刘欣伟医生的科普号

李棋，毛云鹤，李箭（四川大学华西医院 骨科运动医学中心，成都610041） 玻璃酸钠（hyaluronan，HA）在骨科和运动医学相关疾病的治疗中发挥着广泛而独特的作用，其最重要的应用之一是作为黏弹介质补充疗法治疗骨关节炎（osteoarthritis，OA）。由于HA关节腔内注射的黏弹性补充疗法能有效缓解疼痛，改善关节功能，且安全性良好，具有广泛而成熟的应用经验，在欧洲、美国及中国多部指南或共识中，HA均被推荐用于骨科和运动医学相关疾病的治疗。 为规范HA在骨科相关疾病中的合理应用，我国骨科和运动医学专家于2010年和2012年分别召开了“玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会”和“玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识研讨会”，并发表了《玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识（2012年版）》（以下简称2012版共识）。随着循证医学证据和临床实践经验的不断积累，经过全国20余位骨科和运动医学领域知名专家的深入探讨，《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）》（以下简称2017版共识）最终发表。与2012版共识相比，2017版共识主要在HA的作用机制、适应证等方面进行了更新。 1 HA作用机制的细化和补充 研究及临床实践均已证实HA对关节疼痛具有长期疗效，但其具体作用机制仍存在一些争议。2012版共识指出了HA的3种作用机制，基于更新的证据，2017版共识将其作用机制进行了细化和补充（表1）。 对于HA可与HA受体细胞黏附分子（cluster of differentiation 44，CD44）和透明质酸调节的运动受体（hyaluronan-mediated motilityreceptor，RHAMM）结合而产生的作用，2017版共识进行了详细的分述。HA可渗透至软骨下骨，与CD44、RHAMM结合调节多种物质如白细胞介素（interl?eu?kin，IL）、基质金属蛋白酶（matrix metall?oprot?ein?ase，MMP）、前列腺素E2（prostag?landin E2，PGE2）等的合成及释放，从而发挥抗炎及保护软骨细胞和软骨下骨的作用。此外，2017版共识对HA的润滑和镇痛机制进行了更新，指出外源性HA可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时，HA发挥润滑功能，减少摩擦；当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击。 值得提出的是，2017版共识增加了外源性HA促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成与保护半月板这两种作用机制。近年研究指出，蛋白聚糖和糖胺聚糖的合成减少使关节滑液理化特性发生改变，在OA进展中扮演重要角色；而半月板在OA进展中发生进行性退化。证据表明，促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成与保护半月板也是HA的作用机制。Miki等发现，机械压缩可抑制蛋白聚糖的合成、增加活性氧化物的生成，而加入外源性HA可解除压力导致的蛋白聚糖合成抑制。为评估黏弹性补充疗法对早期OA兔子半月板形态、微结构及机械作用的影响，Levillain等对12只雄性新西兰白兔的右膝关节行前交叉韧带切断术，其中6只兔子在术后2周接受HA单次关节内注射（实验组），其余6只不予治疗（手术组）；另外将6只健康兔子作为对照组。术后6周将所有兔子的右膝内侧半月板取出，并进行宏观评分。结果显示，手术组兔子的半月板有不同程度的损伤，实验组兔子的半月板表面光滑，且实验组兔子半月板退化宏观评分显著低于手术组（P＝0.002）。该研究结果表明HA对半月板具有保护作用。 2 HA适应证更新 近5年来，HA临床应用的循证医学证据和临床实践经验不断增加。同时，国外HA应用及OA治疗相关共识意见也不断更新。专家小组在总结上述文献和共识的基础上，将2017版共识适应证进行了准确的界定和说明，同时新增多种HA适应证，并对新增适应证的具体描述进行了审慎的推敲，力求准确表达其含义。 （1）2017版共识的第一条适应证指出，HA可用于“大关节OA非急性肿胀期，常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节，尤其是轻、中度OA（Kellgren-Lawrence Ⅰ–Ⅲ级）患者，对于缓解患者疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全耐受”。此条适应证是对2012版共识第一条适应证更加准确的解释和说明，限定了应用HA治疗OA需在非急性肿胀期，这是对如何准确把握HA治疗OA的时机非常重要的说明。同时，该条适应证强调了“轻、中度OA”，并用Kellgren-Lawrence分级进行了准确限定。 （2）HA“用于非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等镇痛药物禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、改善关节功能”。文献分析指出，HA可以减少NSAIDs的用量，同时对于NSAIDS禁忌或无效的患者，HA可作为缓解疼痛、改善关节功能的选择，但不应仅限于上述患者。 （3）HA“可用于不适合全膝关节成形（total knee arthroplasty，TKA）手术或希望延缓手术时间的重度膝OA（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）患者”。来自美国和欧洲的多篇文献报道，对于重度膝关节OA患者，HA可以延缓TKA手术时间2～3年。但专家小组一致认为，对于绝大多数重度膝关节OA患者，TKA仍是首选治疗措施。因此，此条适应证明确指出对于重度膝关节OA，HA只用于不适合TKA手术或由于种种原因希望延缓TKA手术时间的患者。 （4）HA用于上述（第一条适应证）关节OA关节镜清理术后的患者，可缓解术后关节疼痛、改善关节功能。此条适应证实际上是对第一条适应证的补充说明，轻、中度OA患者在关节镜清理术后的非急性期，可以使用HA缓解疼痛、改善功能。 （5）HA可用于“关节镜下半月板损伤修整成形术后”“冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及其关节镜术后”“股骨髋臼撞击综合征”“踝关节距骨骨软骨损伤术后”“肌腱病，如冈上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳机指等，可预防粘连、减轻疼痛、改善关节功能”。上述新增的适应证均有相应的循证医学证据支持，而且在语言表述方面也比较准确，即HA用于上述疾病的主要作用是缓解疼痛、改善关节功能，HA并不能延缓甚至逆转病情。需要强调的是：专家小组认为，对于有手术指征的患者，在没有禁忌的情况下首选手术治疗。HA可用于无绝对手术指征、希望延缓手术的患者，或患者有手术禁忌的情况下使用，达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。同时，HA作为术后辅助治疗方法，具有较好的效果。2017版共识中新增的适应证为HA在骨科其他疾病及运动医学科相关疾病中的应用提供了重要依据。 3 欧美关于HA应用的观点 （1）在2015年欧洲《应用透明质酸进行黏弹性补充治疗骨关节炎的共识声明》中，来自欧洲多个国家如比利时、法国、德国、意大利、英国的风湿科、骨科医师及物理治疗师达成共识：HA是轻-中度膝关节OA及肩、踝、髋、肘、腕关节OA的有效治疗方法，且安全性和耐受性良好，早期OA患者应用HA或许有保护软骨作用，HA也可能对晚期膝关节OA的治疗有所帮助；HA可用于对镇痛药和NSAIDs存在禁忌或无效的患者，但不仅限于此类患者；HA的适应证应是一种“主动”选择的适应证，而非“缺乏更佳”时的选择；交联法已被证实是一种能够延长注射HA在关节腔内停留时间的有效方法 。但他们同时指出：对于晚期髋骨关节炎而言，HA并不能作为外科手术治疗的替代方案。 （2）2014年，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学协会（the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases，ESCEO）发布了由其制定的膝关节OA治疗规则。2015年11月7日，ESCEO工作组的成员与中国风湿科医生在美国旧金山举行了学术研讨会，目的是研讨ESCEO膝关节OA治疗规则在中国的适用性。经过讨论，中国共识小组全体同意ESCEO治疗规则适用于中国膝关节OA患者，并且支持向中国的风湿科医生和骨科医生建议其治疗规则。其中涉及HA的主要内容包括：“采用关节内注射HA的方式补充黏弹性是膝关节OA的一种有效治疗方法，可对疼痛、功能及患者总体评估产生有益影响；HA可能将TKA的手术时间延缓约2年；HA不是一种快速起效的药物，但与安慰剂相比，其对膝关节疼痛和膝关节功能产生的显著疗效可由4周持续至26周；关节腔注射皮质类固醇可在短期至4周内产生更大的疼痛缓解作用，而注射8周后，HA可产生更大的、持续时间更长的疗效；最有可能从HA获益的OA患者类型尚需进一步研究，但建议将HA用于轻至中度的膝关节OA患者，以及不适合TKA或希望延缓手术时间的病情严重的患者；HA只有在急性炎症突发缓和后才能用于膝关节OA，对于急性期患者可以使用皮质类固醇来治疗膝关节积液”。2017版共识中适应证的部分描述与上述内容在实质上是基本一致的，准确的语言描述是为了指导我国临床医师更加准确和合理地应用HA。 （3）2016年，美国运动医疗学会（the Amer?ican Medical Society for Sport Medicine，AMSSM）采用不同于其他研究常用的评估标准（不同治疗组间平均变化是否具有临床差异）来评估疗效，以符合风湿病学成果评估委员会-国际骨关节炎研究协会（Outcome Measures in Rheum?ato?logy Committee-Osteoarthritis Research Society International，OMERACT-OARSI）标准的受试者数量来衡量，AMSSM认为此标准相关性更高。其研究结果显示，HA相对于关节内注射激素或安慰剂，治疗有效率分别高出15% 和 11%（二者P＜0.05）。与安慰剂组相比，HA明显降低美国西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster，WOMAC）骨关节炎指数疼痛和功能评分。与激素组相比，HA明显降低WOMAC骨关节炎指数功能评分。相较于激素和安慰剂组，HA对WOMAC骨关节炎指数僵硬分数有改善趋势，但无显著差异。激素和安慰剂组患者所有评分均无显著差异。HA有效、安全。因此，他们发表声明，推荐使用HA补充治疗膝关节OA。 （4）争议：对于黏弹性补充疗法的应用，目前国际上仍存在争议。Rutjes等在2013年美国骨外科研究学会（American Academy of Orthopaedic Surgery， AAOS）指南中提出，HA治疗膝关节OA，其对关节疼痛和功能的改善不足以达到所需的最小临床改善度。但Bannuru RR等并不认可该观点，通过一系列的Meta分析，他们认为AAOS指南制定存在方法学和研究证据方面的限制，并对驱动AAOS不推荐HA治疗膝关节OA的原因提出了质疑，进而提出应同ESCEO专家那样，必须考虑使用HA对膝关节OA患者进行治疗，不仅因其在大量病例中显示出的有效性，而且其替代方案有限。 4 使用方法更新 由于2017版共识中增加了“肌腱病”这一适应证，因此也相应增加了新的使用方法，即“对于肌腱病，HA 应准确注射于病变肌腱的腱鞘或滑囊内”。这是HA用于关节内和非关节部位的重要区别，应予以重视。同时，2017版共识指出“HA 最好不与糖皮质激素及局部麻醉药在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联合使用”。这是临床医师在应用HA关节腔注射治疗时容易犯的错误，也应引起足够的重视。 5 结语 HA作为一类安全性极高的补充治疗方法，可长期缓解疼痛，维护并改善关节功能，提高患者的生活质量。2017版共识的修订和发布经过了数位专家逐句逐段的讨论和修改，力求更加准确、客观、详细、实用，其必将促进HA的规范及合理应用，使更多骨科、运动医学科医师及相关疾病患者获益。2017版共识的应用将对OA、运动医学及其他相关疾病的治疗发挥积极的推动作用。

1.股四头肌等长收缩训练：术后第 1天即开始 进行。患者坐在床上，小腿伸直，紧贴床面，股四 头肌向上提紧收缩，但不产生关节活动，同时背屈 踝关节，收缩股四头肌，持续5s后放松为1次。术 后1～3d，20组／d，20次／组；术后第4天始， 每d增加5组，至50组／d 。2.直腿抬高训练：术后第2天开始进行。用力 使脚背向上勾，再用力将膝关节绷直，然后将整条 腿逐渐抬高至与床面成45°，维持5～10s，再将腿 缓缓放下并放松，如此反复，5～10min／次，每 次2～3h。3.较长时间的固定或制动可能造成一定的组织粘连，通过恢复训练改善粘连说白了就是用外力把粘在关节腔或关节面上的韧带以及术后的一些粘连组织扯开，所以会疼。恢复训练主要针对的是关节功能以及周围的肌肉力量。定期复诊，多和自己比，和别人没有可比性，因为受损程度不一样、体质不一样、手术效果以及恢复训练都无法完全相同，直接比恢复进度意义不大。4.很多人当初没有好好做“绷劲”。用力不够大，不够深，节奏控制不对（请参照 TENS 法），如果绷下去，髌骨没有感到胀到极限，那对灵活性有没有用，差别很大哩TENS法则，也就是 ten seconds ，10秒紧张 10秒放松。要领是：缓缓紧张 2秒，到峰值保持6秒，缓松 2秒， 然后充分放松 10秒。做的时候，最好看表（带秒针的那种，比较方便），以求速度保持稳定。5.术后早期注意练习踝泵、等长收缩、直腿抬高(禁止在腘窝处垫东西，正确做法：脚踝垫高、使腘窝处腾空)、直抬腿、及时冰敷。按计划屈曲练习（注意：可以在30min左右完成整个练习，达到最大角度时保持10min，弯曲后缓慢伸直即可。注意及时冰敷！）6.正常步态，需要几个条件:骨头长度无缺损，各关节活动自如，力量够用，习惯正确。走路不正常通常有几个因素：伸直角度受限、力量不足导致主动伸直受限、不良习惯、疼痛感造成的强迫性保护体位、屈曲在60度范围内不能充分灵活。7.提醒大家在做直抬腿练习时关键在于充分伸直膝关节，稍有弯曲练习效果即大打折扣。8.关于伸直：把腿放在较硬的床上，腘窝能很紧密的挨住床面就基本上是直的，脚跟如果能再额外抬起一点就是过伸，反之就是伸不直。过伸：就是在关节完全伸直的基础上，还能继续向上伸展到所谓负角度。一般人或多或少都有，少部分人没有过伸，参照自己的健侧关节，有没有过伸都是正常的。过伸是否与健侧一致的检查方法：双腿平放床上，俩膝关节都紧挨床面不许起来，分别用手握住俩脚踝往上一拉，看看是不是一样高，是不是一样轻松，是不是都不疼。9.术后早期注意练习踝泵、等长收缩、直腿抬高(禁止在腘窝处垫东西，正确做法：脚踝垫高、使腘窝处腾空)、直抬腿、及时冰敷。按计划屈曲练习（注意：可以在30min左右完成整个练习，达到最大角度时保持10min，弯曲后缓慢伸直即可。注意及时冰敷！）10.关于推髌骨：很多患友在纠结自己是否要推髌骨？髌骨的活动度是否正常，一般会影响关节的活动度（弯曲进度），因此建议弯腿困难的童鞋还是应该适当的做做这门功课，一般分为上（可以利用大腿绷劲的方法拉动髌骨）、下、内、外（这个方向可以少一点，每日弯腿前进行，下、内、上各十次，外侧可以减半。因为多数患友术后会有髌骨外移现象，还需要靠练习内收肌拉回髌骨到正常轨迹）四个方向，注意用力适度，避免损伤软骨。

1.盲目服中药治疗在人们传统的中医理念中，“通则不痛，痛则不通”。骨性关节炎因为有关节疼痛，所以往往归为痹证。这种痹证通常是指外部环境，如寒冷、潮湿等原因导致的关节疾病，所以也有人认为是“老寒腿”。但现代医学却认为骨性关节炎的病因远远超出了痹证的范围，而是多种因素造成的关节软骨的损害。如果不充分认识这一点，盲目地服中药治疗，则会带来严重的不良后果。中药并非没有毒性，一些治疗风湿病的活血化瘀、通筋活络的中药常有以毒攻毒的作用，对肝、肾功能等会有损害。曾有患者自行服用藤类植物治疗关节痛，结果发生急性肾衰竭。长期盲目治疗还会延误病情，使患者失去最佳治疗时机。2.盲目按风湿治疗 因为许多风湿病均有关节疼痛，所以患者常常在没有确诊之前就主观认为只要有关节痛就是风湿病，按风湿病到处求医。骨性关节炎按类风湿性关节炎治疗的病例屡见不鲜。曾有这样一个患者，他是一位来自四川的老年男性，数十年双手小关节疼痛，关节逐渐膨大、变形。他四处求医，长期按类风湿性关节炎治疗，没有效果。原来老人是一位酱菜厂的工人，由于工厂机械化程度低，腌咸菜需手工操作，这样一干就是几十年，终因过度劳作致关节磨损。后来他查了类风湿因子，是阴性；还拍了双手X片，符合骨性关节炎的改变，最后确诊为骨性关节炎。如果这位患者继续按类风湿性关节炎治疗，那将会病上加病。因为类风湿性关节炎的治疗是长期的，患者需应用非激素类抗炎药止痛，还要应用控制病情的药物。这些药物除了治病作用以外，还有许多不良反应，如对血液系统的影响，对肝、肾的毒性作用等。 3.盲目服"软化骨刺"药物 许多患者往往有病乱投医，为了急于解除病痛，到处寻找消除骨刺的药物，实际上这种做法是没有科学根据的。如上所述，骨刺就是增生的骨质，是关节软骨退化后产生的，所以骨刺也是骨头。骨头怎么能够通过药物消除呢？世上不可能有这种神药。设想，如果有一种药物能溶解骨质，那么这种药物将会给人体带来何等严重的不良反应呢？所以药物能软化骨刺完全是一种误导，万万不可相信。 4.盲目补充微量元素(钙、锌等) 补充微量元素对病情有一定帮助，如补钙对骨质疏松有益处。但骨性关节炎的病因并非是缺微量元素，所以补充微量元素没有直接的治疗作用。 5.长期仅对症治疗 为了减轻病痛，对症治疗是需要的。但一般是暂时和短期的治疗方法，而许多患者却长期服用非激素类抗炎药对症治疗。这类药物对骨性关节炎患者来说比较熟悉，可能也常选用，如消炎痛、扶他林、布洛芬、芬必得等。这类药物无疑在减轻病痛方面起到了积极的作用，但它们也有许多对身体的不利影响。归纳起来，这些药物对本病的正、负面影响有如下几个方面： ⑴可以减轻关节疼痛，缓解症状，但不能解决根本问题，即只治标，不治本，因为这类药物不能控制病情发展。故非激素类抗炎药不可长期单独应用。 ⑵有较多药物副作用，如肝、肾功能损害，消化道溃疡和出血，血液、神经系统影响及股骨头坏死等。由非激素类抗炎药诱发的胃、十二指肠溃疡、出血或糜烂的患者中，大约50％没有症状，甚至有些老年人消化道出现了较大面积的溃疡也毫无疼痛的感觉，直到消化道出血才到医院看病；有的患者因长期服用非激素类抗炎药，最终导致肾功能衰竭而需透析治疗；也有因服用非激素类抗炎药使血小板急剧下降，导致脑出血而死亡的病例。所以这类药必须慎用。骨性关节炎本来没有生命危险，千万不要因用药不当而惹来杀身之祸。 ⑶对软骨有不良影响。临床研究已经证明，非激素类抗炎药会抑制软骨的合成，还可直接破坏软骨细胞。而骨性关节炎的病变部位就在软骨。如果长期服用非激素类抗炎药，会对关节软骨产生破坏作用，从而加重骨性关节炎。使用非激素类抗炎药时间越长，剂量越大，关节软骨破坏就越严重。6.体重在治疗中无关紧要 减轻体重、减少关节的损伤和负重，在骨性关节炎的治疗中起着十分重要的作用，但这一点很少被人们认识。 早在上世纪30年代就有人注意到肥胖者有发生骨性关节炎的倾向，国外文献报告，肥胖患者骨性关节炎发生率为12％～43％。有人收集了骨性关节炎患者发生病变以前30年以上的材料发现：37岁时超过标准体重20％的男性，患骨性关节炎的危险性比标准体重者高1.5倍，而女性则高2.1倍。在以后的36年中，男性患严重膝关节骨性关节炎的危险性增加到高1.9倍，女性增加到高3.2倍，60％的超重者发生膝关节骨性关节炎。 另有报道：因体重或负荷主要集中于膝关节内侧软骨，这正好是大多数肥胖者发生膝骨性关节炎的常见部位，提示肥胖可能是严重关节膝骨性关节炎较重要的危险因素。 肥胖可引起骨性关节炎，除了因体重因素增加关节负重外，还与肥胖引起的姿势、步态及运动习惯的改变有关。 对于超重者，尤其应重视减体重在骨性关节炎治疗中的作用。有研究提示，10年中体重减少5公斤，可使膝关节骨性关节炎的发生率减低50％。患有骨性关节炎的患者应尽量将自己的体重减至标准范围以内，简单计算标准体重的方法是：体重（公斤）＝身高－105。 7.相关治疗可有可无 患者往往只注重药物治疗，而忽视相关问题在骨性节炎治疗中的重要作用。 ①医疗体育锻炼：进行有关肌肉锻炼，使肌肉运动协调和肌力增强，可减轻关节症状，增强关节周围的力量和耐力及增加关节的稳定性，保持和增加关节活动的范围及提高日常活动能力，有利于病情恢复和疾病控制。 ②社会和家庭的作用：重症患者在得到社会和家庭的关爱、理解、支持与帮助时，病情可得到缓解。 ③物理治疗：物理治疗在骨性关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受药物者，理疗是较好的一种治疗手段。它有助于增强患者的肌力，改善活动范围。急性期，物理治疗以止痛、消肿为主；慢性期以增强局部血液循环和改善关节功能为主。 应特别注意的是，按摩必须由专科医生进行操作，千万不可盲目到不正规的小诊所行按摩治疗。因为按摩并不能起到直接的治疗作用，若治疗不当，还会加重病情。老年人常有骨质疏松，若按摩用力过猛，往往会造成骨折，尤其是颈、腰椎骨质增生的老年人，更不能轻易行按摩治疗，若按摩不当造成骨折时，常可出现神经损伤，甚至瘫痪，后果不堪设想。 ④保护已受损害的关节：要特别注意避免关节的机械性损伤，尽量减少关节的负重和磨损，如膝、踝关节的骨性关节炎患者平日要尽量避免上、下楼梯，长时间下蹲、站立、跪位和爬山及远途跋涉等较剧烈的对关节有损伤的运动，尤其在关节肿胀时更应避免。我曾接诊过多位剧烈运动后病情加重的患者，如有的老年人要参加迪斯科舞蹈比赛，练习时间较长，结果出现膝关节肿胀、疼痛、不能行走。北方农民常以蹲姿干农活，膝、踝的骨性关节炎很常见。为了达到锻炼身体的目的，患者可以选择游泳、骑车、做体操等关节负重较轻的运动，也可利用把手、手杖、护膝、步行器、楔形鞋垫或其他辅助设施来辅助关节运动。 ⑤穿鞋也有讲究：应穿适当的鞋，其实穿平底鞋，也不是最佳选择。因为穿平底鞋行走时，体重会过多地压在脚后跟上，走路时间长了，上传的冲力可能会使人产生足跟、踝、膝、髋、腰等部位的疼痛和不适，长时间对关节不良影响便可出现骨性关节炎的表现，有时还会产生头痛、头昏等。而且，由于足弓的缓冲作用下降，极易在脚用力不当时造成骨折。所以最好穿松软、鞋底有弹性的鞋，如坡跟的休闲鞋，这样可以减轻重力对关节的冲击，减轻关节的磨损。此外，鞋后跟也不要太高，以高出鞋底前掌2厘米左右为宜，不要穿高跟鞋。由于老年人是骨性关节炎的多发群体，所以除了要注意鞋后跟的高度外，老年人鞋底要稍宽大一些，还必须有防滑波纹，以免摔倒。 8.软骨保护剂用不用都行 目前，常用的软骨保护剂可以阻止骨性关节炎的病理过程。这类药物是属于治本的药物，可改善软骨的状态，恢复关节的正常生化环境，使已被破坏受损的关节软骨得以修复。许多患者却没有认识到这类药物的治本作用，认为用不用两可，致使治疗效果大打折扣。

有的患者摔倒后肩关节发生了脱位，有的一年脱位多达30多次，那么这种肩关节脱位如何认识、如何治疗呢？目前的理念，脱位后的复位仅仅是在治疗的路上走出了一小步而已，关节镜微创手术可以很好地解决这个问题，改善生活质量，预防几十年以后肩关节的后遗症！！！下面具体讲讲这种疾病:【定义】Bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。Bankart损伤经常伴随发生关节囊的异常，>30％的患者会有前下盂肱韧带复合体的延长及松弛。纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）：关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带－盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85%。 骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）：下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构（inverted pearl），出现关节不稳的主要因素。【临床表现】包括肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的肩关节。 【诊断】旋转压力试验阳性。 影像学表现：常规X片往往没有异常发现。CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。 【鉴别诊断】【治疗】因患者首次脱位时的年龄而异。当患者首次脱位时年龄小于30岁，再次脱位的可能性>80 ％，建议手术治疗，修补撕裂的韧带及盂唇；但如果患者首次脱位时年龄大于30岁，再次脱位的可能性就大为减少，可以先行保守治疗。保守治疗：包括1）休息，6月内不能参加对抗性运动；2）口服消炎镇痛药可以减轻疼痛；3）积极的肌肉锻炼。手术治疗： 当保守治疗无效，或肩关节脱位再次发生时，则需要手术治疗。可在关节镜下做关节盂韧带及盂唇缝合术。术后支具固定辅助锻炼。如下图:【参考资源】1.http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=14377353&sty=1&tpg=1&age=0Bankart损伤MRI2.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10979851_0.html原始文献3.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2734713_1.html前路肩关节囊修复本文系刘欣伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多患者问我，半月板损伤可不可以保守治疗，可不可以不做手术，为什么半月板损伤需要做关节镜手术？这里做个详细说明。半月板由于其血供差，一般的3度损伤，很难自愈，所以，一旦发现3度损伤，建议早日关节镜手术。一般的1-2度损伤，如果休息3个月还是症状持续，我们也是建议做关节镜手术的。半月板本来是保护关节的垫子，如果损伤了，就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下，膝关节内存在一个异物，不断的卡住你的关节，那每次疼痛，就在磨损你的关节软骨。打个比方，就像齿轮里卡了石子，那最终会越来越磨损。这种3度损伤，或者1-2度损伤的半月板，只有通过关节镜，去掉这颗“石子”，方能恢复。另外，50岁以上的患者多数都存在半月板损伤，甚至3度损伤，是否手术除了磁共振结果外，还要来门诊让运动医学医生具体检查后决定。有的人腿伸不直了，弯不下去了，多数可能是需要微创手术的。

（Anterior cruciate l前交叉韧带igament，ACL）损伤占所有膝关节韧带损伤的61％。 美国每年有20万人被诊断为ACL损伤，10万例手术。ACL损伤常见于：体育运动、军事训练和交通损伤ACL的解剖起于胫骨髁间隆凸前内侧及外侧半月板前角，止于股骨外髁内侧面。ACL的功能限制胫骨前移、限制膝关节过伸、限制胫骨旋转、限制膝关节内外翻，保持关节稳定性。ACL的损伤机制非接触性的扭转或减速损伤，可能伴有过伸和/或者内旋的力作用于膝关节。诊断（1）临床表现急性损伤：有膝关节损伤史，患者常常感到“啪”的一声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，不能继续参加运动。慢性损伤：膝关节不稳，有错动感，好像骨与骨相互分离的感觉；不敢快跑，不能急停、急转弯。（2）体格检查一般检查：股四头肌萎缩、膝关节肿胀、关节屈伸受限、浮髌试验（+）等。特殊体检：拉赫曼试验（+）、前抽屉试验（+）、轴移试验（+）；特殊情况下，撕裂韧带交锁于髁间窝、关节活动受限时，特殊体检可阴性。（3）影像学表现X线检查：所有患者均应进行此检查以便发现伴随的骨折及中老年患者膝关节退变情况。X线示胫骨髁间隆凸撕脱骨折，提示ACL胫骨端撕裂MRI表现：韧带连续性中断、增粗、扭曲、密度不均。并可显示有无合并半月板和软骨损伤。正常ACL 撕裂ACL（4）关节镜检查它是ACL诊断的金标准，可直视下观察到损伤部位和程度，同时行镜下重建手术。并可处理可能存在的合并伤，如半月板、软骨损伤等。治疗（1）保守治疗适应症：1）无明显关节不稳者；2）年龄较大、症状不严重、活动量较少、单纯ACL损伤者。治疗原则：限制运动量、增加患肢肌力、重建患膝的本体感觉。（2）手术治疗适应症：1）复合性韧带损伤；2）不稳症状明显并出现间歇性肿胀，无法恢复日常生活和运动的患者；3）运动员或对膝关节稳定性要求较高的职业；4）伴有半月板损伤和软骨损伤者；5）年轻患者，建议手术，可防止膝关节继发损伤和减缓其退行性变。治疗方法：关节镜下ACL解剖单束重建术。关节镜下ACL解剖单束重建术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，目前已成为国际主流术式，华山运动医学较早在国内开展，积累了丰富的经验，具体可至华山运动医学门诊就诊或咨询。

成为刘欣伟教授的VIP，好大夫网站报到咨询方法 为更好地随访门诊或住院患者，也为能够更及时的答复各位门诊及住院患者朋友的医学咨询，请各位到我的好大夫网站完成报到，然后可随时咨询。注意，按照要求，最后一定要点击完成报到。一旦您点击完成报到后，好大夫网站的患友会就会有您的名字，您就成为我的VIP了，预约我的门诊、手术、咨询均会得到优先。报到方法：第一步：微信扫描刘欣伟医生二维码，关注“好大夫”公众号；第二步：点击微信推送的消息链接，填写手机号和验证码，完成注册；第三步：添加患者信息，认真填写简要病情并上传资料（门诊发票、出院发票等），一定要点击完成报到，然后可咨询医生。（如果来过我门诊或住院的患者，可点击 刘欣伟头像 ，“投一票”，发表就诊心得支持一下我，好大夫网站会电话回访，请一定留好门诊发票或者住院发票，需要上传验证。非常感谢您的支持。）

最近又做了很多关节镜手术，各年龄段的人都有。其中有一位患者，半月板损伤拖了30余年，造成了软骨严重的不可逆的损伤。半月板损伤均半月板损伤是最常见的一种膝关节损伤，关节镜手术中，也占了大半比例。很多患者甚至不知道什么是半月板。经常有人咨询我有关半月板的问题，其中很多问题都是重复的。图中是我关节镜手术中半月板撕裂的即时影响。我在这里整理一下半月板损伤的常见问题，大家提问之前，可先看看：1、我没有受过伤 ，怎么会半月板损伤了呢？答： 对于年轻人，如果从事某项特殊工作，如经常下蹲的朋友，会导致半月板磨损乃至撕裂，我就做过好几个电焊工的半月板手术，他们告诉我，一直是蹲着做电焊的，一蹲就几个小时，后来发现疼痛蹲不下去了，一查磁共振才发现半月板损伤。还有一种特殊运动，就是长期从事蛙泳的朋友，容易发生内侧半月板损伤，我就做过好几个长期蛙泳的朋友的关节镜手术，双膝内侧半月板损伤。当然有时候，不经意的损伤，也会引起半月板损伤。对于中老年人，由于半月板本身就变性了，质地较差，在平时下蹲或者上下楼梯的时候，不经意当中，就会发生损伤，而并不一定是有明显的外伤的。2、我现在半月板损伤了，只是走路疼痛，做好关节镜会不会瘸腿？答： 正常的半月板对关节起到保护作用，而损伤后对关节有破坏作用。关节镜手术就是通过光缆探头监视下，微创将半月板进行修补或者修整，将这个破坏作用去除，对关节只有好处，没有坏处。关节镜仅仅是处理问题的半月板及软组织，创伤小，因此，不会导致瘸腿。3、我跑步后或者运动后出现膝关节疼痛，怀疑半月板损伤了，怎么处理？答： 一般对于运动后膝关节疼痛，如果没有明显的扭伤或者外伤，可采用休息制动，近1周避免运动。如果1周未能恢复，则建议去医院检查磁共振。而对于膝关节有明显外伤，运动中外伤听到膝关节内声音撕裂的声音，或者外伤后膝关节肿胀明显的朋友，建议立刻去医院结合医生体格检查，再检查X片，排除骨折。如果X片没有骨折，建议查磁共振。视情况进一步处理。4、我的半月板能够缝合吗？答： 对于半月板损伤，首先要了解的是半月板的血供，因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况，在水平面上将膝关节半月板分为3区：①I区：红－红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1mm～3mm的范围，血供来自膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力，这部分损伤，可以缝合；②Ⅱ区：红－白区，膝关节半月板红－红区内侧3mm～5mm的范围，位于血运区边缘，由膝关节半月板红－红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力，这部分的损伤，也可考虑缝合；③Ⅲ区：白－白区，膝关节半月板红－白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区，营养完全由滑液供应，这部分损伤，不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤，也能大致看到半月板撕裂的情况，位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描，所以，并不一定准确。所以，术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。5、半月板损伤为什么要做关节镜手术？答： 半月板本来是保护关节的垫子，如果损伤了，就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下，膝关节内存在一个异物，不断的卡住你的关节，那每次疼痛，就在磨损你的关节软骨。打个比方，就像齿轮里卡了石子，那最终会越来越磨损。这种3度损伤，或者1-2度损伤长期引起疼痛的半月板，只有通过关节镜，去掉这颗“石子”或者将其磨平，方能恢复。6、手术切除了半月板，关节内没有垫片了，会导致关节老化加快吗？答： 目前我所做的关节镜手术，基本上都不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长，完全碎裂变性了。一般情况，我们关节镜下都是做修补手术或者修整手术，保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂，即使全部切除，也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好，因为毕竟去除了这个破坏因素。7、半月板损伤最常见是由什么原因引起的？答： 最常见由旋转外力所致。膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多，最常见者为半月板后角的损伤，且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。8、有人跟我说，他的朋友做了关节镜手术，本来能走路的，现在走路都不能走了。答： 关节镜手术治疗半月板损伤，目前是国际公认的最佳的治疗方法。您所说的情况有以下几种可能：（1）此人是某些无良民间骗子或者医托，您可以问问他哪里治疗半月板损伤好，或者根本不用您问，一般他都会推荐某某民间医院或者某某郎中；（2）关节镜术后部分患者恢复较慢，肿胀明显，会导致疼痛加剧，甚至无法走路，只要定期到主刀医生处随访，随着时间的推移，会慢慢恢复；（3）半月板损伤的同时，关节退变严重。对于此类患者，我也做过不少关节镜。这些人，往往都是熟人介绍，不想做关节置换，但磁共振显示，半月板明显撕裂，或者有明显交锁症状的患者。因为关节镜仅能解决半月板等软组织问题，对于关节老化严重，是无法解决的。所以，要看您的疼痛主要是半月板损伤引起，还是老化引起。对于此类患者，绝大部分关节镜手术都能明显缓解症状。但也有少量患者术后长期效果不佳，再做关节置换手术的。只要术前交代清楚，患者都会理解的。（4）值得一提的是，极少数的情况，会出现反射性交感神经营养不良综合征。我做了上万例关节镜手术，自己的患者遇到过2位，1位经过1年多的定期到我门诊随访治疗以及自己的努力康复锻炼，恢复了。另外一位，目前还在恢复当中。外院患者，我也遇到过2例，经过2年多的痛苦历程，终于恢复正常生活。同行业讨论中，也遇到过好几例，基本每个关节镜手术量大的医生都会遇到一两例，基本都要经过2年以上的艰苦锻炼历程，而对于不坚持锻炼，怨天尤人，不配合医生治疗的患者，恢复往往很差。其疼痛具有如下特征：烧灼样疼痛，轻摸或反复轻微刺激皆可引起疼痛剧烈发作，疼痛与损伤的严重程度不成正比，疼痛持续时间超过预期痊愈时间。这种情况，只有坚持每天适度锻炼，过了反应期，慢慢才能恢复。我跟很多大师交流过关于关节镜术后反射性交感神经营养不良综合征的治疗，意见基本一致，关节镜手术本身创伤小，所以，即使术后发生反射性交感神经营养不良综合征，一般也不会太严重，坚持锻炼，一定会恢复，一位大师甚至讲，即使膝关节半月板和前后交叉韧带都拿掉，走路还是能走的，更何况关节镜术后组织基本都正常的。 所以，对于反射性交感神经营养不良综合征，只要坚定信心，一定会痊愈！9、我听说保守治疗能够治疗半月板损伤，可以吗？半月板损伤什么情况下需要手术？答： （1）对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。（2）对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。（3）对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。（4）对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。10、半月板损伤，有哪几种手术方式？答： 关节镜下半月板全切术： 这是半月板损伤的最早术式，短期效果很好，长期的随访优良率达到60%-80%不等，长期随访表明，关节炎的发生率比正常人发生率高。但是，比不做手术的发生率低。关节镜下半月板修整术：目前开展最多的关节镜手术。通俗的讲，就是将一个大的半月板，修成一个小一点的半月板。术后优良率短期、长期随访效果均较高，达到90%以上。我一般不管半月板损伤多严重，会尽量需要保留半月板的完整的环，因为这样基本对关节退变不影响。关节镜下半月板修补术：这手术适应症有限，仅在半月板的红区或者红白交界区能够使用，据报道，优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合，那就无法愈合了。但是缝合后早期，患者会感到膝关节内的牵扯感，一般半年到一年会慢慢消失。所以，半月板缝合术后，我都会跟患者讲，半年到一年内可能会有牵扯不适感。关节镜下半月板移植术：近期开展的手术，尚缺乏长期的随访研究。11、我怀疑我的半月板损伤了，到医院要查些什么？答： 对于半月板损伤，最重要的是专科医生的体格检查。对于辅助检查，年轻患者可直接预约磁共振检查，当然X片对于膝关节骨质问题有不可替代的作用。老年患者可先做X片检查，如果关节退变不严重，再做磁共振检查。一般推荐以下三种：（1）X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。（2）MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。（3）关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。随着关节镜技术的发展，关节镜不仅是半月板撕裂的常规检查手段。更是一种处理手段。如果关节镜发现膝关节半月板损伤或者盘状半月板损伤，是需要同时手术处理的。目前的关节镜检查，其实就是关节镜手术。12、我的半月板损伤了，但由于近期有重要事情，想拖后一段时间手术，可以吗？答： 半月板损伤，一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用，而损伤的半月板，对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛，都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤，仅有轻微疼痛的患者，如果确实有非常重要的事情，可适当拖后手术时间，事情一办好，就建议尽快住院关节镜手术，在未手术期间，避免运动，尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤，伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者，建议不要拖延，尽快关节镜手术。

随着年龄的增长，50岁以上人群膝关节疼痛，多数存在骨关节炎的改变 ，医生会建议关节内打玻璃酸钠，也叫透明质酸。 到底是怎么回事呢？ 现在科普一下： 关节滑液是维持关节功能的基本物质，当关节处于慢运动（如正常行走）状态时，它主要充当润滑剂的作用，以减少组织间的摩擦；当关节处于快运动（如跑步）状态时，它主要充当弹性减震器的作用，以缓冲应力对关节的撞击，保护软骨；此外，它还具有向关节软骨提供营养和传递细胞信号的作用。透明质酸（Hyaluronic acid，HA）是关节滑液的主要成分，由滑膜细胞、成纤维细胞和软骨细胞分泌，具有调节蛋白质表达、协助水和电解质的扩散及转运、促进伤口愈合等多种生理功能，在保护关节软骨中具有重要作用[1]。 骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是中老年人的常见病、多发病，是导致关节功能障碍及疼痛的主要原因之一。目前的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂、皮质类固醇激素等虽能暂时缓解疼痛、改善关节功能，但均不能延缓OA的进展或逆转关节损害，长时间应用还会导致药物副作用增加。目前，临床上已广泛采用HA关节腔注射治疗OA，尤其当患者采用功能锻炼、理疗、减轻体重、应用矫形器或上述止痛药等综合治疗效果不佳时，或存在药物禁忌、不能耐受药物的副作用时，HA关节腔内注射尤为适用。1膝关节OA 目前，HA已被FDA批准用于治疗膝关节OA[2]。英国皇家医师学院通过对40项随机对照临床试验（5227名患者）进行系统分析后发现，与对照组（关节腔注射安慰剂）相比，膝关节腔内注射HA可明显缓解患者疼痛症状、改善关节功能[3, 4]，且低分子量HA（LMW HA，0.5~1.5×106Da）和高分子量HA（HMW HA，6~7×106Da）治疗效果无明显差异[5, 6]。Bannuru 等[7]通过对7项随机对照临床试验（606名患者）进行Meta分析，比较关节腔内注射HA 与皮质类固醇治疗膝关节OA的疗效后发现，膝关节注射1～4 周内皮质类固醇控制疼痛症状效果较好，治疗4 周时两者疗效相同，治疗8 周后HA 则更有效，表明尽管HA对缓解疼痛的作用出现较晚，但持续时间却较激素长，且无注射激素的不良反应。在治疗膝关节OA方面，按照K-L OA的程度分类[8]，以K-LⅡ~Ⅲ级患者为宜；对严重OA（K-L Ⅳ级），关节间隙明显狭窄，有严重骨硬化及畸形，多发较大骨赘，关节功能明显障碍者，虽然关节腔内注射HA 能缓解部分症状，但对关节功能改善无明显效果；但若患者不能耐受其它治疗方法时，为缓解症状，亦可采用；对K-LⅠ级患者，特别有关节软骨损伤者，目前多主张早期应用关节内注射HA。2其它关节OA 与膝关节OA相比，目前关节腔注射HA治疗髋关节OA的文献报道较少，原因可能与髋关节位置较深且周围毗邻重要血管神经有关。目前研究发现，与注射安慰剂相比，髋关节腔注射HA可明显缓解疼痛症状、改善关节功能[9]。在治疗肩关节OA方面，研究发现关节腔内注射LMW HA和HMW HA均可明显缓解关节疼痛、改善关节活动度，疗效可持续7-26 周[10, 11]。此外，关节腔注射HA还用于治疗踝关节OA、腕关节OA和颞下颌关节OA。如研究发现，踝关节注射HA后1周，关节疼痛明显缓解，作用可持续3-18个月[12, 13]，6个月时调查发现患者总体满意度达86.7 %[12]；腕关节注射HA后，关节疼痛明显改善，关节功能和活动度明显提高[14]；颞下颌关节注射HA后1-6个月，静息和咀嚼疼痛明显缓解，疗效可持续12个月[15]。3 OA术后 近来研究发现，关节镜下关节清理术后关节腔内注射HA，有助于缓解疼痛、改善关节功能。如Heybeli等[16]在膝关节OA患者行关节镜下关节清理术后3周开始关节腔内注射HA，发现治疗组患者6周内疼痛缓解及关节功能改善情况明显优于对照组（仅行关节清理术）。Atay等[17]在膝关节OA患者关节镜下关节清理术后关节腔内分别注射LMW HA和HMW HA，另设对照组（仅行关节清理术），术后随访12个月发现，HA注射组关节功能较对照组明显改善，而注射LMW HA与HMW HA组间比较疗效无明显差异。Carpenter等[18]研究发现，与单纯关节清理术相比，踝关节OA关节清理术后关节腔内注射HA可明显缓解患者疼痛症状。参考文献1.van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, et al. What is the evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(8): 815-823.2.Hunter DJ, Lo GH. The management of osteoarthritis: an overview and call to appropriate conservative treatment [J]. Rheum Dis Clin North Am, 2008, 34(3): 689-712.3.Conrozier T, Jerosch J, Beks P, et al. Prospective, multi-centre, randomised evaluation of the safety and efficacy of five dosing regimens of viscosupplementation with hylan G-F 20 in patients with symptomatic tibio-femoral osteoarthritis: a pilot study [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(3): 417-423.4.Rossini M, Viapiana O, Ramonda R, et al. Intra-articular clodronate for the treatment of knee osteoarthritis: dose ranging study vs hyaluronic acid [J]. Rheumatology (Oxford), 2009, 48(7): 773-778.5.Belo JN, Berger MY, Reijman M, et al. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies [J]. Arthritis Rheum, 2007, 57(1): 13-26.6.Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a systematic review [J]. Clin Orthop Relat Res, 2007, 455: 113-122.7.Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al．Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis：a systematic review and meta analysis [J]. Arthritis Rheum, 2009, 61(12): 1704-1711．8.Arun J, Ramappa J, Steadman R, et al. Kellgren-Lawrence (K-L) scores and arthroscopic findings in the degenerative knee [J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(Suppl): 112．9.Abate M, Pelotti P, De Amicis D, et al. Viscosupplementation with hyaluronic acid in hip osteoarthritis (a review) [J]. Ups J Med Sci, 2008, 113(3): 261-277.10.Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al.Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study [J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(5): 970-979.11.Silverstein E, Leger R, Shea KP. The use of intra-articular hylan G-F 20 in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the shoulder: a preliminary study [J]. Am J Sports Med, 2007, 35(6): 979-985.12.Sun SF, Chou YJ, Hsu CW, et al. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid in patients with osteoarthritis of the ankle: a prospective study [J]. Osteoarthritis Cartilage, 2006, 14(9): 867-874.13.Karatosun V, Unver B, Ozden A, et al. Intra-articular hyaluronic acid compared to exercise therapy in osteoarthritis of the ankle. A prospective randomized trial with long-term follow-up [J]. Clin Exp Rheumatol, 2008, 26(2): 288-294.14.Salini V, De Amicis D, Abate M, et al. Ultrasound-guided hyaluronic acid injection in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results [J]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2009, 22(2): 455-460.15.Guarda-Nardini L, Stifano M, Brombin C, et al. A one-year case series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections for temporomandibular joint osteoarthritis [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): e14-22.16.Heybeli N, Doral MN, Atay OA, et al. Intra-articular sodium hyaluronate injections after arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, controlled study [J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(4): 221-227.17.Atay T, Aslan A, Baydar ML, et al. The efficacy of low- and high-molecular-weight hyaluronic acid applications after arthroscopic debridement in patients with osteoarthritis of the knee [J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(4): 228-233.18.Carpenter B, Motley T. The role of viscosupplementation in the ankle using hylan G-F 20 [J]. J Foot Ankle Surg, 2008, 47(5): 377-384.

都说“三月不减肥，四月徒伤悲”，三月过去一半了，大家的减肥计划开始了吗？减肥最健康、有效的方式是在一定程度上通过控制均衡膳食的总热量摄入，同时辅以适量的运动。简单点说，就是“管住嘴，迈开腿”。关于运动减脂，坊间一直有一个有趣的争论，那就是：早晨运动VS晚上运动，哪个减肥效果更好？毕竟，打工人一天就这么点空闲，都想要更高效的减肥方法，以达到事半功倍的效果。研究发现：早上运动更减脂近期，瑞典卡罗林斯卡学院和哥本哈根大学的科研团队通过小鼠实验发现，运动的时间会影响脂肪细胞的代谢，小鼠“早晨”运动，脂肪细胞分解效率更高。也就是说，早上锻炼，更燃脂。并且这种特定时间运动对脂肪代谢的影响与动物是否进食无关，简单说就是，无论是否吃饭再运动，减脂效果都是一致的。而另一项针对56名有运动习惯且体重健康的成人（30名女性，26名男性）的研究结果显示，不论男女，早上和晚上运动都能减少全身脂肪、腹部和臀部脂肪。但对女性来说，早上运动在减少全身脂肪特别是腹部脂肪上的效果更好，她们腹部脂肪平均减少了10%，而晚上运动组女性只减少了3%。男性早晚不同时间的减脂效果则没有明显差异。早上运动有助于防癌另有一项研究发现，每天早上8~10点间进行有规律的锻炼与前列腺癌发病风险下降26%，乳腺癌发病风险下降27%有关，研究中报告下午或晚上更活跃的参与者，晨练的好处更明显。雌激素水平越高，患乳腺癌的风险越高。雌二醇(雌激素的一种)的水平峰值是在早上，此时锻炼可降低其水平，从而间接降低乳腺癌风险。研究还指出，晨练不会影响人体褪黑素的分泌，在较晚的时间段运动褪黑素分泌可能会偏少，而褪黑素有一定抗癌效果。不管早晚，关键是动起来运动是减肥和维持健康体重必不可缺的部分，不管早晚关键是动起来！只要你运动就一定会有所收获！每周不少于150分钟的中等至高强度体育锻炼也是需要坚持的呦。建议隔日进行一次抗阻肌肉力量训练，每次10~20分，进行抗阻训练时，在安全范围内选择针对大肌群的中等到高强度的短时剧烈运动，休息间隔<1分钟，有助于增加骨骼肌含量，强化减肥效果。温馨提示大量研究显示，清晨心脑血管更容易出问题。对于已经有心血管病的人来说，尽量不要太早进行锻炼。晚上运动，尽量别选在睡前。睡前一小时内进行剧烈运动，可能会使睡眠功能受到损害。不要在加班、熬夜的疲劳状态下运动。这不利于运动造成的身体损伤修复，并让心脏在更加脆弱的状态下超负荷运转，引起心律失常甚至猝死。运动前后一定要做好充分的热身、拉伸活动，避免运动损伤。