福建省泉州市第一医院骨科科普号

门诊很多老年病人都因为饱受膝关节疼痛困扰，大多数都是因为膝关节退行性病变所致，一般处理膝关节骨性关节炎有4步曲。第一保守治疗包括口服止痛药物治疗等第二关节腔玻璃酸钠注射第三关节镜探查清理术第四关节置换，也就是最终治疗方法，那么问题来了什么样的病人需要置换呢 （1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等； （2）少数创伤性关节炎； （3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； （4）少数老年人的髌骨关节炎； （5）静息的感染性关节炎（包括结核）； （6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。 2.如何选择人工关节 我们知道当患者选择手术治疗并决定采用人工关节置换的治疗方法后，都会常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。目前在发达国家中，人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。 3.出院后怎么复查 出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每半年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及髋关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。

作 者：曾荣东 ;林金丁 ;黄杰聪 ;汤海峰 福建医科大学附属泉州第一医院骨科,362000出 处：《中华创伤杂志》 2016年第32卷第8期 701-706页,共6页摘 要：目的：比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与人工股骨头置换术（FHR）治疗老年股骨转子间骨折疗效的差异。方法：回顾性分析2012年6月-2014年9月收治的69例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，根据治疗方法分为PFNA组（41例）和FHR组（28例）。PFNA组男17例，女24例；年龄80—101岁，平均86．7岁；受伤至手术时间（3．1±1．0）d。FHR组男13例，女15例；年龄80—99岁，平均87．2岁；受伤至手术时间（3．2±1．0）d。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后输血量、术后下地时间、并发症发生率、术后3d血红蛋白（Hb）变化及术后6个月关节功能。结果：患者均获随访1～3年，平均1．8年。PFNA组手术时间（46．8±4．4）min，少于FHR组的（57．4±5．9）min（P〈0．05），PFNA组术中出血量（77．0±24．2）ml，少于FHR组（150．7±46．5）ml（P〈0．05）。但PFNA组术后3dItb比术前减少（21．3±6．1）g／L，而FHR组则为（23．2±5．8）g／L，二者差异无统计学意义（P〉0．05）。FHR组术后平均下地时间（3．2±1．2）d，较PFNA组的（7．1±2．5）d缩短（P〈0．05）。FHR组术后并发症发生率为14％（4／28），较PFNA组37％（15／41）降低（P〈0．05）。术后6个月两组髋关节功能差异无统计学意义（P〉0．05），但FHR组髋关节功能优良率[82％（23／28）]高于PFNA组[73％（30／41）]。结论：对于老年股骨转子间骨折，与PFNA比较，FHR治疗后患者并发症发生率更低，关节功能恢复更好，是老年严重骨质疏松患者的优先选择之一。

骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。抗骨质疏松药物治疗可以减少骨质疏松相关性骨折的发生，但是其长期治疗效果存在争议。 目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种。（1）维生素 D、钙剂等，是预防骨质疏松的一线用药。（2）抗骨吸收药物：如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂（以雷洛昔芬为代表）及降钙素等，这类药物能抑制破骨细胞骨吸收，减缓骨质丢失过程。（3）促骨形成药物：如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物，这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。（4）其他药物：如他汀类药、地诺

随着社会人口老龄化的加速，骨质疏松症的患病率逐年上升，已经成为世界卫生组织公布的危害人类的四大疾病之一。由于人的骨量是在无声无息中丢失的，在骨折发生前常没有任何临床症状。因此骨质疏松又被称作“无声的杀手”。什么是骨质疏松症？以骨量减少，骨的微观结构发生退化表现为特征，导致骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松有哪些症状？全身乏力、腰酸背痛、身长缩短、驼背骨质疏松有哪些危害？骨折、卧床，需要别人照顾骨质疏松的恶性循环哪些人易得骨质疏松？老年人绝经的女性烟酒过量或咖啡因摄入过量缺乏运动和日晒长期服用类固醇激素或抗癫痫类药偏食体重过轻中国老年人的骨质疏松情况骨质疏松症总患病率：男性14.4%，女性20.7% 骨质疏松性骨折的危险性：男性：13%，女性40%骨折和生活质量的关系髋部骨折后，一年内死亡的约占20%终身残疾约占50%骨质疏松性骨折危害严重，是患者致残和致死的主要原因，并造成重大的社会和经济负担。但是，本病是可防可治的，早期预防和治疗可以减少骨质疏松症的发生。骨质疏松的自我判断如果您有下面的症状，提示可能患有骨质疏松症身高缩短驼背腰酸背痛或全身骨痛轻微外力即出现骨折全身乏力、肌力下降因胸廓畸形出现胸闷、气短或呼吸困难骨质疏松的治疗一、基础治疗饮食 高钙脱脂奶、深绿叶蔬菜、鱼及海产类，果仁及干果富含钙质拒绝浓茶和咖啡运动每天晒太阳1小时、运动至少半小时（如散步、打太极拳、做操或游泳）二、家庭保健浴室和厨房要防滑，保持地面干燥照明要充足不可经常改变家具的位置使用防滑地板，防止小物件散落地上适当步行器，正确度数眼镜，穿防滑鞋防止被小孩碰撞保持正确坐姿，不要弯腰，增加骨骼负担，不要经常保持跪坐姿势三、检查双能X线吸收测定法：骨密度≤—2.5标准差X线、CT等检查骨标志物三项四、药物治疗钙剂、活性维生素D降钙素：有效减缓骨质流失，提升骨密度，降低骨折发生率。双膦酸盐类：可提升骨密度，降低骨折发生率，包括一年滴一次静脉注射和口服等常见剂型。雌激素：作用于骨骼内雌激素受体，减少骨质流失，增加骨密度，有效降低骨折发生率。其他

l股骨转子间骨折骨折类型l转子间骨折呈多样化。分型方法除表示骨折严重程度外，并围绕骨折的稳定性，为治疗方法提供依据。lAO分型lAO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。lA1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。 1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。lA2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。lA3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。lEvans分型lEvans根据骨折线方向分为两种主要类型。lⅠ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；lⅡ型中，骨折线是反斜形。l其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。lJensen分型lJensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。lⅠ型：2骨折片段，骨折无移位。lⅡ型：2骨折片段，骨折有移位。lⅢ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。lⅣ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。lⅤ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。lBoyd?Griffin分型l1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。lⅠ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21％)。lⅡ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36％)。lⅢ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。lⅣ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。l无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。l股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：l内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；lb)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。l逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。l天津医院骨科:分为4型lI型：顺转子间型。lII型：顺转子间粉碎型。lIII型；反转子间型。lIV型：转子下型。l并认为上述4型骨折中，以第II型最常见，最不稳定，髋内翻的发生率最高，也最严重。第I型最稳定，III、IV型骨折的发病率较少，约占转子间骨折的15％左右，骨折的稳定性介于第I、II型之间。l黄公怡参考Kyle和Evans分类法，将其分为4型两类，lI型：骨折线经大转子至小转子，小转子未完全分离者。lII型：骨折线由大转子通向小转子，伴有小转子撕脱分离，并有内翻移位者。lIII型；转子间粉碎骨折，骨折线在4块以上，后壁或内侧壁骨缺损，并有移位者。lIV型：转子间粉碎骨折，伴转子下横形或斜形骨折，有不同程度移位者。l同时将I、II型分属于稳定性骨折，III、IV属于不稳定性骨折。l卢世壁认为转子间骨折分为稳定型及非稳定型两种即可，l稳定型转子间骨折是骨折线沿转子间线附近，呈线形骨折，无粉碎骨片。l非稳定型转子间骨折，包括有小转子骨折，大转子后方骨折，骨折片在3块以上者，涉及转子区的转子下骨折等。l王亦聪则认为骨折的原始状态是更重要的依据l凡伤后即有髋内翻畸形者，为不稳定型，且原始内翻愈严重，经治疗后遗留髋内翻畸形的可能性愈大；l原始无髋内翻者，为稳定型，后遗髋内翻畸形的可能性大为减少l按此种分型方法估计预后和指导治疗，更具有实际意义。l众多大腕说没有哪种分型是非常可靠的。

【摘要】目的 探讨经关节镜下有限切开治疗胫骨平台骨折的方法 方法 采用局部小切口，在关节镜配合下治疗胫骨平台骨折。 结果 49例经过随访，均获得满意复位及稳定固定，膝关节功能良好。结论 应用该方法可减少创伤同时获得与优于传统大切口手术的疗效。【关键词】关节镜 胫骨平台骨折 有限切开胫骨平台骨折可有不同程度的关节面压缩与移位，影响膝关节的对合稳定性与运动。以往膝关节手术多采用开放式，手术切口大、创伤大、术后康复慢，且有关节粘连、强直等并发症。随着关节镜技术开展，部分胫骨平台骨折可在关节镜辅助下完成复位和内固定，使许多手术在不切开关节的微创条件下完成。我院自2002.8-2007.7共应用关节镜下有限切开技术治疗胫骨平台骨折47例，现报告如下：1 临床资料1.1 本组47例，男33例，女14例；年龄22-68岁，平均年龄33.7岁。致伤原因：车祸伤39例，重物砸伤5例，高处坠落伤3例。其中21例合并其它部位骨折，18例合并胸腹部损伤，9例合并颅脑损伤。按Schatzker分型：其中I型10例，Ⅱ型16例,Ⅲ型13例,Ⅳ型8例。手术时间在伤后6h内或10～14天。全部病例获得6～48月（平均2.1年）随访。1.2 手术方法 手术应用全身麻醉或腰麻，应用止血带，除关节镜切口外另加一长约2-5cm不等小切口。SchatzkerI型骨折处理：手法整复劈裂移位的骨折块，或导针撬拨复位，使胫骨平台关节面恢复正常高度，并在关节镜监视下行空心钉固定。Schatzker1I～1V型骨折处理：在关节镜监控下，先在塌陷骨块中央穿入克氏针，C型臂X线机透视证实定位正确后，沿克氏针钻入空心钻并在胫前扩一骨窗，插入植骨棒，整复压缩关节面，取髂骨或人工骨填塞，松质骨螺钉固定骨块。SchatzkerV、Ⅵ型因骨折创伤重，常需要切开关节囊进行复位，本组病例未选择此类病例[1]。1.3 术后处理 不需留置引流管，术后3-5天开始应用CPM功能锻炼。2 结果 术后常规X线摄片和/或CT扫描评价手术效果。全部病例达到解剖复位，随访后发现45例膝关节恢复正常或基本正常活动范围（能蹲位如厕），2例因脑损伤原因，出院后功能锻炼不足，膝关节仅能屈曲70度、60度。3 讨论3.1 胫骨平台骨折是最早将关节镜技术与内固定技术相结合进行治疗的骨折。胫骨平台骨折与关节镜技术的结合是在熟练掌握关节镜操作技术的前提下，结合各种撬拨和顶推工具的使用，力求关节面复位平整，关节力线正确、主骨块固定牢靠，根据骨折情况予植骨及内固定。T.Ohdera等通过对28个胫骨平台骨折病人进行关节镜及开放手术结果比较分析，证实关节镜下骨折复位者术后较开放手术恢复好[2]。3.2 关节镜下修复胫骨平台骨折的具有一定的优越性：1.由于急性胫骨平台骨折常合并膝关节周围组织的多发损伤，通过膝关节镜检查，可及时发现病变，提高诊断的准确率，避免漏诊而延误治疗，影响关节功能的恢复[3]。2.创伤小，关节内干扰轻，减少手术创伤。3.在关节镜直视下，塌陷的平台可获解剖复位。4.对关节腔内伴发的游离骨或软骨碎片进行摘除，如合并半月板及关节韧带损伤，镜下可及时作出诊断及处理。5.在关节镜手术过程中，持续的关节腔冲洗，可将腔内的积血、炎症介质、组织损伤碎块带出，从而降低患膝的炎症反应，减轻了致痛因素，利于膝关节功能的恢复。3.3 近年来，胫骨平台骨折关节镜下分为裂纹型、边缘型、裂隙型、塌陷型、粉碎型、胫骨棘型和合并骨折型等，它将看到的骨折形态，移位程度，是否合并其它关节内骨折等作为术中及术后处理选择的依据，对术前诊断起补充和纠正作用[4]。关节镜技术以它微创、直接提供良好的关节内视野的优点推动膝关节相关结构修复与重建技术的发展。在手术切口的选择上，通过不跨越关节线的髁部切口，不切开关节囊，不做过多剥离，保护骨折块周围血运及软组织。认为该方法可减少创伤同时获得优于大切口传统手术的疗效。参考文献：1.侯之启,覃健,郑民庆,等.关节镜技术微创治疗SchatzkerI～Ⅳ型胫骨平台骨折[J].重庆医学,200635(20):1839-1840.2.T.Ohdera1,M.Tokunaga1,S.Hiroshima1,etal.Arthroscopicmanagementoftibialplateaufractures—comparisonwithopenreductionmethod[J].2004,23(9):489-493.3.Abdel-HamidMZ,ChangCH,Chan.YS.etal.Arthroscopicevaluationofsofttissueinjuriesintibialplateaufractures:retrospectiveanalysisof98cases[J].Arthroscopy..2006,22(6):669-75.4.Harris,N.LindsayMD,Purnell,MarkL.MD,Pevny,TomasMD,etal.ArthroscopicManagementofTibialPlateauFractures[J].TechniquesinKneeSurgery.2007,6(1):9-16.

在当今现实社会中，髋部疼痛者人数众多，不同程度影响日常生活和工作，他们中有一部分人会被医生建议行手术治疗，其中主要是行全髋置换手术。髋关节由两部分组成，一个球（股骨头）和一个窝（髋臼），股骨头在股骨上端，髋臼在髋骨下面，它是一个负重关节。全髋置换（即人工髋关节置换），医生要去除头和臼，然后换上股骨柄和臼的假体。泉州市第一医院骨科有超百例髋关节置换的临床经验，在髋关节置换术后遵循一套行之有效的康复计划，有利于患者的康复。现将该手术的适应症和康复作简要介绍。髋关节的损伤可由长期负重、体育运动、长期饮酒、激素等等引起或继发于关节创伤。其诊断不难，民间有多种方法，但正确的方法是由医生、专家诊治。尽管有多种方法可减轻疼痛，当你属于那种无法忍受关节炎疼痛折磨的病人时，当你的日常生活明显受限（如不能坐椅子，洗澡，换衣服，上厕所）时，当医生或病人均无法用非手术方法解决疼痛和活动受限时，手术是最好的办法。现在我们谈谈全髋置换的适应症，从医学上讲，人工髋关节置换的适应症有：1、陈旧性股骨颈骨折；2、股骨头缺血坏死；3、退行性骨关节炎；4、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的关节病变；5、髋关节强直；6、关节成形术失败病例；7、骨肿瘤造成的关节破坏；8、创伤性骨关节病。病人必须符合以下四条才能进行手术治疗：1、病人的关节面破坏有明确的X线或CT影像改变；2、有中到重度持续性疼痛；3、长期保守治疗得不到实质性改善；4、病人关节功能受到明显影响。对于人工髋关节置换，禁忌症不多，主要是局部或全身性感染、极其严重的心肺等全身性疾病。过度肥胖为相对手术禁忌症。以往认为病人年龄超过50岁是全髋置换的最佳年龄，但目前更趋向于从改善病人的工作和生活能力，提高生命质量方面考虑，而年龄因素并不是手术的主要决定因素，20余岁的手术病人现已屡有报导。目前的统计资料显示：关节置换的15年成功率超过95%。一旦你决定手术，约需住院2—3周，住院期间医护人员将为你的病情竭尽全力。手术后康复是每个患者关心的问题。术后疼痛，手术后原有的疼痛已消失或明显减轻，但手术引起的疼痛要持续一段时间，可适当应用止痛药。术后病人最想做的一件事是睡觉，因此医生建议好心的探望者推迟1—2天再来。术后最初三天要躺着大小便，有时需要插导尿管，所以术前相应的训练能有所帮助。同时患肢不可交叉到对侧，手术后可用一枕头放在两腿中间以保持下肢外展，不过度外旋下肢，起身时不过度屈曲身体，弯腰时不超过90，坐起时屈曲身体不超过90，患肢膝关节不能抬举超过髋关节，不能翘二郎腿。需注意的是沙发虽好,却可致关节脱位。功能锻练是你提前康复的关健所在。应坚持每天3次以上，每次30—45分钟，绝对不要有停顿一天的情况。可作如下练习：踝关节上下活动；平躺轻轻屈膝，髋关节同时轻轻外旋；此后平躺抬腿练习。从躺着到坐于床边，然后你才可以下地行走，开始你需用拐杖或步行器，弃杖行走时间应依具体情况而定，一般先双杖，后单杖,再弃杖。你终于可以外出散步了，注意：上楼时健肢先上，下楼时患肢先下（俗称：好腿上天堂，坏腿下地狱），当你能第一次单独步行到达一个目的地时，实在是件值得庆贺的事。此外，游泳、骑自行车锻练都很有用。手术后6周，你能自行行走了，你须去找医生复诊，以便医生对你的进展调整你的康复计划。以后仍须定期复诊。