张欣医生的科普号

北京大学首钢医院 儿科 张欣? 在生长发育门诊中经常会有家长问：“生长激素是个新药吗？长期用药安全吗？”但凡涉及到激素的药，家长都会比较紧张，下面我就给大家详细介绍一下生长激素的前世今生。 1956年波士顿内分泌专家Raben 从人垂体中分离和提纯生长激素(human growth hormone, hGH)，并随之应用于治疗生长激素缺乏症 (growth hormone deficiency，GHD)。1985年体外成功合成重组人生长激素?(recombined human growth hormone，rhGH) 并可以无限量生产，从而使 hGH的大量临床应用成为可能。GH应用于临床迄今已有约五十年的历史，已有逾二十万患者接受治疗。1998年我国国产第一支粉剂上市，2005年国产第一支水剂上市。 美国 FDA 继1985年批准hGH用于儿童GHD之后，先后批准其应用于慢性肾功能不全肾移植前（1993 年）、HIV感染相关性衰竭综合征（1996年）、Turner综合征（1996年）、成人GHD(1997年)、Prader-Willi综合征（2000年）、小于胎龄儿（2001年）和特发性矮身材（2003年）等。 生长激素在儿科临床中的应用日益广泛，有关其应用指征、剂量、疗效及安全性的研究也在逐渐深入。因为需要长期用药，所以药物的安全性是我们最关心的问题，生长激素的不良反应主要有： 1、甲状腺功能减低：在开始注射2-3个月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正； 2、糖代谢改变：长期较大剂量使用生长激素可以使患儿出现胰岛素抵抗，空腹血糖和胰岛素水平上升，停药后数月后即可恢复，对有糖尿病家族史和肥胖患儿尤须注意。 3、特发性良性颅内压升高：生长激素可引起钠、水潴留，个别患者会出现颅内压升高，外周水肿和血压升高，多发生在慢性肾功能衰竭、先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）和生长激素缺乏症所导致生长障碍的患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量的脱水剂降低颅内压。 4、抗体产生：由于制剂纯度不断提高，目前抗体产生率已经逐渐减少，水溶液制剂更少。 5、股骨头滑脱、坏死：因为骨骺在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时易引起股骨头滑脱、无菌性坏死，致跛行，也可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗。 6、注射局部红、肿或皮疹：通常数日内消失，可继续使用，目前已经很少见。 7、诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示：对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不会增加白血病发生和肿瘤复发的危险，对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎。 看到这里家长朋友也不要紧张，虽然生长激素的不良反应很多，但是全球超过50万的患者多年来的安全数据监测显示：rhGH治疗总体不良反应的发生率低于3%。NCGS（1985年由美国基因工程技术公司建立的生长发育研究数据库）和KIGS（1987年由辉瑞公司建立的生长发育研究数据库）的数据表明GH治疗并不增加1型糖尿病的发生，但KIGS的数据确实显示在接受GH治疗的矮小非GHD（生长激素缺乏症）异源杂合子患者中2型糖尿病发病率增加，但发病率非常低，为34/10万，一般认为这种增加可能来源于易感个体。 应用rhGH的患儿均应每3-6个月在儿科内分泌门诊监测治疗的有效性和安全性。主要检测的内容有：生长发育指标、甲状腺功能、血清类胰岛素样生长因子-1、空腹血糖和胰岛素、肝肾功能和肾上腺皮疹功能、骨龄、垂体MRI，以及药物不良反应的发生。相信只要规范用药，定期复查，一定会把药物不良反应降到最低。 ? 参考文献：1、应艳琴、罗小平，生长激素在儿科临床的应用——现状与循证，临床儿科杂志，2005，（23）8； 2、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，矮身材儿童诊治指南，中华儿科杂志，2008，（46）6； 3、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议，中华儿科杂志2013，（51）6；

今天，我的门诊来了一个又高又瘦的男孩。主诉：双下肢皮疹3天。皮疹不痛不痒，没有腹痛和关节痛，精神状态很好，食欲好，二便正常。我仔细给他进行了查体：除了双下肢可见对称的瘀点，指压不褪色，其余查体未见异常。结合他的症状、体征，我考虑是过敏性紫癜，给他开了血、尿常规的检查。结果有了意外的发现，这个孩子的尿中有蛋白和红细胞。难道是紫癜肾吗？于是我让他去上级医院小儿肾内科做进一步检查。几天后家长给我反馈，这个孩子的皮疹和蛋白尿、血尿是两个疾病，他的确有过敏性紫癜，但同时又有左肾静脉压迫综合征，即“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征胡桃夹综合征是指左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受压、变窄、淤血而导致的一系列临床症候群。图1：胡桃夹现象这个疾病在我们儿科并不少见，大多因发现血尿而就诊，有报道无症状血尿患者中40%通过超声检查确诊了胡桃夹综合征。本病好发于体形瘦长的年轻人和青春发育期儿童，男性稍多见，临床表现为无症状性肉眼血尿发作或镜下血尿，血尿多在剧烈运动后或傍晚出现，有时病人诉左侧腹痛或腰痛，部分病人表现为直立性蛋白尿。除了上述常见表现外，胡桃夹综合征还可表现为失血性贫血、直立调节障碍、胃肠道症状，严重者可发生肾静脉血栓。// 紫癜肾和过敏性紫癜合并胡桃夹综合征之间有何区别？怎样鉴别？现在仔细回想，患儿虽然表现出紫癜肾的蛋白尿、血尿症状，但是再次追问家长，患儿既往也曾有过镜下血尿，但是没有进一步检查。后来我们再次让患儿留取了卧位尿常规，结果显示尿蛋白和血尿消失了，这也是两者之间的鉴别，胡桃夹综合征会有直立性蛋白尿的情况，而紫癜肾的蛋白尿血尿是不会受体位影响的。// 临床医生怀疑胡桃夹综合征，需要做哪些检查来确诊？首选左肾静脉超声检查，目前超声检查参数和标准主要有2个指标：①左肾静脉肾门部与腹主动脉肠系膜上动脉夹角部位内径比值为3.0～5.0；②左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角部位与肾门处血流峰速度比值为2.0～5.0。CT动脉显像和磁共振血管成像均可明确看到左肾静脉解剖结构，可证实左肾静脉受压和扩张及肾周和性腺曲张，可排除其他引起胡桃夹综合征的病因，但不能测定血液流速。鸟嘴征是指左肾静脉在受压部位急剧变窄，是公认的最具特异性的CT检查征象（如下图）。图2：胡桃夹综合征患者CT检查呈明显的“鸟嘴征”若上述检查仍不能确诊，可行肾静脉造影或血管内超声检查。这两种检查为有创检查，若左肾静脉和下腔静脉压力差>3mmhg可确诊，是诊断胡桃夹综合征的金标准。如何治疗？治疗方案的选择取决于病情的严重程度，对表现为轻度血尿或轻度可耐受的综合征时，推荐保守治疗；症状严重者，18岁以下儿童经保守治疗24个月无好转，成人经6个月保守治疗无改善或加重者考虑外科干预。保守治疗，重点是增长体质量；外科干预包括开放性手术、腹腔镜手术和介入治疗左肾静脉支架植入术。结语总之，胡桃夹综合征的症状不具有特异性，存在漏诊情况，对于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺静脉曲张、胃肠道症状、急性失血性贫血及肾静脉血栓表现的患者需警惕胡桃夹综合征的可能性。事后诸葛亮 ●●虽然我们在临床诊断疾病时要遵循“一元论”的基本原则，但是临床医生对于疾病出现的所有症状要多去探寻背后的真相。这个病例如果我们一开始就把血尿、蛋白尿归结为“紫癜肾”的原因，可能就要漏诊了。参考文献：[1]管娜.胡桃夹综合征诊断治疗进展——基于英国胡桃夹综合征指南[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(23):1773-1776.[2]吕筱航,李秋,张高福.不同年龄段儿童胡桃夹综合征的临床特点[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(8):599-603.

养育一个聪明又健康的孩子是每个当父母的美好愿望，自孕育生命开始准妈妈们会学习各种育儿知识，胎教、营养饮食、保健品充实着孕期的每一天。胎儿期是人类生命周期非常重要的阶段，但要想拥有一个健康的体魄和健全的人格，后天的养育也至关重要。生长发育包括运动、行为、心理发育，运动发育包括大运动发育和精细动作发育，其中精细运动的发育主要指手的发育，那我们就来说一说小手的发育在生长发育中的贡献以及如何练就一双巧手。出生伊始，宝宝就存在握持反射，可以紧紧抓住你伸进去的那根手指，小拳头是一直紧紧握着的。对策：经常抚触宝宝的双手，给宝宝容易抓握的摇铃，被动的放在他的手心，既促进宝宝的手部发育，也可以增加他的安全感；在家里，千万不要给孩子戴手套，要让孩子触摸不同材质的物品，促进感知觉的发育。3〜4月龄：这个时期宝宝的手已经可以张开了，握持反射消退，婴儿可把小手放于眼前，注视双手，可胸前玩手，手可抓拔物品。对策：家长可以把玩具放到靠近宝宝手的地方，引导宝宝去抓，但要注意不要拿的太高，以宝宝伸手刚刚能够到为主。5〜6月龄：5月龄时大拇指参与捏物，抓物入口探索，6个月龄开始单手活动，伸手活动范围可越过身体中线。对策：这个时期可以练习靠坐，靠坐的同时，也可以在宝宝面前放置各种玩具，但要避免太硬、带有小零件的玩具，避免伤及口腔以及误食，锻炼宝宝的抓握能力，随着宝宝灵活性的增加，玩具可以由远及近的放置，引导他努力够取，要从不同方向给他，使双手都能够锻炼。7〜8月龄：拇指协助其他手指倾斜地捋起小物品，换手与捏、敲等探索性动作出现。对策：这个时期的宝宝已经可以抓住稍小的玩具了，但一定要收好小的不能食用的东西。9月龄：拇示指可垂直于物体表面摘起小物品。对策：家长可以给宝宝准备一些小饼干、小馒头等锻炼捏的精细动作，在锻炼小手的过程中，家长朋友们只需要负责选对物品，做好看护，保障安全卫生，其他的就交给我们的宝宝们吧，千万不要过多干涉，中间打断，相信他们一定会学会更多的技能，用他们的小小手创造更多的奇迹。

? ? ? ? ? ?北京大学首钢医院??张欣 又到了一年中最冷的季节，也是儿科最忙碌的季节，每天儿科门诊熙熙攘攘，不逊色于春运的火车站，而在这些就诊的患儿中，80%都是以呼吸道症状来就诊的，呼吸道疾病大部分是因为感染所引起的，究竟是什么原因导致了患儿感染呢？经常会被家长问道“大夫，我家孩子是细菌感染还是病毒感染啊？”的确细菌和病毒是引起儿童呼吸道疾病的最主要的元凶，还有少部分是由其他微生物引起比如支原体、衣原体、真菌等；今天主要跟大家介绍的是如何区别细菌感染还是病毒感染； 首先大部分呼吸道感染都是病毒感染导致，细菌感染比较少见； 两者的临床表现不同，病毒感染引起的感冒通常表现为鼻塞流清涕，咳嗽痰少，一般为白痰，会有发热但热退后精神很好，扁桃体充血时表面光滑、鲜艳，有的还有疱疹或滤泡；而细菌感染没有流涕或只有流脓涕，咳嗽痰多痰浓稠而且痰一般为黄色，体温忽高忽低但退热后精神还是萎靡蔫蔫的，手脚冰凉，有的患儿还会有明显咽痛、头晕等症状。 其次病程也不尽相同，病毒感染不吃药一般5天左右就会好转，而细菌感染不吃药可能会好的比较慢，少数甚至会加重。 血常规的表现也有很大区别，病毒感染的血象白细胞及C反应蛋白一般正常，分类以淋巴细胞分类为主，而细菌感染大多表现为白细胞升高超过15×109/L，以中性粒细胞升高为主，血C反应蛋白升高，但也并非所有的细菌感染都有白细胞升高，在某些严重的革兰氏染色阴性杆菌感染时白细胞也可不升高甚至降低。 最后再谈谈两者的治疗，病毒感染有自限性，一般无需抗病毒治疗，且抗病毒药物很少，除了针对流感病毒的奥司他韦，其他引起感冒的病毒无特效药，只需要对症处理；严重的细菌感染需要用抗生素治疗，常用的抗生素有青霉素类、β内酰胺类及大环内酯类，代表药物为阿莫西林、头孢、阿奇霉素，疗程依据感染的严重程度及感染部位有所不同。 总之，宝宝是病毒感染还是细菌感染，爸爸妈妈可以先根据以上表现大致判断一下，实在估摸不准，还要去医院找专业的医生进行判断，以免延误诊治。

近几年，随着人们生活水平的不断提高，孩子的营养越来越好，身边的胖孩子多了，早熟的孩子也多了，尤其是今年，受疫情的影响，孩子们每天都要在家上网课，户外活动的时间减少了，整个假期不仅体重增长了，还有的家长发现女孩的乳房也大了起来，所以在我的门诊看乳房发育的孩子也比往年要多。那么是所有孩子出现乳房发育都叫性早熟吗？当然不是，下面就听我跟你讲讲什么是性早熟？ 青春期是儿童生长发育的第二个高峰时期，青春期开始的年龄取决于下丘脑-垂体-性腺轴功能启动的时间，通常女孩在9-11岁开始，男孩比女孩晚两年，所以并非所有第二性征发育的孩子都是性早熟。 到底什么是性早熟呢？女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征，或者女孩10岁以前月经初潮。女孩首先出现的第二性征是乳房增大，妈妈可以摸到女孩的乳房处有一个小硬核，伴有触痛，可以为单侧，也可以为双侧；男孩首先出现的第二性征是睾丸增大，睾丸容积＞4ml，男孩的性早熟比较隐匿，不容易被家长发现，如果您摸到男孩子的睾丸有鹌鹑蛋大小，那就要带孩子来医院，找专业医生咨询是否有性早熟的表现。女孩性早熟的发病率大约是男孩的9倍，所以门诊中看性早熟的大部分是女孩。那是不是只要年龄大于8岁出现第二性征就不需要看了呢？这种想法也是不对的，实际上，在我的门诊中最多见的是8-9岁的女孩出现了乳核的发育，这种叫青春期早发育，这个时候就需要结合孩子目前的身高，骨龄的情况，性发育进展的速度综合判断是否需要治疗。 总之，如果女孩8岁以前摸到乳核，男孩9岁以前睾丸增大，就要马上带孩子来医院就诊，或者您拿不准孩子的发育是否正常或者有青春期早发育的迹象，也需要找专业的医生进行评估，莫让性早熟成为儿童长个的绊脚石！ ? ? ?北京大学首钢医院-儿科 ? 张欣?

受今年疫情的影响，孩子们在家上网课，活动量少，很多孩子一假期长了10多斤，不仅肚子腆起来了，小乳房也鼓起来了，结果在下半年生长发育门诊呈现了井喷事态。每天都会接诊看早熟的病人。这不，今天又接到我们医院一个主任发来的微信，说她女儿的同学想找我看一下骨龄。 当天下午，那位打过招呼的妈妈带着她的女儿走进了我的诊室，我问那位妈妈“您家孩子多大了？现在多高啊？来月经了吗？”，妈妈从容地说“我闺女马上12岁了，身高153cm了，这个月刚来月经，所以我想拍个骨龄看看她能不能长到170啊？”我又询问了妈妈和爸爸的身高，我笑着和那位妈妈说“孩子的遗传靶身高在165cm左右，长到160cm应该不是问题，您就让孩子顺其自然呗。”可那位妈妈看来并不满意，这的确是大部分家长的想法，都想让孩子的身高超过自己。 当我看到那个孩子的骨龄时，我马上收回了笑容，“您家孩子可能155cm都长不到，她的骨骺已经闭上了”，“什么？怎么可能？”妈妈显然无法接受这个事实，就连我这个医生也觉得不可思议，那个孩子青春期发育的时间很正常，而且父母的身高都很高，家族里面也没有矮身材的直系亲属，我也想弄明白这是为什么？难道这个孩子之前一点预警信号都没有吗？ 随后和妈妈交谈的过程中，我明显感觉到这位母亲很强势，对孩子的要求比较高，而且这个孩子去年一整年都和妈妈在国外生活，压力比较大，而且那一天几乎都没长个，再一询问，孩子8个月前曾经有过一次阴道出血，妈妈并没有在意。我也只能安慰那个妈妈“人本来就是有高有矮，女孩长到150以上就不是矮小了，合理饮食多运动，早睡觉，孩子可能还会再高一些”。目送那对母女离开诊室，我也深深的叹了口气！这个女孩指骨的骨骺已经融合，再想长高机会渺茫。如果不死心可以拍一个膝关节X线，看还有没有机会。 到底什么是骨龄呢？骨龄是反映孩子实际年龄的一项指标，我们在临床中经常用它来评定孩子还有多少长个的空间，也经常会有家长来找我们测骨龄，预测成年身高。人的年龄分生活年龄和生物年龄，生活年龄即日历年龄，生物年龄指的是骨龄，骨龄是反映个体发育水平和成熟程度比较精确的指标。骨龄相对于实际年龄的提前或落后能决定儿童的生长类型，对成年身高、女孩月经初潮、体型等有重要影响。临床中采用左手正位X线片来判定骨龄。骨龄与实际年龄差在±1为正常。 性早熟是指女孩8岁以前乳房发育或10岁之前月经初潮，男孩9岁以前出现睾丸增大我们考虑是性早熟。但还有一些孩子虽然不是性早熟，但预计她的成年身高低于她的遗传靶身高的2SD（标准差），也是需要早期处理的。文中的女孩如果在1年前能来医院拍个骨龄片，早期发现骨龄比实际年龄提前1年以上，我们用GnRHa（促性腺激素释放激素类似物）治疗，还能抑制她性发育的进程，改善她的成年终身高。 之所以写这篇文章，是想给各位家长敲一个警钟，儿童的生长发育是一个动态的过程，当家长发现孩子长得慢了，一年长不到5cm，或者8岁以前乳房发育了、10岁以前来月经了，都建议带孩子找专科医生来评估是否为正常的发育。上面这个孩子她为什么骨龄进展的如此之迅速，原因还有待进一步挖掘，但有一点可以肯定，孩子的学习压力大，不良的亲子关系一定会起到推波助澜的作用。所以在此我也给各位家长一个忠告：良好的亲子关系，健康的饮食习惯，充足的夜间睡眠以及合理运动一定会为孩子长高助一臂之力！ 北京大学首钢医院儿科-张欣

北京大学首钢医院 儿科 张欣 聪明伶俐的小杨是我女儿的同学，成绩好、体育好，性格也温柔，唯一让家长焦虑的就是身高的问题，小杨父母的身高都高于同性别人群的平均身高，爸爸也属于晚长的，所以奶奶总是说“别着急，咱家孩子是晚长。”的确，生活中是有一些孩子属于晚长，医学上我们称之为“体质性生长及青春期延迟”，但家长也不要盲目乐观，身材矮小可不都是晚长个！孩子的生长是不可逆的，我们没有再来一次的机会。下面就跟大家聊聊如何判断孩子是否是晚长。 首先我们介绍一下体质性生长及青春期延迟，多见于男孩。青春期开始发育的时间比正常儿童迟3-5年，青春期前生长缓慢，骨龄也相应落后，但身高与骨龄一致，青春期发育后其终身高正常。父母一方往往有青春期发育延迟的病史。 矮身材是指在相似的生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差或低于第3百分位者。矮身材的患儿中，有一部分孩子是体质性生长及青春期延迟，但还有一些孩子是其他原因导致的，不能一律认为矮身材就是晚长个，比如：家族性特发性矮小、生长激素缺乏症、小于胎龄儿、软骨发育不良、甲状腺功能低下、染色体疾病导致的某些综合征、颅脑损伤等疾病均可导致矮身材的发生。所以要想鉴别矮身材的原因要遵循一下几点： 1、?仔细询问病史：患儿母亲妊娠情况；患儿出生史；出生的身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家族中矮身材的情况。 2、?体格检查：详细记录当前身高和体重的测定值和百分位数；身高年增长速率；根据其父母身高预测的靶身高；BMI值；性发育分期。 3、?实验室检查：常规进行血、尿检查和肝、肾功能检查，甲状腺功能检查，骨龄测定，女孩均需做染色体核型分析。 4、?特殊检查：所有矮身材的患儿均应做下丘脑-垂体的核磁检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能；对于身高增长速度慢，＜2岁儿童为＜7cm/年，4.5岁至青春期儿童＜5cm/年，青春期儿童＜6cm/年，还需做生长激素激发试验。 由此可见，体质性生长及青春期发育延迟是一个排除性和回顾性诊断，对于一个矮身材的患儿，如果我们找不到任何原因也不属于家族性特发性矮身材，且父母一方有青春期发育延迟的病史，我们可以暂时不给患儿进行药物干预治疗，但一定要加强随访，监测生长发育的各项指标，至少每半年复查一次骨龄，及时发现骨龄的异常变化。但如果患儿并不符合体质性生长及青春期发育延迟的表现，且有原发疾病导致的矮身材我们要进行病因治疗，如果没有生长激素应用的禁忌症要尽早开始生长激素的替代治疗，以免延误最佳的治疗时机。 通过以上的分析，您还认为矮身材都是晚长个吗？如果发现孩子比同龄儿矮，一定要到生长发育的专科门诊找专业的医生进行相应的评估，莫让身高成为我们成功路上的绊脚石！

交接班是我们儿科日常比较重要的工作，今天我夜班就接诊了一个这样“没看完的病人”。“张大夫，我有一个淋巴结肿大的病人，去做B超了，你一会帮我看一下结果吧！”“好的！”，我很爽快的答应了。 门诊以淋巴结肿大来就诊的患儿并不少见，儿童期是淋巴系统快速发育的阶段，好多孩子都能在颈部摸到黄豆粒大小的淋巴结，如果不伴随其他症状及体征，我们会让家长回家观察，不做特殊处理。 这个青春期女孩也是以淋巴结肿大伴疼痛来就诊的，但是她还伴有低热，鼻塞明显，双眼睑浮肿有轻微的痒感，其他系统的查体并没有发现异常，血常规检查的结果也一切正常，颈部包块超声提示：颈部淋巴结肿大，考虑炎性。 这些症状我们儿科医生是不是非常熟悉？所以我也想当然的给出了三个诊断：1、急性上呼吸道感染；2、急性淋巴结炎；3、过敏性结膜炎。我开了一些药让她回家了，嘱咐她不好再来，本以为故事到这里就结束了…… 3天后，又是我的门诊，那个大女孩又来了。妈妈见到我第一句话就是：“孩子的眼睛还是肿，是不是肾脏有问题啊？您给我们开个尿常规检查吧”。我又给她做了详细的查体，发现她扁桃体明显充血，表面有白色渗出物，颈部淋巴结仍然肿大，双眼睑浮肿，我突然意识到她可能不是简单的常见病，我把我的猜测告诉了家长，并给她开具了相关的检查，结果出来了，证实了我的判断是正确的！她患的是“传染性单核细胞增多症（EB病毒感染）”。我至今都很庆幸，她又回到了我的门诊，不然我就没有机会改正自己先前的误诊了。 传染性单核细胞增多症，俗称“接吻病”，大多是由EB病毒感染所导致的急性传染病，主要因亲密接触和接吻、分享食物或咳嗽而传染。易感染人群：年长儿及青少年，6岁以下儿童多呈轻型或隐性感染，15岁感染后多出现典型症状。病后持久免疫，再次发病少见，人类是唯一宿主。该病是一种良性自限性疾病，多数预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。 传染性单核细胞增多症的典型临床“三联征”为临床特征为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大等。但还有一些患儿症状并不典型，可表现为鼻塞、乏力、眼睑水肿、肌痛，这给临床诊断造成了一定困难。 查体时发现：咽部充血、红肿，可见呈白色、灰绿色甚至坏死性渗出液，不易拭去；可触及肿大的淋巴结，对称分布，常累及颈部淋巴结，尤其是颈后，可有触痛；腹部查体时触及脾肿大。实验室检查：血常规提示白细胞分类中淋巴细胞比例明显升高；外周血涂片发现异型淋巴细胞比例＞10%；发现有EBV感染的证据、肝功提示转氨酶升高。 治疗主要是支持治疗，休息（如肝功能损害明显应卧床休息），避免剧烈运动；营养支持，足量的液体摄入。 注意：该病最为严重的并发症是脾破裂，多数在出现症状前2周内发生，在腹部查体时动作应轻柔，恢复期避免腹部受撞，排便忌用力，患儿尤其青少年应在症状改善2～3个月甚至6个月后才能剧烈运动。 阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应。如果有转氨酶升高，可给予保肝药物治疗，定期复查肝功能和肝脾B超。发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。 所以对于传染性单核细胞增多症，我们要做到早期识别、早期诊断，要有一双侦探的眼睛，不放过任何蛛丝马迹，对于不典型的症状、体征多加思考，发现不能以一元论来解释疾病所有表现的时候要尤其小心，减少漏诊、误诊，避免严重并发症的发生。 参考文献 [1]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J].中华儿科杂志,2016,54(8):563-568. [2] 江载芳，申昆玲，沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015.

生活中会发现，同龄孩子有的高有的矮，这可能涉及早长和晚长的问题。家长如果担心，测骨龄可以真实反映其生长状态，及时发现偏离，尽早进行相应干预。 人的年龄分生活年龄和生物年龄。所谓“生活年龄”指的是日历年龄；“生物年龄”指的是骨龄（反映骨骼的成熟度）。骨骼的生长在身高增长进程中扮演着至关重要的角色。简单说，身高由骨骼的高度决定。组成身高的骨骼包括头颅、脊柱、大腿骨、小腿骨和脚骨。从X线片上看孩子的膝关节部位，长骨两头最顶端圆圆的部位，是骨骺，接着骨骺的部位是骨干。骨骺和骨干之间的缝隙，就是成长板。成长板就像骨骼的司令员，它说能长就能长。成长板在X线片上只是一道黑色的缝隙，但实际上却是生长着无比旺盛的软骨细胞的聚集区。软骨细胞能让骨头变长变粗。随着孩子年龄增长，骨骺体积不断长大、形状不断变化，成长板也因此由宽变窄。当孩子长到十几岁，成长板部位就不再有新的软骨细胞增殖，原有的软骨细胞全部长大、凋亡、钙化了，骨骺和骨干逐渐融合到一起，成长板就消失了，长骨的生长也就停止了，身高就此到达终点。 所谓骨龄，就是用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态变化，并将其标准化。人体各个部位的成长板在生长水平上基本是一致的。因此，为拍片方便，一般用手骨判断骨龄。如果手骨部位的成长板都钙化闭合了，那么膝关节等下肢骨的成长板也基本上钙化消失了。 骨龄和身高、体重一样，是儿童生长发育的指标之一，应定期检测骨龄。建议孩子3岁后，每年常规体检时测一次即可；青春期，建议每半年测一次。骨龄比日历年龄大或小1岁以内都是正常的；如果骨龄比年龄超过2岁，要警惕性早熟；骨龄落后2岁，加上身高较矮，要警惕生长激素缺乏等疾病导致的生长迟缓。▲

每天工作中接触最多的就是孩子和家长。我自己有两个孩子，和所有父母一样，希望孩子健康快乐、长大成才。为了让孩子“进步 ”，达到自己的期望，我也曾焦虑、烦躁、愤怒过，也对孩子说过家长们最爱说的一些话“你再这样，我就不喜欢你了”“你怎么什么都学不好，看 看人家。”但当我看到门诊出现越来越多“问题孩子”时，我逐渐受到触动，对待孩子不能随便否定，更不能太过“挫折教育”，尤其是对6岁前的孩子。从孩子认知角度看，6岁前的孩子处于安全感建立和完善的时期，如果这时给予太多挫折，反而会让孩子失去对外界的信任、对世界的好奇与兴趣，不利于子成长。尤其3岁前，孩子的自我评价主要来自家人。所以，家长更要多给予一些语言上的肯定和评价。事实上，孩子是父母的“复印机”。我们长大后处理方式以及为人处世，都能在小时候和父母的相处中找到答案。不管教育过程中遇到多大问题，也不能拿亲子关系作为代价。要让孩子感觉到不管我们多生气，都是爱他们的。作为家长，不能用诋毁或讽刺的语言教育孩子，也不要给孩子随便贴标签；要经常鼓励，表达对孩子的爱，多拥抱他们；对孩子出现的错误，及时指正即可。同时，接纳孩子的不完美。每个孩子都有不完美的一面，发现孩子的闪光点，并把它放大，慢慢就会发现孩子不断朝着好的方向发展，才是让孩子获得自尊、自信最有效的办法。另外，放手让孩子去做一些力所能及的家务。充分参与家庭生活，并在孩子表现出对家庭有贡献时给予表扬，慢慢就能培养孩子的价值感，他能感觉到自己的重要性，自律性也会更强。