代文杰医生的科普号

上次讲了左甲状腺素片使用的一些常见问题后，引起热烈反响。不少病友反馈说很受益，并迫切要求了解一下另一个左旋甲状腺素钠片—雷替斯（Letrox）。雷替斯出现在国内市场较晚，大家对它不够熟悉，了解不多。实际上，雷替斯也是德国原装，与其它左甲状腺素钠片相比，雷替斯也有比较突出的特点和优势。1. 雷替斯的特点和优势1.1 完全不含乳糖，适用人群更广泛。乳糖是哺乳动物乳汁中一种重要的营养成分。乳糖进入体内后在小肠乳糖酶的作用下分解成葡萄糖和半乳糖，经小肠粘膜吸收后参与机体能量代谢。由于乳糖酶缺失或活性降低可导致乳糖吸收不良，进而增加肠内渗透压，出现肠鸣、腹痛、腹胀和渗透性腹泻等临床表现，称为乳糖不耐受症。随年龄增加，人体内乳糖酶的活性不断下降，乳糖吸收能力降低进而易发展成乳糖不耐受。乳糖是药物制剂中的常见辅料，而中国大部分人群缺乏乳糖酶，所以存在潜在风险，其中的杂蛋白也可能发生过敏反应。据有研究表明，人群口服含乳糖的左旋甲状腺素片后，85%患者存在吸收问题，需增加口服剂量（+38%）后TSH才能达标。因此，含乳糖的左旋甲状腺素片增加了TSH控制达标的难度，而且从药物经济学方面，也增加了经济成本。雷替斯通过创新的工艺去除了乳糖成分，是目前唯一不含乳糖的左旋甲状腺素片。1.2 溶出度更高：药物释放更充分，达峰迅速。药物在体内吸收速度由溶解的快慢决定，固体制剂必须经过崩解和溶解转化为溶液以后才能被机体吸收，研究发现，雷替斯的溶出度远高于国家标准规定（75%），同时也高于优甲乐。1.3与天然内源性T4化学结构几近一致：作为激素替代治疗产品，替代药物的结构及理化特性等需与内源性激素高度一致。研究发现雷替斯的分子结构与天然甲状腺素的活性、结构几乎完全一致，这为雷替斯的疗效和长期用药安全性提供了最根本的保证。1.4从药代动力学来看，雷替斯口服后达峰值快（平均2.3h），血药浓度平稳，既保证了疗效，同时更确保了安全性。2. 关于不良反应如果正确使用雷替斯，较少出现药物副作用。服用期间出现的不良反应主要是过量治疗引起的甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、坐立不安、失眠、体重下降等，所以要遵医嘱服用适当的剂量。3. 关于用量由于雷替斯效果确切、耐受性好，因此可用于包括成人和儿童在内的所有患者人群。对不同的个体，应当通过实验室和临床检查来决定个体的每日剂量，并根据不同的年龄和疾病有所调整。＊甲低和甲癌术后患者需终身服用。＊在与抗甲状腺药物合用治疗甲亢时，治疗时间和抗甲亢药相同。＊对于多数50岁以上患者或并发心脏病的50岁以下患者，左甲状腺素钠的起始推荐剂量为25-50μg/天，根据需要每6-8周递增一次剂量。并发心脏病的老年患者，起始剂量为为12.5-25μg/天，每4-6周递增一次剂量。剂量调整的增量通常为12.5-25μg，直至原发甲减的甲功正常，同时血清TSH正常。＊重度甲减L-T4起始剂量为12.5-25μg/天，每2-4周增加25μg/天，直至TSH水平正常。4. 药品规格雷替斯也是50μg、100μg两种规格，买药、服药时需要注意一下。补充说明：上次提到“偶尔忘记了一天没有吃，也不要惊慌，通常对甲功结果影响不大，可不必补服，也不必在第二天把药加成两倍剂量”，这是出于简化用药和方便养成清晨空腹顿服的习惯的初衷讲的，如果严格要求用药标准，当然需要加倍补服。

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，以女性患者居多，且发病率逐年上升。尤其近年来健康体检的普及，让越来越多的人发现自己毫无临床表现的甲状腺结节或甲状腺癌，其中大部分都是小于1cm的微小癌。甲状腺癌，特别是微小乳头状癌起病隐匿，早期多无症状，无特殊临床表现，进展缓慢，且可与甲状腺良性病变并存，极易误诊或漏诊，临床医生应提高警惕。正确的诊断对指导临床治疗、提高患者生存质量意义重大。微小癌只是从肿瘤大小上对甲状腺癌进行的人为区分，局限性非常明显。它只是方便描述原发灶大小，并不代表肿瘤是早期，也不代表是低度恶性，更不能认为微小癌就是“懒癌”。实际上，即使小至肉眼无法识别的小癌灶，也可能出现区域淋巴结的广泛转移，这真是有好多惨痛的教训。需要警惕。肿瘤的复杂性、异质性不容忽视。甲状腺癌临床诊断要点一、详细的病史采集及体格检查1．甲状腺癌起病隐匿，早期多无明显症状。大部分甲状腺癌患者缺乏声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等恶性征象，且对颈部肿物、颈部不适、疼痛等症状未引起足够重视，就诊不及时，导致漏诊。临床医生应详细询问病史：一级亲属中有甲状腺癌家族史，头颈部及上纵隔有放射史，应引起重视；对声音嘶哑、呼吸困难等症状应提高警惕，考虑恶性可能；单发实性结节短期内迅速增大，为恶性可能性也较大；甲状腺结节合并腹泻、颜面潮红、低血钙等症状，应警惕髓样癌可能。2．部分临床医生过分依赖辅助检查，忽视体格检查。多数患者以颈部肿块就诊，仔细的体格检查对明确诊断十分必要。查体时应注意肿块位置、大小、数量、活动度，与周围组织是否粘连，有无压痛，颈部淋巴结有无肿大。通常恶性结节多为单发结节，但多发结节不能排除恶性可能，结节质地硬而固定，表面不光滑，与周围组织粘连，吞咽时上下移动性小，无触痛。甲状腺癌较早便出现颈部淋巴结转移，查体时应注意对颈部淋巴结的触诊。局部淋巴结肿大、质硬、固定，应考虑癌转移可能。二、完善的辅助检查1．超声是诊断甲状腺疾病的重要影像学检查方法，具有经济、简便、无创、无放射性等优点，对甲状腺癌的诊断具有较高敏感性及特异性。甲状腺癌早期体积较小，特别是微小癌，缺乏甲状腺癌的典型血流特征，且早期结节尚规则或未见微钙化，极易误诊；甲状腺癌多与甲状腺良性疾病并存，其特征性表现易被掩盖；不同甲状腺疾病超声表现存在交叉，如腺瘤与甲状腺癌结节内均可显示丰富的彩色血流，而部分甲状腺癌血流信号不丰富，结节性甲状腺肿的良性结节与结节性甲状腺肿合并癌结节均可表现为低回声；多种原因均可导致误诊，超声科医生应具备丰富临床经验。甲状腺结节可分为实性、囊性、囊实性，其中囊性病变多为良性，但应考虑到甲状腺癌囊性变可能。甲状腺癌大多为实性结节，不均质低回声，尤其是微小癌，囊性结节也不应除外恶性可能，若结节为囊性，注意观察囊肿壁是否有小实性团块及点状钙化回声，液性区内是否可见小光点漂浮。随着结节增大，可呈多种回声，仍以低回声为主，极低回声结节恶性可能性更大。甲状腺癌结节形态多不规则，无完整包膜，可呈分叶状或毛刺状，纵横比多>1。微钙化是甲状腺癌特征性表现之一，为散在分布的针尖样或砂砾状强回声，后方无声影。结节血流分布多为既见周边血流，也可见丰富内部血流，或内部血流较周边血流丰富，多为低速高阻血流。肿大淋巴结在甲状腺癌诊断中也有重要意义。颈部淋巴结肿大，淋巴门结构消失，皮髓质结构不清，纵横比>1多为恶性征象。肿大的淋巴结中如出现与原发灶相似的微小钙化、液化或者相互融合，无论其性状及大小，基本上就可以确定为转移灶。因此，应对甲状腺结节回声、边缘、有无微钙化及多普勒血流信号进行综合分析，并结合颈部淋巴结特征性表现，多能正确诊断。2．CT扫描是检查甲状腺病变的有效方法之一。正常甲状腺含碘量高、血运丰富、表面有完整的双层被膜覆盖，CT扫描可清楚地显示甲状腺。当甲状腺发生病变时，贮碘细胞被破坏，甲状腺组织中含碘量下降，在CT图像上表现为低密度，因此，甲状腺CT扫描多能明确显示病变部位。但CT对直径小于1cm的病灶一般显示不清，且对病变周围软组织细微结构不能清晰显示。增强CT示甲状腺癌多为动脉期不均匀强化，但直径较小病灶因血供不够丰富可不强化。病灶密度不均匀，形态及边缘不规则，瘤周“半岛状”瘤结节及瘤周“强化残圈”征，病灶中沙粒状钙化、混合性钙化及囊内壁钙化性结节均是甲状腺癌的特征性表现。甲状腺癌转移淋巴结可见细颗粒状、斑点状、斑片状及不连续蛋壳样钙化，以颗粒状钙化多见。术前对颈部淋巴结是否转移的检查对甲状腺癌的手术方式选择非常重要。CT对确诊甲状腺癌存在一定局限性，确诊还需结合其他检查方法综合分析。3．MRI对软组织分辨率高，能准确判断病灶的位置、大小、范围、有无淋巴结转移以及其与周围组织器官的关系。病灶边缘模糊、形状不规则及信号不均匀是诊断甲状腺癌的重要指征；病灶周围不完整包膜样低信号影，甲状腺周围组织器官浸润，颈部淋巴结转移更能明确甲状腺癌的诊断。且MRI能更好的显示微小病灶，更易于发现存在癌转移的淋巴结。但MRI对钙化不敏感，而微钙化是甲状腺癌的重要特征表现，这是其不足之处。4．甲状腺放射性核素扫描对甲状腺癌诊断有一定意义。传统意义的甲状腺核素扫描应用的显影剂为131I，根据甲状腺吸碘情况分为热、温、凉、冷四种性质的结节，以凉、冷结节为恶性的可能性大。但热、温结节也有恶性可能。随着放射性核素技术进步，使用核素种类逐步改为高锝酸盐。通过对比甲状腺对高锝酸盐的吸收情况，可以客观显示甲状腺肿物位置、大小、形态，推断其良恶性，且对甲状腺癌颈部、纵膈、肺、骨转移可做出明确判断。少数非冷结节也有出现甲状腺癌的可能，因此，需结合其他检查方法综合判断。5．细针穿刺细胞学检查（FNAC）可以提高甲状腺癌诊断的准确性，经济、操作简便、创伤小，准确率较高，但仍有一定的假阳性率和假阴性率。结节过小、针太细可能导致取材不充分或不能准确于病变部位取材，由于所取组织较少，制片、阅片较困难，均能影响检查结果。因此，即使细针穿刺细胞学检查阴性也不能完全排除恶性可能。对颈部淋巴结肿大未发现甲状腺结节者，可行颈部淋巴结穿刺，明确病变来源。三、术中综合分析1．对于术前检查提示甲状腺良性肿瘤的患者，术中仍应对甲状腺结节仔细辨认。若甲状腺与周围组织粘连，分界不清，质地较硬，或有侵犯周围组织如气管、食管等，应提高警惕，即使术中冰冻提示良性，也应结合临床表现及自身经验综合分析。对术前检查怀疑恶性者，术中仔细探查，尽可能完整切除病变甲状腺，防止遗漏病变结节，影响病理诊断，以免治疗不彻底。对实性变、质硬、切面灰白色结节，应高度怀疑恶性结节。2．术中冰冻对甲状腺结节良恶性诊断准确率较高，是确诊甲状腺癌的重要手段。术中冰冻需要病理医生对标本进行辨认，于可疑部位取材，由于病灶过小，可能造成取材困难甚至遗漏。甲状腺疾病病理类型复杂，部分早期甲状腺癌或是分化较好的甲状腺癌病理表现并不典型，某些良恶性肿瘤病理表现难以辨别，均易导致误诊或延误诊断。术中冰冻要求在短时间内对冰冻切片做出正确判断，对病理医生要求较高。多数甲状腺癌患者通过手术治疗一般可获得较好的治疗效果。但甲状腺癌术前诊断困难，极易误诊或漏诊，使患者得不到有效治疗，错过最佳治疗时机；或手术治疗不充分，导致癌残留，若有癌残留，往往需要再次手术，再次手术将给患者带来巨大的身体及经济负担。临床医生应对甲状腺结节提高警惕，结合病史、体格检查、辅助检查综合分析，对结节良恶性做出正确判断，制定正确治疗方案，尽量避免误诊误治等情况发生。

淋巴结存在于人体各处，是人体免疫系统的重要组成部分。淋巴结肿大的原因可简单分为两大类：淋巴结或淋巴系统本身病变和其它疾病累及相应区域淋巴结所致。我们能直接摸到的通常是存在于人体表浅部位的，如颈部、腋窝、腹股沟等处。颈部分布着几乎占人体三分之一的淋巴结组织。通常，颈部外露，自己会比较注意，也容易引起他人关注，常常于有意或无意之中发现颈部肿块，单发或多发，疼痛或无痛，发病时间或短或长。这些肿块很多情况下是颈部的肿大淋巴结。引起淋巴结肿大的原因很多，炎症、感染、肿瘤、自身免疫病等均可能引起。既有淋巴结本身的病变，也可能因为临近器官的病变累及，甚至是胸腔、腹腔、盆腔等部位的病变转移至颈部淋巴结所致。因此，颈部淋巴结肿大可能涉及众多器官系统，它有可能是初始症状，也可能是肿瘤晚期表现。下面就是常见的颈部淋巴结肿大的原因。1. 急、慢性淋巴结炎：这大概是颈部淋巴结肿大最常见的原因。多继发于头、面、颈部的急慢性炎症，如：扁桃体炎、牙龈炎、疖、痈、上呼吸道感染等。肿大的淋巴结散见于颈侧区或颌下、颏下区。急性淋巴结炎常常出现急性炎症的典型表现：红、肿、热、痛。慢性炎表现为病变区域异物感、慢性疼痛、渐进性肿大淋巴结等非特异症状。肿大的淋巴结一般1-3cm不等，抗炎治疗后缩小。淋巴结炎常需与恶性病变鉴别。根据病史、临床表现及辅助检查（多选择彩超）大致可鉴别。必要时切除肿大的淋巴结做病理检查以明确病因。2.淋巴结结核：多见于儿童及青年人。近年来，结核病隐性感染有明显增多。初期，往往没有明显症状，可发现局部肿大的淋巴结较硬、无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与周围组织甚至与皮肤发生粘连。再继续发展，淋巴结可发生干酪样坏死（结核病变的特征性病理表现），甚至形成脓肿，有的可能会经皮肤破溃成为慢性溃疡。临床表现还包括结核病的全身症状，如午后或晚间低热、盗汗、食欲不振、消瘦等。淋巴结结核的治疗应注意加强营养和休息，到结核病院接受规范的抗结核治疗，少数局限的、较大的、能推动的淋巴结可考虑手术切除。3. 淋巴瘤：绝不少见。包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。是来源于淋巴组织恶性增生的实体肿瘤。HL多见于男性青壮年，首发症状是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大，肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连、融合成块，触诊较韧，有软骨样感觉。NHL病理分型较多，但大多也是以无痛性进行性淋巴结肿大为共同的临床表现。HL或NHL的确诊都依赖于病理学诊断，进行淋巴结穿刺活检或手术完整切除肿大的淋巴结，进行病理分型，以指导后续治疗。淋巴瘤目前的治疗是以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。4. 恶性肿瘤转移：约占颈部恶性肿瘤的四分之三。原发癌灶绝大部分（85%）在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最多见。锁骨上窝转移性淋巴结的原发灶，多来源于胸腹部（肺、纵膈、乳房、胃肠道、胰腺等）。胃肠道肿瘤多经胸导管途径转移至左锁骨上淋巴结。肿大的淋巴结多无压痛，质地较硬，活动度差，且多为单侧。出现这种转移性淋巴结肿大往往意味着疾病期别较晚。这时要及时就诊，医生会根据临床表现及辅助检查判断原发病灶并综合考虑下一步治疗方案。5. 白血病：常见的症状为：发热、感染、出血、淋巴结肿大、肝脾肿大等。根据血常规及骨髓穿刺中的细胞分析可以做出诊断。白血病的分型也很复杂，治疗方案也是根据不同的病理类型进行治疗。当前治疗方式以化疗为主。6. 结节病：多见于青少年及中年人。淋巴结直径多在2cm以内，质地一般较硬，不融合，不与皮肤黏连，常侵犯双侧肺门，呈放射状，90%以上有淋巴结肿大，尤其是耳前、颌下、气管旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，临床上常需与恶性淋巴瘤鉴别。血清血管紧张素转化酶活性在急性期增加，对诊断有参考意义。血清中白介素-2受体和可溶性白介素-2受体升高，对于结节病的诊断有较为重要的意义。目前以激素治疗为主。7. 坏死性淋巴结炎：多为青壮年，骤起高热持续不退，或者持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感，肿大的淋巴结伴有压痛，相互间不融合。本病可在1-2个月内自然缓解，无需特殊处理，预后较好。8. 反应性淋巴结炎：当机体受到创伤或疾病或外来异物抗原引起的应激反应后会导致反应性淋巴结炎，如：某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等。由普通化学药物引起者称为药物热，由生物制剂引起者称为血清病。一般药物热无需特别处理，及时暂停服用药物可逐渐缓解，血清病则需要及时就医治疗。9. 其他：包括自身免疫性疾病，如：成人Still病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等；传染病：如：布氏杆菌病、风疹等；寄生虫感染：如：恙虫病、钩端螺旋体病等。总之，颈部淋巴结肿大病因复杂多样。如果你发现颈部淋巴结肿大，不可忽视，也不必过度担心，请及时就医，寻求专业的帮助。

提到优甲乐或雷替斯想必你一定关心如下问题：一、我是该吃优甲乐或者雷替斯的人吗？各种原因的甲状腺功能减低的替代治疗甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发治疗甲状腺功能正常的良性甲状腺肿抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗甲状腺癌术后抑制性治疗甲状腺功能抑制实验（医生诊治疾病时使用）二、如果需要服用，那么优甲乐或雷替斯什么时间吃？一般选择清晨早餐前30分钟，空腹将一日剂量一次性用适当液体送服。这样容易让患者养成按时吃药的习惯，避免漏服导致甲功波动。婴幼儿应在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量，可用适当的水将片剂捣碎制成混悬液，再将混悬液用适当的液体送服。需要提醒的是：偶尔忘记了一天没有吃，也不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量。当然，这样做也可以。三、优甲乐和雷替斯每次吃多少？该吃多长时间？医生会根据你的临床诊断给出适合你的初始剂量并嘱咐复查时间。至于疗程，因病情和病人具体情况而有所不同，应认真遵从医嘱。当感觉自己的药效似乎不合适的时候，建议患友到医院复查甲功或其它必要检查，尤其是自身有心血管疾病或其他病史的患者。具体的剂量和疗程一定要具体情况具体分析，遵医嘱很重要。四、服用优甲乐或雷替斯后什么时间复查?一般在术后第4-6周复查第一次甲功。在术后一年内一般3-6个月复查一次，手术一年后可6个月复查一次。需要注意的是，只要服药剂量发生变动，均需4-6周后复查甲功。复查的时间是从开始服用优甲乐或雷替斯计算的。复查当天的优甲乐或雷替斯到底吃还是不吃去采血？吃或者不吃均可，我建议正常吃，尽量少喝水就好了，通常对T3、T4结果影响不大，但TSH会更一致些。五、服用优甲乐或雷替斯可能会有哪些不良反应？大多数情况下使用优甲乐或雷替斯是安全的。服用期间可能出现的不良反应主要是过度治疗引起的甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、坐立不安、失眠、体重下降，所以要遵医嘱服用适当的剂量。优甲乐和雷替斯的成分有一点不同，对乳糖不耐受的病人推荐使用雷替斯更好。六、吃优甲乐或雷替斯饮食需要忌口吗？一般来说无需特别忌口。但尽量避开与豆制品和钙片同服，如黄豆、黑豆和它们的制品如：豆浆、豆腐等，最好错开1-2小时服用。七、特殊人群应该如何服用优甲乐或雷替斯?孕妇及哺乳期妇女：在孕妇中进行的研究发现推荐剂量下不会导致致畸性，但是妊娠的妇女过度使用可能对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。同样，推荐治疗剂量下，在哺乳时分泌到乳汁中的甲状腺激素不足以影响胎儿的甲功。儿童和老年人由于生理情况的特殊性，应该经医生的专业考量后给出药物剂量及服用疗程。对于甲状腺全切的患者，如术后需做放射性核素（I131）治疗，可以选择术后不服或者停服左甲状腺素（至少三周），以免影响治疗效果。八、市面上买不到优甲乐或雷替斯怎么办？优甲乐或雷替斯通用名称为：左甲状腺素钠片，市面上还有其他替代品，如加衡等，唯一需要注意的是：多数医生开药时习惯了优甲乐，医嘱剂量直接写成了一片或者两片，这时的剂量是按每片50微克计算的，但并非所有的产品剂量都是50微克，有时是每片100微克，所以一定要仔细阅读药物说明书并询问医生。九、优甲乐或雷替斯与哪些药物有相互作用？抗糖尿病的药物，左甲状腺素可能降低该类药物的降糖效果，所以，开始甲状腺素治疗时，应经常检测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗糖尿病药物的剂量。抗凝药物：甲状腺素能增加抗凝药物的作用，从而导致出血事件的风险增加。因此，应该定期监测凝血指标，必要时调整抗凝药的剂量。服用避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。抗酸药 ：甲状腺素一般在小肠吸收，所以胃内的PH影响其吸收 。十、哪些患者不能服用优甲乐或雷替斯？对本品的辅料过敏的患者。未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全和甲状腺功能亢进。急性心肌梗死、急性心肌炎。最后需注意，优甲乐或雷替斯不适用于减肥，甲状腺功能正常的患者服用生理剂量不会引起体重减轻，服用超生理剂量则会引起严重的甚至危及生命的不良反应。同样，也不用于治疗男性和女性的不育症，除非不育症是甲状腺功能减低引起的。以上是服用优甲乐或者雷替斯常见的问题，看完这些，想想你的优甲乐和雷替斯吃对了吗？如果您有甲状腺乳腺疾病方面的疑问，请咨询哈医大一院甲状腺乳腺外科代文杰主任。请关注好大夫在线代文杰医生。

我院甲状腺乳腺外科坚持以人为本，以患者为中心，以减轻患者痛苦为宗旨，以利于临床护理操作、提高工作效率和护理质量为目标，经过多年的学习、发展，已形成成熟的系列化静脉输液技术体系，包括传统静脉输液术、外周静脉留置套管针、外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）及完全植入式静脉输液港（TIVAP）技术。科主任代文杰教授介绍说，迄今甲状腺乳腺外科已开展PICC置管两百余例，完全植入式静脉输液港四十余例（其中年龄最小者为5岁的白血病患者），技术成熟稳定，安全性高，患者依从性好，大大减少了临床护理工作量，赢得了广大患者的赞誉。也为我院兄弟科室排忧解难，解决了众多棘手难题，提供了多样化静脉输液技术保障。 传统静脉输液术即金属针穿刺外周浅静脉的有针静脉输液技术，分为直针穿刺和头皮针穿刺。直针穿刺临床已经不再使用。国内普遍使用的静脉输液穿刺法是头皮针穿刺外周浅静脉，主要用于短期输液治疗、静脉穿刺条件良好、患者合作、药物对血管刺激性小等情况。 外周静脉留置套管针开创了无针静脉输液的先河，此法具有穿刺次数少、 刺激小、 安全、迅速、易于操作、便于固定、减少护士工作量、减轻患者痛苦等优点。外周静脉留置套管针适用于需反复静脉穿刺、输液时间在 3～10d 的患者。但国内研究证实，使用静脉留置针 5 d 以内为最安全期限，遂临床常用留置时间为3～5d。 PICC技术是使用新型聚氨基甲酸乙酯导管从肘部粗静脉( 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺插管，导管置入长度 40～45 cm 达上腔静脉。术后胸部正位摄片，可明确导管位置，并且可以此为依据进行导管深度的调整。药物注入血液被迅速稀释，从而解除了药物对周围血管的损伤，保护了上肢血管网， 减轻了患者因反复穿刺及静脉输入高刺激药物引起的疼痛， 保证了静脉药物治疗的顺利实施及营养物质的供给。PICC的优点有：1病人活动方便，可保证基本正常的日常生活，利于提高病人的生活质量；2、保护病人外周静脉，可减少反复静脉穿刺输液带来的痛苦；3、感染机会小，可长时期保留在血管内，理论留置时间可达半年至1年；4、可避免刺激性药物如化疗药物等对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性损伤的发生 ；5、医保和公费医疗可报销。缺点是1、血管条件差，穿刺可能失败 2、每周需要换药及冲管一次，给外地及 离医院较远病人造成负担。PICC术后一般护理：需要每周换药及冲管一次，以保持导管通畅及避免导管感染；生活护理：需要注意的是留置管道的上肢避免过度用力、提重物；禁止测量血压；穿刺点和导管保护后可淋浴；禁止游泳。 完全植入式静脉输液港技术是一种可植入皮下、长期留置体内的静脉输液装置，主要由皮下药盒（自封膜、储药囊出口管）、连接器和静脉导管组成，可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺，将导管置入上腔静脉与右心房的交界处，皮下药盒埋于胸壁锁骨下区，可用于输注各种药物、长期静脉输液者、肿瘤化疗、完全肠外营养、输血、血标本采集等。其规格有成人型、儿童型。代文杰教授介绍说，完全植入式静脉输液港技术的优点突出：1、可以长时间输液和保留（可达一年至更长时间），减少普通深静脉导管长期保留在体外对生活及护理的不利影响；2、较好的解决了传统的外周静脉输液对病人日常生活影响较大、活动时易造成渗漏的困难，减轻了病人痛苦；3、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性损伤的发生是重要的输液途径之一。缺点：完全植入式静脉输液港技术初期费用较PICC略高，但术后长期维护简单，无外置挂件，其与PICC方式费用相差无几，且能减少患者因频繁冲管带来的不便和感染风险。完全植入式静脉输液港技术术后一般护理：每月仅需冲管一次以保证导管通畅。生活护理无特殊要求，可正常淋浴、游泳。

本报讯（徐旭 喻庆安）经过多年的临床应用，哈医大一院甲状腺乳腺外科在喉返神经间断监测技术解决复发多次甲状腺手术已非常成熟。近期，该科室在省内首次应用实时连续监测技术于多例复发甲状腺患者，方便术者连续操作，有效预防喉返神经损伤，手术均取得了良好的效果。 喉返神经损伤是甲状腺手术后常见的严重并发症，不同程度的损伤可导致病人生活质量下降甚至危及生命。由于手术医生的技术成熟度、疾病本身困难程度、喉返神经的变异等问题使得喉返神经损伤的发生率居高不下，二次或多次的甲状腺复发性手术喉返神经损伤几率显著升高，喉返神经严重损伤和双侧损伤的发生使此类手术成为高风险禁区。国内外专家多采用神经监测技术来预防喉返神经损伤。 使用手持型探针电极对喉返神经进行间断监测技术，在术中应用探针直接刺激喉返神经，喉返神经传递电刺激，使支配声带肌产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神经监测仪显示肌电波形并发出提示音，通过分析声带肌电信号波形、波幅、潜伏期变化，助术者准确判断喉返神经是否损伤。甲乳外科使用该技术开展甲状腺癌联合根治术和多次复发性甲状腺手术已有五年，无一例喉返神经损伤并发症发生，手持型探针电极监测不能持续获得神经的分析信号，代文杰教授多次多次在国内外神经监测学会上交流该技术应用的成熟经验。但是，手持型探针电极对喉返神经进行间断监测技术也存在一定的不足。代文杰教授指出，在使用该技术手术中，术者要时不时停下手术用探针监测，才能判定患者的喉返神经情况。 近期，甲状腺乳腺外科在我省率先采用了自发周期性刺激迷走神经电极实时连续监测喉返神经，已经成功完成4例复杂的甲状腺复发性手术。代文杰教授介绍，该技术将周期性电流信号，经迷走神经至喉返神经再至声带，传递给气管导管表面与声带接触的电极，由神经监测仪接收肌电信号，通过肌电波形变化和声音变化，在不间断手术情况下，持续显示患者的喉返神经变化，利于术者连续操作并预防可能发生的喉返神经损伤。 自发周期性刺激迷走神经电极实时连续监测喉返神经技术的应用，将为我省甲状腺术中神经监测技术的临床应用开辟新领域，提供了强有力的技术保障。

间质瘤患友开格列卫处方重要通知各位间质瘤患友： 自2015年2月1日起，GIPAP计划间质瘤医学评估填表、咨询和开具处方时间仅限每周一门诊时间，其他时间和地点概不接待。请自觉到门诊挂号，按号码先后就诊办理。 请相互转告。2014年1月30日

日前，一名患有胸骨后巨大甲状腺肿的患者在我院接受了经颈部入路胸骨后甲状腺切除术，切除肿物达9.0cm×5.0cm×3.0cm。术后未出现大出血、喉头水肿、窒息、声音嘶哑、低钙抽搐等症状，两天后患者痊愈出院。该患者到我院检查后发现，该患者右侧甲状腺肿物约9.0cm×6.0cm，属于巨大甲状腺肿，完全深藏于胸骨后，且下极甲状腺与胸膜相粘连，达到支气管分叉水平。代文杰教授和助手讨论指出，巨大结节性甲状腺肿晚期时，甲状腺功能也可能改变，发生甲亢、甲减，甚至恶变成肿瘤，需要及时进行手术治疗。而传统开胸手术会对患者造成二次损伤，患者体质差，代文杰教授决定为其行经颈部入路甲状腺切除术，虽然该术式手术视野小，且患者甲状腺肿巨大，手术难度高，却可以减轻患者的创伤，符合现代外科医学创伤小、恢复快的思想。术中，于胸骨后仅见甲状腺右叶上极，粗大血管位于两层被膜间，纵膈内其余部分未能显露，用示指探查发现甲状腺大小约9.0cm×6.0cm，且下极较宽大，与纵膈内周围组织相粘连。代文杰教授先分离右叶甲状腺上极，结扎、切断甲状腺上动脉，遂缝予支持线，逐步牵拉甲状腺其余部分至胸骨上，逐步分离甲状腺周围组织，可见甲状腺下极与胸膜粘连，多个粗大血管与之相连，经过仔细辨别胸膜和血管后分别进行结扎，以保证胸膜的完整性，避免造成胸廓内出血、气胸等并发症发生，完整切除右侧甲状腺，全程游离喉返神经，见喉返神经完整性良好，血供佳，切除肿物大小为9.0cm×5.0cm×3.0cm。术后患者未出现大出血、喉头水肿、窒息、声音嘶哑、低钙抽搐等并发症，术后48小时拔除颈部引流管，痊愈出院。据代文杰教授介绍，甲状腺肿早期，有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿，同时有囊性感和坚硬感，腺体外可见静脉曲张。巨大结节性甲状腺肿，腺体可肿大如儿头大小，可引起压迫症状，如咳嗽、声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难或恶心、呕吐等，位于胸骨后的甲状腺肿可引起上腔静脉压迫综合征表现。位于胸骨后的巨大甲状腺肿非常罕见，多采用经胸骨入路——将胸骨劈开进行手术，但是该术式对患者的损伤大，恢复慢。临床证实，采用经颈部入路手术，创伤小、时间短、恢复快。但由于手术视野小，术中稍有不慎就有纵隔大血管出血和胸膜受损造成气胸等危险，对术者的手术手法和熟练度由极高的要求。

乳腺癌内分泌治疗相关知识1.什么是内分泌治疗？大部分乳腺癌都是激素依赖性肿瘤，体内雌/雄激素比例高会刺激乳腺癌细胞的发生和进展。内分泌治疗指通过药物或内分泌腺体的切除去除激素对肿瘤细胞的刺激，起到抗肿瘤作用的治疗方法。乳腺癌内分泌治疗的基本药物有抗雌激素药物（如他莫昔芬、氟维司群）、芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑）、促黄体生成素释放激素（LHRH)类似物（如戈舍瑞林）、雌/雄激素和孕激素。2.雌激素、孕激素与乳腺癌内分泌治疗是什么关系?并不是所有的乳腺癌患者都可以使用内分泌治疗。只有“激素受体阳性”的患者才需要接受内分泌治疗。所谓“激素受体阳性”，就是肿瘤的生长受体内激素水平影响较大。而患者是否适用于内分泌治疗，取决于两个重要的指标——雌激素受体(ER)和孕激素受体（PR）。如果这两个指标中任何一个显示是“阳性（+）”，就是说明该患者适宜接受内分泌治疗。相反，如果这两个指标都是“阴性（—）”，那么内分泌治疗药物就不会产生疗效。3.什么是芳香化酶抑制剂（AI)？什么是芳香化酶抑制剂（AI)就是针对绝经后的乳腺癌妇女，用以抑制外周组织中的雌激素前期物质——雄激素想雌激素转换，从而降低体内雌激素的水平，起到抗肿瘤作用的药物。目前临床最常用的是第三代芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。芳香化酶抑制剂的作用原理：绝经后的妇女中，雌激素是通过周围组织如脂肪、肌肉、肝脏甚至乳腺癌细胞中的芳香化酶作用于雄激素产生的，雌激素通过乳腺癌细胞上的雌激素受体刺激肿瘤生长，AI能抑制芳香化酶的活性，从而抑制雌激素的生成，减弱雌激素对乳腺肿瘤的刺激作用。4.什么时候开始内分泌治疗？早期乳腺癌病人手术后，在结束末次化疗后3~4周，可以开始内分泌治疗。目前一般主张服用5年。4.乳腺癌术后起始治疗，如何选择内分泌治疗药物？由于绝经前和绝经后女性雌激素生成的途径不同，因此乳腺癌术后患者的起始内分泌治疗药物也会有所不同。绝经前妇女95%的雌激素来源于卵巢，对于这部分乳腺癌患者来说，抑制其卵巢及卵巢产生的雌激素的功能非常关键。起始治疗药物可以选择他莫昔芬；联合或不联合卵巢去势。绝经后妇女卵巢停止分泌雌激素，体内雌激素主要来源于脂肪、肌肉、肝脏及乳腺肿瘤中分泌的雄激素，经芳香化酶的作用转化成雌激素。所以绝经后患者的术后起始治疗首选芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑、来曲唑或依西美坦。5.使用他莫昔芬辅助治疗的患者如何换药？绝经后、受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗：—他莫昔芬使用2~3年后换用芳香化酶抑制剂，共使用5年；—完成他莫昔芬治疗5年后，再继续使用芳香化酶抑制剂5年。绝经前受体阳性患者的术后辅助内分泌治疗：—先用他莫昔芬治疗2~3年，绝经后改用AI直至5年；—他莫昔芬治疗2~3年未绝经可继续用他莫昔芬至5年，绝经后再用5年芳香化酶抑制剂。6.内分泌治疗药物的安全性如何？内分泌治疗的不良反应发生率相对较低，一般都不严重，绝大多数病人可以耐受。几种常用药物的不良反应如下表所示：他莫昔芬阿那曲唑来曲唑依西美坦一般情况衰弱（轻中度）疲倦体重增加疲劳发热体重增加呼吸系统呼吸困难胸痛呼吸困难咳嗽胃肠道反应食欲缺乏恶心呕吐腹泻恶心腹泻（轻中度）恶心便秘腹泻腹痛恶心口干便秘腹泻腹痛食欲增加生殖系统闭经阴道出血或干燥诱发子宫内膜癌阴道干燥（轻中度）阴道流血血液、血管系统极少数人白细胞血小板减少潮热（轻中度）水肿高血压心律不齐潮热淋巴细胞减少浮肿精神神经症状头痛眩晕抑郁头痛（轻中度）失眠头晕头晕失眠抑郁焦虑皮肤面部潮红皮疹毛发稀疏皮疹瘙痒皮疹皮疹肝胆系统肝功能异常血脂增高碱性磷酸酶丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高肝功能指标（丙氨酸转氨酶）异常骨关节系统关节疼痛/僵直（轻中度）关节痛骨痛妊娠影响胎儿禁用于怀孕或哺乳期妇女尚不明确禁用于怀孕或哺乳期妇女

中华慈善总会格列卫患者援助项目（GIPAP）注册医生中国癌症基金会索坦患者援助项目指定医生中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目（CFC-HPAP）指定医生哈尔滨医科大学附属第一医院普外一科：代文杰教授门诊开药时间：每周一上午（门诊一楼普外六诊室）病房开药时间：每周三上午（2号楼15层普外一科主任办公室）重要备注： 1.请尊重医生工作时间和安排，提前预约。 2.请办理入组患者在每周二至周五上午8:30点前到住院部2号楼15楼主任办公室办理相关手续. 3.每周一上午只开药，不办理入组手续。格列卫援助药品领取地址：哈药集团医药有限公司新药特药商店备注：援助药品只能患者本人每周一或周三领取，不可代领或提前领取地址：哈尔滨市道里区地段街95- 1号（索菲亚教堂对面）咨询电话：0451- 84614143 84610261乘车路线：2路、8路、13路、23路、28路、83路、116路、201路、208路到市建筑艺术广场下车