王懋莉医生的科普号

作为一名医生，接触最多的就是患者了，相对医生而言，被疾病困扰的患者是弱势人群，可往往在疾病面前，展示不同生命力量的患者也给了作为医生的我很多的启示。有时候静下心来，偶然会想起。有一个患者，31岁，很年轻，有娇小的身体，灵动的眼神，当时查完体，向患者交待病情：有恶性可能。印象中患者当时并没有紧张，害怕，眼神里还是辉映着午后阳光的色彩，没有一丝忧郁的影子，没有患得患失。4月1日，手术活检的结果却是浸润性导管癌。作为一个医生，面对一个疾病的最后诊断，应该是理性的，但作为一个患者的同龄人，我却似乎被结果震撼了。患者知道结果后，很冷静，仔细了解了病情，选择了手术方式与随后的治疗。没有眼泪，没有怀疑，没有愤怒，即使当她出差在外刚回上海的丈夫来到她身边的时候，她仍然微笑着，没有表现出一个小女人惯常有的慌张与无助，依旧很宁静，平和，而又满含着坚强。他的丈夫，所说的只是一句话：不要多想，我支持你。患者选择了乳癌保乳根治术，术后进行了化疗，不久要进行放疗，靶向治疗等。化疗让患者脱发，胃肠道反应很重，白细胞也降的很低，患者不再外出，但仍然有自己的生活，时常有朋友去看她，给她带很多各种体裁的读物，每次她都一如往昔，拾掇的神清气爽，这不是一种强颜欢笑，给人的感觉是一种真正来自内心的达观与对生活的激情；她的丈夫给她准备了一套有很多种并且可以自动升级的游戏，游戏中的她同样的大笑，像孩童般对周围的世界保持着好奇与信任；而当周围一切静静的，每个人都在忙碌的时候，她在想，可以为其它同样的患者，为周围爱她的人做些什么。谁能想到这小小的身体中蕴含着这样强大的生命力量与韧性。我曾经问过她，是否以前的生活一直很顺利，所以能够保有这种乐观与勇气，而她只是淡然一笑，和我说，她宁愿把很多事当作一种经历，即便是常人看来的不幸。其实，生活的幸与不幸，只是由每个人自己的生活态度决定的。活在当下，也许自己曾经对生活有过其他的规划，也许生活总是在你还没有准备好的时候给你迎头一击，但生命必将继续，只有来自内心深处的阳光，才能照亮前方所有的道路。让我们珍惜梦想，无需埋怨世事无常，不必犹疑自己的能力，做自己当下该做的，让心灵的梦想照进现实；让我们珍惜家庭与亲人，彼此之间的信任与支持，是我们心灵的守护；让我们珍惜我们得到的与付出的，也许正是这种人与人之间的需要与被需要，是每个人自我价值的最终实现，也是阳光中最粲然的那一缕。

乳腺增生是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病首位。近年来该病发病率呈逐年上升趋势，年龄也越来越低龄化。乳腺增生常见的症状有乳房肿块与乳房疼痛，也可表现为乳头溢液。乳房肿块是乳腺增生的典型症状之一，可同时伴有乳房疼痛和自觉情绪不畅，可兼见痛经等症状。乳腺肿块可表现为一侧或双侧乳房，单个或多个肿块，好发于乳房的外上象限，呈片块状，结节状，颗粒状或条索状，以片块状多见，肿块大小不一，多伴有触痛，在月经前增大，月经来潮后缩小变软。乳房疼痛可表现为一般或两侧乳房胀痛，刺痛或隐痛不适，也可表现为乳头刺痛或触痛，可从乳房，影响到腰背、肩膀等部位。疼痛严重者不可触摸、行走，疼痛随着情绪与月经周期变化而波动，常于月经前或生气郁闷时加重，月经来潮后疼痛明显减轻或消失。乳腺增生可表现为乳头溢液，但乳头溢液并不都是乳腺增生，可以根据乳头溢液的情况来进行判断，必要时进行进一步辅助检查。乳腺增生的乳头溢液多表现为挤压后双乳头多孔少量乳白色溢液，或是无色、淡黄色澄清浆液性溢液。根据病史，体格检查结果与B超、钼靶等辅助检查，乳腺增生症多能得到确诊。乳腺增生分为不同的病理类型，乳腺囊性增生症为病理性增生症。它以乳管上皮细胞增生为主要病变，乳房内出现的肿块多为弥漫性增厚，有部分患者呈局限性表现。一旦确诊，建议积极进行治疗。乳腺腺病的病变基础是乳房内的乳腺小叶和乳腺管均有扩张及腺体周围组织增生。这类乳腺增生的治疗，通常选用以软坚散结为主，辅以疏肝理气的中成药。乳痛症即单纯性乳腺增生症。在年轻患者中常见，以明显周期性乳房胀痛为待征，经前胀痛明显，经后疼痛缓解。这类增生属于正常的生理现象，患者应调节饮食，调整情绪，注意休息，症状可慢慢得到缓解。如果疼痛较明显，也可采用具有疏肝理气功能的中药服用。一般情况，乳腺增生不需要手术治疗，以药物调理为主。治疗乳腺增生的药物主要分为四种：中药、维生素类药、性激素类药、改善症状的辅助治疗药物。在治疗乳腺增生的药物里，中药最好，中药的作用持续而稳定，周期治疗不易反弹，毒副作用小。且中医根据月经周期可以较好地调节患者内分泌，同时达到缓解症状和调节月经的目的。治疗乳腺增生症的中药有小金丸、乳癖消等，其功能为活血化淤、软坚散结、清热解毒。治疗乳腺增生症的维生素有B族维生素、VitE等，此类药物通过纠正高雌激素，对止痛散结也有一定疗效。治疗乳腺增生的性激素类药主要有三苯氧胺等。改善乳腺增生症状的辅助治疗药物主要有利尿药等，可减轻症状。除外药物治疗，乳腺增生亦强调饮食、运动、情绪等生活方式的调整。合理的食疗方法可以有效的缓解乳腺增生。乳腺增生患者的饮食宜清淡，多食蔬菜、水果、粗粮；忌辛燥刺激之品，如姜、蒜、韭菜、花椒、辣椒等；忌烟酒，宜低脂肪、低蛋白饮食；平时少吃油炸食品、动物脂肪、用雌激素喂养的鸡、牛肉等，不宜进食甜食及蜂蜜等进补食品。保持良好的心情、合理饮食、保证充足的睡眠相当的关键，乳腺增生患者平时生活上要特别注意防治、调理。乳腺增生按摩治疗已受到广大患者的关注，具体方法是在按摩时倒少量调好的按摩油在手上，然后均匀的涂抹在胸部。乳腺增生按摩治疗可以分四步来进行：第一步、以大拇指一边，另外四指合拢为一边，虎口张开，从两边胸部的外侧往中央推，以防胸部外扩，每边30下。第二步、手保持同样的形状，从左胸开始。左手从外侧将左乳向中央推，推到中央后同时用右手从左乳下方将左乳往上推，要一直推到锁骨处。就是说两只手交错着推左乳。重复30次以后。换右乳。这个乳腺增生按摩治疗方法很重要。第三步、手做成罩子状，五指稍分开，能罩住乳房的样子。要稍稍弯腰，双手罩住乳房后从底部(不是下部)往乳头方向作提拉动作。重复20次。第四步、双手绕着乳房作圆周形按摩，按摩到胸部上剩下的所有的精油都吸收完为止。乳腺增生患者能否怀孕呢？轻度乳腺增生无需治疗，可以怀孕，平时可通过饮食等生活方式的调节来控制小叶增生，重度小叶增生，应完善孕前检查，如有病理情况，应于医院进行治疗，如有肿块，必要时可行手术切除，结节样增生明显的患者可进行短期中药调理，因药物存在副作用，药物治疗期间建议避孕，停药后半年以上受孕为宜。孕期乳腺增生会进一步明显，这是正常的生理现象，可适当热敷按摩，并定期随访双乳B超。产后妈妈们应该科学哺乳，排空乳房，注意局部清洁，预防乳腺炎，同时对乳房进行按摩保健，使乳房内维持良好的血液循环状态，既能保证宝宝充足营养的奶水，又有利于产后各个方面的恢复。

乳房不仅是女性美的重要标志，而且与女性健康密切相关。妇女不同时期，乳房保健的措施也各有侧重。青春期，此时乳房开始发育，乳房保健的内容主要包括摄入营养丰富含有足量动物脂肪和蛋白质的食品，佩戴合适的胸罩，多参加体育活动，使乳房得到正常发育，从而丰满健美。应避免对乳房的强力挤压，造成乳房损伤。洗浴忌用过冷或过热的浴水刺激乳房。注意乳头、乳晕部位的清洁。妊娠期乳房发育更为显著，应做好哺乳前的准备。内衣要宽松柔软，勤擦洗乳房。特别是在怀孕五个月后，每天应用温水擦乳头、乳晕及周围皮肤，以增强乳头韧性，防止哺乳时发生皲裂。如果出现乳头内陷，可在每次清洗乳房时用手指或自制的吸乳头装置把乳头捻出来，重复几次，数月后多数可纠正或缓解。如果内陷的乳头表面有污垢痂皮应该先用香脂或菜油等湿润以后再用肥皂和清水洗净。哺乳期主要的问题是预防乳腺炎和乳头皲裂。乳腺炎的发病率很高,常发生在乳汁郁积、乳头皲裂及清洁不良的乳腺。预防的重点应提倡尽早喂奶，每次喂奶前应擦净乳头，喂奶时尽量吸净乳房中的乳汁，喂奶后应留一滴奶液封住奶口，避免造成乳头皲裂。不喂奶时最好用合适的乳罩托起乳房，防止损伤和乳房下垂，如果某侧乳头皲裂，应暂时停止该侧乳房喂奶。更年期和老年期，这时乳房保健的内容主要是警惕乳腺癌的发生。乳腺癌是欧美国家女性死亡的主要原因[1]，半个世纪以来其发病率在全球范围内呈逐渐增高的趋势。近年来，我国乳腺癌的发病率和病死率也呈明显升高的趋势[2]。由于乳腺癌的发病机理还不清楚，无法做到真正的一级预防，二级预防(即早发现、早治疗)仍是当今唯一可减少乳腺癌病死率的方法[3]。目前有3种早期筛查乳腺癌的方法：辅助检查，乳房钼靶射片，超声波检查，CT乳腺导管造影，乳管镜等；临床体检(clinicalbreastexamination，CBE)以及乳房自我检查(breastself–examination，BSE)[4]。乳房自我检查(breastself–examination，BSE)是妇女仔细、系统地对乳房、腋窝进行视诊和触诊，检查有无异常改变的一种方法，一般每月1次。有资料显示，约有1/3北美妇女常规做BSE[5]。在我国，大约67.4%妇女不做BSE，仅有5.0%定期做BSE。徐望红等[6]报道BSE作为健康教育的一项活动，具有在我国女性中广泛推广的可能性。正确的BSE应包括：正确的时间：月经规则的妇女应在每月月经来潮后的9-11天，因为此时乳房比较松软，易于发现病变，对绝经后或人工手术切除卵巢的女性应该每月固定一天最容易记住的时间对自己进行乳房的“自我检查”。对于乳腺癌高危人群的妇女，建议每个月做乳房的自我检查，并且最好每半年到医院做进一步检查。正确的方法：乳房自检方法很简单，一般可在床上、睡觉、更衣、洗澡时进行。首先对镜自照法：面对镜子，两手叉腰，观察乳房的外形。然后再将双臂高举过头。仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化；乳房皮肤有无红肿、皮疹、橘皮样改变等异常。观察乳头是否在同一水平线上，是否有抬高、回缩、凹陷，有无异常分泌物自乳头溢出；乳晕颜色是否有改变。最后，放下两臂，双手叉腰，两肘努力向后，使胸部肌肉绷紧，观察两侧乳房是否等高，对称，乳头、乳晕皮肤有无异常。第二是平卧触摸法。首先取仰卧位，右臂高举过头，并在右肩下垫一个小枕头，使右侧乳房变平。然后将左手四指并拢，用指端掌面检查乳房各部位以及腋窝是否有肿块或其他变化。第三是淋浴检查法。淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳房问题。方法是用手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。乳房自检时,应按医生指导的方法进行，以免将正常的乳腺组织误认为肿块，引起不必要的惊慌。常做BSE有助于女性识别和理解一生中不同阶段乳房发生的自然改变，从而避免把由于女性周期性激素改变所引起的乳房改变视为异常[7]；常做BSE可以使妇女有一种自我控制健康的感觉，且乳房知识掌握良好者有助于医师诊断；BSE与乳房钼靶相比，虽然乳房钼靶发现乳腺癌的敏感度高，但并不是所有的肿瘤都可以被钼靶发现，而且两次检查之间形成的新的肿瘤会因筛查间隔而被耽误。而常规的BSE可以及时发现这个期间所形成的可触摸的肿瘤[8]；BSE可能比CBE更为敏感，因为妇女能够在自己乳房上发现那些不易被别人触诊所发现的细微的改变[3]。BSE作为筛检乳腺癌的一种方法，其推广普及既为广大妇女带来了益处，同时也产生了许多问题。BSE可导致漏诊。BSE所判断的乳腺癌的总体敏感度为26%，即漏诊的可能性很大，这与乳房钼靶的敏感度80%～90%相比差了许多。这可能与BSE手法都很复杂，一般妇女很难完全正确地掌握有关[9]。BSE手法与BSE的有效性明显相关[10]；BSE可使妇女乳房良性肿块活检率明显增高[11,12]，美国的一个研究显示，55岁以上的妇女所发现的48%的肿块是恶性的，而44岁以下的妇女仅有3%的肿块为恶性[9]；BSE可导致妇女负性的心理影响，比如可能担心发现肿瘤[9]，或由于乳房活检引起焦虑[13]；BSE的推广普及占用了大量卫生保健措施的资源。美国的成本-效益分析显示，2名护士指导的BSE过程将会花费574-848美元/人[13]，另外，与BSE相关的就诊率和良性乳房活检率的增加也会导致BSE花费的增加[14]；BSE无法有效降低乳腺癌的病死率[13]，共有7个大规模的实验研究对BSE降低乳腺癌病死率的有效性进行了评价[2,11]，目前的实验研究证明，BSE不能有效地降低乳腺癌的病死率。由此，加拿大预防健康保健部门对BSE提出了不同的建议[13]：(1)对于40-49岁的妇女，乳房自测有害无益，定期的乳房自测教育应该从定期的健康检查中取消。(2)对于50-69岁的妇女也应该取消。(3)对于40岁以下的妇女，乳房自测的效果还未进行足够的评估，也不排除其害处。(4)对于70岁以上的妇女还没有足够的证据对乳房自测法的效果进行评估。在英国提出了应以乳房意识代替BSE[9]。妇女应该意识到乳房这些不同阶段的改变，这种意识被称为乳房意识。乳房意识概括起来有以下几点内容：了解你自己正常的乳房，观察并且感觉自己的乳房，知道监测什么样的乳房改变，立即报告乳房的改变，以及50岁以上的妇女定期参加乳腺癌的筛查。同时，应鼓励妇女及时报告乳房的异常改变，而医生应具有足够的知识判断这些改变是否为恶性，正确决定哪些需要手术，哪些不需要。另外，如果妇女确实想自己进行BSE，那么乳房意识同样包括对妇女BSE的细致的指导。但医师应首先与其详细讨论BSE的优缺点，并为其提供详细的BSE指导。建议20-39岁的女性，每月做一次乳房自检，每3年做一次乳房体检（35岁以上妇女做一次基础乳房钼靶摄片）；40-49岁的女性，每月做一次乳房自检，每年做一次乳房体检，每1-2年做一次乳房钼靶摄片。饮食，心理状态以及平时的体育锻炼也是乳房保健的重要内容。北京、上海等6城市的研究结果表明，文化程度高、体质指数大、蛋奶摄入量高、精神压抑、乳腺及生殖系统疾病史、结婚年龄迟、有痛经、少哺乳等为共同的高危因素。而常吃葱蒜食物、月经初潮迟、绝育手术为保护因子[15-20]。控制热量、脂肪、酒精摄取量对减少乳腺癌的发生有很大的相关性，食用具有防癌作用的食物，能改善妇女的健康状况。这些食物包括有助于形成无机盐，抑制肿瘤生长的椰菜和甘蓝芽；富含β-胡萝卜素，抵消雌激素某些负面影响的胡萝卜、南瓜、甜番茄；包含植物雌激素，能有效降低体内雌激素负面影响的亚麻；含有邻苯二酚的绿茶；包含柠檬酸，能够抑制癌细胞生长的柚子和其他的柑橘类植物；富含类黄酮，能够预防癌细胞生长的紫葡萄和葡萄汁。豆腐和豆奶中同样含有异黄酮。妇女乳房保健根据不同时期侧重点不同。保健知识的欠缺导致不健康的行为习惯。因此，目前迫切需要提高妇女的自我保健意识和知识水平，引导她们形成健康的生活习惯。自20世纪70年代美国纽约洲实施乳癌二级预防取得降低病死率的结果以来，经各国实践，一致认为乳癌是继宫颈癌后又一能通过普查降低病死率的肿瘤[21]在众多普查方法中，乳房自检简便、无损且有效，便于掌握和采用[22]。但乳房自检在具有优势的同时，也有自身的局限性。应当加强防癌普查的宣传，在增强妇女自身健康意识的同时也应当加强医务工作者的乳房保健知识。通过书报杂志、专题讲座、电话咨询、心理门诊、上门服务等多种形式多方位地满足妇女的医疗和保健需求，提高女性的生命质量和生活的幸福满意度。