滑会兰医生的科普号

在临床工作中，我们经常会遇到患儿的家长当得知孩子是斜视时，焦急地询问什么时候做手术最好。对于儿童斜视，我们小儿眼科医生最关注的是孩子的双眼视功能发育。6岁前是双眼视发育的关键期，在此时期内出现的斜视，如果对双眼视觉发育有影响，就应该尽早治疗。而具体到每位斜视患儿，其斜视类型、有无弱视、发病年龄等情况都会影响到手术时机的选择。对于生后6个月内发生的先天性斜视，患儿由于发病年龄早，因为斜视的存在不具备双眼视建立的条件，双眼视觉很差，主张尽早手术治疗，手术年龄不大于2岁。由于采用调整缝线斜视矫正术，目前我科手术治疗的最小患儿年龄为8月。先天麻痹性斜视的孩子，由于支配眼球运动的某些肌肉麻痹，力量减弱而出现斜视。为了消除斜视带来的复视，患儿常常会出现代偿头位，将头面转向麻痹肌肉作用的方向，时间久后，头位侧的脸部发育受到影响会变小，严重影响面部美观。而且面部不对称一旦发生，即使手术治好斜视也不能再恢复。因此，先天麻痹性斜视当诊断及眼球运动检查明确后，即可行早期手术以改善头位。我科手术治疗的最小患儿年龄为5月。后天共同性斜视是儿童斜视中的一大类。其中的部分调节性内斜视患儿因为有屈光的异常，多伴有弱视，而且因为斜视的存在，不能建立双眼视觉功能。一般的原则是伴弱视者待弱视治愈或视力平衡时，行手术治疗，尽量在6岁前进行手术；间歇性外斜视患儿伴弱视者相对较少，因为后天出现，多数孩子存在双眼视觉功能。一般原则是门诊定期随访，观察斜视有无加重及双眼视觉情况，如发现原有的双眼视觉功能出现部分丧失，则选择手术治疗。后天麻痹性斜视患儿，病因明确者，首先应用神经药物治疗。发病3~6月后，斜视度稳定，才可以进行手术治疗。

先天性白内障是指患儿出生1岁内发生的白内障。由于发病早，严重影响患儿的视觉发育。失明儿童中有22～30%为白内障所致，居儿童失明原因的第二位。早期诊断和合理治疗是防治先天性白内障儿童弱视的关键：一、对于有斜视、白瞳或眼球震颤的婴幼儿要警惕白内障的存在。二、对于白内障程度较重的患儿应尽早行白内障摘除手术，以生后2～3月内最好。三、手术方式选择：在晶体摘除的同时行后囊切开及前部玻璃体切除术能有效防止后发障的发生，为患儿后期视力发育提供良好的条件。四、术后需要及时验光配镜，矫正术后屈光不正，否则手术效果甚微。验光要每半年至1年进行1次，及时调整眼镜度，以适应眼球发育带来的屈光变化。五、在专业医师指导下积极行弱视治疗。六、一般在2岁左右二次手术行人工晶体植入术。非婴幼儿期患儿可根据病情许可同期或Ⅱ期植入人工晶体。先天性白内障可为家族性发病或散发病例。禁止近亲婚配，强调围生期保健，预防怀孕前3个月的病毒感染，是减少先天性白内障的发生的有力措施。

同样是斜视，为什么有的患儿做了一只眼的手术，有的做了两只眼。为什么有的选择了右眼，而有的选择了左眼呢？这些选择，都是有依据的：一、对于共同性斜视来说，各个角度上斜视度没有差别，单眼和双眼手术选择主要和斜视度大小以及斜视类型有关：①与斜视度数的大小有关：当斜视度数较大，一只眼的手术量不能解决时，需进行双眼手术；②斜视的类型决定：如辐辏不足型外斜视适合单眼退截术，而外展过强型适合双眼外退术，因此同样是单眼手术能解决的斜视，也有可能放在双眼上解决；③单眼手术时眼别选择：主要依据主导眼检查。主导眼是我们在视物时，在两眼中占优势，成为定位、引起融合的主要负担者。手术应尽量不影响主导眼，因此术眼选作于非主导眼；另外对于知觉型斜视（废用型斜视），手术尽量在视力不良的眼睛上解决。二、对于麻痹性斜视，各个角度上斜视度多数是不一致的。手术原则是在照顾好最常用的正前和下方的眼位基础上，主要解决最大斜视角所在方向的斜视。当麻痹性斜视存在于单眼时，术前医生会进行各个角度斜视度的测定，依据所需解决斜视度的大小，同时，还要考虑到水平斜视度、垂直斜视度甚至旋转斜视度术后的改变，综合众多因素，选择做双眼或单眼手术，并且要在六条眼外肌中选择需要处理的肌肉，进行手术。当然，麻痹性斜视在两眼共存时，多数要行双眼手术。

①遵医嘱积极配合完成术前所需全身各项化验检查。如：心电图，胸部X线等（门诊化验结果及时取回交予主管医生）；②认真进行术前眼部预防用药：术前双眼均需局部消炎眼水、眼膏应用；③积极配合眼位、斜视度检查，外斜视在进行三棱镜检查前需单眼遮盖半小时后进行（家长遵嘱提前做好单眼遮盖准备）；④家长术前协助做好患儿心理疏导，尤其让患儿充分了解：术后当日双眼敷料包扎，不能视物，以及全麻患儿气管插管后会有咽部疼痛不适等等，让患儿做好心理准备；⑤认真进行术后眼部用药：术后均为术眼局部用药，做到滴药前洗手等，注意眼部卫生；⑥术后需尽量减少患儿哭闹，以免加重眼部术后不适；⑦术后短期内尽量减少用眼。如：看书、看电视等等。

平时在门诊总能看到因为歪头来就诊的孩子。这些孩子排除颈部肌肉异常以外，确实还有一部分是因为眼部的疾病引起的。引起歪头的眼病中，最常见的是麻痹性斜视。在孩子中，又以先天性上斜肌麻痹所致的垂直斜视最多。如在单眼上斜肌麻痹的孩子，因为上斜肌麻痹存在，头部摆正时患眼处于高位，这时双眼高低不一致会导致视物成双；而向健眼侧歪头时，能让两眼高低一致。因此，患儿会自幼向一侧歪头视物。细心的家长还可以发现孩子患眼向内上方看时，有钻眼角的表现。这样的孩子有个特点：哭闹不看东西时头是正的，越在认真看东西时歪头越明显。这和颈部肌肉异常引起的持续歪头是不一样的。其次，孩子出现转脸歪头原因较多的是先天性外直肌麻痹，这样的孩子会有对眼（内斜视）表现，视物时会向一侧转脸以便消除斜视，避免复视。这两种情况都可以通过斜视手术或压贴三棱镜治疗，矫正斜视，消除或减轻歪头。转脸歪头再有一种原因是孩子存在特发性眼球震颤。这种类型眼球震颤存在中间带，也就是说，当眼球处于在某个固定位置时眼球震颤变的最轻，眼睛在这个位置时视物也就最清楚。而当此位置不在正前方时，每当视物时，孩子会通过歪头转脸使眼球处在此位置。这种情况也可以通过手术或压贴三棱镜，将眼球震颤最轻的位置移到正前方，达到去除歪头，改善正前方视力的目的。长期歪头，不仅会影响面部的发育，使两侧脸颊大小不对称，影响外观，同时歪头时脊柱侧弯，还会影响到脊柱的正常发育。因此，存在歪头的孩子要尽早就医矫正。除了要到骨科就诊除外颈部肌肉、骨质异常外，一定不要忘了到眼科检查看是否存在斜视、眼球震颤等眼病，以便得到及时的治疗。