陈东医生的科普号

术前三维重建是一项特殊的技术，一般是收集病人的CT或MR数据，通过软件重建肝脏以及门静脉、肝静脉、胆管、肿瘤，明确肿瘤和血管等重要管道的关系，从而使手术更加精准进行。这也算是肝脏外科发展到今天的一个重要进展。下面我们通过一个病例，近期完成的一个右后叶肝切除（肝癌），来展示一下肝癌肝切除前评估，包括三维重建的意义。肝癌肝切除前，第一个是要计算残留肝体积。我们国家的肝癌病人，多数合并乙肝，因此属于本身肝脏具有疾病，肝细胞本身存在功能障碍。这种情况影响了最大肝切除量，应保证至少残留40%的肝体积，才能减少术后肝功能衰竭的风险。近期收的一个右后叶肝癌切除的病人，术前计算左肝体积454ml，而40%标准肝体积需要509ml（标准肝体积即考虑了患者身高、体重后的肝体积，不是实际肝体积）。因此不能做右半肝切除。第二个是做icg检查。这个检查的全称叫做吲哚菁绿15分钟滞留率试验。icg是一种染料，肝细胞可摄取，通过胆道排泄。通过检测计算，判断15分钟时间点滞留体内的量，从而估计肝脏储备功能。一般<12%可以行3个肝段以上的肝切除。第三个就说是三维重建。这个病人提示肿瘤紧贴肝右静脉中远端，门静脉右后支和肝右静脉在肝右静脉中段关系比较密切，此处血管较多，和术中情况相符合。病人手术切肝时进展到此处果然是血管较多。此病人出血不足100ml，术后8天顺利出院。如以下图1，2可以显示门静脉和肿瘤关系图3显示肝静脉与肿瘤关系。图4显示肿瘤与下腔静脉的关系。

近3年来处理了一些复杂肝内胆管结石病人，有些治疗体会，如下。印象中，复杂肝内胆管结石病人多数来源于农村，可能与多年来肝内胆管结石有症状未处理，或者既往当地医院手术后复发或残留，或者既往手术方式不规范导致。中山大学附属第一医院肝胆胰外科陈东按照个人的理解，复杂肝内胆管结石包括：多次手术后病人，双侧肝内胆管结石（即左右肝均有结石），合并血管或胆管解剖畸形，合并肝脏本身疾病（如乙肝肝硬化）。肝内胆管结石病人处理需要考虑的因素包括：1，首先考虑是否需要肝切除治疗。多数肝内胆管结石需要肝切除治疗疾病。我国已故肝胆外科大家黄志强院士在上个世纪50年代提倡规则性肝切除，即肝内胆管结石呈肝段分布，需要去除感染性病灶、结石以及病变胆管所在病灶，才能根治。按照黄院士提出的观点，目前肝内胆管结石的治疗原则为：去除感染或结石病灶，解除梗阻，取净结石，通畅引流。除了考虑是否需要肝切除，还需要明确肝切除的具体手术方式，治疗时机。2，目前是否存在胆管炎发作，有无肝脏合并疾病，是否马上手术或者等待一段时间（手术时机问题）。反复发作急性胆管炎，即腹痛、发热、黄疸，是肝内胆管结石的一个主要临床表现。病人发作急性胆管炎，说明胆管存在梗阻，胆汁感染，此时肝脏有水肿表现，如手术容易导致术中出血较多，术后感染性并发症，如胆漏、腹腔感染、伤口感染等上升，因此，在有急性胆管炎的情况下，我们通常不做手术，通过一些治疗手段引流炎性胆汁。可在胆管放置引流，如超声引导下放置PTCD或ERCP下放置鼻胆管引流，1至3个月后手术。3，是否需要胆总管切除，胆肠吻合。胆总管和十二指肠通过括约肌相连，括约肌正常情况下存在开合，和机体进食等配合，胆汁进入肠道。如合并胆总管本身病变，如囊性扩张，或者括约肌功能失调，如长期结石嵌顿，需要切除胆总管，做胆肠吻合。术前我们一般会详细评估，尽量保留胆总管，因为胆肠吻合毕竟也是一个手术，本身存在胆肠吻合口术后短期出血、远期狭窄，甚至吻合口上方结石形成等风险，现在的观点，能够不做胆肠吻合，尽量不做。4，结石是否能够完全清除。综合本人之前所做的肝内胆管结石，基本上能够完全清除结石。这主要依靠术前详细的评估，精确制定手术方案，同时依靠术中超声、胆道镜，切除结石或病变胆管所在肝组织，取净结石。

近期处理了几例胰腺假性囊肿的病人，有些体会。1例男性，30岁左右，既往曾经发作过急性重症胰腺炎。后反复因腹痛入院，做过外引流和胃镜下经胃壁引流。来门诊就诊时胰腺假性囊肿直径10cm，我说这个要做手术。病人一开始因经济原因（实际上住院费用并不是很多，病人经济较为困难）没有住院，筹够费用后入院。我为病人做了胰腺假性囊肿内引流术。术后病人恢复的不错，8天出院。1例男性，60多岁。胰腺假性囊肿反复腹痛入院，之前没有手术治疗。入院的时候病人存在上消化道出血，营养情况较差，既往曾行脾动脉栓塞术。很明显，这个病人出现了胰腺假性囊肿的并发症。胰腺假性囊肿本身是急性或慢性胰腺炎发作后的并发症，是由渗出的胰液和积液，周围大网膜或肠管组织围绕形成。形成胰腺假性囊肿后，小的囊肿可以等待，在等待的过程中可以补充胰酶（得每通）或者应用耐信，让其吸收。但较大的囊肿，或者与胰管相通的囊肿，难以吸收，有时可以合并感染或出血。就如上一个年轻病人，病人可以表现出腹痛或者发热的症状，此时需要外引流治疗，在大的内镜技术比较成熟的医院，可以胃镜下放置支架，让胰腺假性囊肿的液体引流至胃内，但这种治疗方法的问题之一是支架堵塞、引流失败，或者支架脱落（就如上一个年轻病人）。假性囊肿的液体如在周围渗漏，有可能腐蚀周围的血管，使血管壁变薄，从而形成假性动脉瘤。假性动脉瘤的风险是有大出血的风险。如反复发作假性囊肿合并感染，有可能使脾静脉血栓形成，形成区域性门脉高压，食管下段胃底静脉曲张出血。这个年老的病人比较不幸，正是胰腺假性囊肿本身的并发症。因此在其住院时我向病人解释，由于处于消化道出血的急性期，且营养情况较差，建议推迟手术治疗。1例女性，50多岁。在外院因急性重症胰腺炎住院2次，第一次住院时曾在ICU住院多天。第二次因急性胰腺假性囊肿形成，腹痛发作入院，当地医院放置了鼻胆管。病人来门诊时，鼻胆管还有，影像学提示胰腺假性囊肿8-10cm大小。此病人距离胰腺炎发作不足半年，我的判断是假性囊肿刚形成，壁可能还不成熟，且腹痛是由于胰腺炎发作，而不是假性囊肿的出血或感染。建议病人先保证营养，鼻胆管引流减少就拔除，观察一段时间看看囊肿能否减小。以上3例病人，刚好处于疾病发作的3个不同时期：囊肿刚形成（女性病人），囊肿形成后反复合并感染，外引流或者胃镜下支架引流失败（年轻男性），假性囊肿反复发作未处理，形成区域性门脉高压、上消化道出血因此处理更加棘手（老年男性），因此处理不同。临床上，我们要避免病人进入区域性门脉高压或假性动脉瘤的时期，但也不能过度激进、过早手术。

最近医院推广科普，做了一个幻灯片，包含如下问题：1，什么是胰腺癌？2，胰腺癌有什么症状？3，为什么说胰腺癌是癌中之王？4，什么样的人易得胰腺癌？5，如何诊断胰腺癌6，胰腺癌的主要治疗方法7，得了胰腺癌后怎么办8，如何判断胰腺癌是否能切除9，如何进行胰腺癌的新辅助治疗10，胰腺癌手术风险11，晚期胰腺癌的处理

近日参加一个全国性的小型会议，内容有关国内胆囊诊断和治疗指南（2020），结合指南，谈谈胆囊癌和胆囊良性疾病，包括胆囊息肉，胆囊腺肌症，胆囊结石的关系：以下被列为危险因素：1，胆囊结石：85%的胆囊癌病人合并胆囊结石，胆囊结石病人患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍；2，胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉特征：直径>10 mm；合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（>3mm /6个月）；腺瘤样息肉。3，胆囊慢性炎症：包括瓷性胆囊，胆囊壁钙化；4，保胆取石术后胆囊。以下为可能的危险因素：胆囊腺肌症：6%的胆囊腺肌症合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变，特别是胆囊壁厚度>10mm时，建议尽早手术。这一版本的胆囊癌诊治指南，尤其提出，保胆取石不可取，作为一个专业的肝胆胰外科医生，不应该做保胆取石手术。

1，胆囊炎发作急性期，较严重的发作时，是否手术？ 处于胆囊结石，急性胆囊炎发作的病人，有一些会问：医生，我腹痛难以忍受，发作频繁，想要马上住院手术是否可行？临床上也可以见到胆囊结石病人发作急性胆囊炎，症状（包括腹痛，发热，甚至轻度黄疸、肝功能转氨酶异常）持续5至7天，病人要求手术的愿望也很迫切，这个时候如何选择？ 对于胆囊结石，急性胆囊炎发作的手术时机问题，目前仍未有定论。根据笔者的经验和目前的研究进展，如果发作48小时以内，在部分腔镜技术较为成熟，且有一定手术经验的医院，可考虑手术，原因为此时胆囊炎症刚开始，沿水肿带分离胆囊尚属可行。如超过48小时，此时炎症发展处于高峰的状态，开始形成粘连。此时手术，由于组织炎症明显，容易出血，可能造成术野的混乱，增加了手术的风险。如术中有肠管和胆囊粘连，将造成手术的困难，增加了风险。无论是十二指肠还是右侧结肠，如果炎症明显，黏连难以分开，可能造成肠管损伤。笔者曾见过这种情形的病人，还是一位较高年资教授进行的手术，术后发生结肠瘘，住院时间大大的延长。 笔者对这种类型的病人，仍然推荐急诊入院，采用消炎、利胆、解痉的治疗。如果症状重，可以用较高级别的抗生素，同时禁食，让胆囊休息，减轻症状。还可以使用33%硫酸镁口服，松弛oddis括约肌，减轻症状。如果病人经治疗仍不能缓解，腹部体征仍存在，可以考虑胆囊放置引流管，引流炎性胆汁，即PTGBD治疗。引流1-2月后，炎症缓解后，再进行手术治疗，更为安全。2，胆囊壁增厚超过3mm，是否一定癌变，且需要紧急手术？ 近日，一位胆囊结石合并胆囊壁增厚，超过4mm的病人，比较焦虑地询问是否需要马上手术治疗。 胆囊壁的正常厚度为小于或等于3mm，超过即为增厚。理论上来说，胆囊壁增厚合并胆囊结石的存在，即可以进行胆囊切除的手术。主要的原因为，此时胆囊壁为炎症的胆囊壁，结石的长期刺激可能造成癌变。但一般而言，可能需在胆囊结石发生时间比较长，如5年，10年甚至20年的病人，另外病人的年龄较大，累积较多的肿瘤高危因素的情况下发生。 如果胆囊有功能，发现胆囊结石的时间不长，病人比较年轻。虽然有手术切除的指征，但并不是特别迫切的处理。3，胆囊结石，是大的结石严重，还是小的结石严重？ 病人经常询问此问题，借此评估自己的病情。 实际上，胆囊结石的严重程度，并不依靠大小而判断。大的结石，超过2-3cm，由于容易嵌顿在胆囊管，容易造成胆囊炎发作时间较长，症状较重的情形。笔者近期就遇到2个这样的病人，其中一个在外地，发生腹痛、发热，持续1周，笔者 让其到我院处理，放置了胆囊引流管。而小的、多发的结石，有时候可能通过胆囊管，掉入胆总管，形成胆总管结石，也可以发作急性胆管炎、黄疸的症状。 临床上，胆囊结石的病人只要有症状，即有手术指征。如果无症状，则评估其癌变的风险，视情况决定是否手术。4，腹腔镜胆囊切除是小手术，没有太多的风险？ 这是一个错误的观点。凡是手术，皆有风险。 笔者近期遇到的一个病例，因胆囊息肉在外院手术，术后发生胆瘘，1周后再次手术行胆肠吻合，术后1-2月发热一次。可能存在胆肠吻合的梗阻，或者是第二次手术封闭了某个肝内段胆管造成胆汁引流不畅，肝脓肿，从而发热。 笔者近期遇到的第二份病例，术中发现胆囊动脉解剖变异。胆囊壶腹旁是巨大的肝右后动脉，且胆囊动脉从后方发出，环绕胆囊管汇入壶腹部。像这样的病例，术中如果不仔细解剖，造成术中大出血，也是有可能的。 因此，应谨慎对待每一个腹腔镜胆囊切除手术。

医学科学技术的发展，对临床是有一定的指导作用的。在原发性肝癌的诊断领域，普美显的出现为肝癌的诊断带来更多的准确性。笔者在临床工作中，对于可疑肝癌的病人，均会开具普美显核磁共振，用于诊断和鉴别诊断。普美显是一种特殊的核磁共振造影剂，和普通的造影剂比，添加了EOB基团，所以同时具有亲水性和亲脂性，能被肝细胞摄取以及胆道排泄，因此属于肝胆特异性造影剂，对肝肿瘤有一定的诊断价值，另外还可以用于判断肝功能和胆道功能。目前，在肝癌的诊断和术前评估中，CT仍然有一定的地位，且外科医生在阅片时，CT提供关于肿瘤和血管关系的判断，外科医生更加容易识别。超声造影，目前由于普美显MR的存在，地位有所降低，但其对于肝血管瘤的诊断较为特异，另外在肝癌和肝硬化结节的随访中，也有一定的作用。普美显的主要缺点为价格稍贵，我院检查一次大概需2300元左右。另外，由于核磁共振需要病人屏住呼吸的时间较长，有部分老年人或者体弱的病人，不能完善此检查，而在我院的收费制度中，造影剂一旦拿药，不能退回。因此，病人对这两种情况应有所知情和了解。

肝癌在过去，被认为是癌中之王。我国是一个乙肝大国，虽然乙肝疫苗已经普及，但广大农村地区以及老百姓之中，乙肝感染仍然常见。乙肝--肝硬化--肝癌三部曲，仍然存在。有一部分肝癌病人，一经发现已经失去手术机会。随着医学技术的发展，目前肝胆胰外科领域，肝癌的发展最多，主要表现为：靶向药物，如仑伐替尼，索拉非尼的应用；免疫药物，如各种PD1抑制剂的应用。这些进展体现在肝癌的治疗上，即为转化治疗，即如何把一些不可切除的病人转变为可切除的病人。目前主要的方法为：ALPPS，即联合门静脉结扎和肝脏分隔的二步肝切除术；介入灌注+靶向药物（或同时合并免疫药物）；TACE+PVE，即用介入动脉栓塞控制肿瘤后，行门静脉栓塞增加左肝体积，避免术后肝功能衰竭的并发症。各种方法有其利弊，需在大型综合医院，有一定治疗水平的教学医院进行。笔者就自己的临床经验，综述如下：

胆囊结石是胆道外科医生在门诊中常见的疾病。有不少胆囊病变的病人，主要为：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊结石合并息肉的病人来门诊咨询，是否需要手术治疗。第二个常见的问题，基本上是每个病人都会提到的问题：能否进行保胆取石，保留胆囊，同时去除结石？理想很美好，也有技术条件可以实施，但目前我院基本未开展保胆取石手术。为什么？请容我慢慢道来。首先，要明确，对于部分病人，手术指征是较为明确和肯定的。即如下的病人，建议行腹腔镜胆囊切除手术：1）胆囊壁钙化（癌变几率高达7%），胆囊萎缩，这两个因素说明胆囊壁有病变，癌变风险高；2）合并直径超过1cm胆囊息肉的胆囊结石，由于结石存在可对息肉产生刺激增加癌变风险，其癌变风险高达50%；3）充满型胆囊结石，笔者过去曾为一位充满型胆囊结石的病人手术，病人术前无症状，但整个胆囊充填了胆固醇结石，基本没有胆汁的存在，说明胆囊已经彻底失去了功能，这种病人也是有一定的癌变风险的。4）结石较大，超过2-3cm。有发作过急性胆囊炎的病人，也建议手术。笔者将在另外的文章中专门说明，胆绞痛和急性胆囊炎的不同。因为病人一旦发生急性胆囊炎症状，后面可能再次发作。同时，也有可能并发其他的疾病，如1）胆囊结石掉入胆总管形成胆总管结石；2）胆囊结石通过胆总管进入十二指肠时，壶腹部括约肌痉挛导致急性胰腺炎；3）反复发作的胆囊炎，胆囊壁反复炎症刺激，增加胆囊癌风险。4）发作过急性胰腺炎；5）胆囊壁增厚，甚至可疑癌变。对于胆囊结石位于胆囊管的患者，也倾向于建议行胆囊切除手术。因为胆囊管结石本身由于可能阻挡了胆汁的流动，容易引起症状，且保胆取石时较为困难，还有重要的一点为，一旦发生胆囊管癌，恶性程度较一般的胆囊癌更高，处理更为棘手。可疑考虑行保胆取石的病人指征：1）胆囊结石数量较少，可以保证术中取净；2）胆囊壁基本正常，胆囊壁

陈东门诊（云诊室，好大夫平台）或医生工作室就诊指南尊敬的患者朋友：中山大学附属第一医院肝胆胰外科陈东您好！首先，感谢您对我们医院和本人的信任和关注。本人简介如下：中山大学附属第一医院胆胰外科主任医师，副教授哈佛大学麻省总院访问学者中山大学附属第一医院大外科教学秘书中国医师协会胆道外科分会青委中国抗癌协会胰腺癌专委会青委中国研究型医院学会加速康复外科专委会青委广东省医学会肝胆胰分会胆道学组委员广东省医学会外科学分会胰腺疾病学组委员广东省医学会肝胆胰分会脾脏与门静脉高压症学组委员广东省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青委常委广东省医疗行业协会门静脉高压症管理分会常委广东省健康管理协会胰腺疾病专委会常委本科，硕士，博士均毕业于中山大学（原中山医科大学），曾在美国哈佛大学麻省总院担任访问学者工作一年半。自博士毕业以来留院工作，从事肝胆胰外科临床工作近20年。1）擅长肝癌，胰腺癌，胆管癌，门脉高压症脾功能亢进，肝内胆管结石，胆囊结石等疾病的诊断与治疗。对肝胆胰脾外科的复杂病、疑难病、围手术期处理有丰富的临床经验。2）独立实施肝后下腔静脉阻断肝切除，右半肝切除，胰腺巨大肿物切除等高难度肝胆胰手术。提倡开放与“微创”手术结合处理专科疾病，熟悉腹腔镜肝切除，胰体尾切除，脾切除以及胆道镜手术。3）临床工作思路着重新技术和新方法的应用，与肿瘤科、放射科、介入科、放疗科交流、沟通充分，对于肝癌、胰腺癌、胆管癌的分子靶向治疗和免疫药物治疗有深入的认识和一定的经验。为求最大限度满足患者的就诊需求以及提升就医体验，我将通过以下4种方式，尽力服务患者。为节省您宝贵的时间，请您详细阅读以下就诊须知。第一，中山大学附属第一医院本部专家门诊（周三，周五上午，广州越秀区中山二路58号）中山大学附属第一医院南沙分院专家门诊（周三下午，门诊二楼西侧外科门诊）中山大学附属第一医院本部专家门诊（周三，周五上午，广州越秀区中山二路58号）。每周两次门诊，周三，周五上午专家教授门诊，挂号费30元。通过“掌上中山一院”手机应用端APP，进入肝胆胰外科专科教授，就可以找到本专科，并进行预约挂号。门诊地址为：广州越秀区中山二路58号，一号楼5楼。中山大学附属第一医院南沙分院专家门诊（周三下午，门诊二楼西侧外科门诊），地址：广州南沙区合兴路8号。每周三下午，但由于本部工作时间安排可能部分门诊无法出席，请下载“掌上中山一院”提前查询后确定以及预约。第二，“掌上中山一院”云诊室对于部分复诊病人，比如有在周五教授门诊前做好CT、核磁共振或抽血检查等需要，可以通过“掌上中山一院”云诊室进行。目前每天均已开通云诊室。方法:掌上一院app，在首页点击“互联网医院”进入，进入后，搜索陈东主任医师，点咨询，然后上班时间我在医院电脑系统开好检查单并预约好时间，您看到手机app内有检查、检验单后，请在4小时内通过app付费。可实现功能：自行预约CT，超声，抽血检验等检查（无需纸质版申请单），可寄药到家。第三，个人医生工作室本人已开通个人工作室，在每周二下午2点30分到5点开诊。挂号费270元。可以通过好大夫在线，出诊信息处预约我的私人工作室号，工作室位置在广州中山一院附近的烈士陵园地铁站b1出口岭南艺术品商城6楼。第四，“好大夫”网上平台。为方便外地患者就诊，本人已开通网络就医服务。如有就诊需求，请登录手机客户端好大夫APP，申请“在线执医”、“图文问诊”或“电话咨询”方式实现诊疗咨询。网站上全部发布内容都由我本人完成。具体操作如下：“1.点击好大夫客户端“在线处方—选择陈东医生-提交病情描述和相关检查单”；2.微信报道过的患友进入好大夫公众号选择“咨询医生-选择陈东医生-在线复诊-在线看病”。”由于在我院门诊就诊的大部分患者病情比较复杂，或者在外院就诊过、为求确诊或寻求我院诊治意见。请您带齐以下资料到门诊：1，最好带上病人，带齐患者的身份证，医保卡等必要的身份证明。2.请您到当地医院的病案管理科（病案室）复印好首次治疗的出院记录和手术记录，术后病理报告，影像学报告（所有医院病案室都允许复印病案资料，只需要带上患者身份证就可以办理，无须找医生，也无须患者本人前往）。3.带上以往的CT、MR照片和其他检查资料4.就诊前通过以上各种途径预约挂号陈东2023年6月25日