蔡林森医生的科普号

很多病友拿着彩超或者钼靶片子到医院找医生看的时候，医生看完会说“你这个结节或者肿块需要穿刺活检”。病人一听穿刺活检就吓得不了。感觉病情很严重。那么到底什么是穿刺活检，哪些病人适合穿刺活检。如果是恶性的病变，穿刺点和穿刺针道会不会转移。先就上述问题一一作答。首先什么是乳腺穿刺活检，所谓穿刺顾名思义使用特定的穿刺针精准地穿入疑似病变的肿瘤组织，提取出微量的组织样本；一般分为细针抽吸穿刺和空心针穿刺，还有一些是比较浅表的肿块，可以直接切除活检，还有一些乳头分泌物直接涂片活检等，另外还有真空辅助乳腺活检，也是大家常说的微创旋切手术。由于细针抽吸穿刺是细胞学检查，而真空辅助乳腺穿刺活检费用较高，操作略微复杂，术后有血肿形成风险，而空心针穿刺是组织学检查，准确率相对更高，出血风险小等优点，而且现在穿刺针设备发展的越来越好。所以目前肿块的穿刺基本都是空心针穿刺。然后是活检，也称为病理检查，就是将取得的细胞或者组织，进行切片，由病理科医生在显微镜下观察其病理性质，以明确诊断。其次哪些乳腺结节或肿块需要穿刺活检呢，活检的主要指征：1.基于影像学BI-RADS分类:（1）BI-RADS3类：良性病变，但具有乳腺癌高危因素。（2）BI-RADS4类：可疑恶性，恶性可能性2%-95%。（3）BI-RADS5类：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%。2.临床高危因素:具有乳腺癌家族史或其他乳腺癌高危因素的患者体检发现乳房肿块或者钼靶钙化灶患者。3.需要进行病理学分类的乳腺良性疾病，如浆细胞性乳腺炎，小叶性肉芽肿性乳腺炎等4.乳腺癌已确诊行新辅助治疗后，评估治疗效果的患者。5.钼靶提示乳腺内成分复杂的病变或含钙化等质地硬韧的病变，以及超声或核磁提示乳腺可疑恶性病变者。最后穿刺后如果确定是恶性的，穿刺点和穿刺针刀会不会成为转移点呢。目前的研究表明穿刺导致转移的案例少之又少，属于罕见情况，但是理论上不能排除成为转移或者种植点。但是由于穿刺后病理很快明确诊断，从而进入下一步治疗如放化疗，内分泌治疗，靶向治疗或者免疫抑制剂的治疗，甚至手术，所以即使极少患者出现转移或种植，也能够及时处理了，所以不用担心。穿刺不可怕，可怕的是对未知的恐惧和病理结果的担忧，所以越是这样，更要参与进来，需要穿刺时尽快穿刺，当了解了穿刺的过程就不会害怕，病理结果回示后，更要调整心态，积极治疗。做到早发现，早诊断，早治疗，确保预后更好。备注以上部分内容节选中国乳腺癌穿刺活检专家共识和诊疗指南

在日常生活中，乳腺癌患者以及家属在健康宣教的时候经常会被告知：患了乳腺癌能不能食用豆制品。因为豆制品含有雌激，会促进乳腺癌的发生发展。那么，大豆及豆制品是真的诱发乳腺癌及相关疾病患者雌激素水平增高吗？        人体雌激素是内源性雌激素。与乳腺癌病因密切相关，而大豆含有的激素是植物雌激素，植物雌激素是外源性雌激素不属于人体雌激素。   所谓植物雌激素一般意义上指的是具有类似人体雌激素生物活性的植物成分。其结构与天然的内源性雌激素相似，能与机体内的雌激素受体结合，并表现出弱激素样作用。包含了五大类1、异黄酮：是最多见的一种植物雌激素，也就是我们常说的大豆异黄酮，主要有大豆、葛根、三叶草等植物。2、木脂素：与植物的种子关系密切。跟我们密切相关的有黄豆芽、亚麻籽、油籽等。3、二苯乙烯类：常见于何首乌、虎杖、大黄、金雀根等中药材，葡萄籽和花生中也有一定含量。4、香豆素：以苜蓿和紫花苜含量最高。5、真菌类：一般是玉米赤霉醇。跟我们关系密切的主要有平菇、香菇。目前研究表明植物雌激素对我们体内雌激素水平起到的是双向调节作用，当体内雌激素不足时，摄入植物雌激素可以起到补充雌激素的作用；当体内雌激素过多时，摄入植物雌激素反而有助于抑制雌激素分泌从而降低雌激素的水平。同时有研究表明植物性雌激素（尤其是大豆异黄酮）是一种天然抗氧化剂，具有抗肿瘤功效，可降低乳腺癌、前列腺癌和结肠癌等疾病的发病率，缓解围绝经期因雌激素分泌减少而引起的围绝经期综合征和骨质疏松症等。所以说乳腺癌病人，是可以吃豆制品的。不要谈“豆”色变。但的确有些雌激素乳腺癌病人是不能服用的，常见的有蜂王浆和蜂蜜，雪蛤，紫河车，燕窝，鹿茸等

随着健康意识越来越强。体检也就越来越普遍。所以女性在体检中乳腺彩超都是必查项目。在体检报告中。经会发现“结节”两个字。到底什么是乳腺结节呢？其实它并没有明确的定义，只是一个通俗的名称，无论是自己触及还是体检发现的，都可以称之为乳腺结节，而且结节不涉及病变性质，也就是不分良恶性。所以很多人在一块聊天的时候经常会说到几个词语“囊肿”“肿瘤”，“肿块”，“肿物”，“包块”。其实他们都可以说是“结节”。囊肿是彩超所见的“非实心”的结节。就像一个气球，里面灌满了水；或者像果冻外面有个包装盒。又称为囊性结节。而“肿瘤、肿块、肿物、包块”一般就是长成了“实心”的实性结节。还有一个发炎了的叫做炎性结节。增生结节，也就是我们说的乳腺增生。或者把小的叫做结节；大的说成上面的各种叫法。就像人小时候都叫小名，成年了有叫大名的，有称先生女士的，有称师傅老师的，有称头衔的各种各样的叫法，其实都是同一个人。那么为什么得“结节”呢。人的乳腺从里到外有皮肤（包括乳头，乳晕），脂肪，腺体（包块乳腺导管，小叶，腺叶）。其中任何一个地方出现问题都会出现结节。但通常乳腺结节指的是腺体结节。所以得结节通常有没有以下几个方面。1.性激素水平紊乱：女性体内雌激素波动不但可能引起乳腺增生结节，也是发生乳腺恶性肿瘤的重要因素之一。2.感染或外伤：乳房的感染或损伤都有可能导致乳房发生炎症，而导致炎性结节。有些炎症反复刺激，长期不愈，可能进展为乳腺癌。3.基因突变：BRCA1、BRCA2基因的突变是乳腺癌发生的原因之一。4.不良生活习惯：高脂高糖饮食、熬夜、暴饮暴食、吸烟、以及情绪波动等。5.不合理用药，有些药物导致体内激素水平发生改变而出现结节。那怎么解读彩超报告上的结节呢。当我们拿到彩超结果后都会发现最下面诊断上串英文字母：BI-RADS分类（或分级）。这串英文就是根据乳腺结节检查的各种情况进行综合分析，然后对其危险度进行评分，通常BI-RADS分为0～6级，一般来说，级别越高，恶性的可能性越大。具体来说1类：阴性或者无异常所见。 2类：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。包括肯定的乳腺良性肿块（如单纯囊肿、腺体内脂肪小叶、2年随访无改变的纤维腺瘤）、乳房内淋巴结、假体、恒定不变的术后改变等。  4类：可疑异常(恶性风险3-94%)，需组织学活检，根据风险进一步细分为4a低度可疑、4b中度可疑、4c高度可疑。为什么恶心可能范围这么大，因为有一些炎性结节或者长的不规则的纤维腺瘤有时很难跟恶性的相鉴别。这时候就会听到另外一个词语了“穿刺活检”。5类：高度怀疑恶性，恶性风险>95%，需组织学活检。6级：已经由病理证实为恶性病变。根据结节的大小结合彩超情况，以及患者的个人情况（对结节的认识，有无焦虑，家族史等）。选择具体治疗方式。如保守或者手术治疗。治疗方式如何选择，我们后面接着聊。下期咱们先聊一下“穿刺病理”的那些事。

随着生活条件的改善，肥胖病人越来越多。青春期男性乳房发育症（男乳）的病人也越来越多。经常在门诊科看到体格彪悍的小伙子，扭扭捏捏的到门诊，吞吞吐吐的描述着病情——“医生我的胸变大了，跟女性的一样”——然后面色通红，不知所措——还有很多青少年，因为这个原因，不敢参加集体活动，不敢抬头挺胸。不敢在宿舍当着同学面换衣服。下面就讲一讲什么是男乳。男性乳房发育症（男乳）是由各种原因引起的男性体内雄激素减少和（或）雌激素增多导致的男性乳腺组织增生、发育。表现为单侧或双侧乳房增大、乳头乳晕增大，部分伴有局部硬块、触痛，极少数伴有乳头溢液。根据男乳发病年龄，可分为新生儿期；青春期；老年期。有研究表60%-90%男性新生儿出现生理性“男乳”。婴儿体内残留母体带来的雌激素，出现短暂的乳房增大。少数患儿为先天疾病导致的病理性“男乳”。主要包括：先天性无睾症、先天性睾丸肿瘤、先天性肾上腺皮质肿瘤、先天性曲细精管发育不全综合征、雄激素不敏感综合征。需要专科就诊。根据研究青春期男乳患病率也达到50%-60%，青春期阶段由于雌性激素分泌异常导致的。很多家长疏于发现，孩子产生自卑心理，通过穿着宽松衣服、含胸驼背等方式来隐藏。但是绝大多数青春期的生理性“男乳”是暂时的，能够在2年内自行消退，患者和家长无需过分担心。症状轻者，只需观察和等待；症状明显者，采用药物治疗；药物无法改善症状者，可考虑手术治疗。但是由于药物作用的不确切性。所以对于单纯性男乳病人，手术治疗是最确切、最高效的治疗手段。手术指正有：1.出于青春期末或者已过青春期，仍有乳房发育的男性；或去除病因1年后乳房肥大症状未消失，腺体整体体积大于4㎝。2.乳房肥大症状持续时间超过1年，药物治疗无效；3.由于社会压力或乳房疼痛等严重影响日常生活或带有严重心理负担的患者；4.怀疑有恶性病变的患者。手术包括单纯脂肪抽吸术，脂肪抽吸术+腺体切除术。手术方式有传统开放式，和现在的微创术式。

现在生活条件提高了，吃饭花样多了。胃肠道的功能也越来越重了。这个夏天，经历各种阑尾炎，急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，急性坏疽性阑尾炎，坏疽性阑尾炎伴穿孔，慢性阑尾炎。阑尾周围脓肿。治疗方式也是各种各样，腹腔镜阑尾切除术，开放式阑尾切除术，腹腔镜阑尾周围脓肿切开排脓术+治愈后3月择期行阑尾切除术，还有回盲部切除术，还有一部分保守治疗的，住院时间也是从3天到近1个月不等，还有部分术后进入ICU的。 为什么一个“小小的”阑尾炎竟然会有这么多情况？阑尾炎小吗？我怕任何一个高年资的外科大夫都不敢说小，因为他们都曾载到这上面。 那么阑尾炎到底该怎么治疗呢？不同的医生，不同的说法，有说手术的，又说保守治疗的，特别是好多外科医生说阑尾炎超过72小时了就没发做了。有的阑尾炎3天就能消炎治好，有的十天半月也好不了。这都是为什么呢？ 首先说说阑尾，阑尾长在盲肠那里，有一条终末动脉供血，阑尾腔里有大量淋巴滤泡细胞。也有大量细菌。这里有2个特别情况，一个是阑尾细长还只有一个口，东西进出都从这个口，还有一个阑尾本身长，但是阑尾动脉短。这两个特殊情况导致了阑尾容易发炎。 阑尾发炎一般两种情况 1.细菌入侵，前面说的，阑尾腔里很多细菌，当细菌通过淋巴滤泡进入阑尾，当人劳累，疲劳，或者乱吃东西，胃肠功能受损，抵抗力低下的时候，就会犯病。2，阑尾堵塞。最常见的就是粪石，粪石堵住了阑尾腔，里面脏东西出不来，而且越积越多，导致发炎。还有前面讲的，阑尾细长只有一个口，当发炎肿起来了，就会把口堵住，加重阑尾炎症，还有水肿之后，阑尾变硬牵拉挤压阑尾动脉，导致阑尾缺血坏死，加重感染。 单纯的细菌入侵，在化脓性阑尾炎早期或者单纯性阑尾炎时，是可以通过保守治疗痊愈的，但是阑尾腔粪石梗阻是保守不好的，就算当时治好了，只要停药要不了多久还会犯，而且这种阑尾炎发作的时候，是非常非常疼的，很多人受不了，当疼痛突然减轻，说明阑尾穿孔了，病情要加重，后面该出现腹膜炎了，发烧了。 那阑尾炎到底该怎么治疗呢？通常阑尾炎一犯病，立即急诊行腹腔镜阑尾切除术，这是最好的的，最确切的方法。但是想要保守治疗，也可以，但是70%－80%的复发率。而且相当部分，保守不佳，还错失手术机会，导致病情复杂化，手术风险增加，术后并发症增多，术后痛苦增强。因为相当部分阑尾炎是因为阑尾梗阻引起的，梗阻无法解除，阑尾炎就难以治愈。我通常爱拿渠道做比方，渠道堵住了，只要放水，哪怕水再小，也能决堤，只是时间的问题。 还有一部分人，甚至一些内科一生认为，消炎消不下去再做，或者炎症消完了再做。其实这是不对的。要保守这次彻底保守好，要么立即做手术。前面说的，有个时间点不能超过了72小时。超过了就很难切了，甚至没法切了，这也是为啥外科医生爱问犯病多长时间了。因为超过72小时，炎症已经上来了，水肿明显，包裹粘连，甚至形成脓肿。阑尾根本没法切，或者切掉阑尾了，阑尾根部没法缝合。就算切了，后期阑尾周围脓肿，阑尾残端瘘的概率大大增高，所以超过72小时的，直接阑尾切除有困难的，就行行回盲部切除。 另外现在有一种新的治疗方式，就是内镜进到阑尾腔里，把粪石取出来，用抗生素冲洗。这个方法怎么样，还有待进一步观察。 下一期，会说一些特殊阑尾炎，像阑尾周围脓肿，或者孕期阑尾炎的诊断和治疗。

甲亢是一种临床常见的内分泌疾病，女性相对多见。如果病情控制欠佳，可以导致全身多个系统（如神经、循环、消化等）的功能损害。甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，至于采取哪种方法主要根据患者的具病情体和国情而定。我国甲亢病人大多采取药物治疗，这其中有许多细节问题需要格外注意，否则非但达不到治疗目的，还可能导致不良后果。为此，笔者将临床比较常见的甲亢诊治误区加以总结与点评，希望对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。。 1、对甲亢症状的多样性认识不足 张大娘性格开朗，待人非常热情，说话快言快语，街坊邻居每天总能看到她里里外外忙碌的身影。可是，最近一个多月以来，张大娘像换了个人似的，表情木讷，少言寡语，整日无精打采，茶饭不思，体重掉了足有20多斤。家人怀疑老人长了消化道肿瘤，于是带她去医院看病，经过全面检查，最终确诊是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕热、多汗、脾气急躁、突眼、脖子粗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢？ 专家点评：甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而，也有不少甲亢病人的症状不够典型，这在老年甲亢病人当中尤为明显。例如，有些老年人甲亢病人心血管症状表现突出，如心慌、早搏、房颤、心功能不全等，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为冠心病；还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反，表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，进行性消瘦比较突出，往往被误诊为消化道肿瘤；此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。因此，我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，这样才能减少和避免误诊和漏诊。 2、诊断甲亢，全凭甲功化验结果 小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒，以后一直感觉“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持续低烧。在某医院化验甲功，T3、T4均高，诊断为“甲亢”，并给予抗甲状腺药物治疗，不久，病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经医院进一步检查（摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等），最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物，并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗，病人很快康复。 专家点评：不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果，只要一看化验单上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就轻易诊断为甲亢，这显然是不对的。因为引起甲状腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”））以外，还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如“亚急性甲状腺炎”患者，其甲状腺组织被炎症破坏，从而导致甲状腺激素一过性释放增加；再比如，甲减替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高等等。因此，确诊甲亢（即我们通常所说的Graves病），仅凭甲功化验结果还不够，同时还要结合临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。 3、甲亢治疗手段选择不当 小梅是一位大四的在校学生，临近毕业，来自方方面面的压力使她不堪重负，经常失眠。今年春节过后，同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了，动不动就冲人着急，虽然戴着眼镜，但可以明显看见眼球外突。到医院一检查，结果是甲亢。医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗，疗程至少需要1.5~2年以上。小梅毕业在即，一心想早点把病治好，找份好工作。于是转而去了另一家医院，做了碘131治疗，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼却明显加重，眼睑不能完全闭合，睡觉连眼睛都比不上，真可谓“按下葫芦起了瓢”，如此现状令小梅苦不堪言。 专家点评：甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷，更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人（尤其是20岁以下的年轻患者），一般首选药物治疗；对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结节）的甲亢患者可首选手术；尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗，该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大，而且还会使患者突眼加重。 4、抗甲状腺药物的用量始终一成不变 今年春节后不久，孙女士不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动，月经稀少且不规律，开始以为是“更年期综合症”，后经医院检查，最后确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑，30mg，每日一次，并叮嘱她半月后复诊。服药治疗后，孙女士的症状明显好转，再加上她的工作很忙，早把医生的叮嘱忘在脑后，药量一直没作任何调整，最近一个月以来，孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢，说话嗓音嘶哑，随到医院就诊，原来是“药物性甲减”所致。 专家点评：甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段，抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4~6周；病人甲状腺激素水平降至正常水平以后，就进入“减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正，出现“药物性甲减”，一般每两周减一次，每次减1~2片，这个过程大约需要2~3个月；当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，而没有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。 5、对不同抗甲状腺药物的药理特性认识不足，用法不当 大约一个月前，孙女士因心慌、出汗、大便次数增多，经医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治疗半个多月以后，自觉症状明显好转。不久前，在一次聚会上，与孙女士同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交谈中得知，这位女士吃的是他巴唑，每天只服一次药，病情同样控制得不错。闻听此言之后，孙女士就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服，一个多星期以后，孙女士的病情又出现了反复，而这都是由于服药不当惹的祸。 专家点评：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4~6小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。 需要提醒的是：抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻滞甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需待1~2周后，甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效，因此，切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。 6、疗程不足，随意停药 半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗，自觉症状完全消失，甲功化验恢复正常。2个月前开始，医生建议他改用维持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感觉一切良好，他干脆就把药物全停了。近日，李先生又出现心慌、腹泻，到医院一查，结果是“甲亢复发”。 专家点评：有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失，或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药，这样做非常不妥，极易复发。一般而言，甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治疗复发者，服药时间还需延长。切不可过早停药，也不能用用停停，否则极易导致甲亢复发。一般认为，只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，甲状腺刺激性抗体（TSAb）转为阴性；③药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④总的疗程达到两年以上。 7、对药物不良反应重视不够，忽视定期复查 半月前，李女士在医院查出甲亢，并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段，每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按照医生的话去做。近两天，李女士出现咽痛、寒战、高热，去医院化验，白细胞仅1600／mm3，中性粒细胞小于800／mm3，原来是“粒细胞缺乏导致继发感染”。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗，病人方转危为安。 专家点评：任何药物都有一定的副作用，抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹，因此，定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课，其中，血常规、肝功以及甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）三项最基本、最重要的检查项目。通过上述检查，不仅可以了解甲亢病情的控制情况，指导调整用药，防止产生“药物性甲减”，还有助于及时发现药源性白细胞减少（尤其是粒细胞减少）及肝损害，确保用药安全。 8、不分病因，盲目补碘 老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲，乡亲们交谈中得知，当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”，通过多吃含碘盐及海产品（海带等），病情明显好转。老李听说后如获至宝，回家后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重了，老李纳闷了，同样是“粗脖子病”，为何我吃了富含碘的食物效果却不好呢？ 专家点评：Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”）和缺碘性甲状腺肿（又称“地方性甲状腺肿”）都可导致甲状腺肿大，而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关，后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素的合成，甲亢病人应当低碘饮食，炒菜需用无碘盐，紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。 9、不注意身心调养及休息 而立之年的刘先生有3年多的甲亢病史，虽然经过正规的药物治疗，但其间病情总是反反复复。原来，刘先生在某局级机关担任秘书，为了赶写稿件经常熬夜加班加点，精神长期处于高度紧张状态，由此导致病情反反复复。 专家点评：甲亢使机体处于高代谢状态甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免过度劳累。此外，长期精神高度紧张，压力过大，严重感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心调养，保持情绪稳定，尤其是在疾病初期阶段，最好能卧床休息或住院治疗。 10、孕妇甲亢，治疗有讲究 李女士和王先生结婚快两年了，一直没要孩子，因为，李丽婚后不久就查出甲亢，此后一直服药治疗，病情控制良好，目前用小剂量维持维持。前不久，李丽每月如期而至的月经迟迟不来，到医院一检查，原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要？如果能要，怀孕期间需要注意哪些问题？小两口一时犯了难。 专家点评：怀孕一般不会导致甲亢病情恶化，故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持，也允许怀孕，一般认为不会增加孕期并发症，母亲和新生儿预后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，则不宜怀孕。否则，容易引起流产、早产，另外，甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方面，甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，通过胎盘的速度缓慢，进入胎儿血的量较少，不会影响胎儿。此外，在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶剂量，使甲状腺功能维持在正常值上限的1／3水平，切不可用药过量，导致甲减，影响胎儿大脑发育。ATD可从乳汁分泌，影响胎儿甲状腺功能，故甲亢患者服ATD治疗时，不宜哺乳。

食管癌的治疗 随着医疗技术的日益提高，食管癌的分期越来越提前，手术治疗也越来越多。早期可以在内镜下治疗。目前是一以手术为主的，结合放化疗，靶向治疗，免疫治疗等的综合治疗。现在手术治疗的方式有开放和腔镜治疗。随着腔镜技术的提高，这种方式越来越被大家接受。甚至现在还有达芬奇机器人手术方式。 关于手术，现在大多数都是食管癌切除食管胃颈部吻合＋淋巴结清扫。但是吻合后的路径有所不同，一部分在食管床的位置就是原来食管走形的为止把胃提到脖子，另外一个就是在胸骨后打个隧道把胃提到脖子。这两方式各有利弊，因为目前国内大部分是鳞癌，而且分期相对较晚，对化疗相对不敏感，所以后期需要放疗治疗。因为胃对放疗不良反应大，所以在食管床走的话，手术相对来说较胸骨后安全，创伤小，时间短，术后并发症相对少，更多人能够耐受，但可能影响后续放疗治疗。但是从胸骨后走创面太大，食管床能够全量放疗，但很多人不能耐受手术，胸阔不稳定性增加，并发症增多，而且术后出现颈部吻合口瘘的概率也增大。所有具体情况根据病人病情选择。 对于化疗，几十年的探究没有大的变化，还是以含铂类为主的二联用药，日本的有含铂三药治疗，说是效果明显，但是不良反应很重，相当人耐受不了。放疗就是照射。目前有共识，而靶向治疗和免疫治疗，目前正在如火如荼的进行。 刚才说了，食管癌的治疗是一个综合治疗，不是说手术完了就没事了，还需要后期的健康宣教和随访。对于食管癌病人术后进食是一大难题，什么时候进食，不同医院和不同医生有不同看法。一般都是术后5－7天开始，要是吻合口瘘就延迟。首先是留置胃管这段时间，一般都在5－7天（瘘的除外）这个时间段一般都在医院，很好处理，因为现在医院都有营养科，营养科根据每个人的实际情况，配备营养液。然后是拔胃管后第一周，一般要是纯流质饮食。不带任何食物残渣的，甜咸不限，牛奶，肉汤，米汤，面汤，菜汤等等掌握原则，小口慢咽，少食多餐，一定要掌握这个原则，因为这段一般都出院了，没有医生监督，不少人就是这个时候把吻合口撑坏了，出现瘘。再就是拔胃管后第2－4周，这个时候可以进食半流食，但总得原则还是要记住。拔胃管后第5周开始就能正常进食了。 以后进食的总体原则，少食多餐，小口慢咽，吃七分饱，饭后跑跑。因为手术把迷走神经切断了，而且胃体积缩小进入胸腔了，所以很多人吃饱了会出现消化不良，胸部憋的难受，心慌，胸闷气短等情况。 最后就是吻合口瘘的进食要求了，现在几乎都是颈部吻合，胸内吻合的很少了。所以就以颈部吻合瘘为例子说明。颈部血供丰富，愈合快，而且颈部食管距离体表较近，所以有瘘了就能很早发现，这时候医生一般会适当扩创，充分引流。只要脓液，消化液引流出来，不进入纵膈就没有多大问题。所以这时候就会问能不能吃饭呢，这个问题其实就要看自己的情况了，前面说的适当清创充分引流，为什么适当清创因为吻合口浅，充分扩创以后容易把接口损伤，所以这个地方要适当扩创，引流要充分。只要引流充分了，就可以进食了。进食这时候就要有要求了，那就是按好只要能把吻合口压住，平常不往外渗东西，进食后不往外流食物，这就没有问题。按住以后只要不渗，很快就能长住了，但是按压这个活需要家人和自己的配合。在说话，变换体位，咳嗽，吃饭喝水以及用劲的时候都要按好。

结果吃完以后 1痛风是股什么风？ 痛风最早出现的年代，可以推算到古埃及。在埃及出土的木乃伊脚趾上检测到了尿酸盐结晶。英文名字为“gout”，起源自拉丁文Gutta，是一滴的意思，当时痛风被认为是关节被魔鬼放了恶毒的液体。在我国，痛风名字最早出现于南北朝时期的医学典籍，因为痛风发作起来，疼痛就像风一样突然而来，又骤然而去。 法国著名的太阳王路易十四、牛顿、达尔文、富兰克林，我国的忽必烈、白居易等都曾深受“这阵风”的折磨。 痛风常常在一顿放纵自我的大吃大喝之后发作，夜深人静之际，突发的足趾关节红肿热痛，或者发生在踝关节、腕关节。疼痛剧烈难耐，关节处就像被撕咬、刀割、针扎一样，痛不能眠，甚至无法走路。疼痛一般持续1周左右自然缓解。 2什么人容易得痛风？ 男性痛风的患病率是女性的3-6倍，而且痛风的发病率随着年龄增长而升高，而且城市高于农村，沿海高于内陆。 3高尿酸血症和痛风是一回事么？ 高尿酸血症与痛风之间密不可分。但高尿酸血症不等同于痛风。男性尿酸值大于420umol/L，女性尿酸值大于360umol/L,就考虑为高尿酸血症。当血中尿酸含量过高时，就会粘附、沉积在关节、肾脏、血管等处，造成不同程度的损伤。尿酸沉积在关节就会导致痛风。长期痛风的患者可能在关节处形成痛风石,可压迫关节引起关节变形，影响正常活动。高尿酸血症/痛风是代谢综合征、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中等多种疾病的独立危险因素。 4尿酸控制目标是多少？ 当男性血尿酸值大于420umol/L，女性血尿酸值大于360umol/L，就应该启动干预治疗。 血尿酸水平应控制在360umol/L以内，如有痛风发作则应该控制的更为严格，目标在300umol/L以内。 5如何预防痛风急性发作？ 首先要改善生活方式。痛风与摄入含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品及大量饮用啤酒有关。所以健康饮食非常重要，应以低嘌呤食物为主。另外，还包括多饮水促进尿酸排出，戒烟戒酒，坚持运动，控制体重。如生活方式改善后血尿酸水平仍高，则考虑药物治疗。降尿酸的药物，根据尿酸的合成和排泄途径，分为抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物和尿酸分解剂。可根据患者的尿酸排泄多少来选择用药。抑制尿酸合成药物包括别嘌醇、非布司他。别嘌醇，可以很好的降低尿酸水平，但有些患者服用之后会有很强烈的皮肤副反应，如发生这种情况应及时停药，换用其他的降尿酸药物。非布司他作为一种新药，降尿酸效果和别嘌醇相当，不良反应相对较少，越来越广泛的应用在临床中。促尿酸排泄药物包括苯溴马隆、丙磺舒等。尿酸排泄药物可能会增加肾结石、尿酸肾病的风险。 6痛风急性发作时怎么办？ 首先是休息疼痛关节，可表面冰敷。为缓解疼痛，尽快终止发作，可应用缓解疼痛的药物，包括非甾体类抗炎药，秋水仙碱和糖皮质激素。需要注意的是，急性期不能启动降尿酸治疗！因为尿酸水平的波动是诱发痛风发作的本质原因。如大量进食高嘌呤食物后血中尿酸水平骤增，会诱发痛风发作。然而，如果应用降尿酸药物导致尿酸水平骤降，这个时候关节内的一些尿酸盐沉积会溶解，向关节腔释放微结晶，也会导致痛风的急性发作。因此，降尿酸治疗，要在急性期过后2周再开始。 7痛风需要手术治疗么? 传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于已经沉积的痛风石常常难以清除。在降尿酸药物出现之前，对于痛风石的手术治疗很常见，手术切除痛风石的目的主要是切除较大的痛风石可以防止其对骨关节和软组织的进一步破坏，减少皮肤坏死，矫正畸形，改善关节功能，减少神经压迫。更重要的是，痛风石切除可以降低体内尿酸含量，减轻高尿酸对人体的损害。 目前，痛风石的手术指征尚无统一标准，普遍认为以下情况可考虑手术治疗：①痛风结节过大，影响关节功能或压迫神经、肌腱；②手指、足趾坏死或关节畸形；③痛风石破溃形成皮肤窦道。 手术方法包括传统开放手术、关节镜手术、人工关节置换术等。传统开放手术可很快去除痛风石，但创伤大，并发症多。所以很难说明切开手术优于药物治疗。近年来，随着微创技术的发展，应用关节镜诊断与治疗膝关节和肩关节等大关节痛风石，其特色在于：①可明确诊断；②关节内彻底清除滑膜病灶；③患者痛苦与开放手术比相对较轻。④适合早期治疗，可减轻关节软骨破坏，防止骨进一步被损害。⑤创伤相对开放手术较小，并发症也相对少。关节置换手术则较为少见，主要为膝关节置换术，用于传统手术方法和关节镜手术不能矫正的关节畸形，或者不能恢复关节功能的晚期痛风性膝关节炎。术后伤口愈合困难及窦道形成的概率较高，容易造成假体周围感染。 痛风石切除术容易出现的并发症包括：①术后关节功能恢复有限；②术后伤口愈合不良；③伤口感染；④手术造成的创伤诱发痛风急性发作，一旦急性炎症发生，会导致伤口疼痛剧烈，伤口红肿破溃，痛风结晶流出，伤口经久不愈，继发感染，形成窦道等等。 因此，痛风石手术的围手术期管理非常重要，需注意以下几个方面： ①必须严格控制关节炎症和血尿酸水平，如患者血沉偏快，可使用抗炎药物使血沉降至正常水平。尿酸水平高的患者应在尿酸降至正常或接近正常水平后进行手术，并需动态监测血尿酸水平。 ②手术时充分清理坏死组织，彻底创面冲洗。 ③围手术期适当的应用糖皮质激素可有效抑制痛风急性发作，缓解炎症反应，促进伤口愈合。 ④术后及时进行康复训练才能尽快获得功能康复和保持关节活动度。 ⑤加强伤口护理，预防感染。 ⑥痛风手术并非一劳永逸，术后长期的良好生活习惯的保持和长期降尿酸药物的使用更为重要。

什么是甲状腺结节 各种原因导致甲状腺内出现一个或者多个组织异常的团块。有囊性，囊实性，和实行的三种表现。 病因有哪些 1，甲状腺炎症，亚急性甲状腺炎，桥本病（最常见） 2.甲状腺肿，结节性甲状腺肿（过去因缺典引起的“大脖子病”） 3.良性病变，如甲状腺腺瘤 4.恶性，甲状腺乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌，以及未分化癌。 表现有哪些 大部分人没有症状，多在体检中发现，或者无意中发现脖子增粗或者不对称时检查中被发现。还有一部分人是在合并有甲亢或者甲减症状后就医被发现。还有一部分可能伴有疼痛。所以定期体检非常重要。 需要做什么检查 甲状腺彩超，甲状腺功能（根据情况甲功三项，甲功七项不等），核素显像，PETCT 细针穿刺活检或空心针活检，当然还有CT，MR等检查。 检查中发现哪些问题需要即时就诊 1.甲状腺功能异常，以确诊是甲亢还是甲减； 2，提示恶性可能 a有颈部放射病史的 b有家族性髓样癌病史的 c 年龄小于20或者大于70的， d男性 e结节短期内明显增大的 f 出现特殊症状的声嘶，咳呛，呼吸困难，吞咽困难 g结节质地硬，形态不规则，固定的 h伴有颈部淋巴结增大（具体情况分析） i血清降钙素异常考虑甲状腺髓样癌 j彩超提示微小钙化，边缘不规则或不清的，结节内血流信号紊乱，结节纵横比大于1 治疗 1随访类 综合评估考虑良性肿瘤的 2药物治疗，考虑为甲亢或者甲减引起的 3手术，考虑为恶性，或者有压迫症状的，甲亢经内科治疗效果不佳的，或者胸骨后甲状腺肿的，还有就是手术意愿很强烈的 4碘131治疗 5射频消融治疗 术后定期随访，测定甲状腺球蛋白，必要时测定甲状腺球蛋白抗体，促甲状腺素水平，颈部彩超 术后饮食 多吃含碘丰富食物。保持心情舒畅，甲状腺疾病同情志关系极大，保持良好心态和情绪对甲状腺疾病的回复有非常大的好处。可以吃一些消肿散节，调节情志药物，如夏枯草，逍遥丸。

乳腺纤维腺瘤是青年女性最常见的一种肿瘤。 1）发病原因 乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制尚不十分清楚，一般认为与以下因素有关。 1.雌激素水平失衡 雌激素水平相对或绝对升高，患病概率增加 2.局部乳腺组织对雌激素过度敏感，敏感性高的组织易患病。 3.饮食及身体因素 高脂、高能量饮食、肥胖、肝功能障碍等使体内雌激素增多，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生引起本病。 4.遗传倾向。 临床表现 疾病症状 乳腺纤维腺瘤最主要的临床表现就是乳房肿块，而且多数情况下，乳房肿块是本病的唯一症状。乳腺纤维腺瘤的肿块多为患者无意间摸到或查体检查出来，一般不伴有疼痛感，亦不随月经周期而发生变化。少部分病例乳腺纤维腺瘤同时伴有乳腺增生，此时则可有经前乳房胀痛不适等症状。 疾病体征 乳腺纤维腺瘤在乳腺的各个象限均可发生，尤其好发于乳房的外上象限。腺瘤常为单发，亦有多发者。腺瘤呈圆形或卵圆形，直径以1～3cm者较为多见，偶可见巨大者。表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，活动度大。腋下淋巴结无肿大。腺瘤多无痛感，亦无触痛。其大小性状一般不随月经周期而变化。通常生长缓慢，可以数年无变化，但在妊娠哺乳期可迅速增大，个别的可发生肉瘤样变。乳腺纤维腺瘤与乳腺癌的关系不大，其恶变的几率不大。 临床上见到的乳腺纤维瘤常有两种情况，一种是单纯的腺纤维瘤，另一种是乳腺增生伴发的腺纤维瘤。前者表面光滑、边缘清楚、质中等、活动度大、能在扪诊的手指下滑脱;后者则仅可扪及部分露在增生乳腺组织外的光滑瘤体，边缘不清，有一定的自限性，其活动性则随增生组织的活动而活动。 疾病分型 根据临床表现可分为3型。 1.普通型 最常见，瘤体直径常在1～3cm，生长缓慢。 2.青春型 少见，月经初潮前发生，肿瘤生长速度快，瘤体较大，可致皮肤紧张变薄，皮肤静脉怒张。 3.巨纤维腺瘤(Giant fibroadenoma) 亦称分叶型纤维腺瘤(Type lobulated fibroadenoma)，多见于15～18岁青春期及40岁以上绝经前妇女。瘤体常超过5cm，甚至可达20cm，形状常呈分叶状。 临床常根据年轻女性，肿瘤生长缓慢及触诊肿瘤表面光滑、质韧实、边缘清楚，活动良好等，常可明确诊断。对于诊断困难的病例，借助乳腺的特殊检查可明确诊断。 诊断鉴别 1、乳腺纤维腺瘤与乳腺增生：两者均可见摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明显关系，发病年龄以30岁以下者多见;乳腺增生的肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节状、片块状或串珠颗粒状，质地略韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整个乳腺常有胀感，经后可缓解，发病年龄以30岁以上者多见。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如乳腺X线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵圆形密度均匀的阴影，其周围可见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。 2、乳腺脓肿：多在哺乳期患者，有红肿热痛，发热，感染症状，感染部位皮温升高，有波动感，破溃后流脓，血象升高，彩超可有明显发现。 3、乳腺癌：乳腺癌的乳腺肿块可呈圆形或卵圆形，亦可呈不规则形，质地较硬，肿块表面欠光滑，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块可迅速生长，同侧腋窝淋巴结常有肿大，略有疼痛感，发病年龄多见于35岁以上者，尤以中老年妇女多见。穿刺组织病理检查可明确诊断。 疾病预防 1、保持良好的心态和健康的生活节奏，克服不良的饮食习惯和嗜好，有规律的工作，生活是预防乳腺疾病发生的有效方法。 2、少穿束胸或紧身衣，合理使用文胸。型号合适的文胸对乳房健康很重要，最好能选用柔软、透气、吸水性强的棉制文胸。平时能不带文胸时尽量不带，不要带文胸睡觉。 3、慎用含雌激素类药物和保健品，慎用丰胸产品。 4、洗澡时避免长时间用热水刺激乳房，规律的性生活能促进乳房的血液循环、性激素分泌的增加，有利于女性乳房的健康。 5、保持适量的运动。运动不仅有助于乳房健美，还能降低乳腺疾病的发病率。 6、每月进行乳房自检，每年进行专业检查。一般选择月经后的1周到两周是检查的最佳时期，如果发现乳房有肿块、乳房局部皮肤或乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大时，一定要及时就诊。 检查方式 彩超，钼靶，细针穿刺，空心针穿刺 治疗方法 目前乳腺纤维腺瘤最有效的治疗方法就是手术。腺瘤一旦形成，依靠药物是不能消除肿块的，但并不意味着只要一发现腺瘤就需立即手术。应严格掌握手术时机及手术适应症，不能一概而论。对于肿物比较小，生长缓慢的患者可以选择先观察随诊，如果短时间内出现生长较快或出现一些伴随症状，应选择立即手术治疗。