王焱医生的科普号

最近几年，血细胞增高的患者越来越多，其中不乏“三高”的患者。提到“三高”，大家首先想到的是 “高血压、高血糖、高血脂”。但是，此“三高”非彼“三高”。我说的这个“三高”，是指血常规呈现“三高”，即白细胞、红细胞和血小板都高。 王女士才50多岁，就已经得了2次脑梗，王女士没有高血压、高血糖、高血脂，脑梗为何这么青睐王女士？接诊过程中，发现王女士的血常规呈现“三高”，白细胞、红细胞和血小板都高，其中血小板高达900×109 /L。仔细询问病史，其实她几年前查体时血小板就已经500多了，然而当时没有引起足够的重视，也没有听医生的话定期复查。经过进一步的检查，王女士被确诊为原发性血小板增多症。 老李最近看起来红光满面，经常被人夸“气色好”。虽然看起来气色好，但是他经常感觉头晕、乏力，血压也偏高，于是来到心内科就诊，一查血常规，发现红细胞和血红蛋白明显增高，心内科医生建议他到血液科看看，在血液科医生建议下，老李做了骨髓检查和基因检测，最终被诊断为真性红细胞增多症。 王女士和老李的病，有一个共同特点，就是血细胞增高，这类疾病我们称之为骨髓增殖性肿瘤，简称MPN。我们来了解一下MPN。 MPN多见于60岁以上的中老年人，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化等类型。这类疾病的主要特点是骨髓中的粒系、红系、巨核系三系细胞中，一系或多系细胞无限制地克隆性的增生，血常规表现为白细胞、红细胞或/和血小板计数明显增多。病程可长达数年甚至数十年，早期患者可以没有任何症状，只是化验结果异常。随着疾病的发展，血细胞过度增殖出现血液粘稠度增加，可有头晕、头痛、胸痛、肢体麻木等表现，严重者发生血栓栓塞，如心肌梗死和脑梗死。到了晚期，骨髓纤维化患者可出现骨髓衰竭而死亡，部分患者会转变成急性白血病。MPN的治疗主要包括两方面，一是控制细胞过度增殖、防止血栓栓塞等并发症的发生，二是延缓疾病进展。

9月4日是“世界白血病日”（WorldLeukemiaDay），这是由AcuteLeukemiaAdvocatesNetwork（急性白血病倡导者网络）,CLLAdvocatesNetwork（慢性淋巴细胞白血病倡导者网络）,CMLAdvocatesNetwork（慢性髓系白血病倡导者网络）和LeukaemiaCare（白血病护理）在2020年共同设计并发起的宣传日，旨在提升人们对白血病的认识。白血病并不是生命的终点，让我们一起来了解白血病。1、什么是白血病？白血病，俗称血癌，是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，是由于异常的白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，抑制正常造血功能，并浸润其他非造血组织和器官所导致的疾病。2、白血病有哪些类型？ 按照自然病程及细胞成熟程度，白血病分为急性白血病和慢性白血病；按照受累细胞系列，急性白血病又分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。慢性白血病分为慢性髓系白血病及慢性淋巴细胞白血病。还有一些少见类型的白血病，比如毛细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病等。3、白血病有哪些表现？急性白血病的临床表现包括两个方面，一方面白血病细胞大量增殖，抑制正常造血功能，可表现为发热、贫血、出血；一方面白血病细胞浸润器官组织，可表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、骨痛等。这些表现可同时出现，也可以单独出现。比如有些患者早期仅表现为发热，有些仅表现为贫血、乏力、头晕等不特异症状。慢性白血病起病比较缓慢，早期可能没有症状，不容易觉察到。也可以表现为低热、乏力、消瘦、盗汗、腹胀、淋巴结肿大等不特异症状，往往不会引起重视。病情进展后可出现贫血、出血等症状。4、如何诊断白血病？诊断白血病主要依靠骨髓穿刺等形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学分析。还需要作血常规、血涂片、血生化、凝血功能等检查以及心肝肺肾等重要脏器功能的评估。5、白血病如何治疗？由于白血病分型和预后分层复杂，需要结合精准的诊断、分型制定治疗策略和具体方案。目前，治疗方法主要是化疗、靶向治疗、免疫治疗、放射治疗以及异基因造血干细胞移植。其中，异基因造血干细胞移植是目前唯一有望治愈白血病的治疗手段，也是难治/复发或耐药白血病患者的挽救治疗手段。6、白血病能治愈吗？部分白血病是可以治愈的。比如急性早幼粒细胞白血病，即便不做造血干细胞移植，治愈率也较高。有些类型白血病，通过异基因造血干细胞移植，也可达到治愈。另外有些类型白血病，比如慢性髓系白血病，虽然不能治愈，但通过分子靶向治疗，已经达到长期生存。7、什么是造血干细胞移植？造血干细胞移植是通过大剂量放/化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过外周血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。造血干细胞移植包括自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植是目前唯一有望治愈白血病的治疗手段。8、哪些患者白血病患者需要造血干细胞移植？不是所有的白血病患者都需要做造血干细胞移植，比如急性早幼粒细胞白血，治愈率很高，一般不需要移植。低危的急性白血病，化疗就可以达到较好的治疗效果，不需要移植。慢性髓系白血病，通过分子靶向治疗，可长期存活，一般也不需要做移植。需要做移植的主要是一些中高危的急性白血病，化疗效果不理想，容易复发，可通过造血干细胞移植，提高治疗效果，甚至是达到治愈的目的。参考文献:《血液病学》张之南主编《造血干细胞移植》黄晓军主编

门诊经常遇到因“白细胞高”前来就诊的患者，患者最关心的问题是：白细胞高是不是得了白血病？ 答案是：白细胞高不一定是白血病。引起白细胞增高的因素很多，常见原因有：1、感染或炎症：当人体某个部位感染或发生炎症时，可出现白细胞增高，一般不伴有贫血和血小板减少，一旦感染或炎症得到控制，白细胞计数会恢复正常。2、应激反应：剧烈运动、精神紧张、严重创伤或手术等情况会触发人体的应激反应，导致白细胞一过性升高。3、炎症性疾病：某些慢性炎症性疾病如风湿性关节炎可以引起持续性的白细胞升高。4、药物因素：糖皮质激素、肾上腺素等药物可引起白细胞增高，为一过性，停药后可自行恢复。5、白血病：多数白血病患者的血常规表现为白细胞增高，少部分白血病患者白细胞正常或减低。除白细胞高外，常伴有贫血及血小板减低，部分患者外周血可见幼稚细胞。因此，遇到白细胞高不要过于担心，建议到正规医院的血液科就诊，查找白细胞增高的具体原因。

1、初治淋巴瘤患者一线治疗有效后的巩固auto-HSCT  包括套细胞淋巴瘤；高危弥漫大B细胞淋巴瘤[国际预后指数（IPI）评分3~5分或年龄调整的国际预后指数（aaIPI）评分2~3分]；高级别B细胞淋巴瘤，双打击；高级别B细胞淋巴瘤，非特指型；原发或继发中枢神经系统侵袭性淋巴瘤；进展期（超腔）原发纵隔大B细胞淋巴瘤；一线治疗强度欠充分的高危伯基特淋巴瘤；侵袭性外周T细胞淋巴瘤[除外局限期可放疗的NK/T细胞淋巴瘤、成年人T细胞淋巴瘤白血病、肝脾γδT细胞淋巴瘤，低危间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变大T细胞淋巴瘤]；进展期NK/T细胞淋巴瘤，或局限期原发鼻外且不能进行放疗的NK/T细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤。2、复发难治患者挽救性auto-HSCT  挽救治疗敏感的复发难治霍奇金淋巴瘤；挽救治疗敏感的复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤；一线治疗后24个月内复发且二线治疗敏感，或多线治疗敏感的滤泡淋巴瘤；挽救治疗敏感的伴有大细胞转化的滤泡淋巴瘤/边缘带细胞淋巴瘤；挽救治疗敏感的套细胞淋巴瘤（一线未接受auto-HSCT）；挽救治疗敏感的伯基特淋巴瘤；挽救治疗敏感且不能接受异基因造血干细胞移植的侵袭性T细胞淋巴瘤；挽救治疗敏感且不能接受异基因造血干细胞移植的淋巴母细胞淋巴瘤。引用文献：中国临床肿瘤学会自体造血干细胞移植工作组.淋巴瘤自体造血干细胞移植指导原则[J].白血病·淋巴瘤,2023,32(1):1-7.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20221123-00333.

自体造血干细胞移植是指采集患者自身的造血干细胞，在体外低温保存，并在患者接受大剂量化疗或放疗后回输，在支持治疗下促进患者造血重建。本质上是自体造血干细胞支持下的大剂量化疗/放疗。目前自体造血干细胞移植主要用于治疗以下疾病：一、血液病：1、恶性淋巴瘤：包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2、多发性骨髓瘤3、低危急性白血病二、非血液病：1、对化疗敏感的实体瘤（如小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤等）2、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）。

一、根据造血干细胞的来源分为1、骨髓造血干细胞移植2、外周血造血干细胞移植3、脐带血造血干细胞移植二、根据造血干细胞与患者关系分为1、自体造血干细胞移植2、异体造血干细胞移植：包括同基因造血干细胞移植及异基因造血干细胞移植，前者指同卵孪生健康者的干细胞供给同胞中的患者。后者指干细胞供者为非同卵孪生的其他人。三、根据人类白细胞抗原（HLA）配型分为1、配型相合移植2、配型不合移植四、根据患者的骨髓清除程度分为1、清髓性移植：指把患者骨髓中的肿瘤细胞和正常细胞最大程度地完全清除，避免患者自身骨髓对来自他人的造血细胞产生免疫反应。2、非清髓性移植：对骨髓中细胞的清除不如清髓性的彻底，只是对骨髓中部分细胞清除。如何选择移植类型？一般自体造血干细胞移植常用于治疗淋巴瘤及多发性骨髓瘤。重型再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓纤维化等疾病常选用异基因造血干细胞移植。外周血造血干细胞植入快，对供者伤害较小，是大多数移植中心最常采用的移植方式。非清髓性移植主要用于年龄大、体质弱、合并脏器功能损害的患者。究竟选择什么样的移植类型，要根据每个患者具体情况，由专业的医生、专业的移植团队进行评估后确定。​

造血干细胞移植术是通过全身照射、大剂量化疗、免疫抑制预处理，清除受者体内的肿瘤或异常细胞，再将自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血及免疫系统，从而达到治疗疾病的目的。造血干细胞移植术可用于治疗以下疾病：一、血液病1、良性血液病：如严重的再生障碍性贫血，重型阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。2、恶性血液病：急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤，骨髓增殖性肿瘤如骨髓纤维化。3、遗传性血液病：范可尼贫血、地中海贫血、镰状细胞贫血等。二、非血液病1、自身免疫性疾病：如多发性硬化症、严重的系统性红斑狼疮。2、实体瘤：如神经母细胞瘤、乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等。

贫血是某些疾病的一个临床症状，而不是一个独立的疾病，发现贫血后，不能盲目的吃补血药物或输血，而需要进一步寻找贫血的病因，根据病因采取针对性的治疗，贫血才能得到有效控制。否则，有可能延误病情。那么发现贫血后，应该做哪些检查呢？一、血常规检查血常规可以明确有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。据红细胞参数即平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等可对贫血进行红细胞形态分类；网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，是否有破碎红细胞、幼稚细胞等异常细胞等，为诊断提供重要的相关线索。二、贫血原因及发病机制相关检查1、营养性贫血：临床上营养性贫血最常见。贫血三项是指叶酸、维生素B12、血清铁蛋白，这三项血清学检测可对贫血常见原因和贫血类型作出初步评估，如缺铁则进一步行胃肠镜、超声等检查；2、溶血性贫血：如贫血发展快而无出血表现，尤其是网织红细胞明显增高或外周血见破碎红细胞，需要排除溶血性贫血。可化验乳酸脱氢酶、血清游离血红蛋白、结合珠蛋白、肝功（间接胆红素增高）等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆等检查；3、出血性贫血：详细的查体询问病史，并行尿、大便、痰液常规检查，及胸部CT、腹部超声、胃肠镜等检查明确出血部位。必要时行骨髓穿刺检查。4、慢性疾病引起的贫血：如慢性肾脏疾病、肝病、甲状腺疾病、风湿免疫病、恶性肿瘤等均可引起贫血，因此需要化验肝功、肾功、甲功、风湿免疫指标、肿瘤指标等排查相关疾病。5、骨髓检查：并非所有贫血患者都需要骨髓穿刺，排除了以上常见类型的贫血时，则需要考虑血液病，必须行骨髓穿刺。骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓瘤，骨髓坏死，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。怀疑白血病、骨髓增生异常综合征等还需要做骨髓的染色体、抗原表达、细胞周期、基因突变等检查。

多发性骨髓瘤是血液系统常见恶性肿瘤，好发于中老年人，随着人口老龄化，该病发病率越来越高，但由于该病的早期一般没有明显症状，所以不容易早发现，确诊时往往已到中晚期。如何才能早期发现多发性骨髓瘤呢？1、一定重视体检！建议中老人每年体检，在常规化验检查中往往能发现该病的蛛丝马迹。因为多发性骨髓瘤起病缓慢，在出现症状之前，已有化验检查的异常。如血常规发现正细胞性贫血、肝功能检查有显著的球蛋白增高，则不能忽视，应到血液科进一步查明原因。2、除此之外，如患者出现血沉明显增快、红细胞呈缗钱状排列、高钙血症、不明显原因蛋白尿时，也要注意查血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血尿轻链等进一步排除多发性骨髓瘤。3、多发性骨髓瘤好发于老年人，如老年患者出现不明原因贫血、骨痛、肾损害、高钙血症等多发性骨髓瘤的典型症状时，建议患者除到骨科和肾内科就诊外，一定及时到血液科进一步查找原因，以免延误治疗。4、造成多发性骨髓瘤难以早期发现的一个重要原因是，多发性骨髓瘤临床表现复杂，很多患者症状并不典型，有的患者首发症状为反复感染、高粘血症、周围神经病变、出血和血栓等，首诊科室往往是呼吸科、风湿免疫科、神经科等，而非血液科，如果其他科室医生对该病认识不足的话，容易造成误诊。因此不管是医生还是患者，了解该病的特点，当出现上述不典型症状时，能够警惕，及时到血液科就诊，可早期发现，避免延误治疗。

多发性骨髓瘤是一个容易误诊的疾病，文献报道其误诊率高达69%。这里的误诊包含2层意思，一是延误诊断，二是误诊为其他疾病。该病为什么容易误诊，有以下几方面原因。1、多发性骨髓瘤在欧美国家发病率约3/10万，亚洲发病率1/10万，我国尚无完全的统计数据，估计1/10万左右。因此该病属于少见病，除血液科医生外，其他专业医生对该病认识不足，也没有足够经验。2、多发性骨髓瘤起病徐缓，早期常无明显症状，或仅表现为化验结果的异常，如球蛋白高、血沉快，往往不会引起患者本人及医生的重视。3、多发骨髓瘤的临床表现多样，如贫血、骨痛、肾功损害、高钙血症、感染、高粘血症、出血倾向、淀粉样变性等，这些表现既可以单一出现，也可以不同的组合出现，因此多发性骨髓瘤的临床表现比较复杂，无特异性，难以识别。4、除了少数以贫血为主要表现的患者会到血液科就诊外，大部分患者可能首诊于其他科室。如患者以骨痛、肾功能损害、心脏表现或周围神经病变为首发临床表现，可能会到骨科/风湿科、肾内科、心内科、神经内科就诊，部分患者会被按照骨病、肾脏病、心脏病、神经系统疾病治疗，等到治疗效果不理想或病情进展才发现，导致延误诊断及治疗。