眼神接触,很少运用一些手势,很少主动发问,言语缺乏幽默感,显示自信心不足。特殊处境的评分: 8/12受雇机会:2/4能否获上司批假:4/8王女士在向上司请假的角色扮演中,说话吞吞吐吐,语气不坚定,声音低,但能把请假的主要内容表达出来。自觉心理有些恐惧,担心自己表现不好。一般自我效能感量表:显示王女士的自信心很低,对自我应对和解决问题的能力几乎都是持不肯定的态度。个人良好状态指数:显示分数都在6分以下,可以看出王女士的自我幸福指数偏低。最低分值为1分:对自己将来人生的保障。王女士自述因为自己生病没有工作,对未来缺乏安全感。其中觉得自己同其他人相处关系满意分值为3分,王女士自觉因为处理不好人际关系而给自己带来很大压力。个人就业计划:根据职业评估的结果,个案经理与王女士一起制定个人就业计划。协助王女士通过报纸,网站,店面招聘启事等方式留意适合自己的招聘信息。根据王女士自述服药后经常犯困与疲倦而导致体能与精力下降的问题,提醒其留意招聘信息上关于工作时间,工作强度,是否需要倒班等要求,最好是在自身适应能力的范围之内。王女士不希望在自己社区附近上班,担忧熟悉她的人会告诉她的同事与上司生病的事实而遭受歧视甚至被辞退。因此需要协助王女士寻找距离社区有一定距离而交通比较便利的工作。因为王女士缺乏专业工作技能,而不知道找寻何种工作。与王女士一起探讨其工作意向和偏好。在探讨时,王女士提出很喜欢服装搭配,想要尝试一份关于服装设计与搭配的工作。个案经理了解到王女士没有服装设计师的专业背景和技能,提醒王女士想要胜任这样的工作有很大的难度。根据王女士的偏好,个案经理提出是否愿意尝试服装店营业员的工作,该工作对体能要求不是很高,对专业技能要求相对较宽松。王女士表示愿意尝试这类相关的工作。因为王女士存在工作相关的社交技巧缺陷,计划先通过工作社交技巧训练(WSST; Tsang & Pearson, 2001)的课程培训来提高和改善其处理人际关系的能力和自信心。工作社交技巧訓練 :在找工作之前,王女士参加了标准的WSST课程来提高她找寻和维持工作的能力。WSST由10节课组成,每次课1.5至2小时,包括基础的社会与社会生存技巧、面试技巧、与上司、同事和顾客沟通的技巧。每节WSST课程包括了热身活动、介绍、示范,角色扮演、反馈与家庭作业。在工作相关技巧训练课程中,王女士课堂注意力集中,中间主动回答问题。王女士在最初表现的很不自信,担心自己做的不好,角色扮演表现得很被动。个案经理逐步引导其认识到掌握合适的面试技巧以及工作相关的社交技巧对找到工作和维持一份工作的重要性。并给予不断地鼓励,王女士逐步开始主动参与角色扮演。根据王女士的求职意向,示范招聘服装店营业员的面试场景,通过模拟角色扮演,王女士逐渐掌握面试相关技巧。通过训练,王女士自述提高了面试的技巧,尤其是如何让自己表现地更自信,例如要面带微笑,眼神适当的接触。通过课堂训练让王女士掌握如何与同事相处的技巧,帮助她寻找一些适合与同事之间聊天的话题,例如讨论最近身边发生的新闻和事件来与周围同事保持适当地接触与交流。王女士表现地很主动,进一步提高了她与周围同事交流的技巧和自信心。王女士以前很害怕与上司交流,不敢表露自己的想法,在培训时,根据王女士在过往的工作中遇到的与上司之间相处发生的事件为情景,例如如何向上司请病假。与她进行角色扮演,帮助其逐渐克服与上司交流的恐惧心理,提高其与上司相处的技巧和自信心。王女士也认为在工作中与上司处好关系非常重要,有想法要主动沟通。工作社交技巧自我实施表:34分工作社交技巧评估(角色扮演测验评分表)82/100王女士通过10节的社交技巧培训,,王女士的社交技能有了很大的提升。10次课之后,她在自我工作社交量表的总分从24分上升到了34分。10个主要的社交技能项目里面,她给自己的评分大部分是4分(偶尔困难)到3分(有时困难)。王女士角色扮演测试的总分从60上升到82,显示她在工作场所社交能力有了重大提升。通过10周,约两个半月,的课程培训,可以看出王女士在与别人谈话时面部表情较前活跃,并会注意用微笑广泛运用到与周围人的交往,此外,还掌握了一些非语言技巧,这些都大大改善了周围人对她的社交印象。在角色扮演中可以看出,王女士掌握了面试的基本技巧,例如如何让自己表现得自信。在与同事相处的角色扮演中,王女士能将课堂学到的知识运用到与模拟与同事相处的对话中,能维持2至3分钟的谈话。在与上司相处的角色扮演中,王女士掌握了如何向上司表达自己的想法,王女士认为主动沟通很重要。在整个培训过程,王女士的自信心得到很大的提高,王女士自觉这与帮助她提高社交技巧的能力有很大的关系。获取雇佣:在完成了WSST的课程训练以后,就业专家严格執行快速擇業的規則, 開始陪伴王女士去劳工市场获取有关招聘服装店营业员岗位的信息,并鼓励其主动预约面试的机会。在每次面试之前都会做准备工作,帮助其强化所学习的面试技巧,进行角色扮演,提高其面试的技巧,例如提醒她准备好面试的材料,面试时的着装,帮助她训练如何在面试时表现得更自信等等技巧。王女士的面试技巧在反复的角色扮演后得到了进一步的强化。不幸的是,第一次面试没有被录用,个案经理帮助其评估了这一次的面试过程。王女士认为主要的问题是在被问到为什么十年没就業时,她不知道该如何回答。个案经理帮助她如何更好的回答类似这种棘手的问题:例如可以告诉招聘人员,在过去十年里以照顾家庭为主,所以没有就业 然后和她做了一次练习。在相隔一周时间以后,王女士成功找到她的第一份工作:内衣店销售员。她运用在工作相关社交技巧中学习到的面试技巧,加上先前面试的经验,她表现的很好,尤其是在回答为什么十年没有就业,但是现在想要工作?王女士按照先前训练时的技巧回答,因为以前需要照顾家庭,现在孩子已经工作了,有较多的空闲时间,不想在家无所事事,所以想要就业。虽然王女士的第一份工作只持续了一周。但是这次成功的面试经历,大大地提高了她面试的自信心。事实证明,在以后的两份工作的面试过程中,在个案经理的支持和帮助下,王女士的表现很好,每次都被成功录用。是基于她对面试的程序越来越熟悉,面试的技巧和自信心都得到了很大提高的原因。接下來的挑戰顯然不是獲取聘用,而是如何適應工作,与上司和同事建立融洽的人際関係,增長受聘的時間。后续支持: 為了上述目標,个案经理帮助王女士泛化在工作相关社交技巧中学习到的技巧和提升王女士与上司和同事的关系。更好地适应工作和长时间维持一份工作。ISE和IPS在此任务中有一个很大的不同,ISE的数据显示参与者有更长的工作任期(Tsang et al. 2009)。在下面的节段将具体说明就业专家是如何帮助王女士解决在工作场所人际交往上的困难的。第一份工作:王女士的第一份工作是内衣店的销售员,每天工作9小时,常白班。工作持续了一周,主动离职。个案经理帮助王女士分析在这份工作中遇到的问题。王女士自觉这次工作时间很短是因为店面装修的气味很浓,出现头晕,乏力的症状,加上上班需要站立9小时,体能上不能适应,每天下班后很累。因为工作时间短,暂时没有遇到人际交往方面的问题。个案经理在其工作期间扮演顾客去光顾她工作的地方,确实店面有装修过的油漆味。个案经理提醒王女士舒适的工作环境很重要。在下次找寻工作的时候要留意工作的环境。此外,需要重点考虑自己体能能否适应工作时间,强度等要求。这对王女士寻找第二份工作积累了经验。第二份工作:王女士在寻找第二份工作的时候,会特别留意招聘岗位对工作时间的安排。时隔一个多月,找到了外贸服装店的营业员这份工作。每天工作8小时,常白班。工作持续了一个月。在此期间,个案经理扮演顾客去光顾她工作的服装店。有一次遇到有一位顾客在挑选衣服,个案经理观察到这位顾客比较挑剔,对王女士的推荐的衣服都不满意,态度不友善,让王女士不知道如何应对,从而显示出不满的情绪,对这位顾客不予理睬。最后顾客很不满意地离开了。个案经理就观察到的这个情景,在下班后与其见面谈论。在谈论中王女士能意识到自己的行为是不恰当的,因为不知道如何应对而逃避。个案经理与其谈论面对此类顾客的合适的态度与行为。并与其进行角色扮演模拟,王女士逐步掌握与顾客沟通的技巧。在随后的跟进中观察到王女士能将所学习到的技巧运用到与顾客的沟通中,用恰当的行为使自己更好地服务顾客。顾客对王女士的服务较满意。但是王女士还是觉得体能和精力上不能胜任这份工作,经常会在中午的时候犯困,虽然她很努力去克服犯困这个问题,但是她始终觉得自己表现的不够好,担忧自己被老板责骂,而刻意与老板保持距离,不与老板主动交流。个案经理虽然会经常鼓励她要与老板有适当的接触与交流。但是她最后还是因为不能克服体能问题决定辞职。辞职时,老板挽留了王女士,她评价王女士的服务态度是值得肯定的。王女士最终没有留下继续工作,但在这份工作中她认识到与老板的沟通非常重要,对自己要学会与上司主动沟通的动力和信心又有了进一步的提高。同时这份工作使她与顾客交流的能力得到了提高。第三份工作:王女士在时隔两个多月后成功找到第三份工作,珍珠项链的推销员。因为这一份工作的时间是每天6小时,对体能要求不高。王女士表示对此工作很感兴趣,想要尝试。但王女士在推销珍珠项链的部门工作了一个月之后,觉得竞争压力太大,想要调动工作岗位。她需要向她的经理提出自己的要求。就业专家就这个问题与王女士在附近公园见面,与其讨论。因为第二份工作的经历,王女士很想要主动与她的经理沟通。个案经理和王女士讨论了一些合适的行为关于在角色扮演和行为评估中帮助她达到行为目标和表现更加合适的行为。在完成了几场指导练习之后,王女士掌握了向上司反应自己内心想法的技巧。加上第二份工作的经历,这一次她很自信和清楚地向她的经理提出她想要调动岗位的要求。王女士自觉自己因为掌握了向上司提要求的技巧而不再害怕与上司沟通。她的经理因为她提要求的态度和技巧很恰当而接受了她的要求,把她调配到了其他岗位。王女士对这次自己的表现和结果很满意。在此期间,个案经理也积极帮助王女士提升她与同事相处的技巧。因为工作调动王女士做了仓库保管员。有一次她哭着打电话给个案经理称想要放弃这份工作,诉说自己受到了同事的欺负。在与其见面后了解到与王女士一起工作的一位女同事带教她仓库保管员的工作。因为王女士记忆力差,教过的事情经常会遗忘。有一次,女同事向王女士发火,责骂了她。王女士心里很委屈,认为自己干不好这份工作,所以想要辞职。就业专家和王女士一起讨论和制定了合适的方法来缓和与同事的紧张关系。个案经理提醒王女士留意到这位女同事是一位怀孕的妇女,在工作中会因为身体不便需要有人帮助她。提醒王女士,可以帮助这份女同事分担一些体力活。除此之外,个案经理建议她探索适合她与这位女同事之间讨论的共同话题。王女士模拟强化了与同事相处的社交技能后,接受就业专家的建议,在以后的工作中会经常帮助这位女同事,在平时会经常和她聊一些她感兴趣的话题,例如准妈妈,育儿经等。通过指导联系和反馈,在后续的支持服务中,王女士表示她与同事的关系有所好转。虽然王女士有时在工作上还是会遗忘一些东西,但这位女同事会好意提醒她,没有再对王女士发火。从而避免了因为人际关系的紧张带给王女士的压力。王女士自述这份工作很轻松,体能方面完全能胜任。在ISE的项目支持下,王女士的第三份工作维持了17个月, 在ISE項目結束的時候,她仍維持着這份工作。她很满意她的第三份工作,她表示她可以与同事与上司维持一个良好的关系。此外,王女士表示她的自我效能和个人良好状态指数在第三份工作后得到了很大的提高。这些提升可以在在测量结果中显示出来。一般自我效能感量表:在被测试的10个条目里,有8个条目显示王女士对自己应对和解决问题的能力都是肯定的态度。由此可见,与之前王女士在失业10年的情况下相比,她的自信心得到很大的提高。个人良好状态指数:显示分数都在7分以上,可以看出王女士的自我幸福指数有明显提升。其中对自己将来人生的保障的满意分数由1分提升至7分。反映出工作带给王女士很大的安全感和保障。与其他人相处关系满意分值由3分提升至7分,王女士认为自己掌握了与他人相处的技巧,对目前的人际关系表示满意。王女士的得分显示出在完成ISE项目后她察觉到自己在工作耐压能力、自我效能、个人良好状态指数的提升,是ISE典形的成功例子。讨论本文的个案报告演示了ISE在中国大陆的成功应用。对于ISE在大陆的成功的应用有一些影响因素。首先,王小姐是一位典型的重性精神病患者,她在找工作中有很多障碍。在雇佣者眼里,像王小姐这样的个案在能力上要低于普通人(Tsang et al.,2009; McLaren, 2004)她们在找工作的过程中被拒绝的几率更高。即使这些患者被雇佣了,由于缺乏恰当的工作沟通技巧,他们无法建立一种健康的人际关系来维持他们的工作。在本文的个案汇报中,我们可以看到ISE模式是如何精确地定位王小姐的障碍,同时ISE模式是如何制定相关的训练提升她在工作场所的社交技巧。训练她的面试技巧、通过WSST训练她如何与同事相处、持续的跟进服务,不仅仅在提高寻找工作的自信上有帮助,同时提高了她在工作场所中处理人际矛盾的能力。然而,重型精神病患者他们可能存在一些认知问题,例如记忆力下降,这些障碍可能使他们在维持社交技巧的能力上有缺陷(Green et al., 2000; Lesh et al., 2011)。这也解释了为什么有些接受了ISE服务的个案的工作任期仍然令人不满意。我们的同事正在尝试合并认知训练和ISE来提升ISE在提高工作任期的效果。第二,ISE的成功跟中国的经济体系有很大关系。20世纪以来,中国的劳工市场变得开放和具有竞争性质(Yao, 2007)。在十九世纪五十年代至十九世纪70年代这段时期中国实施的是计划经济,工人们的工作都是由政府进行分配和安排(Taylor et al., 2003)。员工无法自由选择工作,老板也无法自由招聘(Yao, 2007)。计划经济的实施也解释了为什么ISE在10年前的北京无法成功。二十世纪九十年代末,中国进行了一系列的经济改革,使得中国的就业系统更加市场化,与西方国家相似(Warner & Zhu, 2010)。员工可以自由、公正地选择他们的工作,同时雇佣者也可以自主地招聘、管理和解雇员工(Brooks & Tao, 2004)。这意味着只有最好的应聘者会被雇佣。ISE必须建立在竞争性市场的基础之上,这种制度的变革也让ISE可以取得成功。第三,由于中国经济的快速发展,中国变得富有和资源丰富(Chen et al., 2014)。当下,政府投入更多的资源在精神病人的康复上,这也为ISE的成功做出了贡献。基于中国拥有1600万重性精神疾病患者,精神健康建设已经成为中国的中心之一(Ren et al., 2013)。近年来,政府投入越来越多的资源在精神健康建设上,用以提升这些有精神健康问题的人群的生活质量。自从中国在2009年实施了医疗体制改革计划,重性精神病人的管理和治疗也被纳入了国家基本公共卫生服务计划(Ren et al., 2013)。这些服务包括了为重性精神病人提供职业技能训练和安排岗位,帮助他们寻找适合的工作和复合他们能力的工作环境,同时也保护了病人的就业权利(Li, 2012)。直至2013年3月份,重性精神病人的治疗和管理服务已经覆盖到包括台湾在内的30多个省的226个县,为3538000位重性精神病人提供服务(Dong, 2013)。此外,许多针对康复的重要策略也表面中国政府对新的知识、技术以及海外康复专家的接受程度越来越开放。跟随这一潮流,由香港专家创立的ISE模式也在无锡政府的支持下,在无锡市精神卫生中心进行实验。正是在这一合作基础上,ISE模式才能通过个案汇报的形式来展示它的成功。除了逻辑分析,个案管理员的经验以及反馈也揭示了这个个案的成功,这有很重要的临床指导意义。这个个案揭示了治疗意义的合作与信任关系的建立是其他对ISE有贡献的因素的基础。同时,个案管理员也提出在帮助个案制定就业计划时,将个案需要的和感兴趣的工作放在计划内是这个个案可以成功找到工作的关键。同样的,个案管理员要对一项工作给个案带来的积极的和消极的体验敏感,因此可以在个案在工作中遇到困难时可以迅速地给予支持。个案管理员需要记住这些技巧和暗示,当个案表现出好的结果时给予反馈。虽然已经举例说明了ISE的优点,但是还没有随机对照组实验的直接结果。尽管如此,本文也展示了ISE在大陆地区对重性精神病人的帮助,通过作业治疗的原理和ISE的技术可以帮助病人找到和维持工作。这可以作为我们的ISE模式在香港应用的一种延伸。以上的这些发现揭示了ISE对康复使用者带来的影响,显示ISE可以给中国带来益处。自从中国建立了新的精神卫生系统,ISE可以在无锡成功实施,这同样也表明了,ISE在北京、上海和广州这些打城市的使用可能性,因为这些城市的劳工市场的竞争性比无锡更强。比如,北京大约拥有150000重性精神病患者,是无锡的20倍。另外,上海的重性精神病患者人生从2008年的100000人增加到2010年的118000人。在这些一线城市,人口密集,工作速度快,对工人的要求将会更加严格。这提示了在这些城市的重性精神病患者的就业面临更大的挑战。这也暗示了在这些城市开展ISE是更加的紧急和迫切。
如果您存在抑郁、焦虑等情绪问题,医生建议您在心理干预的同时,还要服用治疗抑郁、焦虑的药物,那么您最好要打开下面六个锦囊:锦囊1.治疗抑郁、焦虑的药物如何发挥作用它们是通过调节脑内的5-HT,NE等影响情绪和睡眠的化学物质发挥作用的,抗抑郁药同时具有抗焦虑的作用,有些药物还同时具有抗强迫抗惊恐的作用,所有的药物起效的时间一般需要1-4周,平均在2周左右,而对于强迫症起效时间往往更长,需要4-8周甚至12周的时间。而抑郁,焦虑或强迫往往可以被理解为5-HT或NE缺乏综合症,属于一种实实在在的疾病,而非性格的缺陷,这些病是可以通过药物得到治愈的。锦囊2.如果症状没有改善,首先考虑治疗时间是否足够,药物剂量是否足够。医生让患者定期复诊主要就是考虑每一个患者服药需要的起效时间和药物剂量并不相同,而患者本人难以自行做出判断,时常因为治疗一段时间后症状没有改善就放弃治疗,尤其是治疗初期,更容易中断治疗,这些都应该避免。锦囊3.要有足够信心每一种抗抑郁抗焦虑的药物有效率在70%左右,如果治疗时间和药物剂量(剂量范围在说明书上有标明)都已经足够,还没有出现明显的疗效,应该找医生尝试更换其他药物。不要下结论认为自己吃药也好不了。一般来说,一种药物无效,往往另外一种药物会有效。 锦囊4.知晓治疗周期如果诊断了抑郁症(抑郁障碍),一般来说如果药物有效,完全缓解症状需要4-12周的时间,随后应该维持原剂量进行巩固治疗,以预防复发,就是说痊愈后仍然需要服用足量的药物,而非减少药量,在痊愈状态下(即症状完全消失)足量药物巩固4-6个月,总的疗程应该达到9个月以上。如果是复发的抑郁症,治疗时间应该更长以防止再次发作。如果诊断惊恐障碍,强迫症,社交恐怖症,广泛性焦虑障碍,总的服药时间应该在1年以上为妥当。其中,见效一般需要2-8周的时间,完全缓解需要4-12周,其中强迫症的治疗见效最慢,需要4-12周才能见效,不能着急。痊愈后,还需要几个月甚至一年以上时间为足量药物的维持治疗,不要随意减量。锦囊5.不要自行增减药量,或放弃治疗很多人习惯于在症状好转后就因担心副反应而减量或者停药,这是不正确的,因为减药或停药而复发再去寻求医生帮助的人比比皆是,还得从头开始治疗,得不偿失。锦囊6.客观了解药物副反应一般在服药初期出现,常见的是恶心,头晕,嗜睡或失眠等,约1/3的人出现这些反应,多数人并不会出现,即便出现一般1-2周后可完全消失。有一种比较少见的情况是出现体重增加,这并不是很多人认为的药里面含有激素,其实属于两种情况:第一.服药后睡眠和食欲改善,抑郁引起的失眠和体重减轻得到改善,体重恢复正常;第二.如果体重超出原有的正常体重5斤以上,是药物的抗组胺作用带来的,如果出现这类问题,请告知医生,同时自己减少饮食增加运动。俗话说,“针无两头利”。任何药物都有副反应,但只要是正规厂家生产的药物,其副反应都应是可控的。我们应该客观认识药物的副反应,积极关注药物的治疗作用。不能因噎废食,杞人忧天。服药需要智慧!
“精神康复”概括地定义为:利用一个组合的系统化的特殊形式去帮助在社区复原中的精神残疾患者。(Rutman.1997,P.4)Bachrach(1992)对“精神康复”的定义为:是鼓励精神病患者凭借学习和环境的支持发展他们最大能力的一种治疗方法。(p.1456)以上是文献中关于“精神康复”许多定义中的两种定义。根据他们是否关注目标、方法、理念及他们与广泛的康复概念的关系,这些定义会有一些差别。此外,在早期的概念里,Anthony(1982) 对精神康复和躯体康复做了一个对比,结果显示,尽管因为功能障碍的不同导致治疗方法有所差异,但是他们的目标是类似的。因此,对于精神康复,有一种更为广泛的定义:通过最少的专业干预,帮助精神疾病患者提升功能和适应他们自我选择的环境,并获得满足感。(Anthony,Cohen,Farkas,&Gagne,2002,p.101)不过普遍认为,精神康复是一个仅限于服务成人精神疾病患者的项目。(SMI)(尤其是排除儿童),关于这点,对成人的定义的全部范围应包括从青少年到老年期。我们要认识到这个需求而使服务适合各个发展中的年龄阶段。历史上,从上世纪50年代开始,社会心理康复中心已经在精神科康复的带领下渐渐在主流精神卫生系统以外建立起来。在实用主义的精神康复中产生的传统的定义有很多,具体例如:,在一个尊重的、支持性的、现实的氛围中,按照自己的步伐,给精神残疾人一个机会去工作、去社区独立生活以及享受社会生活。(Rutman,1993,p.1)这个简单的定义抓住了精神康复的关注点,精神康复产生于病人每天生活中常态化的角色与角色间的关系、实用的和真实的生活元素、患者的经验和经历。而说到精神康复的起源,要归功于在精神病院长期工作的Paul和Lentz(1997),他们在医院里开展了一个学习社交的训练项目。过去认为,精神康复和社会心理康复是有区别的:精神康复的起源与医学模式联系在一起,而社会心理康复是基于社会康复模式。社会心理康复的起源被认为是在躯体上和哲学上都不同于精神健康治疗的一套服务。因为“社会心理”它强调一个具有核心价值的关注点,就是人与环境的相互作用。但是这一概念有时会不好理解而总是令人误解。为此,伴随着社会心理康复对其有作用的越来越多的叙述,更多的人赞同这一模式。另一方面,不再强调社会心理学和精神病的区别,如果硬要把康复从精神健康治疗中分离出来反而适得其反。在实践中,治疗和康复通常是错综复杂的。治疗尤其涉及到药物治疗和心理治疗,而康复关联的一些训练在于职业、住房、以及其他方面的社会功能。在一般情况下,“精神康复”经常被错误理解。因此,或许我们先解释一下这词被误解的地方,会对读者在正确理解这一词语有所帮助。虽然字面可能引起误解,但这并非是指一个治疗程序或基地。同样道理,它也不是按照精神康复理论去理解的一系列特殊服务,如在医疗救助制度下或州政府所提供的特定治疗计划。(Barton,Steiner,& Giffort,2001)根据以上的描述,“精神康复”可以理解为:努力帮助精神残疾患者在他们的复原过程中不断进步的一种系统。
精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年,常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍,一般无意识及智能障碍。病程多迁延,约占精神科住院患者的一半以上,最终结局约一半左右患者出现精神残疾,为社会以及患者和家属带来严重的负担。精神分裂症患者的就诊和治疗的比率较低,往往也不及时。因此,为了早发现及早治疗这一精神疾病,保证人民健康,保证新世纪我国经济的可持续发展,大力开展精神分裂症的防治,已刻不容缓。世界卫生组织估计,全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰~8.4‰。美国的研究,终身患病率高达13‰。每年新发病例,即年发病率为0.22‰左右。尽管2/3的患者需住院治疗,但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查,其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表),1994年进行的12年随访,上升为6.55‰(1998年发表),而且,l5岁以上人口中,城市的精神分裂症患病率显著高于农村,前者为7.11‰,后者为4.26‰。1978年4月,国务院办公厅组织的包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查,涉及样本总数369 448户,计1 579 315人。结果显示:全国精神残疾率1.8%,其中精神分裂症残疾率为1.67%。l987年全国残疾人抽样调查资料(全国残疾人抽样调查办公室)精神残疾占各类疾病的4.4%(男4.0%,女4.8%)。1994年3月至l996年4月,在四川新津县农村进行了精神分裂症流行病学调查。查出的510例精神分裂症患者中,有156例(男性81例,女性75例)自发病至调查时从未接受过任何治疗,占30.6%;354例接受过治疗,占69.4%。从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6%,31.1%。结果显示农村社区中精神分裂症自然预后较差,在缺乏治疗的情况下,自然好转及痊愈患者达l7.9%,大约2/3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状,社会功能损害明显,残疾率高。
精神分析的传统 弗洛伊德是第一个精神分析学家。在上世纪末本世纪初,他对人类心灵的许多领悟似乎还是革命性的,但现在已为大多数心理学思潮所广泛接受。比如,正是弗洛伊德认识到意识之外的影响思想与行动的重要因素的存在,认识到无意识冲突在决定正常和变态的行为过程中的作用,同时还认识到过去对现在所起的影响。尽管他的思想遇到了对抗与抵制,但弗洛伊德毫不怀疑他的发现的价值。他很少为了博得大众的欢心而修改自己的理论。他意识到那些试图改变自己和他人的人必须面对现实的困难。但他同样坚信精神分析的认识扩大了理性和责任的领域,后者常常看来是人类本性中更黑暗、更盲目的力量之外的有限的能力,但它们却能够让苦恼的个体和整个文明焕然一新。 在这种思想与理念的支配下精神分析不断地发展,并成为了关于人类机能的一种普遍理论,与此同时,在对每一个体生命独特性的理解上,它始终有其深刻的一面。思想的酝酿、改变和更新充实了这一领域,而精神分析的理论和实践也得以修正和扩展。但出色的精神分析学家仍然没有低估持续的非理性力量在塑造和限制人类生活方面的作用。因此他们仍然对快速治疗和带有欺骗性的简单回答,以及时髦的、有着轰动效应的方法抱有疑问。和弗洛伊德一样,精神分析学家相信精神分析是获得对心灵更深的认识的最有力和最精细的工具。同时他们也相信,由于精神分析让人获得了更多的自我意识,所以它成为了人们缓解无尽的痛苦、释放受到阻碍的潜力以及改善和深化人际关系的最大希望。 什么是精神分析? 当人们问到什么是精神分析的时候,他们通常想了解其治疗的一面。作为一种疗法,精神分析基于如下观察,即个体常常对许多决定了他们情感与行为的因素毫不知晓。这些“无意识的”因素可能使不幸得以产生,有时是以可识别的症状的形式,有时则表现为人格的独特性、工作和恋爱关系中的困难,或者是自我评估上的紊乱。通过追溯这些因素的起源,并且指出它们在个体生命历程中的变化和发展,精神分析的治疗就可以阐明这些因素是如何影响到当下的人际关系和事务的。 分析是一种隐密的合伙关系,在此关系过程中,患者通过与分析师一道进行的重新体验,逐渐了解到自己困苦的潜在根源并不能简单地归为智力上的原因,而是情感使然。患者一周来四次或五次,睡在躺椅上,试图说出浮现在他脑海中的每一样东西。渐渐地,现在困苦的无意识的根源开始显露——通过语误,通过那些不愿提到的东西,通过患者与分析师发生关系的那些方式。分析师把那些东西向患者予以指出,患者则可能予以修正、确认、拒绝,并暴露出更进一步的思想与情感。在分析持续的过程中,患者不断地处理和回味这些启示,即与分析师一道反复地回嚼,并且在日常的生活与梦中加以体验。最终,患者的生活——其行为、人际关系、自我感知——以一种深刻而永久的方式改变了。在这漫长的过程中,患者与分析师共同努力,不仅松弛了狭隘的生活模式,消除了症状,而且也扩展了工作和爱的自由。 儿童和青少年的精神分析,作为成人精神分析的分支,与其有着共同的理解人类心理生活的理论框架,同时又使用了额外的技术和方法来对待儿童的特殊性。例如,年纪小的患者不仅通过话语,而且通过绘画与幻想游戏来揭示其内心深处的愿望与忧虑。除了对后青春期少年的治疗外,在所有的儿童与青少年治疗中,父母通常被请来提供孩子生活场景的细节。 儿童与青少年分析的目的在于清除影响其正常发展的心理路障。通过减少患者不敢觉察的东西、解除在心理发展的道路上予之造成心理残缺的症状和抑制,分析工作扩展了未成年患者对自己的了解。 什么是精神分析学家? 在美国精神分析协会(APA)的指导下,合格的精神分析学家接受了最严格、最全面的临床训练,它涉及到所有的精神健康领域。在官方认可的精神分析学院接受训练的候选人[2]必须达到极高的伦理学、心理学以及职业标准的要求。尽管含有一小部分杰出的、合格的来自其他领域的人士,但大多数的候选人是已经在精神病院完成了四年临床实习的医生。无论其背景如何,所有的候选人都将再接受六到十年的精神分析训练。 这种训练包括三个部分:候选人学习精神分析理论与技术的课程;他们接受个人分析;并且在有经验的分析家的密切督导下对至少三名患者进行分析。准备治疗儿童的候选人将学习更多的课程,并且在指导下对从刚学走路的婴儿到青春后期的男孩和女孩等各年龄段的未成年者进行分析。 除了从事精神分析,大多数被认可的分析家也还要从事其他形式的治疗,包括每周一到两次的心理治疗和短期的心理治疗,适当的时候也采取药物治疗。还有的要进行夫妇的、家庭的和小组的治疗。因为精神分析学家接受了最为彻底的训练,它不仅适用于正常的发展也适用于病理的发展,所以这种训练大大提高了他们治疗工作的质量。 应当注意的是,许多分析学家是在并非由美国精神分析协会支持的学院中接受训练。这些学院有他们自己的标准,与我们的不同。 不幸的是,在有些州,由于完全没有法律认可的标准,任何人,甚至是一个未经训练的人都可以称自己为精神分析学家。因此,了解开业者的各种证书是非常重要的。 精神分析仅仅是一种疗法吗? 尽管精神分析是作为一种缓解情绪折磨的工具而发端的,但它不仅仅是一种疗法。此外,它还是一种把握心灵的手段,一种理论,一种用以了解日常生活中平常的心理机能及从婴儿到老年的正常发展阶段的途径。更进一步讲,既然精神分析试图解释人类的心灵是何起作用的,它也使我们对人类心灵的任何表现都会有所领悟。正因为它做到了这一切,所以精神分析对二十世纪文化的许多方面都产生了深刻的影响。 作为人类个体的行为和经验的一种普遍理论,精神分析的观点与生物科学和社会科学、群体行为学、历史学、哲学、艺术和文学等学科相互补充。作为一种发展理论,精神分析对儿童发展、教育、法律以及家庭研究等领域有着重要的意义。通过对身心之间复杂关系的研究,精神分析同样还有助于生物学和医学,并扩展了这些领域中的知识,比如身心疾病、情感在正常人的健康中的作用、心理变量在医学疾病中的重要性等。 此外,精神分析还是所有其他动力学疗法的基础。无论出现什么样的修正,对精神分析的理解都仍然是在一般的精神病实践、儿童精神病,以及大多数其他的个体、家庭及群体治疗中所使用的心理治疗的基础。 最后,在整个开业者、教师、督导、顾问医师和研究者等不同的群体中,精神分析学家都在起着积极的作用。他们不仅在办公室,而且在医院、医疗学校、大学、精神病学训练机构、社会机构、教育机构、白天护理中心及其他许多机构中工作。 谁能从精神分析中获益? 精神分析是一种高度个人化的治疗;所以,任何一个想知道自己能否从中获益的人应当向一位有经验的开业者咨询。还可以做一些普遍的调查。最能从精神分析中获益的人应该是那种相当不易屈服的人,尽管在最初寻求治疗的时候他觉得自己远远不是这样。当然,这个人可能已有了相当的满足感——在工作上、与朋友相处或在特别的兴趣与爱好中——但重要的是,他不能完全地享受生活。 他可能被长期的症状所牵制,比如抑郁或者焦虑,或性无能,或找不到任何原因的躯体问题。有的人可能有个人的仪式或者强迫的冲动或是不为人知的重复的念头。另外的人则可能被事情总是令人不顺心、失败或失望在所难免这样的模式所困扰。比如,一个女人可能意识到了她始终在干低于她实际能力的工作——要么拖延寻找(新的工作),要么找某些理由拒绝更有挑战性的位置。又比如,一个男人可能发现自己仅仅只会爱上别人的妻子,或是爱上根本不适合他的女人。一些人寻求分析是因为他们的行为方式——他们的性格——遏制了他们的选择和快乐。有的人在与他人的交往中极不自然并封闭自己;有的人可能感到苦恼并且过分地抱怨,但事实上在生活中他的情况并不真的那么遭。 无论一个人把什么问题——每一个都是不同的——带到精神分析学家那里,该问题都只有在他个人的实际情况及生活环境的背景下才能得到正确地理解。所以,需要一个多方面的评估来决定谁能——以及谁不能——从精神分析中受益。 如何找到一名精神分析学家? 要想找一名精神分析学家,可参考美国精神分析协会的成员名单,这在大多数医学院的图书馆里都可以查到,或与美国精神分析协会以及您当地的经认可的学院或学会联系。这些机构将会乐于为您提供就近地区的成员名单。作为初始咨询的一部分,精神分析学家将建议某些进一步的特殊测试,包括医学的或心理学的。 应当注意的是,对那些无力负担私人诊费的人而言,治疗可以在属于我们协会的学院中以低费用进行。还在接受训练的精神分析学家——一般而言也是有经验的精神病学家——常常收取病人降低了的费用。这些都可以向美国精神分析协会或直接向当地授权的训练机构询问。 美国精神分析协会 美国精神分析协会成立于1911年,目前有大约3000名分析学家作为其会员。它还包括被认可的训练机构以及附属的全美的精神分析社团。自创立以来,它一直是国际精神分析协会这一全世界精神分析学家的正式代表机构中的一员。 美国精神分析协会的一个主要功能就是体现在它的科学性上。它提供各种论坛以交流在实践、理论和研究领域的新思想和新发现,让每位会员总是能够不断地得到充实。它一年举办两种全国性年会,还出版了受到高度重视的《美国精神分析协会杂志》。该杂志于1953年创刊,并以其高质量的文章论而受人瞩目,文章涉及到精神分析的各个方面,还涉及到精神健康、行为科学等其他领域,包括精神分析在其他领域的应用等相关的论文。通过这一全国性的组织及其附属的学院和社团,本协会开展了广泛的教育普及活动。 协会的一项主要职责在于制订并维持高水准的职业标准。一个新的训练精神分析学家的学院获得协会成员资格的程序是严格的。为了保证达到这些必须的标准,将定期对每个下属学院的完整教育计划作定期的评估。此外,对于那些在这些学院毕业的、并希望成为本协会认可的会员的人,协会也将对他们的资格予以审核。
精神分裂症作为严重的精神病之一,多年来一直被医学界视为难以治愈的疾病,在美国,极具权威的《精神病诊断手册》(Diagnostic and Statistial Manuals of Mental Disorders)指出,精神分裂症患者很大机会上不能恢复病发前的能力水平。而近期很多研究表明精神分裂症患者是可以“痊愈”的。上世纪80年代,美国自助组织率先提出痊愈愿景(Vision of Recovery)这一理念,后来美国波士顿大学研究和发展了痊愈观念,90年代,其康复中心的Anthoy博士开始倡导“痊愈愿景”的理念。他提出精神病虽未能治愈(cure),但能痊愈(recover)。他认为痊愈是一种生活方式,一种过着满足、希望和具有贡献的生活,纵使这些生活仍受着病患所带来的限制。如今,在美国、英国和澳洲等国家,痊愈观念已成为国家康复政策的内容之一(Ramson, et,al.2007).一、精神疾病患者的痊愈过程受到多种因素的影响,下面给大家分享一下Davidson et al(2005)的研究和理论。根据Davidson的研究,有助于患者痊愈的因素包括以下8个方面:1. 他人的支持(Being supported by others)除了药物治疗,他人的支持是重要的痊愈元素之一。患者需要家人、朋友、专业人士和社区人士等提供不同的支持,如:在困难时期给予鼓励、对良好的表现给予赞赏、视患者为有尊严的个人而非病人等,都对痊愈十分有帮助。2. 重燃希望和承担义务(Renewing hope and commitment)患者要建立希望,首先要令自己相信有改善生活的可能,有能力做出改善的行为,并且愿意和渴望改变。3接受病患和重新定义自我(Redefining self)当患者被确诊后,他们不单承受精神病的病状、能力不足的限制、别人排斥和歧视等,他们同时会将自己看作“精神病人”—一个被贬低价值的身份。患者只有摆脱只是“精神病人”的身份,将自己看作有能力、贡献、需要、权利和尊敬的人,才能去发掘、选择和追求个人有价值的生活。下列元素有助于帮助患者重新定义和建立自我:发现个人的潜能、检视个人优点和弱点、将个人能力付诸实践、运用个人能力面对精神疾病和困境。4有意义的活动(Involved in meaningful activities)患者可以按照个人的兴趣、能力、性格、资源、信仰等,设定和参与有意义的活动。透过参与有意义的活动,有助于肯定自我价值和建立人生方向,同时,对社会做出贡献,会被社会赞赏和接纳,有助于进一步提升自我价值。5.管理病症(Managing symptoms)精神疾病未必能完全消除,但能够有效管理,管理的方法有很多并因人而异,如药物、辅导、康复服务、应付策略等。管理病症强调患者的主动参与。6.承担责任和控制(Resume responsibility and control)在痊愈过程中,患者须为自己的痊愈努力,精神病患只是个人多方面的生活范畴之一,其他生活范畴如工作、居住、娱乐活动、社会交往等,患者都有责任、能力和控制权去改变。7.克服歧视(Overcoming stigma)虽然很多国家出台保护政策,但很多社会人士对精神病患者的歧视仍根深蒂固,患者要学会发展个人的抗压力,抵抗社会的歧视和压力。8.实践公民角色(Exercising citizen)痊愈不单涉及患者使用社区服务和设施的情况,亦涉及他们如何成为真正公民,行使公民的权利和义务。二、对于专业人士来说,如何在精神科和康复服务中通过有效的服务和介入方法帮助康复者痊愈,Drake和他的同事(2001)通过实证为基础的治疗法总结出以下有效的方法:管理病患(Illness management)家庭心理教育(Family psycho-education)辅助就业(Supported employment)坚定社区治疗(Assertive community treatment)药物滥用和精神病之综合治疗法(Integrated treatment for mental illness and substance abuse)药物治疗(Psychopharmacology).三、Liberman和Kopelowicz(2005)曾建议评估精神分裂症患者的痊愈准则可概括为以下4项:精神病症状得以消减--可由一些评估工具的评估结果反映出来。独立能力--包括有效管理和服用药物的能力、管理金钱、保持家居整洁和个人卫生等。工作或学习--至少有一半日时间在一般社区工作或上课,而非庇护训练场所。社交和娱乐活动—每周至少参加一次一般社区环境所举办的有益身心的社交及娱乐活动。精神疾病患者的 “痊愈观念”虽然各国学者见解不同, 但是却引起了社会各界专业人士的广泛研究和讨论,本文通过举例介绍了一部分学者的研究和理论,仅希望对广大精神康复工作者提供一个思路。本文参考文献:《精神复康辅导工作—理论与个案》,作者:杨剑云
康 复 评 定康复评定是精神疾病患者一切治疗的基础。理解个体的需求是确定首要解决问题的第一步,并且能够评价康复是否成功。因此,评估涉及精神康复的各个方面,评估个体的需求是与精神疾病患者一同工作的先决条件。一、精神康复评估的功能评估主要有四个交互的功能:(1)确定治疗和康复的需求;(2)评估个体、家庭、广泛社会网络和环境的优劣;(3)制定治疗计划;(4)按需求监测治疗过程和改变治疗计划。(1)确定治疗和康复的需求确定治疗和康复的需求包括提出问题:为了降低精神残疾对个体的生活以及社区适应性的影响,什么应该被改变?个人生活经历的不同会被精神残疾的多方面所影响,包括情绪(比如抑郁,焦虑,快乐)、对生活的享受、涉及工作或学校的内容、对于亲密关系的满意程度、自我照护技能、物质滥用、健康、攻击性等。跨越不同生活方面的适应性的功能对于个体的生活质量至关重要(Huxley,1998)除了评估这些功能的广泛领域,更多特定的评估可能需要评估特定症状或能力对于功能的影响。比如,评估特定精神病性症状的频率的情况可能需要提供关于个体交流抑郁症状的有价值信息,因为精神病性症状常常与这些负面情绪相关(Mueser, Douglas, Bellack, Morrison, 1991)。相似的,社会技能评估可能需要精确的指出哪些是需要学习以改善个体社会功能的特定技能。(Bellack, Mueser, Gingerich, Agresta, 2004)。特定的评估也可能要确定是否是认知障碍导致了功能、社会或职业上的问题。(Spaulding, sullivan& Poland, 2003)。(2)优势的评估精神病和心理社会评估一样更多的关注于精神病理学和精神病缺陷而忽略了优势和能力。虽然这种关注点能够处理精神残疾群体的多数问题,但忽略个体的优势可能导致他们觉得气馁或者低胜任力。此外,未评估个体的优势,康复提供者将不能充分的利用个体的资源使之朝向其康复目标。为了解决这些问题,康复转向了捕捉更全面的个人功能概况,包括他/她的个人资源和优势(Rapp, 1998)。优势--广义上被设定为一种能够帮助个体实现个人价值目标的属性。其属性包括个体、社会或非社会的环境。比如个人优势可能是聪明、决心、守时、和蔼、幽默感等。社会优势可能是家庭成员的支持、朋友对个体的喜爱、针对低收入人群的折扣店、提供日常用药的处方、图书馆、便宜的咖啡吧等。帮助人们意识到他们的优势可能让他们对自己感觉更好,对未来更有希望,并且提升实现康复目标的信念。建立康复目标的过程中,应该关注个人的优势和劣势,以及制定利用这些优势能够促进目标实现的康复计划。(3)制定康复计划对于几乎每次可以构想的康复目标而言,已经存在了很多关于实现目标的理念。例如,研究显示支持性就业相比于其他职业康复模型,能够更好地帮助精神残疾人群找到和维持竞争性工作。相似地,社交技能训练能够有效地帮助个体改善社会关系。但不是所有参与支持性就业的人群都成功重返工作,也不是所有接受社交技能训练的人都改进了社交关系。因此,治疗计划需要明确,哪种治疗被认为是对于改善特定功能领域所需要的,也是需要灵活、有创造的去考虑的。(4)监测目标实现的过程评估的最后功能是监测实现康复目标的过程以及改良所需处理顽固问题和突发需求的计划。没有持续的过程监测,就不知道个体是否从康复中获益。对于实践者,缺乏这些信息不仅会导致气馁(如,他们可能相信他们没有帮助到个体),或者理解错误(他们认为他们帮助到了个体但是实际没有)。对于精神疾病人群,监测目标实现过程的失败可能意味着治疗团队没有重视这个目标。这将导致个体轻视实现目标的重要性,或者让他们怀疑他们实现目标的能力。常规监测目标或按需改良康复计划能够强化目标的重要性,这是治疗关系的基础(Bordin,1976,Solomon,Branine& Delaney,1995)二、精神康复评估的核心价值观精神康复实践中存在一系列的价值观,且对于评估过程的成功至关重要。价值观包括:合作,共同决策,客户为中心的目标确立。(1)合作:评估客户的需求和优势,建立康复目标是一个合作的过程。合作非常重要,第一,精神康复的目标应该是帮助客户克服心理疾病对于他们生活的困难,因此,他们必须参与决定什么是需要改变的,他们应该如何实现这些。第二,实践者和客户及其他重要人物(如家庭成员)之间积极的合作为实现康复目标提供可能性,通过共同向目标努力而避免向反方向努力。第三,共同向目标努力能够促进治疗关系的发展,以及对未来充满信心、效能感和希望。(2)共同决策共同决策是合作的必然结果。传统的精神康复治疗是一种阶级式的治疗关系,提供治疗者单纯教导患者应做什么。随着时间推移,理念得到提升,精神治疗和康复朝向康复实践者和接受者共同制定的方向变化。(Fenton,2003)。共同决策一要求客户需要参与到他们治疗和康复之中,并且期待这种合作能更好促进服务满意度和治疗结果(Hamann,leucht & Kissling, 2003)。但为了实现一致性的决策,客户需要关注他们的问题和处理这些问题的不同理念(Mueser et al 2002)。共享决策过程是评估的目标之一。通常,客户对于他们的精神残疾和实现目标的理念越了解,他们就越能够制定决策,并且成为自己治疗的主导者。康复提供者必须尽力培养客户的制定决策能力,并且不能包办客户的一切,包括那些对参与治疗没有兴趣或没有能力的客户。(3)客户为中心的目标每一位客户他所认为重要的东西都是不一样的,一个客户可能很在乎重返学习或工作,而另一个可能很在乎改善社交关系。关注这些对客户最重要的目标是争取他们参与到康复计划目标设定中的最好途径。(Rapp,1993)。虽然建立以客户为中心的目标是重要的,但不意味着实践者不应该处理那些可能危害客户健康的问题。比如,一个客户可能不认为使用药物和酒精是有问题的,但是临床人员可能怀疑他们将影响功能。同样地,一个客户可能认为药物没有帮助,但提供者可能知道客户的认知是错乱的,并且不吃药可能症状反复等。评估的过程中,临床人员可能要努力慢慢地灌输解决药物滥用或药物依从性问题的意志力,通过和客户一起探究是否这些行为干扰了目标实现。当人们意识到有些行为干扰了他们的目标时,他们常常会有动机去改变这些行为。灌输意志力被称为动机访谈(Miller Rollnick 200