曾荣东医生的科普号

作 者：曾荣东 ;林金丁 ;黄杰聪 ;汤海峰 福建医科大学附属泉州第一医院骨科,362000出 处：《中华创伤杂志》 2016年第32卷第8期 701-706页,共6页摘 要：目的：比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与人工股骨头置换术（FHR）治疗老年股骨转子间骨折疗效的差异。方法：回顾性分析2012年6月-2014年9月收治的69例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，根据治疗方法分为PFNA组（41例）和FHR组（28例）。PFNA组男17例，女24例；年龄80—101岁，平均86．7岁；受伤至手术时间（3．1±1．0）d。FHR组男13例，女15例；年龄80—99岁，平均87．2岁；受伤至手术时间（3．2±1．0）d。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后输血量、术后下地时间、并发症发生率、术后3d血红蛋白（Hb）变化及术后6个月关节功能。结果：患者均获随访1～3年，平均1．8年。PFNA组手术时间（46．8±4．4）min，少于FHR组的（57．4±5．9）min（P〈0．05），PFNA组术中出血量（77．0±24．2）ml，少于FHR组（150．7±46．5）ml（P〈0．05）。但PFNA组术后3dItb比术前减少（21．3±6．1）g／L，而FHR组则为（23．2±5．8）g／L，二者差异无统计学意义（P〉0．05）。FHR组术后平均下地时间（3．2±1．2）d，较PFNA组的（7．1±2．5）d缩短（P〈0．05）。FHR组术后并发症发生率为14％（4／28），较PFNA组37％（15／41）降低（P〈0．05）。术后6个月两组髋关节功能差异无统计学意义（P〉0．05），但FHR组髋关节功能优良率[82％（23／28）]高于PFNA组[73％（30／41）]。结论：对于老年股骨转子间骨折，与PFNA比较，FHR治疗后患者并发症发生率更低，关节功能恢复更好，是老年严重骨质疏松患者的优先选择之一。

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面３ｃｍ 内 的骨折，该区域是密质骨和松质骨交界处，属于解 剖薄弱区，骨折容易发生，其发生率约占６５岁以上 老年四肢骨折的１７％。传统的石膏托外固定需 固定在极度背伸或屈曲位，且在治疗过程中需更换 石膏，可能发生腕管综合征、再次移位及功能受限 等。我们在近１０余年的临床工作中，综合传统 石膏固定及夹板固定的优缺点，改良石膏固定方法 并用于治疗大量桡骨远端骨折患者，一定程度上避 免了上述不良事件，并且取得了不错的临床效果。 本研究比较了手术治疗、改良的石膏托固定治疗与 传统石膏托固定治疗等三种方法治疗桡骨远端骨 折的疗效，以探讨改良的石膏固定技术治疗老年桡 骨远端粉碎性骨折的可行性及临床应用价值。对象和方法一、对象 收集２００３年５月至２０１３年５月我院骨科门 诊及病房诊治的 ＡＯ 分类属 Ｃ型的老年桡骨远端 骨折患者，筛选出严格随访的患者５４７例入组，其 中男性２６１例，女性２８６例，年龄５２～８７岁，平均 年龄６７岁。受伤原因为摔倒时患手着地。骨折分 型采用 ＡＯ分型，三组患者的年龄及骨折类型构成 比间差异无统计学意义二、方法１ ． 手术治疗：手术时机采取骨折后１ ．５ｈ至 １４ｄ，平均６ ．３ｄ。采用臂丛神经阻滞或全身麻 醉，患者取仰卧位，外展患肢置于小桌上，充气止血 带上于上臂中上段。取前臂远端掌侧 Ｈｅｎｒ ｙ切 口。将桡侧腕屈肌腱拉向尺侧，分离旋前方肌桡骨 起始处并将之拉向桡侧，有限剥离下剥离，显露骨 折端。直视下复位骨折块，恢复桡骨远端关节面的 平整，维持复位以“ Ｔ”型锁定或非锁定钢板及螺钉 固定， Ｃ型臂透视确认骨折端复位及固定满意，冲 洗切口，缝合旋前方肌，逐层闭合切口。２ ． 传统石膏外固定：骨折断端血肿内局部浸 润麻醉，根据骨折移位方向手法复位前臂，背侧或 掌侧石 膏 固 定，采 用 不 同 的 体 位 予 以 固 定：如Ｃｏ ｌ ｌ ｅ ｓ骨折固定于掌屈尺偏位； Ｓｍｉ ｔ ｈ骨折固定于 前臂旋后和腕关节背伸位。上述位置固定２周后 改成腕关节中立位固定至４周。 ３ ． 改良石膏外固定；同上法行局部浸润麻醉 及手法复位，石膏托包绕前臂和腕关节的背侧、掌 侧和桡侧，石膏托远端中外１／３处切开成两部分， 开叉点位于拇指掌指关节基底近侧， Ｃｏ ｌ ｌ ｅ ｓ骨折石 膏远端较多的部分置于背侧包绕部分尺骨茎突；Ｓｍｉ ｔ ｈ骨折石膏远端较多的部分置于掌侧包绕部 分尺骨茎突，在腕部周围石膏包绕约占周径的３／ ４，大拇指不固定，腕关节固定于功能位，固定时间 ４～６周。 ４ ． 随访观测指标；所有患者治疗后均进行随 访，随访时间４８～５３周，平均５０周。随访于治疗 后第１、 ２、 ４、 ６、 １０及５０周进行功能，每次随访均予 放射学评分；前四次对石膏固定期间舒适度进行评 价；后２次进行功能评分。石膏固定期间的舒适度由关节疼痛程度（ＶＡＳ评分）、肢体肿胀消失时 间、并发症（包括掌侧皮肤压疮及急性腕管综合征） 发生率及平均治疗费用四个方面评价结 果一、二组患者石膏舒适度、费用及并发症的比较改良石膏外固定组在腕关节疼痛程度、肢体肿 胀消失时间、并发症发生率及平均治疗费用四个方 面均低于传统石膏固定组影像学评价显示两个石膏固 定组之间的差异无统计学意义，而手术 治疗组的复位情况优于石膏治疗组；腕关节功能评价方面，手术组 与改良石膏外固定组均比传统石膏固定组功能优 越，而手术组与改良石膏组的差异无统计学意义；治疗后５０周时，三组患者腕 关节功能（ ＰＲＷＥ 评分）差异无统计学意义。注：随访１０周，三组患者影像学的比较传统石膏组与改良石 膏组比较差异无统计学意义，手术组与传统石膏组、改 良石膏组比较差异均有统计学意义。讨 论目前一致认为桡骨远端骨折复位后，应予固定 以防止骨折端的再移位。对于简单、稳定的关节 外骨折及部分关节内骨折，多采用手法复位石膏或 夹板固定等保守治疗，而对于完全关节内骨折，手 术治疗可提供稳定的固定及早期功能锻炼的机 会，但在临床工作中，有许多患者由于经济条 件、传统观念等原因，仍有许多选择手法复位石膏 托外固定治疗关节内粉碎性骨折的病例，而如何维 持复位后骨断端的稳定性，有效的预防腕部并发症 的发生，还存在争议。传统石膏固定方法只 固定桡骨的背侧或掌侧，并根据骨折类型的不同， 复位后需采用不同的体位予以固定：如 Ｃｏ ｌ ｌ ｅ ｓ骨 折固定于掌屈１０～１５ °及最大限度尺偏位。而腕 功能位石膏固定可限制骨折块向桡、背侧再移位。Ｋｏｎｇｓｈｏ ｌｍ等通过实验证明：掌屈位时腕管内 压力升高程度与腕掌屈的度数成正比，无骨折者腕 管内压力为 （ ０ ．７３±０ ．４７） ｋＰａ，Ｃｏ ｌ ｌ ｅ ｓ骨折者为 （ ４ ．４１±１ ．０８） ｋＰａ，每掌屈１ °压力增加０ ．１１ｋＰａ。 当腕管内压力持续超过５ ．３２ｋＰａ时，即有急诊手 术指征行腕管切开减压，否则将导致正中神经永久 性功能障碍。夹板固定是骨伤科的经典固定方法，取材便捷，调整方便，经济实惠；但同时存在固 定过程中捆绑带易于松动，如果没有及时有效重新 捆扎容易导致骨折复位的丢失；其二：夹板跨关节 固定不确切，易造成骨折移位；第三：夹板固定者往 往在前臂和腕部被固定过程中出现较明显的手掌 部肿胀，和夹板边沿的挤压一起给患者带来较明显不舒适感觉；第四：相当多夹板固定者在固定期间 担心捆绑带松动主动手指活动较少，不利于消肿和 功能训练。根据本研究的统计结果，改良石膏固定与传统 石膏固定治疗在长期疗效和影像学改变方面无显 著差异。而手术治疗在影像学评价上优于非手术 治疗，但长期随访发现手术治疗与非手术治疗最终 对腕关节功能的恢复并无显著差异。故两种治疗方法各有优缺点，我们认为，选择手术或保守治疗，可根据患者对影像学复位及早期功能锻炼的要求而定，石膏托固定保守治疗仍在桡骨远端粉碎性骨折的治疗中有重要临床应用价值。本研究发现，改良石膏固定在舒适度上明显优于传统石膏固定，但本研究的舒适度评价主要依靠 主观感受，如果在评价腕部压力方面有客观检查依 据会更有价值，但这个在基层医院有困难。

随着社会人口老龄化的加速，骨质疏松症的患病率逐年上升，已经成为世界卫生组织公布的危害人类的四大疾病之一。由于人的骨量是在无声无息中丢失的，在骨折发生前常没有任何临床症状。因此骨质疏松又被称作“无声的杀手”。什么是骨质疏松症？以骨量减少，骨的微观结构发生退化表现为特征，导致骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松有哪些症状？全身乏力、腰酸背痛、身长缩短、驼背骨质疏松有哪些危害？骨折、卧床，需要别人照顾骨质疏松的恶性循环哪些人易得骨质疏松？老年人绝经的女性烟酒过量或咖啡因摄入过量缺乏运动和日晒长期服用类固醇激素或抗癫痫类药偏食体重过轻中国老年人的骨质疏松情况骨质疏松症总患病率：男性14.4%，女性20.7% 骨质疏松性骨折的危险性：男性：13%，女性40%骨折和生活质量的关系髋部骨折后，一年内死亡的约占20%终身残疾约占50%骨质疏松性骨折危害严重，是患者致残和致死的主要原因，并造成重大的社会和经济负担。但是，本病是可防可治的，早期预防和治疗可以减少骨质疏松症的发生。骨质疏松的自我判断如果您有下面的症状，提示可能患有骨质疏松症身高缩短驼背腰酸背痛或全身骨痛轻微外力即出现骨折全身乏力、肌力下降因胸廓畸形出现胸闷、气短或呼吸困难骨质疏松的治疗一、基础治疗饮食 高钙脱脂奶、深绿叶蔬菜、鱼及海产类，果仁及干果富含钙质拒绝浓茶和咖啡运动每天晒太阳1小时、运动至少半小时（如散步、打太极拳、做操或游泳）二、家庭保健浴室和厨房要防滑，保持地面干燥照明要充足不可经常改变家具的位置使用防滑地板，防止小物件散落地上适当步行器，正确度数眼镜，穿防滑鞋防止被小孩碰撞保持正确坐姿，不要弯腰，增加骨骼负担，不要经常保持跪坐姿势三、检查双能X线吸收测定法：骨密度≤—2.5标准差X线、CT等检查骨标志物三项四、药物治疗钙剂、活性维生素D降钙素：有效减缓骨质流失，提升骨密度，降低骨折发生率。双膦酸盐类：可提升骨密度，降低骨折发生率，包括一年滴一次静脉注射和口服等常见剂型。雌激素：作用于骨骼内雌激素受体，减少骨质流失，增加骨密度，有效降低骨折发生率。其他

泉州市第一医院城东分院骨科成立以来，住院及门诊患者日益增多，社会反响热烈。优美的环境，优秀的诊疗效果，优质的服务措施，获得广大病友的一致好评。近半年来已成功救治多名90岁以上老人，最大年龄104岁。同时开展骨质疏松科普宣教及骨密度免费检测活动，为广大骨松患者解除困惑，指明预防保健及治疗的新方向。

在医院各级领导的亲切关怀和鼎立支持下，我院城东新院骨科于2013.2.6正式独立建科。位于住院楼11层B区（N16病区），现有医护人员近20人，床位43张。新院环境优美，病房整洁宽敞，全新的病床仪器、亲切贴心护理服务，高效优质的医疗支持，骨科医护团队竭诚为病友提供放心、安心的康复环境。新成立的新院骨科拥有雄厚的技术力量。（副）主任医师、主治医师及住院医师三级医师组成合理团结的协作团队。是泉州市医学会脊柱关节疾病分会主委单位，卫生部骨质疏松性骨折二级预防协作基地。骨科手术床、小C形臂X线机及关节镜等手术相关仪器配备齐全，可保证脊柱、关节、关节镜及各种创伤手术顺利完成。我科以曾荣东副主任医师为科室负责人将逐步建立由曾荣东、曾志远及汤海峰三位主任分别牵头以关节、脊柱、关节镜为亚专科发展的综合性骨科。目前开展业务有：1、关节外科方面：髋、膝人工关节置换手术，包括髋膝联合置换及双髋或双膝同时置换手术；在复杂骨盆骨折及髋膝踝肩肘腕等关节周围复杂骨折的诊治；关节疾患诊疗。2、脊柱外科方面：成功开展各种脊柱骨折、脱位的内固定手术；各种颈椎病、腰椎间盘突出症手术；椎管狭窄症的椎管扩大成形手术；脊柱肿瘤切除功能重建手术；腰椎滑脱复位手术；经皮穿刺椎体成形微创手术；保守治疗与手术治疗相结合，提供个体化诊疗方案。3、运动医学和关节镜微创手术：擅长行关节镜下膝关节半月板切除术和缝合手术，滑膜切除术，骨性关节炎病灶清理术，游离体摘除术、前后交叉韧带修复和重建术、侧副韧带损伤修复、关节僵硬关节镜下松解术、髌骨半脱位及髌股紊乱症等膝关节内疾病的全关节镜下手术治疗。除膝关节以外，目前已逐步开展肩关节镜、肘关节镜、踝关节镜等手术，主要有肩峰成形、肩袖修补、肩关节不稳和冻结肩的治疗等，对于膝，肩，肘，踝等关节的病变能够进行微创手术，使病人得到更快和更好的恢复。4、创伤骨科：熟练地进行四肢骨折切开复位钢板内固定及闭合复位交锁髓内钉固定；各类近关节及关节内骨折的手术内固定；各类骨折畸形愈合的纠正、骨不连植骨、骨瓣移植修复。新院骨科在独立完成上述诊疗工作的同时，积极与多个国内、省内外知名院校展开深入全面的合作交流。今后，骨科将继续努力，全力打造一个有学术地位、社会影响力和可持续发展力的全新的骨科团队，为广大患者提供专业水平的优质服务。地址：泉州洛江海峡体育中心对面泉州市第一医院城东分院住院大楼11层N16病区电话：059528121781

泉州市第一医院城东新院继妇产科、小儿科及内科建立病区收治病人后，近日正式建立包括骨科在内综合外科病房，每间病房有两张病床，有独立卫生间，环境优美整洁。骨科正式收住病人。目前已有多位病人入住。

人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折全网发布：2012-07-03 23:45 发表者：彭昊(访问人次：1256) 摘要：人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折越来越广泛的应用于临床，其短期疗效令人满意，然而仍有诸多争议之处，本文就人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应证、与内固定方式疗效比较、髋关节假体选择等方面做一综述。 关键词：股骨转子间骨折关节置换 老年 随着科技的发展和医疗水平的提高，新的内固定器械被应用于治疗股骨转子间骨折取得了可喜的成绩，比如对稳定性转子间骨折应用滑动髋部螺钉系统治疗可以取得令人满意的疗效，但对于不稳定性股骨转子间骨折治疗的争议较多，保守治疗其病死率及病残率均较高[1]，早期手术治疗已达成共识，其目的是“在坚强固定的基础上能够早期离床活动”，从而有效降低骨折的致残率及病死率[2]。国外自20 世纪70 年代开始应用人工髋关节置换治疗不稳定性股骨转子间骨折，疗效较为肯定[3]，现将人工髋关节置换治疗不稳定性老年股骨转子间骨折常见问题做一综述。1、人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折适应证的把握 国内袁艾东[4]认为，其手术适应证为：①年龄＞75岁；②为粉碎性和移位明显的不稳定粗隆间骨折，属EvansⅢ、Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折；③有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者；④伤前髋、膝关节无明显活动受限者；⑤合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得以控制或不妨碍手术。国内罗剑[2]应用人工股骨头置换治疗不稳定性股骨转子间骨折23例，患者年龄均＞75岁，股骨转子间骨折分型为Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型，认为主要适应证是：患者年龄＞70岁，患有骨质疏松症，并且是不稳定、粉碎性的转子间骨折（Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型）。吴兵[5]对106例股骨转子间骨折采用不同术式治疗后认为对于AO分型31-A2、31-A3型可选择双极人工股骨头置换。李忠[6]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折33例，认为年龄在75岁左右的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型股骨转子间骨折患者，若伴有严重骨质疏松，且全身情况许可，可首选半髋关节置换术。Liu XZ等[7]应用全髋置换治疗伴有股骨头坏死的转子间骨折取得了较好的疗效，认为不稳定性股骨转子间骨折合并有股骨头坏死或严重骨质疏松的老年患者是进行髋关节置换的适应证。国外文献中，Amarjit Singh Sidhu[8]应用全髋关节置换治疗不稳定性股骨转子间骨折取得较好疗效，其纳入患者的平均年龄为77岁，Muller分型为A2.2与A2.3，他认为，不稳定性骨折进行内固定术后肺栓塞、深静脉栓塞及肺炎等与长期卧床相关的并发症发生率高，老年患者中，多为骨质疏松患者，内固定不稳固，不具备早期下床进行患肢负重功能锻炼的条件，据报道[9]，此类患者住院期间病死率为0.03%～10.5%，一年病死率则上升至22%。Waddell[10]则认为，全髋关节置换很少应用于单纯的股骨转子间骨折，病理性骨折波及股骨头和(或)髋臼周围的，在发生股骨转子间骨折之前已有类风湿性关节炎，症状明显影像学表现为关节间隙变窄、晚期骨关节炎表现者可以作为髋关节置换治疗股骨转子间骨折的适应证。Osman Rodop[11]应用双极股骨头置换治疗54例老年不稳定性股骨转子间骨折，年龄64～91岁，Kyle-GustiloⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，同样他认为，在合并有骨质疏松症的老年患者，内固定技术因其生物力学特性并不能达到患肢早期负重的条件，关节置换术后能够使患者早期负重，避免因早期负重而造成的内固定失败的风险大大降低。2、人工关节置换与内固定方式的疗效比较 杜朝辉[12]应用人工双动股骨头置换和PFN治疗股骨转子间骨折62例，两组均获满意疗效，认为人工假体置换手术和PFN都是治疗高龄股骨转子间骨折的有效方法，人工关节置换术可作为治疗高龄老年人骨质疏松严重的不稳定型粗隆间骨折，能迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症，有效地防止髋内翻，明显改善生活质量，短期疗效令人满意。戴兵[13]对66例分别接受PFNA和人工关节置换治疗的老年转子间骨折患者进行回顾性研究，发现人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并症较多患者，但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的治疗。谷贵山[14]应用人工关节置换和内固定（动力髋、股骨近段髓内钉、解剖钢板）治疗高龄骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折，结果两组手术时间及手术输血量无明显差异，人工关节置换组卧床时间明显短于内固定组，术后髋关节功能明显好于内固定组，而内固定组卧床并发症明显高于人工关节组。Kayali C[15]应用人工半髋置换与动力髋治疗老年不稳定性股骨转子间骨折87例，发现两组在住院时间、手术时间、手术输血及临床疗效方面均无显著性差异，较之内固定而言，半髋置换可以允许患者早期进行患肢负重功能锻炼，认为为了便于早期活动，半髋置换可以作为不稳定性股骨转子间骨折的一种手术方式。Kim SY[16]将58例均根据AO/OTA 分型为31-A2型的老年股骨转子间骨折患者随机分为两组，分别应用加长柄人工半髋置换与PFN术，随访至少两年，结果发现两组病例在功能恢复、住院时间、开始负重时间及并发症方面均无显著性差异，PFN组具有手术时间短、术中失血量少、输血量少、病死率低的优势，从而得出结论是PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折可以获得较好的临床疗效，但与人工关节置换相比，在术后功能恢复方面PFN并没有优势。3、半髋与全髋关节假体的选择 国内李忠[6]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折，术后随访5～30月，术后疗效评价优良率90.9%。认为由于不稳定性股骨转子间骨折股骨颈基底部不稳，应选用带转子柄的Leinbach假体，便于术中控制肢体长度及固定大转子部较大骨折块，对于粉碎的大、小转子骨折也能提供重建钢板，有利于术中前倾角的判断，并能改善置换术后假体的稳定性。Osman Rodop[11]应用双极股骨头半髋置换不稳定性股骨转子间骨折54例，平均年龄75.6（64～91）岁，随访22.3（5～48）月，1例患者1年后出现深部感染，无假体脱位、松动出现，1例出现髋臼磨损，4例出现大转子未愈合，术后3月根据Harris评分系统进行评分，优良率78%。Kesemenli C[17] 应用Leinbach假体治疗老年不稳定型股骨转子间骨折27例，平均年龄78（71～95）岁，平均随访时间14（5～21）月，根据美国整形外科学会（AAOS）标准，优良率80%，作者认为，髋关节置换术可降低与卧床相关并发症的发生，并且可以使患者早期活动。对于行半髋置换治疗者，多数应用双极股骨头髋关节假体[6.18.19.20.17]，据报道[21]，因为单极股骨头髋关节假体可加速髋臼磨损，许多学者更倾向于使用双极股骨头的髋关节假体[22.23.24]，至今仍无比较应用双极股骨头与全髋关节置换治疗转子间骨折的报道。梁雨田[25]应用全髋关节置换治疗高龄患者髋关节疾病合并不稳定性股骨转子间骨折18例，疗效满意，认为合并有髋关节炎的患者应用全髋关节置换术，并且提出采用全髋关节置换治疗合并髋关节疾病的高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的手术适应证：①高龄(一般在80岁以上)患者非稳定性股骨粗隆间骨折；②严重的骨质疏松，不适合其他内固定方法；③合并症经过对症处理相对稳定；④髋关节在骨折前就有骨关节炎或股骨头缺血性坏死而需要关节置换术；⑤无绝对手术禁忌证。Hammad A[26]应用全髋置换治疗股骨转子间骨折动力髋内固定失败患者32例，平均年龄64岁，术后1例假体脱位、3例深静脉血栓形成，绝大多数患者术后疼痛明显缓解，关节功能明显改善，Harris评分优良率78%，作者认为，对于股骨转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关节置换术是有效地挽救性治疗方法。4、加长柄与普通柄假体的选择 Zhang Q[27]应用双极加长柄髋关节假体置换治疗老年粉碎性股骨转子间骨折18例，年龄72～91岁，平均随访16.2（6～28）月，1例患者术后出现髋部疼痛，无假体松动、脱位等并发症发生，认为双极加长柄髋关节置换治疗老年骨质疏松患者粉碎性股骨转子间骨折是合适的选择，具有预后好、可早期负重、恢复快、并发症少等优势。梁雨田[28]应用人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性股骨转子间骨折86例，平均87（80～89）岁，随访时间6～48月，术后无关节脱位、松动及晚期感染病例，优良率88.1%，认为只要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建，选用普通的人工股骨柄即可，没有必要特制加长。刘国强等[29]对49例高龄股骨转子间骨折进行了关节置换，认为骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段假体不稳定者可选用加长柄假体增加稳定性，其余的均使用普通柄长的人工关节。罗剑[2]应用骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折23例，年龄75～95岁，随访时间6～30月，获得随访的患者中无脱位、假体松动、下沉及断裂，考虑到老年患者再次翻修的可能性极小，因此选用加长柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨固定强度，认为骨水泥型加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者股骨转子间不稳定骨折是一种效果确切的方法。刘斌[30]应用长柄双动人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折48例，平均年龄81（70～92）岁，术后平均随访20.5（6～36）月，随访期间无脱位、加体断裂、假体松动等并发症发生，术后6月进行Harris评分，平均87分，认为由于转子间骨折较股骨颈骨折位置低，长柄人工股骨头假体既能保持股骨的长度，避免患肢缩短，又能使插入股骨髓腔的股骨柄长度足够，以便保持假体的稳定性。5、骨水泥与非骨水泥的选择 王北岳[31]应用骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折23例，平均年龄86.4（81～97）岁，平均随访时间19（6～24）月，随访期内未出现深部感染、假体脱位、松动现象，术后6个月按Charnley髋关节功能评分优良率85.7%，认为采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄高危患者的股骨转子间骨折，是一项逐渐成熟、可靠的关节外科技术，能够满足患者早期下床活动的需要，符合快速康复外科治疗理念。罗剑[2]认为，由于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折不涉及骨折愈合，通过假体植入，骨水泥黏着可以获得骨折的早期稳定以及假体的初始即刻稳定，从而恢复髋关节的功能，术后可早期下床功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，迅速恢复髋关节功能到原始水平。有学者[32]认为使用非骨水泥型假体,术后应力将引起骨丢失的加重,在骨与假体界面未发生骨长入之前就有可能发生松动或柄的远端穿透骨皮质。据报道[33]，骨质疏松的患者采用非骨水泥的髋关节置换有更高的疼痛率。Rasquinha[34]报道，第3代骨水泥技术的应用使处于60～80岁年龄段的患者髋关节置换后骨质溶解、假体松动翻修的发生率明显降低。Chan KC[35]应用骨水泥半髋置换治疗老年股骨转子间骨折55例，平均年龄84.2（73～99）岁，平均随访13.6（6～24.2）月，随访期内未出现假体松动、下沉等并发症发生，认为应用骨水泥型半髋关节假体治疗股骨转子间骨折是一个不错的选择，但其晚期并发症仍需长期和大样本的随访。综上所述，人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折短期疗效令人满意，同时也存在诸多争议。多数学者将高龄、骨质疏松、骨折的不稳定性作为进行髋关节置换的主要适应证；在所查文献中，进行半髋置换者居多，半髋置换中以双极股骨头置换者居多，行全髋置换术也有报道，而目前尚无文献报道半髋置换与全髋置换治疗此类骨折的疗效比较；在运用加长柄或标准柄治疗此类骨折中，学者各抒己见，有的学者常规应用加长柄，有的在骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段时才选用加长柄，术后短期疗效均令人满意；在应用骨水泥的问题上，多数学者主张应用骨水泥型假体；在与髓内固定的比较中，人工髋关节置换具有迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症等优势，但术中出血量、输血量要高于髓内固定系统。参考文献[1] Charles AR,David PG,Kaye EW.Fracture in adults[M]. 4th ed.New York:Lippincott-Raven Pubishers,1996:1714-38.[2] 罗剑,郭珊成,黄志勇,等.骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间型骨折23例临床分析[J].南方医科大学学报,2010,30(7):1685-1687.[3] Rodop O, Kiral A, Kaplan H, et al. 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l股骨转子间骨折骨折类型l转子间骨折呈多样化。分型方法除表示骨折严重程度外，并围绕骨折的稳定性，为治疗方法提供依据。lAO分型lAO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。lA1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。 1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。lA2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。lA3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。lEvans分型lEvans根据骨折线方向分为两种主要类型。lⅠ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；lⅡ型中，骨折线是反斜形。l其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。lJensen分型lJensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。lⅠ型：2骨折片段，骨折无移位。lⅡ型：2骨折片段，骨折有移位。lⅢ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。lⅣ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。lⅤ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。lBoyd?Griffin分型l1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。lⅠ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21％)。lⅡ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36％)。lⅢ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。lⅣ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。l无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。l股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：l内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；lb)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。l逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。l天津医院骨科:分为4型lI型：顺转子间型。lII型：顺转子间粉碎型。lIII型；反转子间型。lIV型：转子下型。l并认为上述4型骨折中，以第II型最常见，最不稳定，髋内翻的发生率最高，也最严重。第I型最稳定，III、IV型骨折的发病率较少，约占转子间骨折的15％左右，骨折的稳定性介于第I、II型之间。l黄公怡参考Kyle和Evans分类法，将其分为4型两类，lI型：骨折线经大转子至小转子，小转子未完全分离者。lII型：骨折线由大转子通向小转子，伴有小转子撕脱分离，并有内翻移位者。lIII型；转子间粉碎骨折，骨折线在4块以上，后壁或内侧壁骨缺损，并有移位者。lIV型：转子间粉碎骨折，伴转子下横形或斜形骨折，有不同程度移位者。l同时将I、II型分属于稳定性骨折，III、IV属于不稳定性骨折。l卢世壁认为转子间骨折分为稳定型及非稳定型两种即可，l稳定型转子间骨折是骨折线沿转子间线附近，呈线形骨折，无粉碎骨片。l非稳定型转子间骨折，包括有小转子骨折，大转子后方骨折，骨折片在3块以上者，涉及转子区的转子下骨折等。l王亦聪则认为骨折的原始状态是更重要的依据l凡伤后即有髋内翻畸形者，为不稳定型，且原始内翻愈严重，经治疗后遗留髋内翻畸形的可能性愈大；l原始无髋内翻者，为稳定型，后遗髋内翻畸形的可能性大为减少l按此种分型方法估计预后和指导治疗，更具有实际意义。l众多大腕说没有哪种分型是非常可靠的。

【摘要】目的 探讨经关节镜下有限切开治疗胫骨平台骨折的方法 方法 采用局部小切口，在关节镜配合下治疗胫骨平台骨折。 结果 49例经过随访，均获得满意复位及稳定固定，膝关节功能良好。结论 应用该方法可减少创伤同时获得与优于传统大切口手术的疗效。【关键词】关节镜 胫骨平台骨折 有限切开胫骨平台骨折可有不同程度的关节面压缩与移位，影响膝关节的对合稳定性与运动。以往膝关节手术多采用开放式，手术切口大、创伤大、术后康复慢，且有关节粘连、强直等并发症。随着关节镜技术开展，部分胫骨平台骨折可在关节镜辅助下完成复位和内固定，使许多手术在不切开关节的微创条件下完成。我院自2002.8-2007.7共应用关节镜下有限切开技术治疗胫骨平台骨折47例，现报告如下：1 临床资料1.1 本组47例，男33例，女14例；年龄22-68岁，平均年龄33.7岁。致伤原因：车祸伤39例，重物砸伤5例，高处坠落伤3例。其中21例合并其它部位骨折，18例合并胸腹部损伤，9例合并颅脑损伤。按Schatzker分型：其中I型10例，Ⅱ型16例,Ⅲ型13例,Ⅳ型8例。手术时间在伤后6h内或10～14天。全部病例获得6～48月（平均2.1年）随访。1.2 手术方法 手术应用全身麻醉或腰麻，应用止血带，除关节镜切口外另加一长约2-5cm不等小切口。SchatzkerI型骨折处理：手法整复劈裂移位的骨折块，或导针撬拨复位，使胫骨平台关节面恢复正常高度，并在关节镜监视下行空心钉固定。Schatzker1I～1V型骨折处理：在关节镜监控下，先在塌陷骨块中央穿入克氏针，C型臂X线机透视证实定位正确后，沿克氏针钻入空心钻并在胫前扩一骨窗，插入植骨棒，整复压缩关节面，取髂骨或人工骨填塞，松质骨螺钉固定骨块。SchatzkerV、Ⅵ型因骨折创伤重，常需要切开关节囊进行复位，本组病例未选择此类病例[1]。1.3 术后处理 不需留置引流管，术后3-5天开始应用CPM功能锻炼。2 结果 术后常规X线摄片和/或CT扫描评价手术效果。全部病例达到解剖复位，随访后发现45例膝关节恢复正常或基本正常活动范围（能蹲位如厕），2例因脑损伤原因，出院后功能锻炼不足，膝关节仅能屈曲70度、60度。3 讨论3.1 胫骨平台骨折是最早将关节镜技术与内固定技术相结合进行治疗的骨折。胫骨平台骨折与关节镜技术的结合是在熟练掌握关节镜操作技术的前提下，结合各种撬拨和顶推工具的使用，力求关节面复位平整，关节力线正确、主骨块固定牢靠，根据骨折情况予植骨及内固定。T.Ohdera等通过对28个胫骨平台骨折病人进行关节镜及开放手术结果比较分析，证实关节镜下骨折复位者术后较开放手术恢复好[2]。3.2 关节镜下修复胫骨平台骨折的具有一定的优越性：1.由于急性胫骨平台骨折常合并膝关节周围组织的多发损伤，通过膝关节镜检查，可及时发现病变，提高诊断的准确率，避免漏诊而延误治疗，影响关节功能的恢复[3]。2.创伤小，关节内干扰轻，减少手术创伤。3.在关节镜直视下，塌陷的平台可获解剖复位。4.对关节腔内伴发的游离骨或软骨碎片进行摘除，如合并半月板及关节韧带损伤，镜下可及时作出诊断及处理。5.在关节镜手术过程中，持续的关节腔冲洗，可将腔内的积血、炎症介质、组织损伤碎块带出，从而降低患膝的炎症反应，减轻了致痛因素，利于膝关节功能的恢复。3.3 近年来，胫骨平台骨折关节镜下分为裂纹型、边缘型、裂隙型、塌陷型、粉碎型、胫骨棘型和合并骨折型等，它将看到的骨折形态，移位程度，是否合并其它关节内骨折等作为术中及术后处理选择的依据，对术前诊断起补充和纠正作用[4]。关节镜技术以它微创、直接提供良好的关节内视野的优点推动膝关节相关结构修复与重建技术的发展。在手术切口的选择上，通过不跨越关节线的髁部切口，不切开关节囊，不做过多剥离，保护骨折块周围血运及软组织。认为该方法可减少创伤同时获得优于大切口传统手术的疗效。参考文献：1.侯之启,覃健,郑民庆,等.关节镜技术微创治疗SchatzkerI～Ⅳ型胫骨平台骨折[J].重庆医学,200635(20):1839-1840.2.T.Ohdera1,M.Tokunaga1,S.Hiroshima1,etal.Arthroscopicmanagementoftibialplateaufractures—comparisonwithopenreductionmethod[J].2004,23(9):489-493.3.Abdel-HamidMZ,ChangCH,Chan.YS.etal.Arthroscopicevaluationofsofttissueinjuriesintibialplateaufractures:retrospectiveanalysisof98cases[J].Arthroscopy..2006,22(6):669-75.4.Harris,N.LindsayMD,Purnell,MarkL.MD,Pevny,TomasMD,etal.ArthroscopicManagementofTibialPlateauFractures[J].TechniquesinKneeSurgery.2007,6(1):9-16.