上海市红房子医院乳腺外科科普号

    乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至频繁经前双乳广泛严重疼痛。不仅中国女性时这样，欧美女性也是如此。有份美国的报道：68%的女性有一定程度的周期性乳房疼痛，其中22%为中度或重度。这和国内情形类似。乳腺增生一般要绝经后才会静止，疼痛才会基本消失。欧美是如何治疗乳腺增生的？和国内有何差别？一、饮食心情等一般治疗欧美同样强调饮食的调整，也认为低脂饮食/高纤维素饮食很重要。强调特殊的食物和食物可能会加重症状，如妇科激素治疗、部分精神科的药物如吩噻嗪类。欧美指出人参类可能会加重如下疼痛症状，这点国内没有报道。人参等补益中药很多属于豆科植物，有异黄酮等植物雌激素，理论上可能会加重症状的。顺便说一句，国内外很多文章都认为豆类是对乳腺增生有益处的食物。但我在门诊很多次遇到，喝现磨浓豆浆后乳腺明显胀痛加重的。眼见为实，所以我个人建议患者少吃豆类，至少不能为了缓解症状鼓励患者大量进食豆制品。欧美也强调咖啡因和甲基黄嘌呤对乳腺增生不利。其它的饮食注意点可参见我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》，其中有些食物和保健品是中国人喜欢的，欧美不会特别标注。欧美也强调心情调整的作用，认为解释安慰可让85%的患者疼痛消失，尽量不用药的原则和国内一致。那些对饮食心情调整和至少三种药物治疗均无效者被称为顽固性疼痛，大约占4%。研究发现这类患者焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍都比较常见。欧美认为可以心理评分，如有问题可用抗抑郁类药物。这在国内几乎不用。二、把乳腺增生疼痛分类欧美分之为三类：1、周期性疼痛，约占70-80%，一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛，有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，约占10-15%，可以为胀痛、刺痛或烧灼痛，疼痛与月经关系不密切。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是邻近部位的肌肉骨骼疼痛。约占10-15%，多为肋骨软骨炎，表现为胸骨旁疼痛，可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》；或前锯肌起源区域肌肉韧带疼痛，疼痛多位于在侧胸壁的腋前线。严格来说第三种不能算乳腺疼痛，所以只有两类真性乳腺疼痛。   国内在这方面的意识还有待加强。另外选择中药治疗时，我个人把疼痛分为胀痛为主和刺痛为主两类，前者多为气滞，后者多为血瘀，选择中药时作为依据之一。未见欧美如此分类。依据我的临床经验，一般刺痛多见于非周期性疼痛。三、药物品种的选择这一部分和国内有很大的不同，也是我写本文的初衷。国内对于饮食心情调整效果不好患者，首选中成药或中草药，效果不好时基本会选择三苯氧胺等西药，把它当做“终极大杀器”。欧美没有中药，基本是西药为主。常用药物如下：1、三苯氧胺，对抗雌激素作用。对周期性疼痛的反应率为98%，对非周期疼痛为50-60%，可服药2-3月。同类药托瑞米芬效果相似。可导致子宫内膜增厚，需要定期复查妇科B超。2、达那唑，有弱雄激素作用，对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低，可服药2-3月，有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经；还可能有轻度雄激素效应，如体重增加、多毛、粉刺。3、溴隐亭，抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕，但不干扰月经。溴隐亭和丹那唑有潜在致畸作用，且干扰口服避孕药的效果，因此服药期间建议工具避孕。4、促性腺激素释放激素激动剂GnRHa，诱导人工绝经，抑制雌孕激素分泌。对于实在顽固的疼痛，可以试行加用GnRHa如戈舍瑞林等缓释药，加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果。4、月见草油，据报道可以补充必须脂肪酸，对轻度周期性疼痛有效，但对非周期性疼痛几乎无效。优点是几乎没有副作用。被视为天然物质，可以理解成是“老外的中药”吧。5、其它，维生素A、C、E都有不确定的报道；维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效；补充碘3-6mg/天，据说可提升甲状腺素水平，对40%的患者有效。国内以前的天冬素片，现在中外都基本不用的。四、强调依据疼痛分类选择治疗方案。周期性疼痛：第一选择月见草油，因其副作用小；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低于丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四选择是溴隐亭。疗程：月见草油4月。后三个西药用药2-3月。如果有效，可持续治疗半年(其中丹那唑需要减量)。50%的复发患者，其中疼痛请的无需治疗。重度的复发患者，需要再次治疗。非周期性疼痛：对药物的总反应性低于周期性，总体有效率64%左右。有效性次序是：首选丹那唑，有效机会最大；如无效可以尝试三苯氧胺、溴隐亭、月见草油。如果疼痛持续局部固定，尤其是有触发点的疼痛，可以尝试局部注射皮质激素加局麻药，如甲基泼尼松龙40mg+利多卡因10mg/ml。更弥漫的触痛区，可以给与外涂双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶。顽固性疼痛：对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%)，除了尝试加用抗抑郁药物，可以尝试GnRHa，如有效可能需要用半年以上，但停药月经恢复后容易再发。局限者可以采用局部注射方法或外涂止疼药膏方法。如果实在没办法，最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除。这一点中外相同，但极为罕见，我从来没遇到过。五、重视乳腺疼痛和经前期综合征的关系。经前期综合征是月经前眼睑肢体浮肿、头痛头晕、腰骶部坠痛、烦躁易怒、忧郁失眠、嗜睡乏力等症状，经期自行迅速消失。乳腺周期性疼痛可以认为是其一部分。经前期综合征在周期性乳腺疼痛患者更常见，但二者也可以独立发生。孕激素常用来治疗前者，但对后者几乎没有远处。丹那唑是周期性乳腺治疗最有效的药物，其也可以用于经前期综合征。欧美比较重视二者的关系和同时治疗，这一点值得国内学习。需要乳腺科和妇科协作诊治。

 乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至频繁经前双乳广泛明显疼痛。一般要绝经后疼痛才会基本消失。疼痛明显者除了饮食心情调整外，可能需要服药。在国内，三苯氧胺等西药是中成药效果不好时的“终极大杀器”。   乳腺癌已经是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌术后，另一侧乳腺的乳腺增生依然存在；如果是保乳手术，患癌这一侧大部分的腺体连同其内的乳腺增生也继续存在。70-75%的乳腺癌患者是ER阳性患者，其中大部分需要长期服内分泌药物。绝经后一般是芳香化酶抑制剂为主，绝经前大多数是服药SERM(选择性雌激素受体调节剂)，国内基本上是三苯氧胺或托瑞米芬5-10年。但不少服SERM的绝经前患者，服药期间仍然出现乳房疼痛。个别绝经后患者服药芳香化酶抑制剂也有可能类似情况。这是为什么呢？一、乳腺增生的疼痛机制我在《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》里提到小叶增生的疼痛机理。乳腺增生活动期，由于雌孕激素导致乳腺组织充血水肿，组织内压增加；这可为磁共振检查水成像证实。小叶及相关导管的少量渗出和分泌引起导管扩张，甚至可以导管内形成钙化、液体外渗引起导管周围无菌性炎症、或从乳头溢出；有研究发现B超显示的乳腺导管扩张程度与乳腺疼痛成正相关。另外，局部产生的一些活性物质刺激神经等因素；由于疼痛是容易受心理暗示的症状，精神心理因素也很重要。至于以前一直认为患者黄体功能不全的假说，补充孕激素并没有取得比安慰剂更好的效果，目前已不被认可。疼痛可表现为胀痛、刺痛、烧灼痛。二、乳腺增生的疼痛特点首先的谈一下乳腺增生的疼痛类型。可分为三种：1、周期性疼痛，约占70-80%，一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛，有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，约占10-15%，疼痛与月经关系不密切，可以为胀痛、刺痛或烧灼痛。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是邻近部位的肌肉骨骼疼痛，约占10-15%。多为肋骨软骨炎，表现为胸骨旁疼痛，可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》；或前锯肌起源区域的肌肉韧带疼痛，疼痛点位于侧胸壁的腋前线附近。严格来说第三种不能算乳腺疼痛，所以只有两种真性乳腺疼痛。三、乳腺癌内分泌治疗时乳房疼痛的可能原因1、有可能是假性乳房痛。一般来说，绝经后如果没有激素补充，所谓乳腺疼痛一般就是肌肉骨骼性的疼痛。因此绝经后用服药芳香化酶抑制剂出现的乳腺疼痛，尤其要先到这种可能。绝经前这种可能也存在，这种疼痛对三苯氧胺基本无反应。需要请乳腺专科医生仔细触诊检查，此时B超磁共振等影像检查效果并不好。必要时请骨科或胸外科会诊。2、非周期真性乳腺疼痛。此类患者的疼痛机制中，各种原因导致的乳管扩张的因素占比较大。三苯氧胺治疗反应率为50-60%，即便长时间用三苯氧胺，依然可能有的患者疼痛不缓解。托瑞米芬是三苯氧胺同类药，情况类似。“大杀器”也不是万能的。3、周期性乳腺疼痛最常见，三苯氧胺对周期性疼痛的反应率超过90%，这反过来说明有小于10%的患者效果是不好的。由于周期性乳腺痛占所有乳腺增生疼痛患者的70-80%，由此导致的三苯氧胺疗效不佳的患者绝对例数也不算少。4、不少乳腺癌患者有长期焦虑、恐慌、抑郁等不良情绪。众所周知，这些是加重乳腺增生疼痛症状的重要原因。或觉得元气大伤，加强营养、服用很多保健品。这都会让药物治疗的效果大打折扣。四、对策1、假性乳房痛患者，局部注射类固醇激素或局麻药有效，或局部用双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶也可能有效。50%的患者局部治疗半年后疼痛消失。必要时请胸外科或骨科协助治疗。2、对于真性乳房疼痛患者，不论是周期性还是非周期性，不论是否在用药，饮食心情调整依然是基本治疗，医生和家属的解释安慰永远都是必要的。可以参考我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》。3、优先考虑的药物：在继续乳腺癌内分泌治疗的同时，可疑选择如下药物：达那唑，有弱雄激素作用，对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低，可服药2-3月，有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经；还可能有轻度雄激素效应，如体重增加、多毛、粉刺。溴隐亭，抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕，但不干扰月经。如果患者同时需要更强的乳腺癌内分泌治疗疗效，可以考虑加用促性腺激素释放激素激动剂GnRHa，如戈舍瑞林等缓释药，该药也可加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果，一举两得。此时也可把三苯氧胺换成芳香化酶抑制剂。这些药物都不会影响乳腺癌的治疗效果。4、可以尝试的药物：临床上还有很多药物的疗效没前述药物强大，而且临床研究结论有时相互不一致。临床用药时也可发现同一药物有的患者效果好有的患者差。这也反映了乳腺增生的疼痛机制复杂。上文说的是目前研究认为的主要机制，全部的机制尚未完全阐明。可以尝试应用这些药物，如果效果不好可以更换其他药物继续尝试，找到对具体患者有效的药物。如国内常用的中药组方或中成药，尽量做到辨证施治；月见草油在国外使用比较多，可以尝试；维生素A、C、E都有不确定的报道，维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效；补充碘3-6mg/天对40%的患者有效；等。这些药物不影响乳腺癌疗效。5、局部治疗：对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%)，一般来说焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍比较明显，还可以尝试加用抗抑郁药物。如果是乳腺疼痛持续固定于局部，尤其是有“触发点”的疼痛，可以尝试皮质激素加局麻药局部注射；更弥漫的触痛区，可以皮肤外涂扶他林等止疼凝胶；最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除，一般到不了这一步。

 乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至双乳频繁经前明显疼痛。乳腺结节也是非常常见的疾病。对于这些主诉是乳腺结节的患者，乳腺增生也是这些疾病的“背景板”般的存在，依然可能会疼痛的。乳房疼痛是否增加结节的风险？一、个别结节疼痛是其危险度增加的继发现象我在《月经前乳房疼痛是否是结节作祟》里说过，乳腺结节不论良恶性一般无疼痛。但如下情况确实是结节导致的疼痛：1，良性结节中最常见的是纤维腺瘤，如果生长实在太大太快，导致表面皮肤绷紧发亮，可导致疼痛。可见于妊娠期体内雌孕激素升高很多倍，或长期服药补充外源性妇科激素。这种情况结节癌变的风险会比静止的结节要大些；潜在恶性的叶状肿瘤风险也比较大。2，很多人说结节默认是指良性结节，其实也可以是恶性结节如乳腺癌。乳腺癌肿块一般是不疼的，但如果发展至侵犯皮肤的晚期阶段，或内部出血短时间突然增大等等，也会疼痛的。疼痛是乳腺癌快速进展的伴随现象。3，肉芽肿性乳腺炎等炎性结节。这种疼痛如比较明显，说明自身免疫性炎症或继发细菌感染的炎症处于活跃状态，需要积极治疗。目前为止，不认为这种疼痛增加病灶癌变的风险。二、乳腺增生疼痛对乳腺结节发生、复发的促进作用我在《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》里提到小叶增生的疼痛机理，乳腺增生活动期，由于雌孕激素导致乳腺组织充血水肿，组织内压增加；小叶及相关导管的少量渗出和分泌引起导管扩张；局部产生的一些活性物质刺激神经等因素，这些导致乳腺疼痛。可以是胀痛、刺痛、烧灼痛。雌孕激素在月经前浓度最高，因此症状也最严重。如果有怀孕、服药妇科激素等补充内外源性激素所致的激素水平升高，可能乳腺疼痛加重。反之可以推论，乳房疼痛明显，说明体内雌孕激素水平较高。而乳腺结节，包括作为良性结节代表的纤维腺瘤，和恶性结节代表的乳腺癌，这两类结节不论是新生结节还是结节术后局部复发，一般认为都受雌激素刺激的影响。因此可以得到粗略结论：乳房疼痛明显者，乳腺结节的发生机会有所增加。不是说疼痛导致结节出现，疼痛和结节出现都是体内雌激素增加的结果。但这种相关性的影响因素很多：1、不同患者乳腺增生对激素水平升高的敏感度的个体差异很大，有的人“娇气”，雌激素稍微增加就疼痛很明显，实际上长期疼痛乳腺增生的程度还是比较轻。也有些人“麻木不仁”，体内激素水平升高明显，但乳房从来不疼，其实小叶增生的程度很重，摸上去很厚且疙疙瘩瘩的。这是两种极端情况，大多数患者处于中间状态。且对于不太“麻木”的同一患者，疼痛程度重比程度轻时，体内雌孕激素水平要高些。2、乳腺良恶性结节发生的原因很多，体内雌激素水平升高是因素之一，且激素刺激的力度也因人而异。因此，这种“有所增加”到底是多大程度无法确切知道，理论上来说很小的，但不是零。三、乳腺增生疼痛对乳腺结节增大、恶变的促进作用前一段说的是结节从无到有的问题。对于已有的结节，其“从轻到重”，也就是说结节的增大和恶变，也同样受体内雌孕激素水平的影响。类似的道理，可以认为：乳房疼痛明显者，乳腺结节的增大和恶变的风险有所增加。不是说疼痛导致结节发展，疼痛和结节发展都是体内雌孕激素增加的结果。同样地，影响因素也很多，相关性很小但不是零。我在《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》文章里，列出好几条结节选择随访时，增加其发展恶变风险的因素，其中就有“妊娠或长期服用雌孕激素患者”这一条。这种情况下乳腺的疼痛一般也会加重。四、可借鉴的研究报道乳腺增生疼痛对乳腺结节发生、复发、发展恶变的“促进”作用到底有多大？目前的一些报道肯定其相关性，但刺激的力度的大小报道基本没有明确结论。周期性乳房疼痛者是否更容易患癌的研究报道有借鉴意义。不少研究表明这种倾向很小。然而，一个420例患者的研究认为，即使去除口服避孕药和怀孕等加重乳腺疼痛的因素外，疼痛者患乳腺癌的相对危险度是2.12倍；但进一步的疼痛时间和乳腺癌风险的相关性研究由于样本太小不能得出结论。这种患癌风险具体来说，等于恶性结节的发生风险，加上已有良性结节的恶变风险。

   乳腺癌是目前患病率最高的癌症。一旦手术或穿刺活检证实是乳腺癌之后，一般来说，接下来就要紧锣密鼓为根治性手术做准备了。很多患者在得知癌症的噩耗后恐惧焦虑，凄惶无助。面对着看起来纷繁复杂的术前检查，不止如何是好的。容易出差错，漏查错查某些指标，以致影响手术的安排，延误病情。这里梳理一下术前需要做的检查，患者心中有数就不容易出错。一、准备工作分那几类 1、确定肿瘤的发展阶段。   也就是了解肿瘤分期的早中晚期，对于指导治疗极为重要。分为全身检查和局部检查。全身检查：如果肿瘤已经有全身转移，一般来说就失去根治手术机会，除非乳腺局部溃烂或转移灶部位的巨大风险如骨转移骨折，做局部姑息性手术外，一般不手术。因此确定患者是否有全身转移很重要。乳腺癌一般优先转移的器官有肺肝骨脑，很晚期时可以全身广泛转移。一般来说肺部CT和肝脏B超是所有乳腺癌患者的常规检查项目。如果医生觉得患者全身转移风险比较大，结合骨脑的症状，可能会给患者做头颅增强磁共振或CT、骨扫描、或做全身PET-CT；如检查后怀疑肝、脑、骨等部位可疑转移，需要加做相应的增强磁共振或CT。乳腺及腋窝检查：没有全身转移的患者，乳腺局部癌灶的大小是否多灶、是否累及皮肤或肌肉、对乳腺的手术方式影响巨大；腋窝下淋巴结转移与否及数量和分布，是否黏连腋窝大血管、臂丛、或胸壁肋骨，对于腋窝淋巴结的手术方式也影响巨大。乳腺和腋窝如果癌灶严重者甚至无法立即手术，需要先化疗等方法使癌灶缩小之后才能手术(称为新辅助治疗)。因此乳腺和腋窝局部的检查也很重要。一般来说B超钼靶是“标配”，争取能做增强磁共振，尤其打算保乳手术或新辅助化疗者。胸部CT对腋窝淋巴结的检查，比B超钼靶磁共振更全面和清晰；PET-CT对于锁骨上下淋巴结是否转移有很好的价值。   肿瘤标记物检查：抽血化验乳腺癌相关的肿瘤标记物主要有CA153,CA125,CA199,CEA等，其诊断乳腺癌的价值很差，对于判断肿瘤发展阶段用处也不大。主要是为了以后随访复查，如果指标升高预示可能复发转移，提示进一步检查。2，了解机体耐受麻醉和手术的能力。   麻醉和手术对身体是比较大的打击，需要机体能够承受得了打击。这就做很多检查加以了解。   心肺指标的检查：麻醉手术对心肺功能要求比较高，没有心肺基础疾病的年轻患者，一般做心电图就够了。有这方面基础疾病及年龄65周岁以上者，一般需要做超声心动图(也叫心功能)、肺功能、动态血压、动态心电图。   肝肾指标：除了腹部B超观察肝肾形态之外，更重要的是化验肝肾功能指标。   其他指标：如血常规、凝血功能、必要时检查电解质，以及梅毒艾滋病等传染病指标等。3，病理诊断及免疫组化指标   手术活检或穿刺证实为乳腺癌，经上述检查评估可以手术的，病理报告无需更详细的信息，如肿瘤的分类、分级、分型信息，这些不影响手术的决定和方式。但如果决定需要新辅助治疗后再手术或姑息治疗，药物治疗就需要这些信息了。需要对活检标本做更多的床柜染色和免疫组化染色检查，了解这些信息。一般来说，如果在外院做的活检，到上级医院做后续手术等治疗时，都需要对原来的病理诊断复核，以免误诊情况下导致误切乳房。一般需要把活检医院病理科的染色玻片借到上级医院病理科会诊；如果上级医院觉得需要重新染色制片才能读片，或需要做新辅助治疗/姑息治疗需要免疫组化染色，都需要把标本石蜡块也借出来；有些医院不愿外借石蜡块，可以切至少10张白片代替。有些患者外院活检时采取的是全部癌灶切除活检，到上级医院根治手术，术后标本里残留的癌灶太小，不够做详细的病理染色和免疫组化染色。为了术后的辅助用药，也需要从活检医院病理科借石蜡块或切10张白片。二、准备工作涉及哪些科室1、门诊抽血处或病房：抽血。2、B超室：乳腺/腋窝B超、肝脏B超。需要时加脾脏、肾、锁骨上等区域B超。3、放射科：肺部CT、乳腺增强磁共振。需要时加做头颅、肝脏、骨增强磁共振磁共振/CT。4、核医学科：骨扫描，或做全身PET-CT。5、病理科：病理科切片会诊，或加做新的切片HE染色和免疫组化等染色。三、统筹安排减少患者不便之处一般来说，肝脏B超和抽血查肝功能，以及PET-CT需要检查前空腹，别的检查无特殊要求。医生争取把需要空腹的检查排在同一时间，争取只要空腹一次；并嘱咐患者备好食物，一旦相关的检查完了，就可以及时进食，再做后续别的检查。避免不必要的挨饿。对于放射科和核医学科的大型检查设备，往往一个医院只有一套，甚至没有。这对于很多有分院的医院，有时需要从一个院区跑到别的院区检查；且有些检查还需要预约，确实不太方便。但医生在这方面摸索出不少规律和技巧，比如把同样要去别的分院做的检查预约在同一时间，免得跑多次去跑腿。对于需要去外院的检查，也是兼顾考虑了检查时间、检查质量和交通便利性等因素后，给出的最佳推荐。四、医患多交流避免误解从上可知乳腺癌术前检查众多，患者在恐惧焦虑的心情下，在一个陌生的医院各并不熟悉的检查部门之间东奔西跑，遭受各种检查的不适，确实是不愉快的体验。这一点医生是充分理解感同身受的，也都会尽量安慰患者尽量减少检查的麻烦。但还是有时候会出现“不顺”，有些心事比较重的患者觉得自己已经够患癌已经够倒霉了，还事事不顺，出现破罐子破摔或迁怒发货等负面情绪。主要有以下一些可能的情况。1、有些患者在检查会很不解的问：我乳房有问题，你查肝脏和肺干什么？想多赚钱是吧？其实不是这样的。“乳腺癌从一开始就是全身性疾病”，这句名言是基本上每个乳腺专科的医生都耳熟能详的。我们自然不会“头痛医头”，“乳块医乳”，要全面的术前检查。另外麻醉前也需要做一系列的检查，这也是临床医生开的检查单，不可能术前由麻醉师开单的。两方面加起来自然导致检查很多。2、现在乳腺癌的手术越来越向乳腺专科集中，包括我所在科室在内的乳腺癌中心病人很多床位紧张。医生为了尽可能缩短排队待入院患者的等待时间，会对收入院的患者的各项检查治疗拍得非常紧凑，以缩短住院时间。有时候，患者入院当天即穿刺活检，病理报告要第二或第三个工作日才出来。但如果医生根据穿刺的标本的肉眼感觉很像乳腺癌，为了加速进程，就会不等报告出来就开始紧锣密鼓的安排上述检查。偶尔最终病理结果出来是良性的，患者东奔西跑各处检查还花钱，有些心中会有怨言。更多的患者对于良性的结果是喜出望外，心头的大头落地了，也接受那些“多”做了的的检查相当于体检了的观点。3、前面提到，医生术前给患者做三方面的检查，如果检查结果提示有问题，可能需要加做更多的检查。比如上午刚去分院做过肺部CT，中午PET-CT结果提示脑转移可能，下午只好再去分院做头颅CT，感觉上是不如两个CT提示安排做掉去一次分院就行了，可这是没办法的，头颅CT不是常规检查，没有头疼等怀疑脑转移的症状是不会主动开检查单的。或者肝功能显示严重异常，还需要请内科会诊，由内科医生决定做哪些进一步的检查和治疗。4、还有由于患者手术方案变更导致的额外检查。比如患者最初决定全乳切除，已有乳腺B超钼靶结果，无需更多检查。但患者觉得需要美观些，打算改做保乳手术或放置假体整形的手术，那就需要加做乳腺增强磁共振检查，以了解是否适合做这些手术方式。5、意外的延误手术导致重新检查。医生总是希望尽早检查完成尽早手术。但如果检查发现问题，需要更多检查或治疗后才能手术的。有时候只好延迟手术，甚至出院治疗后再次入院手术。很多检查结果的有效期短暂，如血常规凝血功能过了一周就需要重新做。6、新冠疫情带来的麻烦。由于防疫的要求，需要额外的检测新冠核酸、新冠抗体等指标。而且随着疫情加重，有效期越来越短，目前是24小时之内本院的核酸才可以。陪同签字的家属入院同样有严格的核酸检测的要求。确实很麻烦，当时没办法。  五、总结乳腺癌术前检查很多，只有完成了并且指标都在容许值的范围内，才能够安全施行最适合的手术方式。这需要患者有充分思想准备，听从医生的安排去做一般是最有利的流程。也要理解各种不顺利的意外情况，遇上了也要“想开点”，不要太过影响情绪，导致休息不好削弱手术时应激的耐受能力。

B超发现乳腺BI-RADS3级结节(肿块、占位)是很常见的问题。我在之前的文章里说过，针对结节是否手术，首先需要参考患者的BI-RADS分级的结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。有部分患者最终决定选择随访,定期复查B超，其中有不少人担心3级结节将来是否变成4级，甚至有人想当然认为这级别就像官职、军衔那样，总是越来越高的，不由得忧心忡忡。一、选择随访需要冒的恶性风险   我在文章《选择随访的乳腺结节后来怎么样了？》里说过，选择随访的患者要冒两种风险：由BI-RADS3级显示的现实恶性风险0-2%，以及结节的未来恶变风险。这两种风险如果在随访过程中“变现”，并发展为较大的乳腺癌灶，除了极个别恶性程度很低的罕见乳腺癌类型，基本上都会出现典型的乳腺癌B超影像，都是BI-RADS5级。从最初的3级结节嬗变到如此地步不是一蹴而就的，反映在B超影像上，也必然有从3级经4a级等逐步至5级的过程。由此导致的BI-RADS3随访变4级的可能性大小，就是两种风险的总和。接下来分三部分讲解这两种风险。二、现实恶性风险的大小由上可知，0-2%的现实癌风险是“保底”的BI-RADS3级结节随访变4级的风险。那么对于具体的患者，到底在这个范围里偏0还是偏2%呢？如下一些因素会偏向于2%。⑴、B超医生依据结节的形态、内部回声、边界、血供情况等特征，综合评判得出BI-RADS级别。如果形态规则、回声均匀、边界清晰、无血流信号等，癌风险接近0%。如果这些特征有一两条是相反的，比如边界不清晰、形态不规则、回声不均匀等等，可能并不足以让B超医生认为，癌风险已经超过2%这条及格线，仍然给BI-RADS3级(详见我的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》)，但可以认为其癌风险接近2%这一端。⑵、目前B超报告已经怀疑是乳管内病变或叶状肿瘤。很多人知道，这两种特殊的良性肿瘤未来恶变的风险比较高。其实在B超医生发现它时，有可能已经发生发展一段时间了，其目前可能刚刚癌变，还没来得及出现能被B超看到的外形的改变。尤其是尺寸较大的结节，这种可能性更大些。因此其现实癌风险也是相对较高的，偏2%这一端。⑶、既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌手术活检的病史，现有结节仍然是这类病变的机会比较大。虽然目前结节的B超特征只能算3级，应考虑其癌风险偏2%。三、未来恶变风险之良性病灶恶变B超不能明确结节的具体诊断，而癌变风险和具体的病理诊断息息相关。根据术后的常见病理诊断，其中有恶变风险的良性病种是：纤维腺瘤约0.1%、中央型乳头状瘤3-8%、外周型乳头状瘤10-30%、普通型增生0.65%、不典型增生1.6%，即便良性叶状肿瘤也具有部分恶性行为，而且B超无法区分良恶性叶状肿瘤，国外报道恶性者占所有叶状肿瘤的10-30%以上。上述病种中，只有部分中央型乳头状瘤和叶状肿瘤在B超上呈特征性图像(假阴性、假阳性还是比较多)，可以大致推算由于恶变产生的未来癌风险。其余病种几乎不可能从B超报告上看出病理诊断的端倪，也就无从据B超报告推算结节的这种风险，虽然有的病种如外周型乳头状瘤的恶变风险高达10%以上。四、未来恶变风险之全身因素   先天因素，如有明显的乳腺癌遗传倾向，或已检测乳腺癌遗传易感基因显示有突变；后天因素，如30岁前接受过胸部放疗，或计划妊娠或长期服用雌孕激素。这些都会增加现有的3级结节的未来癌变风险，年龄越大结节越大，一般来说风险也越大。但这类癌变风险是没办法量化的。五、结节的非恶性征象的动态变化  B超医生在随访复查乳腺结节时，会和之前的B超影像对比，动态观察，这是复查的应有之义。如果发现：⑴、肿块有变大趋势，虽然结节还是形态规则边界清晰回声均匀；⑵、结节内出现钙化(B超不擅长看钙化，所见钙化在钼靶下一般表现为粗大钙化，基本是良性征象)；⑶、发现以前没有的血流信号(良性结节也必然有血供，一般不会现乳腺癌那样血流丰富，但不一定每次B超都发现血流信号)；等等。一些谨慎的B超医生也有可能把3级改为4a级，别的B超医生会维持原判仍然是3级。   结节增大的机会比较大，但因此给出4a及的B超医生比例不高。 第二第三种情况机会小，但给出4a及的B超医生比例高。由此导致的BI-RADS3随访变4级的可能性，也没办法具体量化，总体上比较小。但据我多年的临床经验，这些动态变化是结节恶变所致的可能性几乎是0。也就是说，这些情况只是增加了BI-RADS3级变4级的可能性，几乎不增加事实上肿块是癌的风险。六、概率估算方法   随访过程中，BI-RADS3级结节变成4级的概率是：现实恶性风险+未来恶变风险之良性病灶恶变+未来恶变风险之全身因素+结节的非恶性征象的动态变化，四者之和。其中现实恶性风险中偏2%的因素、未来恶变风险之良性病灶恶变因素、未来恶变风险之全身因素因素，基本上涵盖了我在《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》一文里说的肿瘤随访危险因素。有这些因素本身是倾向于建议患者选择结节活检的。如果还是选择随访，那么这些因素不可避免的是未来导致3级结节变成4级的因素。如患者结节直径1cm，形态不规则，位于导管液性暗区内，无其它因素，其未来3级结节变成4级的可能性初略估算在2%+(3-8%)，大约5-10%。更多的患者没办法量化估算，一般来说是比较小的数字。但具体情况药具体分析，如果估算数字明显大于2%，或危险因素比较多的，可能需要改变策略，选择活检。七、补充说明   需要说明的是，这里指的是长期随访的3级结节变成4级的可能性，如果只是短期随访，未来的风险来不及体现出来。对于有些患者误以为BI-RADS3级必然会节节高变4级，现在更鼓励用BI-RADS分类代替分级，以减少这方面的误解。英文是BI-RADScategory 翻译成分类也更适合。

B超是乳腺主要的检查和体检工具之一,发现乳腺结节(肿块、占位)是乳腺专科很常见的问题，一般来说,B超医生根据结节的形态是否规则、内部回声是否均匀、边界是否清晰、血供是否丰富等信息，综合考虑得出该结节乳腺癌的风险程度，并用BI-RADS分类(分级)来表示。临床医生根据分级信息，结合患者其它的因素，综合判断是否建议患者活检。详见我的文章《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》等。   有些患者不满足看B超报告的结论部分，会逐字逐句阅读B超的描述部分，看到诸如“不规则”或“血流”等字眼就大为紧张，认为自己得乳腺癌了。我在《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里详细讲解过这种情况，单个的这类字眼并不能得出就是乳腺癌风险高的结论，建议患者相信B超医生的BI-RADS分级结论。   临床上还可以看到一种情况：B超报告上结节的描述“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”等特征。似乎所有的乳腺癌的特征都具备，五毒俱全了。但B超医生依然写BI-RADS3级，有的还追加一句：乳腺病不除外。这是咋回事？草书还是涂鸦？   拿书法来比喻：大多数人不懂书法，看到一幅名家的草书，觉得歪歪扭扭的不知道好在哪里；看到小朋友练毛笔字的涂鸦也是歪歪扭扭，但却知道这肯定不好。并不是真懂行，而是认为小孩子一定写的是不好的，书法家嘛总归是好的。有点“皇帝的新装”不懂不能露怯的心态。  B超发现的乳腺结节中，乳腺癌确实几乎都具有“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”的特征(但也不是全部，个别低度恶性乳腺癌外表很“老实”)。但小叶增生严重部分呈结节状外观的，尤其是伴有局部轻微炎症者，也常有这些特征；甚至有些罕见的纤维腺瘤尤其位于乳晕区域者，也可能这样；等等。所以当B超医生看到这些特征的图像，就要区分到底像乳腺癌还不像乳腺癌？到底是草书还是涂鸦？因为B超医生“懂行”，患者依然可以相信B超报告上的BI-RADS分级结论。如何区分草书和涂鸦？   门诊上我这么告知后，患者一般就松口气放心了。但有的患者对自己特别关心或求知欲比较强烈，很想知道如何区分草书和涂鸦吗。大概这就是久病成良医的途径吧。   这绝对不是两句话说的清楚的。粗略说一些吧：良性病变虽然可以“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”的特征。但多横向生长，不大会竖立在乳腺里；形态可以不规则但比较柔和；边界可以不清晰但界限内的渐变比较自然；有血流不会很丰富；一般不会有外周毛刺。等等。而且也是要综合这些特征才能得出结论。还有些没法言语表述，只能说是大量病例检查下来，积累经验后的感觉。用“专业”的话就是：看起来不舒服，或看起来适宜。鉴宝大会专家也有走眼的   有经验的乳腺B超医生是非常“厉害”的，判断结节好坏的能力说八九不离十都低了，绝对不止90%的准确率。但能说万无一失吗？当然不可以。B超不是显微镜，B超医生也不是神。如果那么精准，还要BI-RADS分级系统干什么呢？直接报告上打是不是乳腺癌，达到活检病理诊断的水平了。鉴宝大会专家也有走眼的，偶尔会误砸了真宝贝。即便如此，这些专家依然比普通人懂行的多。让普通人去鉴别，估计砸真宝贝的比例比假宝贝还要高。   临床医生拿到报告后也不会迷信B超报告，还是要结合病史、体格检查等等，做综合判断。总结一下   B超报告上结节的描述“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”等特征。可能是乳腺癌，也可能是良性疾病。相信B超医生BI-RADS分级结论。再由临床医生结合患者的其他信息，综合判断做后续的决策，是随访、进一步检查或手术活检。

乳腺癌发病率很高，化疗依然是乳腺癌的基本治疗之一。化疗由于其毒副作用大而名声不佳，有的患者难以忍受，想放弃化疗。但有一种观点认为，化疗毒副作用越大，疗效也越强。有些患者因此咬牙坚持。 一、化疗药疗效和毒副作用的本质   化疗是化学治疗的简称，是使用化学合成方法得到的药物用于治疗疾病，早期化学合成的磺胺类抗菌药物也叫化疗药物，现在专指恶性肿瘤的治疗。除外间质化疗和介入化疗这两种局部用药，化疗药物一般经静脉或口服(除外)等进入人体，分布于全身各组织(有些药物无法分布到某些器官，如脑脊液和脑组织)，称为系统治疗。在产生杀死癌细胞疗效的同时，也产生包括脱发、白细胞下降、恶心呕吐、肝功能损害等毒副作用。   化疗药对全身各组织都有作用，尤其是对增殖活跃的细胞作用更大，如癌细胞、骨髓造血细胞、胃粘膜细胞等。我们所谓的疗效和毒副作用，是站在治病救人立场的功利化观点。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。如果站在上帝视角，以绝对冷静理性的心态看待药物进入机体后的作用：所有的这些都可以称为化疗药的效应，对人有利的效应称之为疗效，对人不利的称之为毒副作用。   这些效应有的是近期的，其中有些效应有明显症状如脱发、恶心呕吐等；有的没有明显症状但容易监测，如白细胞下跌、新辅助或姑息化疗后癌灶的缩小、肝肾功能损害。有些效应是长期的不容易观察的，如心脏累积毒性、肿瘤的复发和死亡。二、化疗药效应的个体差异   喝醉过或看到别人喝醉的人都知道，喝醉后的表现各人都不一样。有的人呕吐为主，有的人走不稳为主，有的人突出表现是耍酒疯。这是由于酒精对不同个体的不同组织系统的效应不一致。   化疗后的效应与此类似。对于那些近期的容易观察的效应，如脱发、恶心呕吐、白细胞下跌、肝肾功能损害等，每个化疗患者的表现也不一致，有的人恶心呕吐严重，有的人脱发严重，等等。由此可以得知：不同的个体，化疗药对其各组织系统的效应并不一致。对于其它的容易测量或不容易测量的效应，如新辅助或姑息化疗后癌灶的缩小、心脏累积毒性、肿瘤的复发和死亡，应该也是如此规律。   这里编造个新名词：化疗药物效应谱，特定患者采用特定化疗方案之后，化疗药物其对身体各组织系统包括肿瘤的效应的汇总。相同化疗方案作用于不同患者的效应谱是不一样的。三、化疗毒副作用越大，疗效也越强？   从上面的分析可以得知，同样是化疗药效应的抗肿瘤疗效，其与近期容易观察的毒副作用，之间也是不一致的关系。某个患者化疗后恶心呕吐严重，白细胞下降可能严重或不严重，其化疗疗效可能很好也可能不太好。另一个患者化疗后白细胞下降严重至发热，但脱发可能明显或不明显，其化疗疗效可能很好也可能不太好。甚至某个患者化疗后脱发、白细胞下降、肝功能损害等等都比较明显，也不意味着其化疗疗效一定好。疗效到底如何，需要具体检测才知道，这对于辅助治疗的患者来说很难，只能用生存期这种很不及时又很间接的指标。四、什么情况下疗效和毒副作用之间是正相关？   相同化疗方案作用于不同患者的效应谱是不一样的，但对于某个特定的患者，每次的化疗药的效应谱是基本一样的。所以特定的患者每次化疗反应类似。呕吐严重的每次呕吐都比较严重，都需要积极用药处理，掌握了这个规律，下次化疗后可以及早用止吐药或预防用药，可以出呕吐越来越轻的假象。还有些药物的某些毒性有累积效应,导致某一毒副作用有轻度增大的趋势,但还是可以认为效应谱是一致的。同样的，撇除继发耐药的问题，其疗效每次也基本相似，体现在每次杀灭相同比例的体内残留癌细胞。   因此，如果由于不能耐受某个毒副作用，被迫药物减量，在毒副作用减轻的同时，一般来说导致化疗效果也下降，除非降低后的剂量和原剂量处于化疗量效关系曲线的平台期。   另一种正相关情况是患者群体的规律，总体上化疗反应重的群体，其疗效比化疗反应轻的群体效果药好些。但这种规律对于个体没多少预测价值。五、还是要积极治疗毒副作用化疗毒副作用越大疗效也越强这种观点还是有点市场的。有时会被用来安慰毒副作用大的患者，让她觉得所遭受的罪是值得的。但要避免这样做的弊端，有些患者为了追求好的疗效，即便有毒副作用也不积极治疗，苦行僧磕长头般的心态咬牙忍着不治疗，以期感动上苍赐给更好的疗效。这就跑偏了很不可取。要积极治疗毒副作用，争取无痛苦化疗。  总结一下：对于乳腺癌患者个体，化疗毒副作用大小和疗效强弱不相关，就像毒副作用中恶心呕吐程度与白细胞下降程度不相关那样。化疗的毒副作用依然药积极治疗。

大约70%的女性会经历乳房疼痛，心大的认为这就像痛经一样，是一种生理现象，忍忍就好了；也有人因为乳房疼痛怀疑自己得了乳腺癌，内心极其煎熬。那么问题来了，乳房疼痛和乳腺癌是否相关？让我们看两个数据：一项对8504名主诉乳房疼痛的女性进行为期10年的跟踪研究，发现其中220（2.7%）名女性患有乳腺癌；另一项对4740名乳腺癌主要症状的调查发现只有4.7%的患者主诉乳房疼痛。所以没有证据表明单纯的乳痛与乳腺癌有关。本文仅讨论单纯乳房疼痛，指乳房疼痛不伴有其他症状，如肿块，皮肤潮红、局部发热等。乳房为什么会疼痛呢？首先从解剖学角度理解，乳房由胸3~胸5脊神经发出的肋间神经的前外侧支及前内侧支支配，上述神经走行中任何部分受到刺激都会引起乳房疼痛；胸4神经从乳房深筋膜穿过乳房直达乳头，如受刺激会产生乳头的射击样疼痛；来自乳房的疼痛刺激也会通过肋间臂神经放射至上肢内侧、腋窝。肋间神经也会接受来自胸壁、内脏（如胸膜、心脏、胆囊）发出的神经，这些部位的神经冲动也可能引起乳房疼痛。因此从解剖、疼痛起源角度，乳房疼痛可以分为两类：真性乳房痛（周期性、非周期性）、假性乳房痛（胸壁痛、内脏痛）。从生理角度，真性单纯乳房痛可能的原因包括雌激素过多、孕激素不足、泌乳素增加、饱和脂肪酸摄入增加导致乳腺细胞受体敏感性增加。周期性乳房疼痛占真性乳痛的2/3，受月经周期激素变化的影响，通常在月经前1-2周开始，在月经开始时缓解。疼痛通常是双侧的或全身性的，也可能是单侧的，并且可以辐射到腋窝。患者经常主诉相关的的乳房肿胀和结节感。激素类药物的使用会加重症状，咖啡因、碘缺乏和膳食脂肪摄入等因素也可能与周期性乳房痛有关。非周期性乳房疼痛约占真性乳痛的1/3，它不遵循月经规律。非周期性乳房疼痛往往比周期性乳房疼痛更具局限性，通常局限于乳房的特定象限，尽管疼痛可能是弥漫性的。与周期性乳房疼痛患者相比，非周期性疼痛患者通常年龄较大，发病年龄在35到50岁之间。非周期性疼痛原因可能是巨大下垂的乳房、乳腺囊肿、妊娠、血栓性静脉炎、创伤和以前的乳房手术。乳腺炎（哺乳期和非哺乳期）和乳腺脓肿等炎症性疾病的疼痛往往伴有乳房的特征性变化，如红斑、硬化、肿胀和局部疼痛，这些可以通过检查确定。炎性乳癌可能会导致类似的症状，但特征是没有疼痛，抗生素治疗无法缓解。假性乳房痛即乳房外疼痛，是乳腺门诊常见的一种乳痛。应获取详细病史，并进行体检，以帮助确定患者的症状是来自乳腺还是乳腺外结构。虽然通常怀疑是原发性乳腺疾病，但新发乳腺疼痛也可能由乳腺外疾病引起，如肌肉骨骼疼痛、肋软骨炎（Tietze综合征）或颈椎关节炎引起的神经根性疼痛。其他乳房外疼痛可能是胆囊疾病、胃肠道疾病、胸膜炎或缺血性心脏病。乳腺外疼痛的治疗需要积极诊断，并通过临床评估排除真性乳腺疼痛。病史应详细说明疼痛时间、范围、性质以及任何加重或缓解因素（概括如下表格）。还应确定是否存在其他乳房症状，如肿块、乳房变化、乳头溢液或腋窝症状、乳腺疾病家族史和激素药物应用史。门诊医生体检主要集中在寻找恶性肿瘤的迹象，排除乳腺炎或妊娠等鉴别诊断。对于胸壁压痛的评估，侧半卧位是最佳体位，因为乳房移动度较大，可以更精确地触诊胸壁，对于可复现的胸壁压痛可诊断为乳房外疼痛。乳房单纯疼痛通常会自行缓解，自行评估对于避免疫情期间不必要的就诊很重要。首先要知道单纯乳房痛不是一个急需就诊的症状，只有不到3%乳腺疼痛在后续筛查中发现乳腺癌。如果周期性乳房疼痛影响生活质量或睡眠、疼痛持续3个月且治疗无缓解，建议就诊。就诊是出于接受专科治疗的考虑，而不是因为这种情况下乳腺癌风险会增加，可用彩超或钼靶辅助检查以求进一步心理安慰。解释和心理支持在治疗乳痛中起着重要的作用，临床医生通过仔细体检以排除任何可触及的异常，并解释疼痛与乳腺恶性肿瘤之间缺乏联系，就可能会极大缓解症状。确保患者穿戴合身的内衣至关重要，因为许多研究证实，通过纠正这种情况，症状可能会完全缓解。避免高脂、咖啡因、可可制品和含有甲基黄嘌呤的食品的饮食调整，以及增加饮食中大豆含量，可能会缓解一些症状。非处方产品和补充剂可能对周期性和非周期性乳房疼痛都有一定的益处。以前曾使用过的许多干预措施，包括：更换口服避孕药、利尿剂、抗生素、吡哆醇、替勃龙和维生素E，由于缺乏经证实的疗效，指南也不推荐使用这些干预措施治疗乳痛。月见草油仍然普遍使用，但与安慰剂相比，没有经证实的疗效，不推荐常规使用。局部使用非甾体抗炎药，如双氯芬酸或吡罗昔康，对许多患者有益，应被视为一线治疗。多巴胺激动剂溴隐亭也被广泛使用，效果良好。在二线治疗中可以考虑激素治疗，然而，因为有显著的副作用，限制了它们的使用。雌激素受体阻滞剂他莫昔芬在治疗真性乳痛方面最有效，但必须考虑静脉血栓栓塞的风险，可在有限时间（6个月）内以低剂量（10mg）给予，以限制副作用。其他可能被考虑的激素治疗包括达那唑（一种具有不同耐受性的雄激素）和奥美洛昔芬（一种选择性雌激素受体调节剂）。祖国医学中疏肝理气类药物（大多数是中成药）也有一定作用。乳房疼痛是所有年龄段女性的常见症状。在大多数情况下，乳房疼痛是轻微的，与严重的疾病或癌症无关。应进行彻底的病史和体检，以确定是否需要影像学检查（钼靶、彩超）。如果体检结果为阴性且影像学检查结果正常，大多数女性可以放心，她们没有乳腺癌，通常不需要干预。对于轻度至中度疼痛的患者，应首先尝试保守的非药物治疗策略；对于那些有严重症状影响生活质量的患者，应考虑进行他莫昔芬短期治疗。如果他莫昔芬无效，可以考虑使用达那唑或溴隐亭。应告知患者药物相关的不良反应，并协调短期随访以评估是否需要继续治疗。

由于近期FDA批准了阿贝西利、帕博利珠单抗以及奥拉帕利在术后辅助治疗中的使用，早期乳腺癌（EBC）的治疗选择面正在迅速扩大。人们对这些药物在临床上如何使用、以及使用过程中可能出现的问题会产生许多疑问及担忧，正如人生的很多困惑不是来自于无从选择，而是选择过多。考虑到CDK4/6抑制剂在转移性激素受体（HR）阳性、HER2阴性乳腺癌中的明显获益，当PALLAS和PENELOPE试验均发现派柏西利在辅助治疗中没有益处时，许多医护人员感到困惑和失望。事实上，CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌中的第一个阳性数据来自monarchE试验，该试验证明阿贝西利加内分泌治疗（ET）显著提高了无侵袭性疾病生存。因此，FDA随后批准阿贝西利+内分泌应用于HR阳性、HER2阴性、淋巴结阳性、高复发风险、Ki-67≥20%早期乳腺癌的术后辅助治疗。我们现在面临的问题是确定哪些患者属于这种高风险早期乳腺癌人群，从而有指征使用阿贝西利辅助治疗。淋巴结4个及以上转移的患者很明显属于高风险，但评估1-3个淋巴结阳性的高危人群则比较模糊。ASCO和NCCN指南推荐阿贝西利辅助治疗的证据基于monarchE试验中意向治疗人群的特征（≥4淋巴结转移；1-3个淋巴结转移时包含以下1项：肿瘤≥5cm、分化3级、Ki-67≥20%），而FDA批准阿贝西利仅适用于HR阳性、淋巴结阳性且Ki-67≥20%的早期乳腺癌患者；这两者不一致也带来了阿贝西利使用的困惑。Ki-67长期以来一直是乳腺癌预后的生物标志物，但鉴于其评估的异质性，FDA批准了阿贝西利的配套标准化Ki-67诊断分析，其优点是将该分析的许多特征标准化，以解决Ki-67分析问题。Ki-67目前是一个常规检测指标，个人认为：对于Ki-67表达接近但不完全符合≥20%的临界值（例如，18%-19%）、尤其是在存在其他高风险特征的情况下，需要重新评估肿瘤大小、分化程度并进行综合考虑。关于在早期乳腺癌中使用PARP抑制剂，OlympiA试验表明，与安慰剂相比，奥拉帕利显著延长了胚系BRCA突变、HER2阴性、高危早期乳腺癌患者的无侵袭性疾病生存期，这是一个关键进展。OlympiA研究人群主要由三阴性乳腺癌（TNBC）患者组成，也包括HR阳性、HER2阴性的较小亚组（＜20%），提示我们注意在这种情况下使用PARP抑制剂的潜在益处。早期乳腺癌治疗现在有了这些选项，我们如何最好地使用决策共享方法为患者提供个性化治疗选择？最近，我线上接诊了一名BRCA阳性、HR阳性的局部晚期疾病患者。尽管她对新辅助治疗反应良好，但在术后发现了少量残留病灶。在考虑如何同时使用奥拉帕利（PARP抑制剂）和阿贝西利作为可能的治疗选择时，我们讨论了奥拉帕利、阿贝西利加内分泌和单独使用内分泌治疗的益处。一方面，OlympiA的数据对BRCA突变早期乳腺癌人群具有吸引力；另一方面，奥拉帕利可能产生严重的毒性，包括恶心、贫血、中性粒细胞减少和疲劳，这对刚刚从手术和之前化疗中恢复的患者来说是一个挑战。我建议：如果她因不耐受而停用PARP抑制剂，阿贝西利加内分泌治疗是另一个具有类似益处的选择，尽管伴随着不同的毒性。此外，因为疫情期间，她也可以选择单独使用内分泌治疗，以尽量减少额外毒性监测和就诊的必要。内分泌治疗联合奥拉帕利或阿贝西利是有获益的，在开始治疗时可以根据需要考虑剂量调整和/或支持性护理药物。在这种情况下，关键是医生与患者共同决策，让患者意识到复发风险的降低以及这些药物带来的益处和不良反应的大小，如果认为不良事件无法控制，也可以停止治疗，并讨论其他可用的治疗方案。在讨论了将奥拉帕利、阿贝西利联合内分泌治疗的风险和获益后，也有小部分患者对这些药物带来的微小绝对获益不感兴趣以及这些靶向药物可能给日常生活带来的负担表示担忧。当然，大多数患者会开始联合治疗，因为中断治疗的门槛较低，尽管在遇到毒性或需要额外的支持性护理药物来管理这些毒性。因此，关于如何在辅助治疗中对这些靶向药物进行最佳组合的研究在未来具有重要意义。根据KEYNOTE-522试验的阳性结果，FDA在2021年批准帕博利珠单抗应用于高危、早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，并继续作为辅助单药治疗。医生需要确定最有可能从免疫治疗中受益的患者，并考虑到免疫相关不良事件的风险，其中一些可能是永久性的；此外，告知患者在标准化疗中加入免疫治疗的优点和风险也是至关重要的。我看过一个新辅助帕博利珠单抗治疗年轻患者的病例报告，患者指出她的疲劳感逐渐增加，这在接受紫杉和蒽环类化疗的患者中并不罕见；事实证明，她患上了严重的甲状腺功能减退症，免疫治疗可能影响甲状腺功能从而导致疲劳感，但这很可能与化疗后的累积性疲劳混淆，随后她接受了甲状腺激素替代治疗并好转。确定适合新辅助免疫治疗的患者一个指征是肿瘤大小：KEYNOTE-522入组的患者，如果有淋巴结受累，肿瘤直径为1-2cm；或者无论淋巴结受累情况，肿瘤＞2cm。问题来了，1.8厘米肿瘤的患者真的不太可能受益吗？就临床现实而言，内科医生倾向寻找各种理由对三阴性乳腺癌进行新辅助免疫治疗，外科医生倾向于直接手术。另一个问题涉及PD-L1状态，这是转移性三阴性乳腺癌免疫治疗的既定标准。然而，在早期三阴性乳腺癌中对帕博利珠单抗的批准并不取决于PD-L1状态，但分析表明，PD-L1阳性患者与PD-L1阴性患者相比，病理完全缓解率更高，无事件生存率更高。因此我建议三阴性乳腺癌的检测应常规包括PD-L1状态，考虑到早期三阴性患者中有很大一部分是新辅助治疗的候选者，如果患者进展为转移性疾病，FDA对帕博利珠单抗的适应症要求PD-L1综合阳性评分≥10，尽管我们已经获得转移前的PD-L1信息，对于转移灶我们仍建议再次活检，并重新检测PD-L1状态。既然数据显示奥拉帕利辅助治疗有益，那么对于早期乳腺癌患者，除了那些有明显家族史的患者外，我们应该为谁提供胚系BRCA检测？NCCN指南明确规定了哪些三阴性乳腺癌患者应该接受检测，而且随着二代测序普及与检测费用降低，基因检测成本效益将会大大提高，对于三阴性乳腺癌，年龄可能是BRCA检测的非限制性因素；但HR阳性乳腺癌患者呢？在OlympiA研究中，HR阳性代表了大多数乳腺癌患者和一小部分OlympiA研究患者群体。HR阳性患者往往无提示存在胚系BRCA突变的家族遗传倾向，因此我们可能会错过可能从奥拉帕利获益的HR阳性患者的BRCA检测。既然我们的目标是继续最好地识别那些可能从辅助奥拉帕利中获益的早期乳腺癌患者，那么我们现在是为所有HR阳性乳腺癌患者提供检测，还是像无家族史的三阴性乳腺癌患者一样，建立一个适合年龄的临界值？OlympiA数据显示，高风险HR阳性患者中的许多人应该接受检测，以免错过对可能受益于奥拉帕利的患者的识别。目前，我的方法是对HR阳性疾病患者进行个案研究，评估复发风险，根据风险高低选择是否检测。在乳腺癌初诊时，与患者讨论BRCA检测可能会非常困难，特别是考虑到检测结果可能会对合适的手术决策产生潜在影响。此外，BRCA遗传基因检测还需要采集家庭信息，患者可能对将基因突变传给子女有歉疚感，并承担这种歉疚情绪造成的持续性后果。就我个人而言，我会在门诊咨询中大概介绍基因检测的概念和作用，并告知我们将在后续诊疗及随访中继续与患者及其家属更深入地讨论这一问题，目的是在尽可能掌握多的信息背景下医患共同做出治疗决策。由于PARP和CDK4/6抑制剂对早期乳腺癌的治疗是如此之新，我们还没有数据表明对这些药物序贯使用能否增加的获益，以及如何最好地对它们进行序贯，或者是否可以将它们联合。评估这些药物的组合的研究正在进行，但尚未公布结果。关于为什么派柏西利在PALLAS研究是阴性结果，而阿贝西利在monarchE研究是阳性结果的争议持续存在：是monarchE试验入组的条件更严格：高风险、淋巴结阳性、Ki-67≥20%？是不间断每日两次连续给药方式？还是阿贝西利更广泛的针对CDK4而不是CDK6，同时也抑制CDK2和CDK9的作用机制？正在进行的NATALEE研究可能会给我们答案，该试验评估HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌（包括淋巴结阴性和淋巴结阳性疾病）患者使用辅助低剂量瑞柏西利+内分泌治疗3年的疗效，这与PALLAS和monarchE研究中使用2年标准剂量CDK4/6抑制剂+内分泌治疗不同。对于患者来说，持续数年的辅助治疗方案显然具有挑战性，这会导致疲劳和/或需要定期的实验室评估和监测，尤其是在化疗、手术、放疗等之后。在疫情流行期间，随着越来越多的患者要照顾和监督经常在家远程学习的儿童，情况尤其如此。我们必须认识到，这些疗法确实会逐步改善疗效，但它们会带来经济、身体和情感方面的代价，而且对一些患者来说，潜在的好处可能不会超过风险，尤其是在复发风险较低的情况下。尽管存在着各种问题及挑战，对它们的思考可以帮助我们更好梳理出从这些新治疗选择中受益最多的患者亚群，并有助于指导如何最好地将适当的分子标记物检测纳入我们的临床实践。随着治疗选择的增多和个体化治疗的普及，决策共享变得越来越重要。上述思考源于最新临床研究试验，循证胜于雄辩，对循证的思辨才是对这些研究的最大尊重。

20世纪80年代，Dr.DennisSlamon发现大约25%至30%的乳腺癌以Her-2基因扩增为特征，导致Her-2蛋白在细胞表面过表达。无论疾病分期如何，这种过度表达与恶性疾病生物学行为和不良预后有关。随着对Her-2基因扩增和蛋白过表达理解的深入，出现了许多检测肿瘤是否在细胞表面过表达Her-2蛋白的方法。通过扩增或过表达被确定为“Her-2阳性”的癌症显示，抗Her-2靶向治疗（比如曲妥珠单抗）尤其有效。然而，当患者的肿瘤没有Her-2过度表达时，他们似乎没有受益于曲妥珠单抗的治疗。传统上，Her-2表达的测量是通过免疫组织化学（IHC）分析来完成的，这是对肿瘤标本切片进行染色，以确定细胞表面的Her-2蛋白的一种方法：如果肿瘤评分为3+，则确定其具有HER2过度表达；IHC评分为2+的肿瘤样本是不确定的，需要通过原位杂交（ISH）进行检测，如果ISH检测呈阳性，则认为Her-2呈阳性；如果样本为Her-2+且ISH检测为阴性，或者如果IHC为0或1+，则认为该肿瘤为Her-2阴性。根据目前治疗指南，对于不是Her-2过度表达或扩增的肿瘤，不建议使用Her-2靶向治疗。然而，近年来，诸如T-Dxd（DS-8201）等Her-2抗体偶联药物（ADC）的开发改变了HER2阳性乳腺癌的治疗前景。这类药物通过靶向结合癌细胞表面过表达的Her-2，进入细胞内释放毒性载荷，杀伤癌细胞，并通过旁观者效应进一步损伤邻近细胞，从而达到较强治疗效果。此外，ADC也可以对HER2表达水平较低的癌细胞产生作用。换句话说，HER2过表达不一定是发挥HER2抗体偶联药物抗肿瘤作用所必需的。早期数据表明T-Dxd不仅对Her-2过表达的肿瘤有效，而且对Her-2表达水平较低（1+或2+）的肿瘤也有效。因此，根据Her-2表达水平对肿瘤进行区分：目前没有专门批准治疗“HER2-低表达乳腺癌”的疗法、没有任何明确证据表明Her2-低表达乳腺癌与Her-2阴性乳腺癌（IHC0）表现不同、也没有强有力的证据表明Her-2低表达乳腺癌在生物学上是一种独特的疾病亚型。简单地说，Her-2即使在低水平表达，也可能通过抗体偶联药物（如T-Dxd）用于向肿瘤细胞提供靶向化疗。T-Dxd的Ib期数据显示：在Her2-低表达晚期或转移性乳腺癌患者中，其治疗活性水平很有前景。在该试验中，Her-2低表达的定义为：IHC2+/ISH-、IHC1+/ISH-或未经测试的IHC1+/ISH。尽管该试验中的患者接受了大量前线治疗处理，仍有37%的Her-2-低表达乳腺癌患者对这种抗体偶联药物有客观反应，这些数据证明T-Dxd即使在Her-2表达水平较低的情况下也可能有效。最近，随机III期DESTINY‑Breast04试验将T-Dxd与医生选择的标准化疗相比较，用于HR阳性或HR阴性、Her-2低表达、之前接受过1-2线化疗、不可切除或转移性乳腺癌患者。试验数据表明，在该患者群体中，T-Dxd对无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）有获益。我本人也很期待该试验的数据能尽快正式发表，因为如果OS和PFS的获益差异确实很大，这将是I级证据，DESTINY-Breast04数据也有望改变现有诊疗模式。此外，T-Dxd是否对HER2IHC0患者有益也是我目前很感兴趣的内容。因为没有任何乳腺肿瘤完全不表达Her-2，并且有一些早期证据表明T-Dxd甚至对IHC为0的肿瘤也可能有益。因此，这项试验的生物标志物数据一旦公布，将成为我关注的重要部分。Her-2检测仍然是一个有争议的领域。许多研究表明，由于固定技术、固定时长等原因，IHC分析充满了实验室间和解读间的差异。在临床实践中，一个实验室可能判定肿瘤为IHC0，另一个实验室可能称同一样本为IHC2+。如果某一特定疗法（如T-Dxd）被证明对Her2-低表达患者有益，从而使这类患者获得有效及获批的治疗，我们还需要标准化IHC检测技术，以便确保准确识别最有可能从该疗法中获益的患者。个人认为提高Her-2表达检测标准化的措施是重要的进步。此外，临床医生必须与病理医生充分合作：（1）对Her-2和乳腺癌患者的其他生物标记物进行适当的IHC和ISH检测，（2）充分理解并共同解读收到的病理报告。