罗心平医生的科普号

一、了解什么是心血管的危险因素心血管疾病主要包括猝死、冠心病、高血压、中风、心力衰竭、动脉粥样硬化性肾脏疾病、外周动脉堵塞、糖尿病等，这些疾病均与动脉粥样硬化斑块形成有关。动脉粥样硬化的病因不明，容易发生的一些条件称为危险因素。众所周知，动脉粥样硬化作为一种老年性疾病，通常年龄大发病率高、男性较女性多，有时还存在家族史，这些危险因素通常是不可改变的；但研究发现：发生动脉粥样硬化还有其他可以改变或控制的原因，称为可干预的危险因素，常见的有：高血压、高脂血症（高胆固醇及甘油三酯血症）、糖尿病、吸烟、缺乏体育活动、暴躁的性格等。要想防止动脉粥样硬化必须从改变危险因素做起。二、为什么要进行自我评估心血管疾病目前已经成为我国致死、致残的主要原因，家庭健康支出也已经成为家庭经济的主要支出；动脉粥样硬化疾病是一种逐步发展的疾病，平常没有症状，一旦不舒服，往往危及生命或者病情十分严重；而且心血管疾病常常与生活方式不健康、代谢异常有关，发现问题后可以及时预防及改正；同时，临床研究已经证明可以通过一些预防手段有效地降低心血管疾病的发生率及死亡率；因此，从提高健康水平、改善生活质量、延长寿命的角度我们需要估计自己发病的可能性，从而及早采取预防措施。三、哪些人特别需要自我评估心血管疾病的危险性。如果您有下列情况，应该马上进行评估。首先是已经确诊有心血管疾病，包括高血压、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、中风、糖尿病等。其次是一些高危人群，包括：中年人，每天吸烟者；肥胖，特别是肚子大（腹型肥胖者）；同时存在血压高、胆固醇高等两个以上的危险因素；家庭中有心血管疾病家族史，特别是父母及兄弟姊妹很早就发生心脏病者；已经出现心痛、胸闷、气短等心血管系统症状者。四、在自我评估前需要到医院检查的资料有哪些？1.病史资料。以前是否有心血管疾病，家族中有无心血管疾病，运动情况、吸烟否、嗜好、教育状况等。2.体格检查资料。体重、血压、心率、腰围等指标。3.化验检查资料。血糖、血脂水平、肝肾功能、尿蛋白等指标。4.心电图或运动心电图资料。5.早发冠心病（男在45岁前，女在55岁前发病）或者有明显的家族史者可以考虑进行高敏炎症反应蛋白（CRP）、同型半胱氨酸、纤维蛋白原等化验指标。五、如何进行自我评估及判断结果评估心血管疾病的风险可以看着是“科学算命”，它是基于近百年来心血管疾病研究的成果、采用科学的方法计算而来。以未来10年中发生致死性心血管疾病的可能性表示，<5%为低危人群，5-9%为中危人群，>10%为高危人群，这部分病人需要重点关注，积极防治。根据欧洲心脏病学会（ESC）2007年的心血管疾病预防指南，可根据自己的年龄、性别、血压、是否吸烟、血总胆固醇水平几项指标、在表中查出自己未来10年中致死性心血管疾病发生的危险度。表中的数据是世界各国的科学家根据流行病学资料计算而来，表格上端为性别、吸烟否，中间为年龄，左侧为收缩压的高低，下端为血胆固醇水平。在欧洲，根据每个国家心血管疾病发生率的高低，将表格分为高危根据用表（表1）及低危国家用表（表2），低危国家包括比利时、法国、意大利、卢森堡、瑞士、保加利亚等国家，其他为高危国家。按照中国目前心血管疾病的发生水平，推荐使用表2。如果是低于40岁的年轻人，推荐使用表3查询。根据您自己的情况及化验值，就可以在相应的表格中查到具体的数字，它表示在未来10年中您发生致死性心血管疾病的可能性（心肌梗死、中风等）；如果处在红色、黄色表格中，表示危险程度高；如果是绿色，表示危险程度低。表1.高危人群用表 表2.低危人群用表表3.年轻人群用表六、在自我评估后怎么办？1.如果您是低危人群，请保留目前良好的生活习惯；如果您是高危人群，请立即就医，干预危险因素，降低心血管疾病的风险。2.健康的生活方式包括不吸烟，选择健康食品，每天至少30分钟的体力活动，避免中心性肥胖（使体重指数BMI<25/m2,BMI=体重公斤数÷身高米的平方），血压低于140/90mmHg，血总胆固醇<5mmol/L(190mg/dl)，血低密度脂蛋白胆固醇（LDL）<3mmol/L(115mg/dl)，血糖<6mmol/L（110mg/dl）。3.对于已经确诊心血管疾病或糖尿病的患者，上述指标的控制需要更严格一些，才能更有效地预防疾病。包括：血压低于130/80mmHg，血总胆固醇<4.5mmol/L(175mg/dl)，血低密度脂蛋白胆固醇（LDL）<2.5mmol/L(100mg/dl)，血糖<6mmol/L（110mg/dl）。

【摘要】目前我国高血压的患病人群已经超过2亿，顽固性高血压约占15%，是高血压治疗中的难点。因药物治疗始终不能使其血压达标，患者靶器官损害（中风、肾功能异常及冠心病）的发生率明显升高。近年有学者使用消融导管，对肾动脉壁上的交感神经丛行射频消融，治疗顽固性高血压，在临床上取得了初步成果。本文就交感神经消融治疗顽固性高血压的研究进展作一综述。【关键词】交感神经；射频消融；顽固性高血压 我国卫生部组织的全国27万人的营养与健康状况调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率已达18.8%，估计全国患病人数已逾2亿【1】。约有15%-20%的高血压患者不能依靠3种或三种以上降压药使血压达标【2, 3】，是高血压治疗研究中的难点。 所谓顽固性高血压，是指规则足量服用包括一种利尿剂在内的3种或3种以上降血压药物，但血压仍不能达标者。2009年，Krum等人首次利用射频消融原理，对包绕于肾动脉外膜的肾交感神经丛进行消融，在确保手术安全性的前提下取得了肯定的降压疗效【4】。本文就近年来肾动脉交感神经射频消融治疗顽固性高血压的研究进展作一综述。1. 肾交感神经在高血压发展中的作用1.1 肾交感神经的组成 肾交感神经分为传出神经和传入神经。传出神经的核心调控区域位于延髓头端腹外侧部，发出的节前纤维沿交感干下行。其轴突分别于胸交感干T10-T12节段和腰交感干L1-L3节段离开交感干，于腹腔神经节、肠系膜上神经节和主动脉肾神经节换元，节后纤维呈藤蔓状缠绕于肾动脉血管壁，沿肾动脉走行，进入肾脏分布于小血管、皮质及近髓肾单位【5】；传入神经元胞体位于T6-L4节段的背根神经节【6】，上行纤维投射于中枢神经系统的多个区域，起调节交感信号传出的作用【7】。1.2 肾交感神经激活影响血压的机制1.2.1 刺激肾素分泌交感神经兴奋是刺激肾素分泌的重要因素，试验中，以微弱电流刺激大鼠的肾交感神经，在不影响钠重吸收和肾血流量的前提下造成大鼠肾素分泌增加，该效果可被美托洛尔和普萘洛尔阻断。推测肾素水平升高与弱电流刺激交感神经，直接作用于球旁细胞的β受体有关【5,8】。肾素释放增加可推动整个RAAS的激活，而后者是高血压发病的主要机制之一。1.2.2 增加容量负荷 交感神经兴奋使机体水钠排泄减少，同时，交感神经可作用于血管平滑肌细胞，促进肾血管收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率。造成容量增加而升高血压【9, 10, 11】。1.2.3 上行激活交感中枢 肾交感神经传入纤维在血压调节的过程中也起着重要作用。肾脏的缺血缺氧，慢性肾脏病【12, 13, 14】，心输出量降低和腺苷水平升高等因素【15】均可造成交感神经传入纤维活性增加，上行纤维通过调节下丘脑后部，影响交感神经传出纤维的活性。有学者通过相应节段的背根神经节切除术阻断肾交感神经传入纤维而同时达到降低血压和减少下丘脑和蓝斑核局部去甲肾上腺素流率的作用【12】，证实了肾交感传入神经可通过对中枢神经系统的作用调节血压。1.2.4 其他影响机制肾交感神经激活还可能对胰岛素敏感性造成影响，从而引起糖代谢异常【16】。长期的肾交感神经激活会对肾动脉造成形态学上的影响【15】。这些都可能是血压改变的原因。2. 肾动脉交感神经射频消融治疗顽固性高血压的研究2.1 基础研究包括大鼠【12, 17, 18】、幼猪【19】、犬【20】在内的多种动物实验研究表明，交感神经切除术不仅能使血压降低，而且可以有效提高肾血流量，促进钠水排泄，使肾素，血管紧张素II和醛固酮的分泌减少，有效削弱了肾交感神经对血压的影响。Rippy等人【21】在2007年利用Symplicity导管系统对七只幼猪进行了单侧肾动脉射频消融治疗，以对侧肾动脉作为对照。在治疗前和治疗后6月分别进行肾动脉造影，并在治疗后6月进行解剖学和组织学研究。肾动脉造影显示治疗后6月与基线时相比未见改变。病理提示肾交感神经主要损伤形式为神经纤维化，结缔组织取代神经束和神经外膜、束膜增厚；肾动脉主要损伤形式为整个中膜的10%-25%发生纤维化，以及轻度的外弹力层破坏。未见明显的平滑肌细胞增生和炎症细胞浸润。肾脏组织切片也未见异常。这些结果证实，射频消融技术对肾交感神经能够产生有效的损伤，并且不对肾动脉造成显著损伤，从而为临床试验的开展提供了基础。2.2 射频消融治疗在顽固性高血压治疗中的临床研究2009年，由澳大利亚Monash大学的Henry Krum教授等发表了首个肾动脉交感神经射频消融治疗顽固性高血压的多中心临床研究SymplicityHTN-1的5个中心的50名患者的研究结果【4】。研究中，在对患者施行肾动脉造影后，对其中符合肾动脉解剖学要求的45例顽固性原发性高血压患者（诊室血压平均177/101mmHg，标准差20/15；肾小球滤过率平均81mL/min/1.73m2,标准差23；平均服用降压药物4.7种）进行射频消融治疗。消融采用Symplicity导管系统，经股动脉入路，导管头端以不超过8瓦的低能量，紧贴每侧肾动脉内壁纵行及环行消融消融不超过6个位点（如图，实际结果为左侧平均消融3.7点，右侧4.2点），每点消融不超过120秒。消融治疗后维持口服降压药物的种类和剂量不变，随访对比消融前及消融后1、3、6、9、12个月患者的血压水平，以及不良反应的发生情况。其余5人因肾动脉解剖学异常未能入组，故维持其用药种类和剂量设为观察对照组，定义收缩压下降10mmHg以上为有效。结果显示，观察对照组在上述各月血压较基线值改变为+3/-2，+2/+3，+14/+9,和+26/+17mmHg；而经过射频消融治疗者血压平均分别改变-14/-10（95%CI 4/3），-21/-10（7/4），-22/-11（10/5）、-24/-11（9/5）和-27/17（16/11）mmHg。重复测量方差分析显示收缩压和舒张压均显著下降（收缩压p=0.026，舒张压p=0.027）。共有6例患者收缩压下降<10mmHg（无效）。对其中10例通过核素方法【22】检测去甲肾上腺素溢出率，较试验前减少47%。12例澳大利亚患者接受了基线及治疗后30天的24小时动态血压监测，结果提示在诊室收缩压降低>10mmHg的9名患者中，24小时平均收缩压改变为-11mmHg（诊室血压平均改变为-27mmHg），且24小时平均压改变与诊室血压改变相关性良好（p=0.002）。该试验没有发生任何射频消融相关的并发症。考虑到肾交感传出神经可以在数月或十几个月内再生【5, 6, 16, 23】，要验证该治疗对降低血压的持续效果还需更长的随访时间。在此基础上，Krum等继续进行了包含以上受试者在内的Symplicity HTN-1试验【24】，对19个中心共153例顽固性高血压（诊室血压平均176/98±17/15mmHg，肾小球滤过率平均83±20mL/min/1.73m2，平均服用降压药物5.1±1.4种）进行了射频消融治疗。患者计划随访2年，于1、3、6、12、18、24个月分别测量诊室血压，平均下降值为20/10，24/11，25/11，23/11，26/14和32/14mmHg，有效率92%，2年内收缩压，舒张压下降效果显著（p=0.002）。随访6月时肾血管CT、MRA、多普勒均未提示与该治疗相关的肾动脉狭窄和动脉瘤，未发现肾功能恶化（包括血清肌酐翻倍、发展至慢性肾脏病IV期以上和需要透析）。从该试验受试者eGFR改变来看，相比控制不佳的高血压对肾功能的影响【25】，肾动脉交感神经射频消融治疗能有效减缓高血压对肾功能的损害进程。Esler等人随后进行了名为Symplicity HTN-2的肾交感神经消融治疗顽固性高血压的随机对照研究【26】，该研究入选106名患者，随机分为射频消融治疗组(n=52)和对照组(n=54)。射频消融治疗组血压平均值178/97mmHg，对照组178/98mmHg。至6个月时，交感神经消融术组患者血压平均改变-32/-12mmHg（标准差23/11mmHg）对照组平均改变+1/0mmHg（标准差21/10mmHg）。两治疗组之间血压相差33/11mmHg(P<0.0001)。交感神经消融术组收缩压至少降低10mmHg的患者比例为84%，而对照组为35%（P<0.0001)。射频消融治疗中未发生显著不良反应，随访期间两组患者的肾功能均无明显变化，6个月后在消融治疗患者中随访肾血管影像学未见进展性病变。该研究提示，导管消融术可作为一种安全有效的手段选择性应用于治疗药物难以满意控制的高血压患者。以上基础和临床研究已初步证实了肾动脉交感神经消融治疗的血管安全性及肾脏安全性，以及其降压效果在两年内的持续性【27】。该治疗方法已得到各国临床研究人员的广泛重视，各项临床研究正在积极开展之中。如Voskuil等【28】在荷兰首次尝试用该疗法于2010年对11名平均诊室血压203/109±32/19mmHg的顽固性高血压患者进行治疗，1个月随访诊室平均血压下降显著25/12±12/11mmHg (p<0.01)。血浆肾素活性无显著改变（p=0.43），但醛固酮水平下降明显（p=0.03），影像学无肾血管损伤表现。综上所述，肾动脉交感神经射频消融治疗顽固性高血压在临床上已经取得了可靠的阶段性成果。在肯定其降压效果的同时，研究人员一方面应着眼于随访患者的远期预后，包括血压和靶器官损害情况，以验证其长期有效性。另一方面应更深层次地验证该疗法对交感神经系统和RAAS的抑制作用，特别是探究这种作用是否为不可逆性。相信随着研究的深入。交感神经消融治疗将有望成为高血压治疗史上的里程碑。参考文献：[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010版.[2] Calhoun DA et al. 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[基本概况]华山医院心血管内科始创于1962年，当时为“内科心血管组”，改革开放后正式建科。1988年通过国家教委审核评成为全国重点学科，之后接连成为国家科委、卫生部指定的国家级新药评审中心、复旦大学临床药理研究所心血管药理研究室、国家中药制药工程技术研究中心临床与生化联合实验室、复旦大学中西医结合研究所心血管研究室，并被列为“211工程”发展规划的重点学科。 心血管病学发展到今天，介入诊疗水平已经成为评价心内科的重要标志。1991年我科首次成功安装了人工心脏起搏器；1994年施海明教授成功完成了第一例心脏造影和冠脉内支架植入术，以此为标志心血管内科在诊断和治疗能力上都获得了大大的提升。1996年施海明教授成功完成国内首例无保护左主干内支架植入，让心内科的介入治疗水平上了一个新的台阶。目前心内科能够完成包括经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术（PCI）、起搏器的置入、心律失常射频导管消融术、二尖瓣气囊扩张术、先心介入术等多种介入治疗，每年完成超过1000台以上的手术，成为上海乃至华东地区最重要的介入治疗中心之一。[医疗特色]中西医结合治疗冠心病我科奠基人戴瑞鸿教授创立了中西医结合治疗冠心病的理论，并开发研制了广为人知的“麝香保心丸”，开创了我科中西医结合治疗冠心病的特色之路。临床流行病学、临床药理学80年代初范维琥教授作为改革开放后首批留学生，远赴澳大利亚Newcastle大学亚太地区临床流行病中心学习，学成归国后为我科的临床流行病学和临床药理学发展作出重大贡献。目前我科是国家级新药评审中心，国内重要的临床药理研究基地。近年，随着国际大型临床试验开始纳入中国患者，我科成为这些临床试验在中国的主要研究中心之一。冠心病介入诊断和治疗我科是国内较早开展介入治疗的中心之一，不仅重视手术的数量，更重视手术的质量，严格把握手术指征，做好充分的术前准备，将并发症减少到最小。在技术难度上，我科是国内较早开始进行经桡动脉冠脉造影和冠脉支架植入的中心，大大减少了患者的痛苦。我科对主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变等高难度的病变的介入治疗积累了丰富的经验。起搏器植入术、电生理检查、射频消融术我科在普通起搏器植入的基础上，还开展了自动心脏复律除颤器（ICD）、双心室同步起搏治疗心力衰竭（CRT）植入等工作。电生理检查、射频消融术也有了长足的发展，擅长于室上性心动过速、频发室性早搏的射频消融手术，并成为国内少数能够进行三维标测系统(CARTO)引导下心房颤动消融术的中心之一。先天性心脏病、瓣膜病我科开展经导管封堵房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣气囊扩张术等的治疗，与传统的开胸手术比具有创伤小，恢复快的特点。[科研情况] 作为全国重点学科，我们总是站在科学的前沿。1978年，戴瑞鸿教授阐明了“血瘀”的本质，获得国家科技大会二等奖1978年总结了“上海地区20年来急性心肌梗塞的临床研究”，获得卫生部科技进步奖1981年成功开发了目前广泛使用的冠心病治疗药物——麝香保心丸1988年阐明丹参治疗冠心病的作用机制，获得国家中医药管理局科技进步二等奖1989年麝香保心丸临床药理机制研究，获得国家中医药管理局科技进步二等奖2002年获得国际现代中医药发展论坛大会“创新医学科技成果”一等奖2005年获得中国中西医结合学会科技奖2009年麝香保心丸治疗冠心病心肌缺血的作用机制及临床应用，获得上海中西医结合科学技术奖2011年冠心病中药治疗性血管新生的系列研究，获得中国中西医结合学会科学技术奖二等奖[人员组成］现任主任施海明教授，副主任李勇教授（分管科研）、罗心平教授（分管医疗）。副主任医师共7名：严萍萍、朱军、奚悦文、戚玮琳、山缨、黄国倩、沈伟。主治医师共10名。博士生导师3名，硕士生导师1名。我科至今已经培养了30余名博士、50余名硕士，培养进修医生100余名

循证医学的结果和现代医学基础理论的发展对冠心病中西医结合治疗的方向正在产生深刻的影响。2004年度，有关长效钙离子拮抗剂治疗的试验ACTION（长效硝苯地平），CAMLOT，NORMALIS（氨氯地平）结果提示：无论血压是否升高、钙离子拮抗剂均可明显改善冠心病的临床预后，结束了多年来该类药物治疗冠心病的争议。随着药物洗脱支架（DES）临床试验（RAVEL，TAXUS IV等）随访结果的公布，标志着药物支架时代的到来，除了再狭窄率明显降低至3－7％外，还对糖尿病、多支血管弥漫性病变的病人也显示出良好的疗效、扩大了支架治疗的适应范围。(1-4)同时，包括糖尿病在内的糖调节异常在冠心病发病中的作用日益受到重视、代谢综合征成为冠心病研究中的一个热点。干细胞移植研究进一步深入，在替代丢失的心肌细胞方面骨髓干细胞移植取得良好效果。内皮祖细胞（EPC）和骨髓干细胞潜在的血管分化能力，使干细胞移植在治疗性血管新生方面的研究不断深入(5,11-14)。西医学从微观立论、治疗冠心病取得明显成效。在探讨冠心病发病机理方面，循环系统的整体联系受到重视，从易损斑块、易损血液、到易损心肌和易损病人，2004年得到广泛认同(3,4)。循证医学的结果对中西医结合产生了明显的影响，采用临床试验客观评价中成药的治疗效果正逐步增加。随着药物支架疗效的肯定，中西医结合防治再狭窄的研究明显减少。基础研究条件的改善和试验技能的提高，使探讨中药作用机理得到深入，蛋白质组学研究、基因芯片研究、中药干细胞移植研究等前沿研究方法的应用，缩短了中西医结合与国际先进水平的差距。保护内皮功能、促进缺血区血管新生的中药研究受到关注并广泛开展，已筛选出一批有效的中药进行药物前期的研究工作，有望在2－3年内应用于临床(6-11)。祖国医学对冠心病的宏观和整体认识在现代医学中得到验证，“心主血脉”成为解释和指导冠心病中西医结合工作的最佳理论指导。祖国医学认为冠心病属于心脏与营养心脏之脉络的疾病。“心”作为五脏中的一个重要脏器，相当于现代的整个循环系统。《内经》云：“心主血脉”、“诸血者皆属于心”，《诸病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”。“主”使调节、控制之意，相当于交感－副交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、心血管局部的内分泌和旁分泌系统等调节心血管系统神经、体液因素的总和。“血”是人体营养物质的总称，其主要代表是现代医学中的血液。《难经》云：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于周身也……如环无端，转相灌溉”。《素问脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也”。可见“脉”的主要物质基础相当于现代解剖中的血管和心肌(7,8)。心主血脉将冠心病发病中的易损血液、易损斑块为表现的易损血管和易损心脏，以及全部病理生理因素作用的易损病人高度地概括在一起，从宏观上阐明了这些因素的有机联系。经过几代中西医结合工作者的努力，冠心病中西医结合的理论已经形成体系。从早期提出芳香开窍、活血化瘀、宣痹通阳、扶正养阴的辨证论治方法，到后来临床实践中广泛应用的活血化瘀（代表药物是丹参制剂）及芳香温通治疗理论（代表药物为麝香保心丸），无论哪一类疗法在冠心病治疗的整体把握上都存在欠缺。活血化瘀疗法侧重于血液流变学的改善，而芳香温通治疗侧重于血管壁的作用和保护(6,7)。“心主血脉”能将这些治疗高度地统一起来，具有现代医学的物质基础；从整体上开展中西医结合治疗必将取得更明显的效果。用“心主血脉”指导中西医结合要求从“血”和“脉”两个方面同时研究冠心病的治疗。具体的体现在研究血管壁的病理改变和中药干预，同时研究血液理化性质的病理改变和中药干预。在结合现代医学冠心病研究方面可以从下述几点切入：1．“血”方面的切入点。主要关注冠心病急性冠脉综合征中血液成分的变化及中药干预。冠心病急性冠脉综合征的发生主要存在两种病理生理类型(1-5)，一是血管内皮损伤、动脉粥样硬化斑块破裂、内皮下胶原纤维暴露、激活血小板、形成血小板血栓、诱发冠脉痉挛，发生不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死；另一种是凝血酶原激活物形成、使冠状动脉内纤维蛋白原变成纤维蛋白、形成红色血栓、堵塞冠状动脉形成ST段提高型心肌梗死。在这些病理过程中、血管壁的损伤、炎症反应、血小板激活并释放各种活性蛋白、单核细胞聚集并释放各种炎症因子、血栓形成的瀑布反应等等，均有蛋白质物质的参与(1,2)。临床研究已经发现：C反应蛋白（CRP）等炎症蛋白的检测对急性冠脉综合征的诊断及预后分析均有明显临床意义(3,4)。这提示：通过中药干预早期预防和终止急性冠脉综合征的病理过程具有可行性。除了深入研究冠心病活血化瘀治疗的现代物质基础外，还可以应用蛋白组学等研究手段、确定不同辨证类型冠心病的血液成分变化，筛选有效的干预中药(10,11)。2．“脉”方面的切入点。主要关注与血管生长和治疗性血管新生有关的干细胞及内皮祖细胞移植（EPC），以及血管新生（Angiogenesis）(5,12)。2000年美国心血管年会上一些学者提出了治疗性血管新生的问题，即通过某些药物的治疗增加功能性的冠状动脉分支或侧支循环，达到恢复缺血心肌血供，改善患者症状和预后的目的。研究促进血管再生的中药近期在冠心病的治疗中倍受重视，对相当一部分传统药物疗效不佳、而又不适宜冠脉搭桥和介入性治疗的患者具有重要的意义。研究发现（6，9）：红景天、当归、三七、麝香保心丸等中药具有较明显的促血管生成活性，除了能促进CAM（鸡胚绒毛尿囊膜）的血管生成，还能促进牛肾上腺微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构。确却的临床效果尚需进一步的临床试验确定。在另外一个方面，文献报道血管新生有可能造成斑块的不稳定，也有可能促进肿瘤的生长。目前并不清楚中药在促进血管新生的同时，是否还有上述两个方面的副作用。因此非常有必要同时评估中药对动脉粥样硬化斑块稳定性的影响、以及对肿瘤生长是否有促进作用。干细胞移植治疗是通过细胞移植的方法替代或再生血管或心肌细胞，为缺血受损心脏的细胞重建和功能恢复提供了具有里程碑意义的治疗策略。多种类型的干细胞被用于移植研究，骨髓干细胞移植最具潜力，可分化为心肌和血管细胞，已成为该领域的研究热点(13－14)。内皮祖细胞（EPC）仅仅保留分化成血管细胞的能力，可用于血管新生和重建。中药在干细胞移植治疗方面的工作尚刚刚起步，有必要深入研究中药对干细胞移植治疗的效果和具体机理。参考文献1 Hill RA, Dündar Y, Bakhai A,et al.Drug-eluting stents: an early systematic review toinform policy。Eur. Heart J. 2004; 25: 902 - 919.2.The Task Force on the Management of AcuteMyocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management ofacute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur.Heart J. 2003; 24: 28 - 66.3. Naghavi M,LibbyP, Falk E, et al. From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient,A Call for NewDefinitions and Risk Assessment Strategies: Part I. Circulation. 2003;108:1664-1672.4. Naghavi M,LibbyP, Falk E, et al.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient,A Call for NewDefinitions and Risk Assessment Strategies: Part II. Circulation.2003;108:1772-1778.5．Losordo DW, Dimmeler S. Therapeutic Angiogenesis andVasculogenesis for Ischemic DiseaseCirculation 2004;109:2457－2491.6．罗心平，施海明。麝香保心丸的基础与临床。中国中西医结合杂志 2002；22（9）：718－7207. 陈士奎，危北海，陈小野主编。发展中的中西医结合医学。山东科学技术出版社，济南。2001年4月（第1版）：228－2318. 章薇。心主血脉的内涵考释。中医药学刊。2004；22（2）：253－2549. 汪姗姗，范维琥。麝香保心丸促血管生成作用的研究.中国中西医结合杂志，2003；23（2）：88-8910.张其鹏，张丹，刘贝，等。心力衰竭相关基因和蛋白质数据库的初构。北京大学学报（医学版）。2002；34（3）：276～28011. 陈金星，王硕仁，秦英等。心梗后心力衰竭大鼠心脏基因表达谱及益气活方对其血流动力学影响的研究。北京中医药大学学报。2003；26（5）：31－3412．Khan1 TA,Sellke1 FW and Laham RJ。Gene therapy progress andprospects: therapeutic angiogenesis for limb and myocardial ischemia。Gene Therapy 2003；10：285–29113.李家一，郑敏文，王海昌，等。兔骨髓基质细胞移植治疗急性心肌梗死的实验研究。中华心血管病杂志。2004；32：1126－1129 14.Rangappa S, Entwistle JW,Wechsler AS, et al. Cardiomyocyte mediated contact programs human mesenchymalstem cells to express cardiogenic phenotype. Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:124-132

说到早搏，或许大家并不陌生；它是正常人象钟摆一样规律的心脏跳动出现了异常，正常心律呈现紊乱，是最常见的心律失常。尽管有起源于心脏不同部位（如心房、房室交界区、心室）的早搏，但发生早搏时常常会有相似的症状，如心慌、心跳突然停顿、或胸口闷的感觉，往往可以从心电图或者动态心电图检查中得到证实。早搏既可以是各种心脏病的表现，也可以发生在没有心脏病的生理状况中，如剧烈运动、大量饮浓茶或咖啡、腹泻和呕吐后的电解质异常等等。一旦早搏引起了明显的不适症状，通常要采用药物治疗。药物治疗中除了针对各种心脏病病因的对因治疗外，重要的一点是解除心律失常的症状，即抗心律失常治疗。目前治疗早搏的药物有很多，如各种早搏均可应用的心律平、可达龙（胺碘酮）、施太可（索它洛尔）、莫雷西嗪等，还有主要应用于室性早搏的慢心律、利多卡因，还有主要应用于房性早搏的异搏定。当然具体药物的应用还要参考医生的意见。这里要谈的是即使正确选用了治疗早搏的药物，还要警惕治疗过程中可能出现的致心律失常作用。所谓抗心律失常药物的致心律失常作用是指该类药物既可以有效地治疗心律失常，同时又可能使原来的心律失常恶化、或者诱发新的心律失常，也就是治疗心律失常的药物反而导致了心律失常，它使患者的早搏不但没有治疗好，还增添了新的问题。早在1785年，英国医生就发现洋地黄类药物治疗心律失常时可引起早搏等问题，本世纪60年代Slzer等医生证实一种治疗早搏叫奎尼丁的药物可以引起病人晕倒，其实质是诱发了室性心动过速这种新的心律失常。现代的研究更是证实了这一点，有些抗心律失常药物甚至还能增加死亡率。尽管治疗早搏的药物导致的心律失常可以表现为各种不同的类型，但大体上可分为2大类。一类是缓慢型心律失常，它主要表现为心跳缓慢，多在30－60次/分钟之间，甚至完全停跳，病人出现头昏、一阵阵眼睛看不到东西，或者昏倒抽筋。其机制是心脏自身的兴奋点被过度抑制，或者心脏内的电传导出现抑制后传导阻滞，就象电灯线路接触不良或完全断裂一样，出现心跳缓慢。另一类是快速型心律失常，主要表现为早搏更加频繁地出现、病人心慌、胸闷明显加重，感到心动过速（达到150次/以上），有时心跳过快在200次/分钟以上，病人出现面色苍白、出冷汗、血压测不到、甚至晕倒抽筋。因为早搏等心律失常本身也可以引起上述症状，所以临床上有时很难仅仅根据症状就诊断是抗早搏药物出现了致心律失常作用。不论怎样，如果一个人在服用治疗药物的过程中症状不仅没有好转、反而出现了症状恶化或上述症状，要警惕致心律失常作用的可能。这时需要立即看医生。医生可通过心电图、24小时动态心电图、心电图运动试验、或者心脏电生理检查等手段来判断存在的问题。医学上诊断致心律失常作用均有相应的诊断标准，这些专业性很强的问题不在此赘述。这里要提醒大家的是如果在用药过程中存在以下易患因素，则发生致心律失常作用的可能性明显增加。它们是：①自行加大了治疗早搏药物的剂量，或者不小心超量服用了药物。②不合理地联合用药，不按照医嘱同时服用了几种药理作用相加的药物，如心律平＋可达龙，异搏定＋倍它洛克等（当然，如果特殊情况下医生认为有必要联合使用这些药物另当别论）。③自身情况不佳，存在容易形成致心律失常作用的条件。如严重的肝肾功能异常，慢性肝炎或尿毒症，影响药物的正常代谢及排泄，导致药物容易蓄积中毒；长期进食少，或者呕吐、腹泻，导致体内电解质代谢紊乱、低血钾和低血镁等情况发生，容易引起致心律失常作用。④基础疾病控制不佳，心肌代谢严重受损害，如急性心肌炎，严重心肌病、左心室扩大，严重的心肌缺血，严重的甲状腺功能亢进等等，心肌细胞的功能状况差，容易出现问题。当我们知道了上述知识，就可能在治疗过程中尽量避免抗早搏药物的致心律失常作用。首先是治疗早搏一定要慎重，不轻易服用抗心律失常药物，更不能胡乱服药；医学研究证明：有些早搏根本不需要治疗，它对病人寿命没有不良影响。其次是要避免易患因素：1. 按医嘱选用药物。发现早搏后，首先就要到医院，请医生来判断，需不需要服用药物，该服用哪一种药物。如果确定了服用的药物，一定要按医嘱来服用药物，因为每个人对不同的抗心律失常药物有不同的敏感性，同一种早搏，别人有效的药物不一定自己就有效，千万不能道听途说，自行用药。2. 不要随意加减药量和改药。服用药物后，有的人马上就见效了，所以就认为可以不用治疗了，或者自己开始减少用药的量，可是要知道，用抗心律失常药物治疗早搏多是“治标”，即控制早搏，因而短期停药往往导致病情的反复，不规则用药还有增加药物副作用的危险。另外，抗心律失常的药物大多都有特定的“量效关系”，也就是说，到了一定的剂量，药物才真正起到治疗作用，减到这个药量以下，就没有治疗早搏的作用了；相反，盲目增加药物剂量或不合理联合用药，“致心律失常”作用会凸现出来，出现早搏越治越多的现象。3. 服药期间时时自我关心，特别是上述自身情况不佳时更要当心。在服药治疗早搏药物期间，可经常搭一搭自己的脉搏，注意症状有无改善，早期发现异常。这在老年人中尤其重要。因为老年人老年人对药物的耐受性差，容易引起副反应。要关心症状有没有加重？有没有出现眼前发黑的现象、出现头晕、胸闷、恶心？有没有早搏增加？有没有跳得比以前更乱了？脉搏有没有比以前明显减慢的现象？如果有，一定要及时就诊。得了早搏，除了药物治疗，注意以下几点可能会对治疗有帮助：（1）正确对待、心胸开阔：早搏患者要心胸开阔，树立战胜疾病的信心。不要因为患了早搏而忧心忡忡。一般的早搏患者都能够同健康人一样地生活、学习和工作。（2）积极治疗原发病，按时服药。（3）规律的日常生活对心律失常患者的康复起着重要作用，因而要合理安排休息与活动，保证充足的睡眠。（4）随季节、气候变化调节生活起居：在气候变化大、季节交替的时候要采取措施，预防感冒，以免加重病情。（5）注意安排合理饮食，不宜过饱；一定要戒烟、戒酒。（6）养成良好的大便习惯，不要因为便秘而发生意外。（7）定期到医院检查，复查有关项目，合理调整用药。