赵恩昊医生的科普号

腹膜后间隙是指腹后壁腹膜外与腹后筋膜间的区域，上至膈肌，下达盆腔，两侧向外移行于腹前外侧壁。临床上的原发性腹膜后肿瘤（primaryretroperitonealtumor，PRT）是指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织，传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。PRT发病率低，占全身肿瘤的0.07%～0.20%及全部恶性肿瘤的0.5%以下。PRT可发生于任何年龄，高发年龄为50～60岁，男性发病略多于女性。由于腹膜后组织构成繁杂，导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性，大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织、以及来源不明的肿瘤四类。其中良性肿瘤以神经鞘膜瘤、畸胎瘤和囊肿多见；恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维组织肉瘤和平滑肌肉瘤居多。PRT由于其位置深在，难以早期发现，一旦确诊，往往肿瘤已较大，同时由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器，致使手术难度增大，切除率较低。且恶性PRT手术后复发率较高，达40%～80%，术后5年生存率低，如何早期诊断、提高疗效和降低复发率是目前临床关注的问题。1原发性腹膜后肿瘤的诊断由于腹膜后间隙较大且位置隐蔽，不易早期诊断，肿瘤往往生长到一定程度才出现症状，腹部肿块、腹胀、腹痛和邻近脏器压迫症状是最先和最常见的临床症状。PRT的临床表现呈多样性，缺乏特异性，常与肿瘤的部位及受累脏器有关。典型病史对诊断有很大帮助。依据肿瘤压迫的器官不同，可以产生相应的症状和体征。而某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可以产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤，病人可能有“5H”（高血压hypertension，头痛headache，多汗hyperhydrosis，高血糖hyperglycemia，高代谢hypermetabolism）的症状。影像学检查对PRT确诊有重要的临床意义。其中腹部超声被认为是首选方法，诊断符合率达80%。通过B型超声检查能明确肿瘤的位置、数目、大小，并能通过观察肿瘤内部回声来初步判定肿瘤的性质，分辨肿块是实性还是囊性。而彩色多普勒超声在二维超声图象的基础上，采用彩色多普勒血流显像图（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）技术，通过观察肿瘤内部及周边部彩色血流信号多少或有无，进一步判断肿瘤的血供及与大血管的关系。且超声检查具有费用低廉、方便快捷、无创的优点，可作为术前检查及术后随访的首选方法。有学者认为在超声引导下行细针穿刺活检（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）能够提供足够及准确的标本，对术前明确肿瘤性质很有价值。据Layfield报告，对腹膜后肿瘤的诊断正确率为74%。但细针穿刺可能会使肿瘤细胞沿针道播散，造成肿瘤的种植转移，因而也有部分学者对此持反对意见。B超检查因其影像表现往往缺乏特征，并常因肠道气体的存在，影响部分肿瘤的显示，对诊断不明确者需进一步的检查。目前CT和MRI检查是诊断PRT较为理想的方法，因其能清晰地显示腹膜后腔，可基本明确肿块的边界、邻近脏器受侵犯程度及肿瘤与大血管间的关系。某些PRT由于在CT上的特异性表现，对于肿瘤的定性诊断有重要价值，如脂肪组织在CT上表现为极低密度，CT值大多低于－100HU；钙化的组织在CT上表现为点状、条状或不定形高密度，CT值在90HU以上；而囊性肿块则表现为水样密度，CT值常在－15～20HU。因此，CT已成为决定手术方式及评估手术效果较为可靠的依据。螺旋CT（helicalCT）进行薄层（1～5mm）扫描并通过工作站实施图像的多平面重建（multiplannarreconstruction，MPR），可获得优质的冠状位及矢状位重建图像，清晰的三维图像更能精细地显示病灶的部位、大小、内部结构以及邻近组织器官的相互关系，大大提高了CT的定位诊断率。但当腹膜后脂肪少且肿瘤与周围组织分界不清或密度相近时，CT诊断仍有一定困难。MRI可行横断面、冠状面等任意方位的成像，定位准确，不同类型的PRT在MRI上的信号特征有所不同，有助于肿瘤的定性诊断。此外，MRI对显示肿瘤是否转移、其与邻近组织的关系及病变的分期均有较大的价值。磁共振血管造影（MRA）在横断面、冠状面和矢状面三维成像使血管结构的显示更为直观和全面，且创伤较小，能很好地显示PRT与腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉及髂动静脉的关系，在确定肿瘤和血管的关系上显示其优越性，有助于指导手术方案，虽然检查费用较昂贵，但对怀疑累及重要血管的PRT病人通过MRA检查进行术前评估是很有必要的。最近研究表明，应用超小高顺磁性的氧化铁（ultrasmallsuperparamagneticironoxide，USPIO）行MR淋巴造影可了解原发的腹腔、盆腔恶性肿瘤的淋巴转移情况，对诊断和手术治疗有很大的参考价值。血管造影检查能较清晰地显示腹膜后肿瘤的血管来源及肿瘤对血管壁的侵犯和推挤程度，有助于术前设计受累血管的处理，由于PRT多为恶性肿瘤，具有丰富的供瘤血管，故通过数字减影血管造影（DSA）来显示瘤体血管的来源及分布，对减少或控制术中出血有很大帮助，大大增加了手术完整切除巨大肿瘤或与血管相通的囊性肿瘤的机会，而且可以同时进行血管栓塞，减少肿瘤血供以便手术，是一种有价值的术前辅助治疗。在某些有邻近脏器压迫症状，尤其是有胃肠道或泌尿系统压迫症状的PRT病人中，术前除了B超、CT等检查外，还应行消化道钡餐、钡剂灌肠及静脉肾盂造影等检查以明确消化道及泌尿系统有否受压移位或梗阻情况，此对于围手术期的准备和手术方式的决定，尤其对是否需要联合切除脏器具重要意义。2原发性腹膜后肿瘤的治疗2．1 手术治疗 由于PRT对化疗、放疗均不敏感（除了恶性淋巴瘤和生殖源性的肿瘤），故迄今普遍认为，手术切除是治疗PRT最主要且有效的手段。完整切除PRT病人的5年生存率与部分切除或切取活检者有明显差异，因此应争取完整切除，如条件允许应考虑联合脏器扩大切除，以提高生存率。2．1．1 术前准备 手术前除了完善重要的辅助检查，还应重视围手术期的准备。由于腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血，故如术前怀疑肿瘤累及大血管者，应准备充足的血源，并做好血管修补及血管移植的准备。可能联合切除胃肠道部分脏器者，应作术前清洁肠道准备；如肿瘤累及肾脏或输尿管，手术可能切除一侧肾脏者，术前需了解对侧肾功能情况，而术前行输尿管插管也是术中查找和保护输尿管或避免损伤输尿管的重要方法。2．1．2 手术操作技巧和手术难点 PRT的手术径路应该选择能满足手术需要的腹部大切口，以充分显露手术野，探查肿瘤侵犯范围及其累及的脏器和血管，并了解肿瘤是否存在种植转移，从而决定手术如何进行。分离肿瘤的要点在于应在术中注意探查肿瘤及周围情况，沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤，注意控制出血以及无瘤操作，始终保持肿瘤完整，使肉眼所见肿瘤完全切除。而在进行化学感受器瘤切除时，必须密切观察患者的血压、心率、呼吸等，在分离肿瘤时，动作须轻柔，不要过分将肿瘤牵拉及翻动，避免因手术操作引起生命体征的骤变。PRT累及大血管则是妨碍肿瘤完全切除的重要原因，近年来由于血管外科技术及血管移植物的发展，现多采用肿瘤合并大血管切除及血管重建。在手术中，一般先游离出肿瘤远近端的主要血管，分别予以阻断后连同大血管一并切除肿瘤，再行血管重建。腹主动脉、髂血管、肠系膜血管和门静脉切除后必须重建，但下腔静脉（IVC）和肾静脉（RV）切除以后却并不一定行血管重建。Duckett曾指出：对于RV下IVC受累，由于侧支丰富且RV不受影响，可以行单纯IVC切除。而对于RV或RV上IVC受累，鉴于左RV比右RV有更多属支，而且各属支交会点距下腔静脉主干有一定距离，故而近下腔静脉端切断结扎左肾静脉，左肾血流仍可正常回流，这也已成为此类PRT的常规术式。但国内有学者认为在手术根治时，广泛的分离会破坏侧支循环，即使术后有新的侧支循环形成，围手术期及内脏的血运障碍对病人的恢复极其不利，故倾向于行血管重建。故此成为目前PRT累及IVC手术方式的争论点。随着腹腔镜技术的成熟，通过腹腔镜手术治疗腹膜后肿瘤成为可能。Walz等曾报道过9例腹膜后副神经节瘤（其中1例为局部复发）通过腹腔镜手术切除，无一例中转开腹，无手术死亡，并发症发生率较低。2．1．3 PRT的手术切除方式 PRT的切除方式包括：①全切除（totalresection）：Serio等提出全切除的概念是肿瘤肉眼的完全切除，而无关肿瘤切缘有无残余或显微镜有无肿瘤残余。②整块切除（enblocresection）：由于原发性腹膜后肿瘤常累及邻近脏器，尤其是复发性恶性肿瘤常与腹腔内或腹膜后脏器不易分离，呈浸润性生长，需扩大切除范围，行部分或整个脏器的切除，称为扩大切除或联合脏器切除。据Marinello等[12]报道，联合脏器切除率达54%，其中以肾脏、结肠和肾上腺最多。③部分切除（partialresection）：为姑息性的治疗方法。主要目的在于改善症状，缓解腹腔压力和肿瘤对脏器的压迫，以及为辅助治疗创造条件。如在术中残留肿瘤边缘放置银夹标记，为术后放疗提供准确的定位。过去常认为姑息性切除并不能延长生存时间，但Shibata等比较一组部分切除肿瘤与未切除肿瘤（仅探查或活检）病人，其生存率有明显差异（中位生存时间分别为26个月和4个月）。2．2 化疗与放疗 PRT中除了恶性淋巴瘤及生殖源性肿瘤外，大多数对放疗和化疗不敏感。放疗包括术前、术后外照射和术中放疗（intraoperativeradiation,IORT）。术前外照射一般从术前4～8周开始，首先通过CT确定肿瘤体积的大小，预定照射体积包括肿瘤周围1～5cm的组织并根据肿瘤的具体解剖位置及周围脏器关系来确定。从理论上讲，外照射的剂量越高，局部肿瘤控制的效果越好，但由于较高的照射剂量可以引起严重的并发症，因此外照射剂量须以放疗后毒性反应的大小而进行调整，一般在45Gy~50Gy。术后外照射则通过术中在肿瘤床上安置钛夹或其他定位装置，在术后根据影像学定位进行放疗。国内有学者认为术前外照射可增加肿瘤的切除率，使原先认为无法切除的肿瘤缩小至能完全切除。Jones等比较了46例原发性和复发性腹膜后肉瘤患者采用术前、术后外照射患者的耐受程度和副反应，认为术前外照射对患者的耐受性更好且毒性反应更小，而术后的外照射尤其是对于上腹部的照射有相当大的副反应。因此术后外照射在PRT的实际治疗中应用较少。但无论术前，还是术后外照射，由于受肿瘤邻近结构（如小肠、胃、肝、肾、骨髓）的限制，单次照射剂量多较低，因此术中放疗（IORT）愈来愈多地运用到对腹膜后肿瘤的的治疗中。IORT的剂量依手术最大限度切除后残留肿瘤情况而定，一般认为相当于外照射常规分割相同剂量的2~3倍。Gieshen等报道了37例腹膜后肉瘤采用术前外照射，手术切除肿瘤和术中放疗患者，与13例未加用术中放疗者对比显示IORT有极好的局部复发和无瘤生存的作用。但IORT对5年生存率并无影响。化疗则包括全身静脉化疗，介入化疗，腹腔内化疗以及新辅助化疗。由于缺乏敏感和特异性的化疗药物，故国内外使用的化疗药物不尽相同，常用的有长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）等一些对软组织肿瘤相对敏感的药物，而恶性淋巴瘤则多采用经典的CHOP方案（CTX、ADM、VCR、PDL）。介入化疗则多用于复发肿瘤不能手术切除或仅行姑息性切除者，具体方法是经股动脉穿刺、插管，行腹腔动脉干造影以明确肿瘤的供血动脉，再行化疗药物灌注，一般间隔一个月左右进行一次治疗。陈方满等曾经对7例恶性PRT行腹腔动脉灌注化疗，6例临床症状明显缓解，故此认为对失去手术机会的恶性PRT，采用联合抗癌药物区域内动脉灌注是一种有效的治疗方法。Eroglu等曾对11例腹膜后软组织肉瘤在完全切除术后采用高热全腹腔灌洗（hyperthermictotalabdominalperfusion，HTAP）方法进行局部化疗，与22例不行HTAP者对比研究，结果显示行HTAP生存时间明显延长。由此可见以手术为主的综合治疗手段在原发性腹膜后肿瘤的治疗中越来越为人们重视。

导读胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤，发病及死亡人数呈逐年上升趋势，而近半数胃癌患者在中国，已成为国人癌症发病率前三的癌种，因此如何及早预防、及早发现并及时治疗胃癌是至关重要的。近日，我们就相关问题对上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科赵恩昊副主任医师进行采访。Q:为什么说我国是胃癌大国？发病率？与其他国家相比特点？赵恩昊医生：最新统计，2018年中国胃癌患者年发病人数均超过45万，约占全国人群总死亡的3％和总癌死亡的15％，全球每年超过一百万新发胃癌病例中，40%以上的新发病例数在我国。胃癌在我国的患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多，约每2～3分钟就有1名中国人死于胃癌。中国胃癌发病率和死亡率远远高于全球平均水平，说明中国在全球属于胃癌高发国家，相比其他国家，中国的胃癌形势更加严峻。Q:为什么胃癌要早期发现？意义何在？赵恩昊医生：胃癌诊断和治疗的早与晚，效果完全不同。早期胃癌患者手术后5年生存率可以达到90%～95%，但是如果胃癌发展到了晚期，疗效便不甚理想了。我国胃癌现状是发病率高，早期诊断率低，死亡率高。胃癌的预后与诊断时机密切相关，始发阶段小胃癌及微小胃癌的10年生存率可达100%，而中晚期胃癌5年生存率仍低于30%，且治疗效果差、费用高，给患者家庭及社会带来沉重的经济及心理负担。目前，我国早期胃癌的诊治率在20%左右，远低于日本和韩国的60～70%。因此，胃癌的早期、及时、准确检出，对于降低胃癌死亡率具有十分重要的意义，是延长胃癌患者生存期的重要一环。Q:诊断胃癌最好用哪种检查方法？赵恩昊医生：既往无胃病而近期出现上腹胀痛、进食后饱胀、食欲减退、消瘦或黑便等某一种症状；有胃病的患者近来症状加重；有胃癌家族史；或有萎缩性胃炎伴肠上皮化生、不典型增生、有胃息肉、胃溃疡、胃部分切除术后等情况者均应作进一步的检查，以便明确是否有胃癌。诊断胃癌目前最好的方法是胃镜检查加上病理活检，也是诊断的金标准。胃镜直视下可发现胃黏膜的微小病灶，并可进行活组织检查来确诊。由于胃镜技术的广泛开展，不仅胃癌的诊断准确性可接近90％，而且能发现许多早期胃癌。除此之外，X线钡剂检查也是重要的方法之一，但常规的胃钡剂检查胃癌的误诊率仅为30％，现均采用双重对比造影技术，使早期胃癌的检出率有所提高。随着影像学技术的发展，胃的螺旋CT、磁共振或PET-CT等检查方法，现也成为胃癌的检查手段，但大多用于在明确胃癌诊断后，进一步判断有无其他部位，如肝脏、肺、脑部的远处转移和胃周淋巴结转移。Q:哪些人群需要接受胃镜检查？哪些人群需要定期接受胃镜检查？赵恩昊医生：需要尽快行胃镜检查的人群包括：（1）上腹疼痛，或轻或重，特别是病程较长者；（2）原因不明的食欲减退和体重减轻者；（3）呕血或有黑便的病人；（4）上腹部有包块；（5）吞咽不利或进食时有阻塞感。定期需要做胃镜的人群包括：（1）年龄：年龄是重要因素，45岁以上的人群更需要提高警惕(尤其是男性)。如在近期内出现包括上腹痛不适等症状者，或者原有的上腹部症状程度、性质和规律发生变化，也要注意及时就医，进行胃镜检查；（2）家族史：近亲属中有人患有胃癌的话，如有上腹不适更应该及时就诊。（3）胃病史：以往有慢性萎缩性胃炎的患者应定期接受胃镜检查，特别是重度萎缩伴有重度肠化生者。（4）有不良生活习惯者：更应该重视胃镜检查，如吸烟，饮酒，饮食无度者。（5）生活在胃癌高发区：由于环境及饮食因素均有可能影响到胃癌的发生，生活在高发区的人应重视胃镜对胃癌的排查。（6）出现黑便者：需警惕是胃部疾病，如果出现黑便要检查是否患有无疼性胃溃疡，早发现、早治疗可避免癌变。Q:有胃病患者，饮食应注意哪些细节？赵恩昊医生：饮食结构要合理（1）低盐饮食：避免高盐饮食。我们传统饮食结构中盐分含量过高，高盐饮食可破坏胃黏膜的黏液保护层，使胃黏膜裸露而易于损伤及接触致癌物，因此应将每日的盐摄入量控制在10g以下，以6g左右为宜。（2）适当增加面食：我国南方地区喜食米，但日本的研究提示大量进食米饭是胃癌的高发因素，因此对长期吃米的人，应当适量增加面食。（3）避免可能含亚硝胺类的食品：亚硝胺是明确的致癌物，而腌熏食品常含有亚硝胺及苯丙芘等致癌物，因此要尽量少吃。不能为了口舌之快，而遗憾哟！（4）多吃水果及黄绿蔬菜：蔬菜和水果中含大量丰富的维生素，由于胃癌的病因很可能与亚硝胺类化合物有关，而维生素能阻断胃内的亚硝胺合成，从而有助于预防胃癌。（5）多吃奶制品：多食牛奶及奶制品。由于牛奶中含有的维生素A，有助于黏膜上皮的修复，胃癌的发病率常与奶制品的消耗量呈负相关。（6）戒酒戒烟：现已明确吸烟是胃癌的危险因素，且其危险度的大小与吸烟量有关，更与抽烟开始的年龄有关。烈性酒可引起胃黏膜充血、肿胀、分泌过多，常饮烈性酒，可相继引起增殖性胃炎和萎缩性胃炎，甚至胃癌。（7）少吃含添加剂食品：某些添加剂及香料等常沾染偶氮化合物或吡唑化合物，如肉桂、豆蔻等香料富含黄樟素，糖精、单宁酸等都有一定致癌作用。（8）饮食不要过烫：中国人喜欢吃热的食物，中医也讲究忌冷，但饮食不能过烫，否则会引起胃黏膜灼伤，黏膜在热刺激下不断增生，增厚的黏膜对热刺激反应会越来越不敏感，如此恶性循环，有可能引起恶变。（9）冰箱保鲜：研究发现，随着冰箱的广泛使用，胃癌的发病率明显下降。食物保持新鲜，避免了食物霉变，减少微生物、霉菌产生的毒素。(10) 不吃隔夜菜：青菜、菠菜等绿叶蔬菜，刀豆、蚕豆等绿色豆类，反复回锅，叶绿素易发生化学反应，产生可降解成分，易致癌。Q:胃癌是否可以做微创手术呢？赵恩昊医生：在临床治疗中，很多患者会问：“得了胃癌，该怎么选择手术方式？”关于胃癌的手术方式，一共有三种：内镜下切除、腹腔镜或机器人手术、开腹手术。（1）内镜下切除适合部分早期胃癌并不是所有早期胃癌都可以通过内镜下切除，根据最新的日本胃癌治疗指南和中国临床肿瘤学会CSCO制订的《胃癌诊疗指南》，无溃疡、分化良好的黏膜内癌，以及小于等于3cm、伴有溃疡、分化良好的黏膜内癌，均可以通过内镜下切除。内镜下切除前需要严格的评估，只有明确是早期胃癌且无淋巴结转移者才能考虑内镜治疗。（2）开腹手术或腹腔镜手术，该怎么选？对于选择开腹手术还是腹腔镜手术，主要取决于疾病的分期，也就是早期还是进展期。符合腹腔镜手术适应证则进行腹腔镜手术，反之则进行开腹手术。在两种手术方式都可以，优先选择腹腔镜手术！从短期疗效来看，术后胃肠道恢复时间、进食时间、下床活动的早晚、住院天数来看，腹腔镜手术均优于开腹手术。从长期疗效来看，目前国内研究已经证实，腹腔镜手术与开腹手术的远期生存也没有明显区别。因此，腹腔镜手术在未来极有可能成为胃癌的标准治疗方式。当然，遇到这些情况，开腹手术更为合适：①肿瘤特别巨大，直径大于10厘米。②肿瘤周围的淋巴结广泛融合（通俗来讲就是淋巴结粘在一起了），或者肿瘤包绕了重要血管。③肿瘤侵犯了周围的其他脏器，需要把胃部肿瘤和周围脏器的肿瘤一起切除。Q:胃癌手术后的注意事项？尤其是饮食注意点有哪些？赵恩昊医生：胃癌术后需要注意点较为，主要包括一下几方面：（1）术后饮食的注意事项，包括少食多餐，多食鱼肉，少食甜食，适当选用动物肝脏，新鲜蔬菜；（2）术后生活习惯注意事项；（3）术后定期随访。 进食量应由少到多、由稀到稠渐渐适应 进食时要细嚼慢咽，以减轻残胃的负担，可少食多餐，一般每天进食5～6次为好。胃切除术后，使部分病人不能保持原有体重，由于创伤或不能正常进食，使体内蛋白质，脂肪等消耗，致使体重下降，还可发生一些维生素缺乏病及胃切除术后的并发症。 手术后2～3周时，有部分患者可能出现进食过快或进甜食(如牛奶加糖等)后出现心慌、头昏、恶心、出汗和上腹部不舒服等症状，一般持续15～30分钟可自行缓解，被称之为“倾倒综合症”。为防止出现这种情况，适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。如症状较为明显，建议进食后最好半卧位或躺下休息15～20分钟。这种情况一般在手术后1～2个月能渐渐消失，假若超过2个月不见好转要到医院检查治疗。胃癌术后患者要禁烟、酒，禁吃霉变食物，禁食生硬、粗糙刺激之物。可适当慢走、散步，每天轻揉腹部15分钟左右，早晚各一次，可帮助胃肠吸收和消化。胃癌手术结束，并不认为是胃癌治疗的结束，部分患者还需要术后辅助化疗或放化疗，用药巩固手术的成果。更重要的一点是一定要做好定期复查，一般从术后3个月就开始复查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤指标、腹部超声或CT、胸片，以及胃镜等，以便及早发现胃癌的复发或转移。Q:胃癌常见病因有哪些？赵恩昊医生：（1）相关的生活习惯：饮食不规则或暴饮暴食、食物过咸、过热、过硬、霉变食物或腌、熏、硝、泡食物，长期吸烟，过量饮酒，均与胃癌有缘，尤以长期食用含大量硝酸盐和亚硝酸盐食物者。（2）幽门螺旋杆菌感染：特别是儿童期的幽门螺旋杆菌感染。（3）相关疾病：慢性萎缩性胃炎、慢性疣状胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡病、肠上皮化生和胃切除术后十年以上的残胃与胃癌发生有关。（4）家族史：胃癌患者的一级亲属发病率升高2～3倍。（5）调查表明：生活在低锌、低硒、高铜地区或第三系地层裸露地带的人群，胃癌发生率也偏高。Q:胃癌会传染吗？赵恩昊医生：生活中有很多的人他们身边的亲戚或朋友患上了胃癌，因此非常想了解的是与胃癌患者在一块吃饭或者喝水会出现传染现象吗?到底胃癌会不会传染？首先，来介绍一下什么是传染，所谓传染就是某种疾病从一个人身上通过某种途径传播到另一个人身上。传染须具备三个条件：传染源、传播途径及易感人群，三者缺一不可。其次，肿瘤不能把致癌基因或是细胞进入他人身体内而引发肿瘤，即使把肿瘤细胞移植在他人体内也是难以成活的，因为存在着排异反应。再次，临床资料也已经证明，胃癌个人本身不是传染源。虽然癌细胞在患者体内能够到处扩散或转移，但它不会像细菌和病毒那样，从一个人传染给另一个人。专家曾做过实验，从癌症病人身上取下的癌组织直接种植在另一个人身上，并不能成活生长。所以，胃癌不会传染，其它肿瘤也不会传染。至今没有任何肿瘤会传染的证据。活的胃癌细胞一般不会排出体外，即使有少量胃癌细胞跑出来到体外环境中，甚至进入另外一个人体内，也会很快死亡或被此人的免疫系统清除。密切接触胃癌病人的人或护理胃癌病人的家属都不必担心会传染上胃癌。

近年来，伴随着内镜技术的迅猛发展和癌症筛查计划的大力推广，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率呈逐年提高，日韩两国均已超过60%，在全世界范围内居于领先地位，而在我国，根据2016年中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国29个省市37家综合及肿瘤专科三甲医院的数据统计显示2015年EGC的检出率已达到19%，较二十年前的10%左右相比已有了较大的提高。与进展期胃癌相比，EGC具有淋巴结转移率低，预后较好等特点，因此其治疗手段也囊括了从内镜治疗、腹腔镜、机器人和传统开腹手术等多种不同的方法，而从日本胃癌治疗指南的更新和变化中我们可以看到这样的趋势，EGC的治疗模式在逐步由标准化向个体化和精准化或三者相结合的方向发展，手术方式也逐步摒弃了传统的开腹手术而转变为多孔腹腔镜、单孔腹腔镜或乃至机器人手术，手术切除范围也从原来切除2/3以上的胃或全胃切除缩小为保留幽门的胃切除、近端胃切除、节段胃切除等，淋巴结清扫也从标准的D2淋巴结清扫变为D1或D1+的淋巴结清扫模式，甚至部分原先需要外科手术干预的EGC现在已经成为内镜下治疗的适应证。究其原因，就是希望能让获得长期生存的EGC病人在达到根治目的的同时，最大限度保留胃的正常解剖和生理功能，以期改善治疗后的生活质量（quality of life，QOL），这样的治疗模式也被称为功能保留性胃切除术（function preserving gastrectomy，FPG）。未来微创理念必将愈来愈深入人心，FPG是否会成为EGC的标准治疗模式，仍然是值得我们思考的问题。一、FPG的定义和历史概况外科学界较为公认最早的FPG要追溯到日本Maki教授于1966年率先提出的保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）[1]，当时对于胃溃疡缺乏有效的内科治疗药物，采用外科手术则要求切除包含幽门在内的远端2/3到3/4的胃，以切除含有壁细胞、主细胞和G细胞的远端胃避免溃疡的复发，而PPG的手术步骤与传统的远端胃切除（distal gastrectomy，DG）Billroth I式吻合基本一致，不同之处在于其保留了距离幽门环近端1.5cm的胃窦部，手术适应证主要包括胃小弯侧或距离幽门较远的良性胃溃疡，术后短期随访结果显示并未出现明显的胃延迟排空以及倾倒综合征，长期随访也无溃疡复发[2]，体现出该手术对于改善远期并发症和QOL的优势。笔者曾就读研究于Maki先生所在的东北大学劳灾病院，当时曾亲身感受到日本胃外科界对Maki先生的敬仰和对其理念的追从，自此有了初始并深刻的PPG功能保留的印象。但随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的广泛应用后，因溃疡病需要行外科手术的病人越来越少，该手术也逐渐淡出了人们的视野。然而，胃癌病人数量的迅速增长尤其随着EGC概念的提出，日本学者开始研究和探索EGC的临床病理学特点和生物学行为，并针对其淋巴结转移率低的特点提出了淋巴结清扫范围缩小和（或）胃切除范围缩小的改良胃切除术（modified gastrectomy，MG）。PPG又重新进入了日本外科界的视野，由于PPG则被认为是符合MG治疗原则的手术方式，因此在部分EGC病人中得以开展，1991年Kodama等[3]率先报告了11例胃中部EGC病人采用PPG的回顾性研究，并提出了PPG的手术适应证：位于胃中部1/3且长径<2cm的EGC，或者位于大弯侧直径2-4cm的IIa型粘膜内EGC。几乎同一时期，内镜黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离（endoscopic submucosal dissection，ESD）技术的出现也使EGC治疗增加了更为微创的选择。伴随着这些新手术和技术开展数量的增加和经验的不断积累，2001年第一版《日本胃癌治疗指南》中就提出幽门保留和迷走神经保留可以作为MG的手术方式在EGC中实施，同时也提出了EMR的适应证。而对于胃上1/3的EGC，手术切除范围究竟是全胃切除术还是近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG），消化道重建方式是采用管状胃还是空肠间置，抑或是双通道，也存在着极大的争议。尽管对于上述技术和手术的关键环节和具体步骤等尚未进行详细说明，但已经可以看出日本外科学界逐步重视EGC病人的胃功能保留、术后残胃相关并发症以及远期QOL等相关问题。通过长达10年的探索和实践，2010年第三版《日本胃癌治疗指南》中进一步明确了PPG和PG的手术切除范围、淋巴结清扫规范和手术适应证，同时也对EMR和ESD的适应证和流程进行了规定[4]。基于此，目前很多日本学者提出FPG是指在确保手术根治和系统的淋巴结清扫前提下，减少胃的切除范围，保留幽门和迷走神经功能，以达到改善术后QOL为主要目的的手术方式。传统意义上的FPG主要包括PPG和PG，但还有哪些手术方式也属于FPG呢？有学者认为胃节段切除术和局部切除术符合上述定义的描述，且在各版《日本胃癌治疗指南》中也提出了上述手术方式，应被纳入[5]；也有学者认为胃全切或近端胃切除后采用空肠间置代胃是另一种保留胃的模式，对改善QOL有所帮助，应该属于FPG的范畴[6]；更有学者认为终极的FPG就是EMR和ESD，因为内镜下治疗能在最大程度上完整地保留胃的功能，对病人的QOL几乎完全没有影响。笔者的思考认为广义的FPG包括一切较标准胃癌根治术的胃切除和淋巴结清扫范围更小，残胃功能保留更多，术后有更好QOL的手术方式；而狭义的FPG则主要包括PPG和PG两种手术方式。二、PPG的临床应用和开展现状2010年第三版《日本胃癌治疗指南》中对于PPG手术的适应证、手术要点和淋巴结清扫范围都做出了详细的规定，明确了该手术主要用于胃中部cT1N0的胃癌且病灶远端距离幽门长度大于4cm，D1淋巴结清扫范围包括No. 1，3，4sb，4d，6和7组淋巴结，D1+淋巴结清扫则增加了No. 8a和9组，同时应保留迷走神经的肝支以保证正常的幽门功能[4]。由于PPG手术通常需要保留幽门区域的血供和神经，因此相应区域的淋巴结清扫会受到影响，如幽门上区淋巴结（No. 5组）在PPG中不予清扫，而出于保留幽门下血管的原因对于幽门下区淋巴结（No. 6组）的清扫也可能有一定影响。面对可能存在的肿瘤学安全性上的风险，日韩学者对于该区域淋巴结转移的特点进行了研究，在PPG应用于EGC的首个报道中，Kodama等[3]在前期就对154例胃中部EGC病人的淋巴结转移特点进行分析，结果显示No. 5组无一例出现转移，而No. 6组在黏膜内癌（n=82）中亦无转移，黏膜下癌（n=72）中则有3例出现转移；韩国首尔大学医院的Kong等[7]研究也发现当EGC病灶远端距离幽门≥6cm时，No. 5组淋巴结的转移率在T1a和T1b分别为0（0/105）和0.9%（1/113），而No. 6组淋巴结的转移率在T1a和T1b则分别为0（0/107）和1.8%（2/114）；Kim等[8]采用角蛋白免疫组化方法检测130例胃中部EGC病人淋巴微转移情况后也发现No. 5和No. 6组淋巴结微转移发生率分别为0和0.9%。同时上述两项研究中也发现传统DG和PPG组中No.6组淋巴结清扫的数目并无差异，提示幽门下血管的保留并不影响该区域组淋巴结的清扫。近年来，PPG病人长期生存的报道已逐年增多，Morita等[9]回顾性分析611例接受PPG的病人，其中EGC占94.3%，5年总生存率（overall survival，OS）达到96.3%；Hiki等[10]报道305例cT1N0的胃中部癌病人接受PPG手术后长期随访（平均随访61个月）结果显示，5年生存率高达98%，肿瘤相关死亡率和复发率均为0；Ikeguchi等[11]比较了cT1N0的胃癌病人接受PPG或DG手术后的5年生存率，显示PPG组（95%）稍高于DG组（86%），但并无统计学差异（P=0.087）；2017年来自日本多中心的倾向评分匹配队列研究比较了来自三个中心共1004例临床I期胃癌病人接受DG或PPG手术后的长期生存情况，其中DG组5年OS为96.6%，3年无复发生存率（relapse-free survival，RFS）98%，并有8例出现肿瘤复发或转移，而PPG组5年OS为98.4%，3年RFS为99.5%，4例出现复发转移，两组间各项数据均无差异[12]。这些回顾性研究均给出了令人信服的答案，显示PPG在肿瘤学安全性上是可靠的，也能获得满意的长期生存。由于PPG完整保留了幽门及胃窦部的正常解剖生理功能，可以维持食物在胃内的贮存及正常的胃排空过程，显著减少了术后倾倒综合征及胆汁返流性疾病的发生，有利于术后QOL的改善。Hotta等[13]采用问卷调查和内镜检查的方法对PPG和DG（Billroth I式吻合）术后6个月的早期倾倒综合征、残胃炎和胆汁返流进行比较，结果显示无论主观感受和客观评价PPG组上述症状均明显轻于DG组；Kodama等[14]比较PPG和DG术后1年内镜检查结果也发现胆汁返流发生率分别为11%和62%，而PPG组术后残胃胃液pH均值为4.2，明显低于DG组；3年的长期随访也发现PPG（1.4%）在内镜检查下II度及II度以上残胃炎发生率明显低于DG（43.3%）[15]；而来自日本的多中心随机对照研究也显示PPG术后3年的早期倾倒综合征的发生率仅为8%，远低于DG术后的33%，有明显的统计学差异（P= 0.0365）[16]。此外，长期随访也发现PPG在维持病人术后体重和营养状况方面有一定优势[13，17，18]，而由于迷走神经肝支的保留，维持了胆囊收缩功能，使PPG术后胆囊结石的发生率也明显低于DG术后[19]。尽管如前所述的一些优点，但不可避免的PPG也同样存在着一些问题，其中最主要术后并发症表现为残胃的胃潴留和排空障碍，Kodama等的早期报道中出现中重度胃潴留症状的病人比例高达23%[14]；Ikeguchi等[18]研究发现PPG和DG在术后2年胃潴留症状的主观感受并无差异，但内镜检查PPG组（71.4%）残胃内食物潴留发生率远高于DG组（15.8%，P=0.001）；而Park等[19]采用99mTc-tin核素显像检测PPG和DG术后液体和固体食物的胃排空时间，结果显示两组间液体胃排空时间无差异，但是PPG组固体胃排空时间明显长于DG组。究其原因，大多数学者考虑可能包括了幽门部血供异常造成局部水肿，胃窦保留过短，迷走神经未能较好保留或失调控等因素。Kiyokawa等[20]研究发现PPG术中保留幽门下静脉能减轻幽门部的水肿，术后能显著降低胃潴留和胃排空障碍。据一份来自日本148个外科机构开展PPG手术的问卷调查显示，49.4%的外科医师会在术中常规保留幽门下动脉，另有44.4%的则会在尽可能的情况下保留之[21]。笔者所在的仁济医院胃肠外科团队从韩国首尔大学医院学习该项技术，自2014年底开展PPG手术以来，已完成超过50例PPG，均常规保留幽门下血管，我们发现PPG手术在幽门下区域的操作对于术者腹腔镜技术和助手协助配合都提出了较高的要求，尤其是区域血管裸化和淋巴结清扫，最初有几例PPG手术失败而改行DG就是由于幽门下血管的损伤或误切断。而笔者作为分中心研究者参与的一项国内关于幽门下动脉起源的多中心观察性研究中也发现，幽门下动脉起源和走行存在较大的解剖变异，术中需确切地解剖显露胃网膜右血管、胃十二指肠动脉等幽门下区的血管才能明确该血管的起源。由此也让人联想到在即将出版的第15版《日本胃癌处理规约》中将对No. 6组淋巴结进行亚组的划分，包括胃网膜右动脉旁淋巴结（No. 6a组）、胃网膜右静脉旁淋巴结（No. 6v组）和幽门下动脉旁淋巴结（No. 6i组），充分反映了日本学者希望对于该区域解剖和淋巴结转移特点有更加深入认识。而对于胃窦保留长度的争议，目前大多数学者建议在确认切缘阴性的情况下保留3cm以上[22]，尽管有日本学者比较了保留胃窦长度大于3cm和小于3cm病人术后胃胃潴留和倾倒综合征并未发现差异，但所有入组病人中大多数保留的胃窦长度为2.5-3cm，两组间本身的差异性较小可能是造成阴性结果的重要原因。而在笔者团队早期完成的24例PPG手术中，也是采用了保留胃窦3cm的方法，短期随访尚未见病人出现严重餐后不适或胆汁反流性胃炎的症状[23]。但要强调的是，PPG术前或术中内镜下肿瘤边缘定位，术中行辅助小切口再次确认肿瘤位置，常规切缘快速冰冻检查都是必须步骤，缺一不可，切不可为了避免术后出现胃潴留而盲目过多地保留胃窦，造成肿瘤学安全无法保证的隐患。对于迷走神经的保留，主要是基于迷走神经幽门支对于幽门括约肌功能的影响，但目前越来越多的研究都发现，无论是迷走神经腹腔支亦或是肝支的保留，对于术后胃潴留并无太大意义[24]。笔者认为迷走神经肝支和幽门支的走行往往在肝胃韧带之中，有时在腹腔镜下甚至可以非常清晰显露，因此只要避免在离断时损伤，保留并不困难，而腹腔支由于往往和胃左血管伴行，同时No.7组淋巴结也属于D1淋巴结清扫范畴，故而不强求保留。三、PG的主流术式和开展现状对于胃上部1/3的EGC实施PG在肿瘤学上的安全性已经毋庸置疑，2010年第三版《日本胃癌治疗指南》则明确了手术适应证和淋巴结清扫范围，但传统的PG切除了贲门和食管下括约肌，会造成严重的反流性食管炎[25]。而全胃切除却又以牺牲胃的功能作为代价，对于病人术后营养状态和体重都有较大影响，因此国外学者提出了不少改良的PG手术，目前提出的几种较为主流的手术方式包括了保留贲门的胃切除术、管状胃成形术、间置空肠和双通道等。其中保留贲门的胃切除术对于病灶在食管胃结合部以及近贲门部的EGC并不适合，且术中需行快速病理检查以确保近端切缘阴性，而贲门左侧区域的淋巴结清扫也是该术式的另一个争议焦点。尽管回顾性报道该手术后长期生存令人满意，但前瞻性研究的缺失和手术适应证的局限成为该术式难以推广的重要因素。相比之下，管状胃成形术则将残胃制成20cm×4cm左右的管状并与食管残端吻合，既能使食物快速通过残胃，避免了胃潴留，又因为胃切除量足够多继而减少了胃酸分泌，能有效预防食管反流的发生，但缺点则是管状胃存在较长的胃壁切缘，增加了出血和漏的风险，同时管状胃管腔过窄时置入圆形吻合器时会造成困难，而且食管和胃的管壁厚度差异较大，易引起食管胃吻合口狭窄。基于此，有部分学者提出采用侧侧吻合的方式，笔者所在的仁济医院胃肠外科在2014年共完成7例腹腔镜辅助下食管管状胃侧侧吻合的手术，除了管状胃的制备采用辅助小切口完成外，包括吻合和淋巴结清扫在内的步骤均在腹腔镜下完成，并在术中强调迷走神经肝支的保留，无手术相关并发症，短期随访亦未出现严重的反流和营养不良的病例。尽管目前完成例数较少，随访时间较短，但对于管状胃成形术也是一种安全可行的改良方式[26]。间置空肠和双通道都是利用离断的近端空肠分别于食管与远端残胃进行吻合，以期增加残胃容量，缓冲胃液的反流，从术后反流性食管炎、营养状况以及QOL的评价来看均优于食管残胃直接吻合者，但都存在操作复杂、吻合口过多等缺点而在临床上难以推广并应用。四、FPG和前哨淋巴结导航手术的融合与创新随着对于EGC淋巴结转移特点研究和认识的进一步深入，在此基础上一些新的理念也被提出，其中前哨淋巴结导航手术（sentinel node navigation surgery，SNNS）就成为其中的代表，前哨淋巴结（sentinel node，SN）的概念最早在黑色素瘤中被提出，目前则运用于乳腺癌和黑色素瘤的手术。而在胃癌外科领域，一般都是在术前或术中于病灶周围注射示踪剂判断对可能发生转移的淋巴区域进行预判，以进行精准的胃周淋巴结清扫。尽管由于胃周淋巴回流复杂、解剖变异较常见、胃癌淋巴结跳跃式转移等特点，导致SNNS对于胃癌淋巴转移预测的准确性尚显不足，但近年来双示踪剂法（放射性同位素抑和染料）以及吲哚箐绿染料联合红外线电子内镜等技术的出现，为腹腔镜下SNNS提供了更好的示踪方法。一项来自日本的多中心前瞻性研究显示采用双示踪剂法SN检出率为 97.5%，转移淋巴转移检测灵敏性为93%，准确率达到99%，达到了令人满意的结果[27]。而在韩国，目前也有一项多中心前瞻性的III期临床试验（SENORITA）正在进行[28]，主要目的就在于比较腹腔镜下保留胃联合SNNS和传统的腹腔镜胃癌根治术（D1或以上淋巴结清扫）之间的临床疗效，同时参与机构在标准化以及克服SN检测学习曲线的质量管理研究也在进行，前期结果显示术中快速冰冻确认SN是在整个环节中最为关键的一环，而体重指数也成为重要的影响因素[29]。如果SENORITA试验能最终取得阳性结果，那么可以期待未来FPG联合SNNS极有可能取代现有的手术方式，成为EGC更为理想的外科治疗选择。随着微创技术的进步和腹腔镜设备的发展乃至达芬奇手术机器人的出现，如今几乎所有的FPG都可以在腹腔镜辅助或是全腹腔镜下完成，微创外科本身具备的创伤小、恢复快、疼痛轻的优势，加上FPG对于胃功能保留和QOL改善的理念和实际应用，实现了“1+1>2”的目标。在我国，由于EGC的检出率一直偏低，一部分外科医师对于EGC仍然抱着较为传统的标准D2根治术的治疗思路，对于缩小胃的切除范围和淋巴结清扫区域的FPG尚心存质疑，甚至于面对掌握EMR和ESD技术的内镜医师介入EGC的治疗领域或显得不屑一顾或尚未做好如何应对严峻挑战的思想和技术准备。但回顾邻国日本和韩国在胃癌外科从巨创到微创转变历程及理念更新，我们可以得到启示，针对EGC的腹腔镜手术和内镜治疗几乎是在同一时期出现的，而在进一步了解EGC的特点后，器官功能保留和QOL的理念又在《日本胃癌治疗指南》中凸显，同时循序渐进、循证有据、标准规范的精神也充分体现在对于胃癌的诊疗过程中。笔者认为，在现今条件下开展FPG需要在术前进行全面评估，实施精确地术前分期，严格把握手术指征，以及确保手术根治性和安全性的前提下才能实施，同时还需要包括内镜医师进行术前定位、病理科医师术中快速病理检查、核医学科医师协助术前示踪剂的注射等多学科团队的合作，这不仅体现肿瘤综合性和个体化的治疗思路，也符合当前精准手术的理念。未来通过国内多中心随机对照的临床试验乃至国际性合作的研究，获得更多更强有力的循证医学证据，并通过微创手术技术的提高和设备的发展，才能更好地推动FPG技术和理念的进一步推广。相信随着我国EGC的检出率的提高，在未来微创理念下FPG手术可能会更加深入人心，到那时，FPG将不光是对于胃功能的保留和QOL的改善，肿瘤病人和病人家属围术期良好的心理状态、优质的护理服务和管理、术后的科学康复和合理均衡的营养都将成为保留功能理念下整体诊疗计划中不可或缺的一部分。

淋巴漏和（或）乳糜漏是指淋巴管破裂或阻塞，导致淋巴液渗漏并积聚于腔隙的临床疾病。全身的淋巴系统除了将组织液回流进入血液循环以外，在脂质代谢中也发挥着重要的作用，主要通过肠道黏膜的毛细淋巴管吸收包括长链脂肪酸和脂溶性维生素在内的脂质代谢产物，进入淋巴结，进而由各级淋巴管进入淋巴干并最终汇入乳糜池。因此在毛细淋巴管中淋巴液的渗透压与肠管内液的渗透压更加接近，而其甘油三酸酯含量与血清几乎一致，但越靠近乳糜池，淋巴液的渗透压越高，甘油三酸酯含量也越高。这也就意味着不同部位淋巴管的破裂造成淋巴液或乳糜液的渗漏有所不同，因此严格意义上来讲，淋巴漏和乳糜漏的概念是有一定差别的。前者是由于毛细淋巴管远端破裂或损伤造成的渗漏，淋巴液的性状为浆液性或淡黄色液体，不含乳糜，其甘油三酸酯含量与血清几乎一致；后者的破裂部位则靠近乳糜池，淋巴液呈乳糜样的白色液体，甘油三酸酯含量明显升高[1]。而对于胃的手术，尤其是胃癌根治性手术中，由于胃周区域淋巴结的部位更加靠近乳糜池，同时手术对于远端血管和淋巴管的结扎更为确切，因此乳糜漏的发生率更高。目前胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的定义缺乏公认的国际标准，国内大多数学者认为应该按照以下标准[2]：（1）腹腔引流量>200 ml/d，持续时间超过7d；（2）引流液为非血性且淀粉酶和胆红素测定值正常，同时排除出血、胆漏、肠漏或胰漏等其他并发症；（3）经乳糜定性或甘油三酸酯测定确定为乳糜液。本文将结合文献及笔者经验对此并发症的原因，预防和治疗做一阐述。1 原因淋巴漏和（或）乳糜漏的发生是由于局部区域的淋巴循环途径被破坏或中断，淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压而外漏所引起，受到多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况，手术操作以及术后处理等几方面。解剖学研究显示，乳糜池位于降主动脉的右后方和T12-L1椎体的右前方，并被右侧膈肌角所遮盖，距离腹腔干起始端的距离为47mm左右；肠干多数位于降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内，以腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结的输出管为主所构成[3]。因此位于胃中上部后壁的肿瘤压迫或突破浆膜后侵犯该区域的淋巴管后造成阻塞，手术切除后可能导致淋巴漏和（或）乳糜漏的发生，国内多位学者研究均显示胃中部癌术后淋巴漏的发生率高于胃下部癌[4]，但是否与肿瘤的分期（尤其是T分期）相关则仍然存在争议，部分学者认为肿瘤外生性或浸润性生长造成淋巴管外压阻塞，客观上造成清扫范围的扩大，切除后梗阻因素解除但同时也造成淋巴漏的发生，因此分期越晚术后漏的发生率越高，而Zhang等[5]的回顾性分析则显示T1-2期（26/667，3.9%）和T3-4期（27/876，3.08%）之间淋巴漏的发生率并无显著差异。同时胃周区域淋巴结尤其是第8，9，14，16，110，111组淋巴结有转移亦可能造成淋巴管阻塞。在这部分较晚期病人的手术操作中，局部可见肿大的淋巴结和扩张的淋巴管，甚至有时清扫后立即就可以发现有乳白色或淡黄色的淋巴液流出。与手术操作相关的因素则包括了淋巴清扫范围大小和电外科及能量平台使用两方面。手术过程中淋巴清扫范围愈大，对淋巴管网的破坏就愈大，淋巴管损伤概率增加，不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性加大，尤其是在靠近乳糜池区域清扫第16，110，111组淋巴结，或是靠近肠干区域清扫第8，9，12p，14v组淋巴结时，从而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项回顾性研究均显示行D2以上淋巴清扫术后淋巴漏的发生率显著增加。但近年来，胃癌行D1+淋巴清扫术出现乳糜漏也有报道，考虑D1手术对于上述区域的淋巴结并不实施切除，因此出现乳糜漏的原因仍然考虑与解剖变异有关[6]。同时文献报告，与术中使用传统电刀或电刀加上局部结扎的方法相比较，采用新型的能量平台包括超声刀、百克钳、氩气刀等可以有效地降低淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率[7]。后者的主要优势在于对细小淋巴管道的凝固和闭锁效果优于传统电刀。此外，术后的贫血和低蛋白血症影响手术创面的愈合，也会造成淋巴管闭合时间的延长。但过早的肠内营养引起淋巴管流量和压力增加，使已闭合的淋巴管重新开放，反而会促使淋巴漏和（或）乳糜漏发生。Laterre等[8]研究发现，术后早期肠内营养是术后淋巴漏的危险因素之一。2 预防胃癌患者术后一旦发生淋巴漏和（或）乳糜漏，处理困难，易引发严重的营养不良、水电解质平衡失调和感染等并发症，治疗时间大幅度延长，影响预后，因此努力预防重于治疗。在明确可能发生的原因和影响因素后，预防的策略也应从以下方面入手：（1）术前精准的分期和病人全身营养状况的评估：通过术前胃的多排螺旋CT检查，明确肿瘤部位以及胃周淋巴结转移情况，制定合理的手术方式和淋巴清扫范围，尤其是局部进展期胃癌是否可以采用新辅助治疗实现肿瘤的降期，从而避免不合理的手术损伤造成淋巴漏和（或）乳糜漏的发生。此外，术前及时纠正贫血和低蛋白血症，改善病人的一般情况，提高组织愈合能力；（2）选择合理的淋巴清扫方式：手术方式不必无限扩大，切勿盲目追求手术彻底性而扩大手术范围。采用标准的D2根治术，既可减少术后淋巴漏的发生，使患者术后有较高的生活质量，也可避免术后早期复发以及提高根治率。而对于早期胃癌，更应该选择个体化的手术方式，选择D1或D1+的淋巴结清扫方式，避免无谓的淋巴清扫带来的医源性损伤；（3）手术精细操作：淋巴清扫应遵循整块切除原则，同时建议使用超声刀代替传统电刀，而在腹腔干周围、贲门部和肠系膜上静脉根部淋巴结清扫时，应细致操作，尽量采用逐步结扎的方式。如在术中发现有较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用3-0或4-0可吸收线缝扎，确切地封闭淋巴管。尤其值得重视的是位于食管下端和胃食管结合部的肿瘤，与乳糜池和胸导管毗邻，淋巴管网丰富，且常存在异常通路，故在实施贲门食管周围和下纵隔淋巴结清扫、离端食管周围迷走神经和分离食管后壁时，应注意预防淋巴管的损伤；（4）手术区域充分显露和密切观察：手术结束时术野重要区域的冲洗，拭净，以及仔细反复检查有无可疑渗漏也至关重要。近年来随着腹腔镜胃手术的开展，术后出现淋巴漏和（或）乳糜漏也已有相关报道[9]。由于腹腔镜手术中较高的腹腔内压力能暂时性压迫离端的淋巴管而无法观察到渗漏，因此更要求术者仔细地检查，也可采用降低气腹压力、局部冲洗后进一步探查可疑部位；（6）术后肠内营养使用时机的把握：对于术中清扫范围较大，术后可能发生淋巴漏的病人，不宜过早使用肠内营养。3 治疗目前临床对于胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗方法尚无定论，多数学者认为应根据术后腹腔引流量来决定治疗策略[10]。若漏出量小于500 ml/d时，无需特殊处理，通过持续引流常可自愈，但此时应注意饮食的调节，采用高蛋白低脂肪、以中链甘油三酸酯为主的饮食可明显降低漏出量。Nakayama等[11]就曾报道采用仅含1.5%脂肪的口服要素饮食爱伦多（Elental）治疗乳糜漏的案例，提示饮食方案的选择对于淋巴漏和（或）乳糜漏的自愈会有很大影响，同时针对术后可能发生淋巴漏和（或）乳糜漏的病人，采用要素饮食也不失为合理的方案。当漏出量大于500 ml/d而小于1000 ml/d时，一般采用非手术治疗。主要的治疗措施则包括：（1）腹腔引流：尽管腹腔引流并不能降低漏出量，也没有明确证据表明可促进漏口愈合，但如引流不畅，常常会导致病人出现腹胀、恶心、消化不良等不适症状，严重的甚至引发腹腔感染，因此仍然有必要保持通畅的引流，必要时需在超声引导下穿刺重新置管。同时腹腔引流应避免负压主动吸引而采用低位被动引流，防止由于大量淋巴液丢失造成的重度低蛋白血症和免疫功能损害；（2）营养支持：采用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）可使肠道获得休息，并补充机体所需的热量和蛋白质，不仅能显著降低淋巴漏量，同时也能保持较好的营养状态。而对于长时间采用TPN的病人，应密切注意监测包括水电解质、肝肾功能、微量元素等各项指标，防止出现并发症。如存在贫血和低蛋白血症，也应该积极给予补充和纠正。当漏出量降低至500 ml/d后，逐步过渡到低脂或无脂饮食直至停用肠外营养；（3）生长抑素的使用：1990年Ulibarri等[12]首先报道了TPN联合生长抑素成功治疗淋巴漏的病例，但2年后Van Gossum等[13]报告的病例却显示采用TPN治疗淋巴漏时联合生长抑素并未能有效减少漏量。尽管此后文献报告对于发生淋巴漏时使用生长抑素或奥曲肽存在一定争议，但大多数学者仍然倾向支持使用。有学者认为，生长抑素不仅能减少消化液的分泌量，而且能显著地减少腹腔内脏器官的血流量，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，减慢胃肠道转运时间，从而使腹腔脏器淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少。同时还能抑制内脏分泌的血管扩张激素，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，从而降低淋巴流量[14]。当漏出量大于1000 ml/d或者呈现更大量的淋巴漏和（或）乳糜漏时，非手术治疗仍是首选，但如果长时间的保守治疗仍未能降低漏出量，病人又出现严重腹胀，甚至呼吸困难等表现时，手术探查也成为或是被迫成为最后的选择。再次手术前应尽量改善病人的全身营养状况，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，同时尽可能通过术前淋巴管造影或核素淋巴显像来明确漏口的位置。术中采用结扎或缝扎漏口均是较为确切的方法，对于小肠系膜淋巴漏如担心结扎或缝扎会影响血供，也可采用部分肠段切除。但有时术中难以辨明漏口，以创面的广泛渗出为主要表现时，选择可疑处进行缝扎或覆盖网膜后加压缝扎，并在局部喷涂医用蛋白胶。该方法虽有成功的报道，但也不乏失败的个例。笔者单位于2010年曾报告过2例二次手术治疗淋巴漏的病例，其中1例为早期胃癌术后发生的淋巴漏，因最大漏出量达到8200 ml/d被迫行二次手术，术后漏出量虽由减少，但仍然达到平均3900 ml/d（最大漏出量4500 ml/d），于再手术后第24天死于严重腹腔感染及肝肾功能衰竭[15]。有学者认为腹腔静脉分流术治疗淋巴漏的效果较为确切，但对于易发生腹膜转移的进展期胃癌来说，采用该方法存在医源性肿瘤播散的风险，是绝对禁忌的。近年来，随着微创技术的发展，包括经皮淋巴管造影和栓塞，腹腔镜下淋巴管结扎等方法也有较为成功的报道和探索。Gruber-Rouh等[16]报告单纯采用经足背皮下淋巴管造影的方法治疗淋巴漏的有效率达到70.3%，主要还是得益于碘化油造影剂本身的可能引起局部肉芽组织增生，并造成局部淋巴管的堵塞。但该方法的缺点在于存在局部组织坏死、过敏反应和肺栓塞等并发症。而一旦单纯造影无效或漏出量大于1000 ml/d，则可采用栓塞法，栓塞剂是将含有N-丁基氰基丙烯酸酯的混合物的胶水与碘化油按1:1混合，同时还可以置入弹簧圈以提高栓塞效果[17]。尽管腹腔镜技术在胃手术中的应用已日趋成熟，但采用腹腔镜下淋巴管结扎术来治疗淋巴漏和（或）乳糜漏却仍然鲜有报告。Powell等[18]报道一例腹腔镜下胃底折叠术（Nissen术）后6周出现乳糜漏，保守治疗无效，遂再次腹腔镜探查。术中探查明确漏口位于右侧膈肌角顶部的淋巴管，使用金属夹成功夹闭漏口。笔者认为腹腔镜探查并尝试结扎或缝扎漏口对于经验丰富的术者是可以选择的方法，但绝不应盲目探查。术前漏口的定位尤其重要，否则一旦失败，不仅给病人造成无谓的创伤，而且对于术者也带来莫大的压力。

在90年代初期，全球每年约有2万名患者接受各类减肥手术，自20世纪初在腹腔镜外科飞速发展的推动下，外科代谢手术的数量也呈直线上升趋势，2008年全球共有超过33万名患者接受了外科代谢手术。目前临床常用治疗病态性肥胖及II型糖尿病（T2DM）等代谢性疾病的手术方式主要分为三大类，即限制性手术、吸收不良性手术及兼有两种作用的手术。其中腹腔镜可调节束带减容术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）是目前在国内外最为常用的3种代谢手术方式。腹腔镜可调节束带减容术（LAGB，图A）在欧洲和澳大利亚是较为流行的手术方式，至2007年在上述地区已有15万人接受此手术方式。其优点在于手术简单、时间短，胃肠道改变可逆。但缺点在于该手术减重和治疗糖尿病的效果明显不如LSG和LRYGB，且存在调束带埋泵相关并发症，因此目前在全球的应用呈下降趋势。腹腔镜胃旁路手术（LRYGB，图B）在美国被视为减肥手术的金标准，约占美国减肥手术的70%，拥有最大的手术例数。由于切除了大部分胃，导致摄食能力大大降低，同时旷置了1-2m的小肠．使吸收能力大大降低，治疗T2DM的有效率可达80-85%，治疗效果可望长期保持，是三种手术中治疗效果最佳的手术方式，也被认为是治疗T2DM的首选术式。但其操作仍较为复杂、胃肠道改变不可逆、手术学习曲线长、创伤大、并发症高（胃漏、狭窄、出血）、术后需要营养物质监测与补充。腹腔镜袖状胃切除术（LSG，图C）具有操作相对简单、并发症发生率及死亡率较低等优点，其减重效果等同于LRYGB，而优于LAGB，但治疗糖尿病效果不如LRYGB，且胃肠道的改变不可逆。术后的并发症包括胃漏、狭窄、出血及反流性食道炎。

近30年来，全球范围内胃癌的发病率虽有所下降，但与之相反的却是食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG）的发病率呈上升趋势[1]。在美国，国家癌症研究所主持的 “监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）”项目发布的数据显示AEG的发病率在近35年来增长近2.5倍，发病率稳定在2/100,000左右[2]。尽管外科手术仍然是AEG治疗的主要手段，但治疗方案的制定已非外科医师“单打独斗”，而是更多地依赖于多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作提供综合诊治方案的新模式。MDT的理念在欧美的肿瘤学术界兴起并逐渐在全球范围内倡导和推广，目前已经得到广泛的认同。NCCN胃癌临床实践指南自2008年第一版起就明确提出除了在胃癌诊断检查阶段需要多学科评估外，制定非IV期胃癌的治疗策略和计划均有必要在多学科人员参加的会议中进行讨论[3]。2010年ESMO胃癌治疗指南也规定胃癌治疗方案是必须经过包括外科、肿瘤内科、放疗科、消化科、放射科和病理科医师在内的MDT团队讨论后共同制定[4]。而对于AEG这一特殊解剖部位的恶性肿瘤，在术前诊断、外科手术和围手术期治疗等方面均存在着诸多争议，更有必要建立和推广MDT的诊疗模式。1 AEG的术前评估与分期AEG患者往往由内镜检查及活检确诊后由普外科或胃肠外科医师接诊，完善各项检查以完成术前评估和分期后再安排手术。2013年国家卫计委颁布的胃癌规范化诊疗指南（试行）中明确指出临床诊断的主要依据应包括症状、体征、实验室检查和影像学检查。AEG患者询问病史时应特别注意进食哽噎感等症状，同时还应重视可能存在的包括左锁骨上淋巴结肿大、脐部肿块、肝脏扪及肿大或结节、腹水征、直肠指检触及肿块、阴道指检扪及两侧卵巢肿大等转移性体征。而术前影像学检查除了传统的腹部超声、上消化道气钡双重造影以外，包括内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）、多排螺旋CT（multi-slice computed tomography，MSCT）、MRI、正电子发射体层成像（position emission tomography，PET）或PET-CT等在内的新技术的发展和运用使术前分期的准确率得以明显提高。在AEG的术前评估中，Siewert分型的判断显得尤为重要，该分型是国际上广泛使用并为学术界所接受的AEG分型体系，包括肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，共分为3型。Siewert I型为发生于远端食管的腺癌，位于齿状线上1-5cm范围；Siewert II型被称为狭义贲门癌，发生于齿状线上1cm到齿状线下2cm范围内；Siewert III型则被认为是贲门下方的高位胃体癌或胃底癌，发生于齿状线下2-5cm。内镜医师应在首次内镜检查时对病灶大小、与齿状线的关系、累及食管的距离进行仔细描述，必要时可进一步行EUS来判断T分期和食管周围淋巴结肿大情况。上消化道气钡双重造影对于病灶累及食管的范围能做出较为准确的判断，也应作为常规检查。结合内镜医师和影像学医师的综合意见和共同分析做出合理的术前分期和分型，能为后续MDT讨论奠定坚实的基础。完成上述检查后就可将病例提交MDT讨论，与胃癌MDT有所不同的是，AEG的MDT核心团队中除了胃肠外科、肿瘤内科、消化科（内镜中心）、放疗科、放射科和病理科之外，还应邀请胸外科和麻醉科共同参与，其他成员则包括临床营养科、重症医学科、护理专科等。尽管NCCN指南中建议AEG的MDT讨论开展频率为每周1次或每两周1次，但是目前国内大多数单位较难按照此标准开展，同时由于在我国仍然以远端胃癌为主的流行病学特点，单独开展AEG的MDT讨论也难以推广。我院开展的经验建议不用设置AEG专病的MDT，而可以在胃癌MDT讨论中安排开展，但每次应事先做好核心科室的召集和协调，并安排固定时间段进行AEG病例的讨论，以提高讨论的效率，便于患者的管理和诊治。讨论的内容主要包括：（1）根据患者临床资料和相关检查结果进行尽可能准确的分期和AEG的分型，因为肿瘤的临床分期决定了初始治疗的选择，而AEG分型则对手术方式起着至关重要的作用，Davies等研究表明采用联合CT、EUS和腹腔镜探查进行胃癌或食管癌的术前分期并交由MDT讨论的方式能显著提高临床分期的准确性，并能确保大部分患者得到最佳的治疗方案[5]；（2）患者全身情况和手术耐受的评估，通常采用Karnofsky或ECOG评分。由于AEG手术可能需要进胸，对于麻醉气管插管和术后呼吸道管理有着更高的要求，因此还需要根据相关辅助检查对患者的心肺功能和ASA麻醉分级进行评估；（3）可切除性评估，以及能否实施R0切除的初步判断，要求放射科医师根据影像学资料提供详细的信息和建议；（4）确定初始治疗模式，根据临床分期和分型来选择治疗模式，根据相关的循证医学证据选择是否需行新辅助治疗；（5）决定手术方式，判断是否合适微创手术，包括内镜治疗、腔镜手术等，同时确定手术径路和切除范围；（6）确定治疗实施的计划，包括开始时间和和疗效评估的时间。2 AEG的手术径路和切除范围标准化和规范化的外科手术在AEG综合治疗中占据着举足轻重的地位，但是在手术径路与手术方式的选择、食管和胃的切除范围等问题上仍然存在争议，而这也是AEG术前MDT讨论中重要的组成部分。AEG的手术径路主要包括经胸和经腹二种，选择合理的手术径路，实现淋巴结清扫和手术安全的完美统一是所有外科医生追求的目标。来自荷兰和日本的两项III期临床试验的结果对于手术径路的选择提供了良好的循证医学依据。其中荷兰研究将Siewert I和II型AEG患者随机分为后外侧经胸切除组和经腹食管裂孔切除组。结果显示Siewert I型AEG患者经胸切除组5年生存率高于经腹食管裂孔切除组（51% vs 37%，P=0.33），虽然没有统计学差异，但该研究仍然建议Siewert I型AEG患者应采用经胸入路以获得更好的生存率[6]。日本JCOG9502试验则将Siewert II和III型AEG随机分为左侧胸腹联合切口组和经腹食管裂孔组，结果显示左侧胸腹联合切口组手术时间更长，输血率更高，并发症发生率更高（49% vs 34%，P=0.06），并有3例住院死亡，但两组间的5年和10年生存率则并无差异，因此建议对Siewert II和III型AEG患者采用经腹食管裂孔入路进行手术[7，8]。目前大多数国内学者的意见主张对于Siewert I型AEG，首选经胸入路手术并对纵隔和腹腔二野进行淋巴结清扫，而在选择左侧或右侧经胸切口时，应考虑到上纵隔淋巴结的清扫和高位离端食管以确保上切缘阴性，故建议选择右侧经胸入路。而对于Siewert II和III型，首选术式为经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为手术清扫的重点[9]。我们认为，由于经胸入路对于围手术期呼吸道管理的要求较高，因此在MDT讨论中应重视麻醉科和重症医学科医师的意见，慎重地选择手术径路。在缺乏经胸手术经验的中心，请胸外科医师共同加入MDT讨论并参与手术，能最大程度上保证手术的安全。对于AEG的食管和胃的切除范围，Siewert I和III型的争议较少，Siewert I型AEG应行食管次全切除加近端胃切除术，而Siwert III型AEG建议参照日本胃癌指南规定行全胃切除术。但Siewert II型究竟是行近端胃切除还是全胃切除，以及食管的切除范围，至今仍尚定论[10]。争论的焦点在于Siwert II型AEG大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移率，食管切缘的距离，以及两种手术方式对于术后生活质量的影响。日本学者建议胃的切除范围可以根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定，当肿瘤远端距离齿状线≤30mm，大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移率低于2.2%，可行近端胃切除；而当肿瘤远端到齿状线>50mm，淋巴结的转移率则达到20.0%，建议行全胃切除[11]。对于食管近端切缘的距离建议参照胃癌根治术的原则来确定，一般要求为5cm。由于AEG具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此对伴有食管浸润者在确保安全吻合的前提下应切除足够的食管，而术中也应常规行冰冻病理检查。我们建议术前MDT讨论时应和相关科室做好沟通工作，因为对于食管浸润距离较长者，术中可能多次行食管切缘的冰冻病理检查，造成手术时间的延长，需要病理科和麻醉科的密切配合以保证手术的顺利实施。最新的一项系统评价研究纳入了10项比较食管切除术和胃切除术的临床研究，结果显示除了胃切除术后患者具有较高的生活质量外，肿瘤学的评价并没有一种手术方式体现出优势[12]。就目前的趋势来看，对于Siewert II型AEG，包括笔者在内的大多数学者仍然建议采用全胃切除术。但随着近年来欧美国家MDT的广泛开展，越来越多的Siewert II型AEG采用了包括术前放疗在内的综合治疗，因此手术切除范围也可能随之发生改变。2015年一项来自美国NSQIP和SEER的大样本的回顾性研究就发现，Siewert II型患者中，实施远端食管联合近端胃切除者采用MDT治疗模式的比例明显高于实施全胃切除者（42.9% vs 29.6%，P<0.001），由此带来的结果是前者的总生存期（overall survival，OS）要高于后者（26个月vs 21个月，P=0.025），而年龄、T/N分期和放疗也成为独立预后因子[13]。该研究强烈建议应该根据MDT讨论来决定AEG的治疗策略和手术方式，也充分体现了MDT的重要地位和作用。3 AEG的围手术期治疗AEG围手术期治疗策略的制定需要通过MDT讨论，并基于术前临床分期、术后病理分期、患者情况和意愿等因素共同来做出决定。2013年由胃食管腺癌荟萃分析协作组（GE Adenocarcinoma Meta-analysis Group）发表的一项荟萃分析纳入了14项随机对照研究，共2422例患者，结果显示与单纯手术切除相比，可切除的胃癌或食管癌行围手术期化疗能够带来显著的生存获益，5年相对生存率和绝对生存率分别提高了19%和9%。与上消化道其他部位的肿瘤相比，AEG的生存获益更大，而放化疗的效果又优于单纯化疗[14]。另一项最新的荟萃分析也显示术前化疗或放化疗并没有增加术后死亡率和并发症发生率，肯定了新辅助治疗的安全性[15]。因此包括化疗和放疗在内的围手术期辅助治疗手段业已成为AEG综合治疗中不可或缺的部分。AEG的围手术期化疗包括了辅助化疗和新辅助化疗，前者目的主要在于防治根治性手术以后微小残留肿瘤造成的复发，而后者不仅能通过缩小肿瘤体积和降期来提高手术切除率，还能减少术中肿瘤的播散和消除潜在的微转移，同时通过新辅助化疗评估肿瘤对化疗的敏感性，确定术后的化疗方案。近二十年来胃癌和食管癌围手术期化疗的临床研究在全球范围内广泛开展，为AEG围手术期化疗方案的制定提供了良好的循证医学证据，也为MDT讨论提供缜密的理论依据。早期的美国INT-0113试验采用顺铂和氟尿嘧啶作为食管癌的术前化疗方案，比较术前化疗与单纯手术之间的OS，结果显示术前化疗并不能延长生存期[16]。英国MRC OEO2试验纳入了802名患者，其中食管下段和贲门癌患者占74.3%。该研究的术前化疗方案与INT-0113研究相同，但降低了药物剂量，并减少了一个术前化疗周期，结果显示术前化疗组的5年生存率明显高于单纯手术组（23% vs 17%，P=0.03）[17]。法国FFCD 9703试验也采用了顺铂和氟尿嘧啶的方案在手术前后各进行3个周期的化疗，入组的AEG患者占64%，结果显示围手术期化疗能显著增加手术切除率，提高OS和无疾病生存期（disease-free survival，DFS）[18]。同期英国开展的另一项围手术期化疗的MAGIC试验在1999年将入组病例范围从胃癌扩大至食管下段腺癌，最终共计纳入26%的AEG或食管下段腺癌患者。2006年该试验报告的结果不仅进一步证实了新辅助化疗的有效性，也奠定了ECF方案（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）作为欧美国家AEG围手术期化疗一线方案的基础[19]。在东亚地区日本ACTS-GC试验已证实了II和III期胃癌术后采用S-1单药的安全性和有效性，也成为日本胃癌治疗指南中辅助化疗的一线方案[20]。韩国CLASSIC试验则使用XELOX方案（卡培他滨和奥沙利铂）作为胃癌根治术后的辅助化疗方案，结果显示术后化疗组5年DFS和OS均显著高于单纯手术组，确立了XELOX方案作为胃癌D2根治术后标准辅助化疗方案的地位[21]。但上述两项试验AEG患者所占比例较低，前者未提供入组病例中AEG亚组人数，后者AEG患者仅占所有入组患者的2.3%（24/1035），因此若将其强行用于AEG患者的辅助化疗似有不妥。目前基于口服氟尿嘧啶（卡培他滨或S-1）的化疗方案用于胃癌新辅助化疗的研究均在进行中，尤其令人鼓舞的是，由我国学者发起的RESOLVE和RESONANCE试验也已经开始入组，两项试验均采用了SOX方案（S-1和奥沙利铂）作为新辅助化疗的方案，同时均纳入了AEG患者，其结果有望改变目前东亚地区缺乏AEG围手术期化疗高级别循证医学证据的现状，提供更符合我国患者特点的治疗方案。但就目前而言，决定AEG围手术期化疗方案时仍然应考虑AEG与胃癌之间的生物学差异，不能完全依据日韩两国常用的标准方案，欧美国家的临床研究结果和指南建议应作为重要的参考意见。与胃癌围手术期“重化疗，轻放疗”的现状相比，AEG围手术期联合放化疗的应用无论从临床试验结果还是临床认可程度来看都较胃癌有着明显的提高。早在2001年美国的INT0116试验就则奠定了术后放化疗在AEG治疗中的地位，该试验是全球首个针对胃癌和AEG术后辅助放化疗的随机对照研究，其中AEG患者约占20%，结果显示与单纯手术相比，术后采用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸联合放疗的方案可以显著延长可切除的进展期胃癌和AEG的OS和无复发生存率[22]。尽管术后放化疗带来的生存获益主要体现在90%行D0或D1淋巴结清扫的患者中，但该方案在美国仍然作为AEG的标准治疗方案，并写入了NCCN临床实践指南，迅速为欧美国家所接受。而与术后放化疗相比，AEG术前放化疗则可以追溯到1996年，来自爱尔兰的一项随机对照试验比较了术前放化疗与单纯手术之间生存差异，该试验共纳入113例患者，其中贲门癌和食管下段腺癌占85.8%（97/113），化疗方案采用顺铂和氟尿嘧啶，放疗的总剂量为40Gy，结果显示术前放化疗组的3年生存期明显延长（32% vs 6%，P=0.01）[23]。2015年荷兰CROSS试验的长期生存结果发表，该试验旨在比较局部进展期食管癌或胃食管交界处癌采用术前卡铂和紫杉醇联合放疗能否改善OS，试验入组中75%为腺癌，其中食管下段癌和胃食管交界处癌占80%，结果显示接受术前放化疗的腺癌患者的中位生存期为43.2个月，较单独手术组（27.1个月）明显延长（P=0.038）[24]。这些报道均证实了围手术期放化疗作为AEG辅助治疗手段的价值以及对患者远期生存带来的获益。与此同时，进一步比较化疗与放化疗对患者获益的研究也在欧美国家开展，2009年一项德国的试验将354例局部进展期（uT3-4NXM0）AEG患者分为单纯化疗组和联合放化疗组，前者采用顺铂、氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸化疗2.5个周期，后者用上述方案化疗2个周期后，再予以卡铂和依托泊苷化疗联合总量30Gy的放疗。结果显示，两组间的完整切除率没有差异，但放化疗组的病理完全缓解率和切除率淋巴结阴性率均较高，而3年的OS分别为27.7%和47.4%，虽然没有达到统计学意义但差异趋势明显（P=0.07），同时放化疗也并未增加术后死亡率。该试验表明进展期AEG术前联合放化疗能带来更多的生存获益[25]。尽管不同的治疗指南对于AEG围手术期治疗都有较为经典的方案，但如果完全不根据病例的实际情况和特殊性，一味“生搬硬套、不知变通”，却又违背了肿瘤治疗个体化的原则。而MDT能集众家之长，以患者为中心，通过肿瘤内科和放疗科医师提供的围手术期化疗或放疗的方案，外科医师提出手术治疗的建议和时机，并结合临床营养科医师对于患者全身营养状况评价和治疗耐受性评价，最终制定合理的个体化治疗方案。4 结语MDT作为上消化道恶性肿瘤最佳诊疗模式这一观点在国内外学术界已经得到一致公认，尤其在欧美国家得以广泛推广和运用。在我国，由于患者人数众多，医疗资源的缺乏，以及不同地域和单位的医疗水平参差不齐，所有的上消化道恶性肿瘤均实施MDT仍有一定困难。但胃癌MDT已经在国内较大的医疗中心逐步开展，而AEG的生物学特点、手术方式、淋巴结清扫范围和消化道重建方式与胃癌均存在不同，尚有很多临床关注的问题存在争议。在强调遵循指南和诊疗规范的同时，也要辩证分析每个患者的不同特点，通过MDT对患者进行充分地评估后，在由多学科医师共同努力下，选择包括手术、围手术期化疗、放疗等在内的治疗手段，从而制定最佳的个体化治疗策略和方案，最终实现降低复发率、延长生存期、改善生活质量的目标。

食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG）是指横跨食管远端和胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变。近年来，在全球范围内AEG的发病率呈上升趋势。根据美国国家癌症研究所SEER数据库发布的统计结果显示，1974年至1994年男性白种人中食管腺癌的发病率增加了240%，贲门部腺癌的发病率则增加50%[1]。最新发布的统计数据进一步显示AEG的发病率在近35年来增长近2.5倍，发病率稳定在2/100,000左右[2]。日本癌症监测研究组统计结果显示AEG在所有胃腺癌中所占比例从1960年代初的2.3%增加到2000年的10%[3]。在我国，四川大学华西医院单中心的统计显示20年来AEG 在所有胃腺癌中所占比例从90年代初的22.3%增加到目前35.7%[4]。随着发病率的提高，越来越多的学者开始关注这一特殊解剖部位的恶性肿瘤。与此同时，由于肿瘤部位的特殊性，实施外科手术的医师也包括了普外科、胸外科、胃肠外科或上消化道外科等不同科室，基于专业知识和手术技能的不同，导致了AEG的手术径路、淋巴结清扫范围、病变切除范围和吻合方式等诸多外科诊治策略上存在着较大的分歧和争议。本文拟从AEG的分型和分期、手术径路和手术切除范围等方面就近年来在AEG外科治疗策略方面的进展做一阐述。1 AEG分型和分期的争议AEG 的分型包括Nishi分型和Siewert分型两种。前者是由日本学者Mitsumasa Nishi 早在1973年提出，根据肿瘤中心与食管胃交界处的关系分为5型，包括E、EG、E=G、GE、G。该分型在日本国内使用较为广泛，2014年第四版日本胃癌治疗指南中仍采用该分型方法来规定该区域内淋巴清扫的原则[5]。后者是1987年由德国学者Joerg Ruediger Siewert提出的分型方式，主要包括肿瘤中心在食管胃交界处上下5cm 范围内的腺癌，共分为3型。其中Siewert I型位于齿状线上1-5cm范围内，常被称为远端食管腺癌；Siewert II型则位于齿状线上1cm至齿状线下2cm，称为狭义贲门癌或真性贲门癌；Siewert III型指位于齿状线下2-5cm内的腺癌，又称为胃底癌或贲门下癌。由于Siewert分型对手术方式、手术径路、淋巴结清扫等指导意义更大，因此在国际上被更加广泛地采纳和接受。一直以来，AEG的TNM分期究竟是根据胃癌还是食管癌存在较大争议，直到第7版TNM分期体系开始对位于胃食管交界处腺癌的分期做出了较为精确的界定[6]，其中对于病灶的中心部位在齿状线以下5cm以内且同时侵犯食管的肿瘤应采用食管癌TNM分期，而肿瘤的中心部位超过齿状线下5cm或者在5cm以内但未侵犯食管的则采用胃癌TNM分期。食管癌和胃癌的TNM分期体系存在一定的不同，其中最主要的差别在于T分期的认定和增加了肿瘤分化程度（Grade，G）对于分期的影响。在T分期中，食管癌与胃癌在T1和T2分期是一致的。但由于食管缺乏浆膜层，在食管癌T3是指肿瘤侵犯食管外膜，而T4a是指可切除的肿瘤侵犯了食管临近器官包括胸膜、心包或纵膈，T4b则指不可切除的肿瘤侵犯更远的器官包括主动脉、椎体或气管等。在胃癌中，T3是指肿瘤穿透浆膜下结缔组织但并未侵犯脏层腹膜或临近脏器，T4a是指肿瘤侵犯浆膜层（脏层腹膜），T4b则是指肿瘤侵犯临近脏器。在食管腺癌分期中，肿瘤的分化程度直接影响了分期，主要差别在于对于同为T1N0M0的肿瘤，G1-2或GX是IA期，而G3则是IB期；同样对于T2N0M0来说，G1-2或GX是IB期，而G3就成了IIA期。因此在这部分原来采用胃癌分期而现在采用食管腺癌分期的AEG中，会出现分期偏移的现象。基于此东西方不同的学者有多项回顾性研究比较了采用不同分期体系对这部分肿瘤分期的影响并进一步比较两者的优劣[7-9]，但遗憾的是，没有一项研究显示任何一种分期体系的优越性，相反绝大多数学者均认为，对于AEG这一特殊部位的肿瘤应该采用不同于胃癌或食管癌的分期体系，但这势必会造成分期体系过度的复杂，不利于临床工作的开展，因此未来如何解决AEG分期的问题也需要更多学者的努力。2 AEG的手术径路的选择由于AEG的解剖部位、肿瘤生长方式和淋巴结转移等特点与传统意义上的胃癌和食管癌均有不同，因此对外科手术策略的制定也带来一定难度，如何从纷繁复杂的手术切口和径路中选择最理想来实施手术，对于AEG外科治疗团队提出了挑战。AEG手术径路主要包括经胸（transthoracic approach）和经腹（transabdominal approach）二种，前者包括左胸一切口、左侧胸腹联合切口（left thoracoabdominal）、右胸腹两切口（Ivor-Lewis）和左胸腹两切口，后者则主要指经腹食管裂孔入路（abdominal transhiatal）。围绕着AEG或远端食管癌手术径路的问题，欧美和亚洲学者开展了多项临床试验以期对不同手术径路的短期效果和长期生存提供循证医学依据。早期的一项来自中国香港的小样本前瞻性试验比较了39例远端食管癌患者分别采用经胸或经腹食管裂孔径路手术，结果显示虽然经胸组手术时间明显长于经腹食管裂孔组（210min vs 174min，P<0.001），但术中出血量并无差异，反而是经腹食管裂孔组手术中低血压（收缩压低于80mmHg）的发生率较高。术后并发症发生率、住院时间和生存期两组间也无差异。因此认为远端食管癌更倾向于采用经胸手术径路[10]。荷兰的临床试验将Siewert I和Ⅱ型AEG病人随机分为经胸和经腹切除两组，均采用近端胃加远端食管切除。前者首先采用后外侧经胸入路，整块切除肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜和食管周围的淋巴结，以及中下纵膈、隆突下和气管旁淋巴结，主肺动脉窗内的淋巴结则单独清扫；随后再以正中切口进腹，清扫包括贲门周围、小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉周围的淋巴结，并完成管状胃以备吻合；最后在颈部完成食管-管状胃吻合，但并不行颈部淋巴结清扫。后者则采用进腹打开食管裂孔切除食管，并对下肺静脉水平以下的纵隔淋巴结和腹腔内淋巴结实施清扫，但仅在可疑转移的情况下才清扫腹腔干周围淋巴结，同时完成管状胃的制备；在游离颈部食管后采用与前者同样的方式完成吻合。研究结果表明，经胸切除组术后肺部并发症发生率明显升高、术后机械通气时间、ICU 住院天数和总住院天数明显延长，但两组间术后吻合口漏发生率和住院病死率则无差异。随访结果则显示，两组间的5年存活率差异没有统计学意义（34% vs36%，P=0.71），亚组分析提示Siewert I型AEG病人经胸切除组5年存活率高于经腹食管裂孔切除组（51% vs.37%，P=0.33），但差异也没有统计学意义。同时研究还发现，当淋巴结转移数量在1-8枚时，采用经胸切除病人的5年局部无疾病生存期优于经腹切除组（64% vs 23%，P=0.02）。该试验虽然没有比较出两种不同手术径路孰优孰劣，但从一定程度上肯定了Siewert I型AEG采用经胸切除并行淋巴结清扫的作用[11, 12]。另一项来自日本的JCOG9502试验，主要目的在于研究贲门癌采用创伤较大的胸腹联合径路是否能延长患者的生存期，使患者获益。入组标准为T2-4的胃体或贲门部腺癌且伴有3cm以内的食管侵犯，在肝十二指肠韧带或腹主动脉旁没有大小超过1cm的淋巴结，随机分为左侧胸腹联合切口（Left thoracoabdominal approach，LTA）组和经腹食管裂孔（abdominaltranshiatal approach，TH）组，均采用全胃切除、D2淋巴结清扫和下纵膈淋巴结清扫。该试验原拟入组302例患者，后改为250例，设计预期的结果是LTA组对比TH组能延长10.5%的生存期。但由于入组较为缓慢，直到2003年才完成了2/3患者的入组并进行了首次中期分析，结果显示LTA组仅比TH组的预期生存期延长了3.65%，因此该试验被提前终止。中期分析的结果同时显示LTA组手术时间更长，输血比例更高，并发症发生率更高。而进一步分析两组间6项主要并发症（包括胰漏、腹腔脓肿、肺炎、吻合口漏、脓胸和纵膈炎）发生率的差异，结果显示LTA组的发生率更高，并存在显著性差异（41% vs 22%，P=0.008），同时LTA组有3例住院死亡。两组间5年和10年生存率也并无差异，因此该试验建议对Siewert II和III型AEG患者应尽量避免采用胸腹联合切口的手术入路[13, 14]。一项对比经胸和非经胸入路手术治疗AEG的荟萃分析[15]，纳入了包括上述3个随机对照试验和7个非随机对照试验，结果显示手术并发症发生率、住院病死率和5年存活率均无差异，手术时间、输血量、二次手术率以及淋巴结切除数量也无差异，仅发现经胸入路手术组住院时间更长。虽然该项荟萃分析结果并未显示两种手术入路的差异，但作者认为基于纳入试验质量的影响，应该以谨慎的态度来解读最后的结论。目前大多数国内学者的意见主张对于Siewert I型AEG，首选经胸入路手术并对纵隔和腹腔二野进行淋巴结清扫，而在选择左侧或右侧经胸切口时，应考虑到上纵隔淋巴结的清扫和高位离端食管以确保上切缘阴性，故建议选择右侧经胸入路。经腹食管裂孔径路则适用于高龄、心肺功能较差等手术耐受能力不佳的患者。而对于Siewert II和III型，首选术式为经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为手术清扫的重点[16, 17]。3 Siewert II型AEG的手术切除范围根据Siewert分型来决定AEG的切除范围成为东西方学者达成的共识，其中Siewert I型AEG应采用和远端食管癌相同的切除范围，包括食管次全切除和近端胃切除；Siewert III型AEG则建议参照日本胃癌治疗指南的规定采用全胃切除术；而对于Siewert II型AEG，东西方学者在包括是否需行全胃切除、食管切缘的距离、新辅助治疗后的手术切除范围等问题上存在着较大争议。在欧美国家，大部分AEG由胸外科或上消化道外科医师接诊，而多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作模式也被运用到Siewert II型AEG的治疗中，最明显的特点就是越来越多的患者接受了包括术前放疗或放化疗在内的新辅助治疗。2015年一项来自美国ACS-NSQIP和SEER两大数据库的大样本回顾性研究发现，在总计4996例Siewert II型AEG患者中，实施远端食管切除者采用MDT治疗模式的比例明显高于实施全胃切除者（42.9% vs 29.6%，P<0.001），由此带来的结果是前者的总生存期显著高于后者（26个月vs 21个月，P=0.025），而年龄、T分期、N分期和是否接受放疗也是Siewert II型AEG的独立预后因子[18]。因此，欧美学者一般不建议Siewert II型AEG行全胃切除术。但在亚洲国家，AEG则由腹部外科或胃肠外科医师实施手术，治疗原则更多地参考了日本胃癌治疗指南的规定。2010年第3版日本胃癌治疗指南中就明确指出当胃上部癌术前分期为cT2-T4a或考虑存在淋巴结转移者应该行全胃切除术，仅有cT1N0者可考虑行近端胃切除术[19]。因此大多数亚洲学者仍然建议对于Siewert II型AEG采用全胃切除术。两种意见争议的焦点究其根本原因在于Siewert II型AEG大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移发生率，食管切缘的距离，以及不同手术方式对于术后生活质量的影响。Mine等[20]分析了日本7个中心实施R0切除的288例Siewert II型AEG后发现，当肿瘤远端距离齿状线≤30 mm时，胃大弯侧和幽门上、下区淋巴结转移率<2.2%；而当肿瘤远端到齿状线>50 mm时淋巴结转移率则高达20.0%。因此，建议胃的切除范围由肿瘤远端到齿状线的距离来决定，≤30mm时可行近端胃切除，而>50mm则行全胃切除。而对于食管切缘的问题，一般认为参照胃癌根治术的原则来以5cm作为上切缘的安全距离。但AEG具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此在确保安全吻合的前提下应切除足够长的食管，术中食管切缘应常规行冰冻病理学检查。在术后生活质量方面，既往认为近端胃切除能保留部分胃的食物储存功能和消化道的连续性，从理论上来说应该更为理想，但在随访中发现近端胃切除术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率较高，这部分患者的生活质量反而不如接受全胃切除者。2014年一项来自荷兰的系统评价研究[21]，共纳入10项来自东西方不同国家针对AEG实施胃切除或食管切除的回顾性或前瞻性研究。结果显示两者之间R0切除率、围术期并发症发生率和死亡率均无明显差异，长期生存比较也没有一种手术方式能体现优势，但在术后生活质量的比较上则发现胃切除术后患者的生活质量更佳。同时亚组分析显示Siewert II型AEG患者中采用食管切除患者的3年无复发生存率高于采用胃切除的患者，且两者之间有统计学差异。因此目前对于Siewert II型AEG手术切除范围的确定仍然需要更多的由东西方国家共同参与的多中心随机对照研究和更强有力的循证医学证据来支持。4 展望由于AEG生物学特点与胃癌和食管癌均存在不同，如何合理地制定规范化和个体化向结合的外科手术策略是非常有必要的。对于不同类型AEG的手术入路、淋巴结清扫方式、切除范围和重建方式等外科问题，仍有待于未来更多的国际化多中心临床研究和东西方学者合作沟通形成的共识来进一步确定。同时，在目前MDT已经逐步开展和普及的背景下，采用多学科协作的模式，通过对每名AEG患者进行充分地评估后，选择包括手术、围手术期化疗、放疗等在内的综合治疗手段，以期实现降低复发率、延长生存期、改善生活质量的目标。

胃癌曾是继肺癌之后第二常见的恶性肿瘤，但近年来其发病率在世界范围内呈普遍下降趋势，目前已排在肺癌、乳腺癌、和结肠直肠癌之后，成为第四位常见肿瘤，其中42%的病例发生在中国。据WHO统计，直至2005年胃癌仍是中国癌症发病和死亡的首位肿瘤。如何降低胃癌的发病率、提高胃癌的早期诊断率已成为临床面临的刻不容缓的问题。临床上根据肿瘤浸润的深度，将胃癌分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC的定义是在Ducks（1932年）和Astler（1954年）对大肠癌浸润深度及淋巴结转移分型的基础上进行划分的，日本内镜协会提出根据肿瘤浸润深度，限于黏膜及黏膜下层未达肌层者，不论肿瘤面积大小，有或无淋巴结转移，均被定义为早期胃癌，EGC又分为粘膜癌（MC）与粘膜下癌（SM）。提高EGC的诊断率，做到早期发现和早期治疗是提高胃癌患者生存率的关键因素。随着内镜检查技术的普及及人们健康保健意识的增强，胃癌的早期诊断、早期治疗得到很大的提高，对部分特殊人群定期进行胃镜检查，EGC检出率甚至可达63.04%。而随着对EGC研究的逐渐深入，尤其是淋巴结转移规律及生物学行为特点的研究，EGC的手术方式或治疗理念也在传统D2根治术的基础上出现了以适当缩小胃切除范围及淋巴结清扫来改善患者术后生活质量为目的的缩小手术或腹腔镜手术以及内窥镜微创治疗等。一、EGC内镜和影像学诊断的进展日本为早期胃癌诊断率最高的国家，其占所有胃癌的50%以上，韩国略低，但也达到40%～50%，欧美国家为10%～20%，我国EGC的诊断率仍较低，总体平均水平徘徊在10%左右，国内医院中EGC以上海交通大学医学院附属瑞金医院报道的为最高，2007年报道其EGC占所有胃癌总数的21.8%。复旦大学附属中山医院于2009年报道其EGC占同时期手术治疗胃癌总数的15.03%；上海交通大学医学院附属仁济医院从2003年1月~2008年9月近五年内手术治疗EGC共248例，占同时期手术治疗胃癌总数的14.2%，均高于国内总体平均水平，鉴于上述医院内镜中心实力较为突出，医生有较丰富的经验再加之有良好的检查设备，故胃癌整体的早期诊断率相对较高，但是即便如此，在上海、北京、广州等经济发达地区多家综合性医院的EGC诊断率与日韩两国相比仍有不小差距。目前对于EGC的诊断，临床中使用最为广泛的仍为普通电子内镜，通过安装小型电视摄像机，可使多人通过电视屏幕动态地观察到胃内的镜下图像。其优点在于可以观察色调的变化，有些在X线钡餐检查时很难发现的胃癌，能在内镜检查中通过稍许发红或褪色的病灶所见捕捉到；另一方面，如果是界限清楚的病变，在内镜下也可观察到清晰的边界并实施切除；此外，能够进行活检是内镜检查最大的优势，可直接判断病变的良恶性，所以其在临床检查中的地位极其重要。近年来，随着内镜设备和技术的飞速发展，包括超声内镜、放大内镜、色素内镜、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜等新型的内镜检查手段也在临床上逐渐得到了应用。超声内镜是一种将内镜技术和超声技术融合的检查新手段，通过在内镜上附加了超声探头来协助诊断肿瘤的浸润深度、有无淋巴结转移等。通过比较普通内镜、腹部CT及超声内镜对EGC肿瘤大小及淋巴结浸润诊断价值发现，超声内镜对EGC的阳性预测值达94.1%，优于前两种方法；而在判定邻近淋巴结转移方面达到了92.6%，也高于腹部CT的90.1%。但在国内，由于费用及耐受性问题，经普通内镜确诊后的EGC病人再行超声内镜检查的只占一小部分，所以超声内镜在临床上的应用也受到了一定的限制。放大内镜用于EGC的目的主要是判断病变的良恶性，区分其组织学类型以及判断恶性病变的浸润深度和广度，可提高活检的目的性，避免不必要的活检创伤，有利于胃癌的早期诊断和治疗。色素内镜是将各种色素撒布或喷洒在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的细微凹凸及色调变化，进一步利用黏膜与色调之间的关系能够观察到普通内镜难以观察到的病变。Mouzyka等报道色素内镜的使用可明显提高胃癌的检出率，以病理学为金标准，对胃腺瘤和腺癌，其敏感性和特异性分别达到92.9%和82.3%。色素内镜在对胃癌前病变、早期微小癌变的检出方面具有优势。荧光内镜主要是利用组织的激光诱导自体荧光光谱的差异性，来判别组织性质，是近年研究较活跃的一种光学诊断技术。Kato等报道其在对胃表浅性肿瘤的检测中，敏感性较普通内镜为高，但特异性不强（40% vs 80%），其临床应用尚受限制。共聚焦显微内镜能进行共聚焦显微镜检查，达到光学活检的目的。通过对正常胃黏膜及EGC的观察发现，共聚焦内镜可依据微血管的改变预测EGC的组织学类型，分化型胃癌组织黏膜血管明显增多，管径粗细不一呈不规则排列，而未分化型胃癌则微血管明显减少，呈不规律的短枝状，可用于EGC的诊断。上述这些内窥镜方面检查手段的不断进步和提高，都是为了能够提高EGC的检出率及胃癌的早期诊断水平，从而提高整体胃癌的治疗疗效。随着现代影像学的发展，CT检查在胃癌的术前评价中已被广泛应用。从早期的单排CT发展到如今的多排螺旋CT（MSCT），包括了薄层扫描，多平面重建（Multiplanar reconstruction, MPR），以及通过计算机工作站获得的仿真内镜、气体铸型、模拟管腔等多种图像。由于EGC体积较小，仅凭胃壁厚度判断价值有限，借助层厚可达12.5px的64排MSCT并结合多期增强癌肿强化幅度与正常胃壁的差异，有利于病变的检出。而利用MPR技术可以从冠状面、矢状面等不同方位观察可疑病变位置，大大提高了EGC定位诊断的准确率。Kim等利用64排MSCT对EGC诊断准确率达到77%，Shimizu等结合MPR技术，将EGC的诊断准确率提高到94.1%。同时CT血管造影可以在术前准确评价胃周供血动脉，并能发现血管变异，针对目前EGC所施行的腹腔镜手术提供了全面的影像学信息，对于安全、快速的腹腔镜手术具有较大的意义。我们仁济医院的经验显示胃MSCT对确定肿瘤的部位、性质以及提供手术方案有重要意义，在肿瘤术前定位诊断、判断有无邻近器官侵犯及淋巴结转移等方面较普通胃镜和X线钡剂灌肠摄片有明显的优势，但在定性上因不能直接进行病理活检尚替代不了普通电子胃镜检查，故建议MSCT可作为胃镜的补充检查。二、早期胃癌的手术方式和治疗理念的演变传统的EGC手术一直是以根治性D2淋巴结清扫为基本准则实施的，但在对EGC研究的逐渐深入后发现EGC相比进展期胃癌的明显不同就在于淋巴结的转移率低，因而改变了人们以往认为所有的EGC必须采用D2淋巴结清扫术的观念。而对无淋巴结转移的EGC患者，如不加选择地进行淋巴结清扫，反而可能会增加手术创伤和增加手术并发症。同时，常规胃大部切除术后所产生的胆汁反流性食管炎、胃炎等情况，也会降低EGC患者的术后生活质量。因此在保证EGC手术根治性的前提下，应尽可能提高患者的术后生活质量，降低手术创伤和术后并发症的发生。近年来，早期胃癌病人的手术范围有了缩小的趋势，出现了多种微创或缩小手术（Less invasive surgery），如EMR、ESD、腹腔镜胃楔形切除术、胃节段切除术、保留幽门的胃切除术等。在2001年日本胃癌协会（JGCA）出版的第1版《胃癌治疗指南》中对EGC的缩小手术提出了明确的概念并制订了相应的手术适应证，所谓的缩小手术是指胃切除量的减少，以及淋巴结切除范围缩小而言的。切除量的减少是指胃局部切除、胃节段切除及保留幽门胃切除术等；淋巴结切除范围的缩小是指针对EGC所施行的改良根治术A（D1+α，α=No.7，下部胃癌追加No.8a）及改良根治术B（D1+β，β=No.7、8a、9）。指南中指出EGC是否适合于缩小手术须取决于术前及术中的诊断。我们的经验认为对于EGC病人，应注重个体化手术方案的选择：即在术前通过超声内镜和胃MSCT等检查手段，综合评估病灶的大小和部位以及淋巴结转移的情况，并按评估情况选择不同的手术方式。由JGCA制定，于2010年1月1日起开始使用的第3版《胃癌治疗指南》，废止了原先在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法，按照术式固定的淋巴结清扫范围，淋巴结清扫的范围规定为更简明的D1/D2清扫术。在新版的胃癌治疗指南中，No.7被定为D1清扫范围处理，因此D1清扫手术的适应症包括：无法进行EMR的黏膜内癌及无淋巴结转移且癌灶≤37.5px的分化型粘膜下深层癌。而D1+No.8a+No.9清扫的适应症则包括除了以上情况的T1肿瘤。随着微创治疗的发展，内镜下和腹腔镜下EGC的手术在日本、韩国得到了广泛开展，同时也取得了良好的远近期疗效。内镜下粘膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）可最大限度的保留胃组织，改善病人的生活质量。在日本和韩国已经成为治疗EGC的方法之一，Kim等统计在韩国13个中心共506例接受EMR的EGC，完整切除率为77.6%，局部复发率为6%。Kojima等(21)报道1832名日本EGC患者行EMR的资料显示：完整切除率为73.9%，并发症率为1.9%（其中1.4%为出血，0.5%为穿孔）。在第2版指南中业已作为标准的治疗方法载入，近年来由于内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）在临床上应用的不断发展，极大的拓宽了胃镜下治疗的应用范围。在第3版指南中，又进一步明确了ESD的适应症：①UL（-）、分化型M癌；②癌灶、UL（+）、分化型M癌；③UL（-）、癌灶＜50px、未分化型M癌；④癌灶＜75px、分化型SM1癌。Imagawa等采用ESD治疗185例EGC，治愈性整块切除率为84％（一次切除率为93％），胃穿孔率为6.1％（均经内镜处理），随访1年未发现复发病例。迄今为止，我院也已开展了80余例EMR和ESD的微创治疗，虽然也有部分患者出现切除范围不够、基底部仍有阳性组织残留，以及术后发生出血甚至穿孔等并发症的情况，但整体治疗效果仍值得肯定，短期内未出现复发。由于EMR和ESD均需要较为完善的设备和较高的手术技能，同时又要求准确、全面的病理学检查，因此在国内尚未得以广泛开展，仍缺乏大宗的病例报道。1994年日本Kitano等首次报道了EGC行腹腔镜根治性远端胃大部切除术。由于腹腔镜胃癌根治术不仅可以做到对原发病灶的完全切除，还可以进行适当范围的淋巴结清扫，因此在EGC的外科治疗中逐渐得到广泛的应用。其手术适应症主要是针对具有淋巴结转移风险的EGC。近年来日本和韩国的EGC采取腹腔镜下胃癌根治术的比例逐年增多，Kitano等的多中心回顾性研究报道了1994年至2003年1294例行腹腔镜下胃癌根治术的EGC患者，其手术的并发症发生率和死亡率分别为14.8%和0%，术后随访13~113个月（中位随访期36个月），仅有6例出现复发，而术后5年无病生存率IA期99.8%，IB期98.7%。Lee等比较106例行腹腔镜下胃癌根治术和同期105例行开腹远端胃切除的EGC，术后并发症发生率有显著差异（分别为4.7%和13.3%，P=0.046），而术后5年生存率无明显差异（分别为95.9%和94.9%）。我们比较了近3年来在仁济外科60余例接受LADG与同期开腹手术的EGC病人，发现前者有着手术创伤小，术后并发症少，住院时间短等优势，而且术后生活质量高，近期效果良好。由于病例数仍偏少，有待手术例数增加并进一步比较远期疗效，但已经让我们看到了腹腔镜下胃癌根治术在EGC治疗中的良好应用前景。三、展望我国对于EGC还没有制定出统一的诊断和治疗规范，而随着循证医学对指导临床外科实践的逐步发展，以及各种先进诊断手段的运用和手术器械设备的不断更新，在进一步了解EGC特点的基础上，制定出有中国特色的EGC的诊疗规范，是目前中国消化外科医生的当务之急。只有在规范化的治疗下，才能推动消化外科的发展，真正提高我国胃癌的诊疗水平。

中国实用外科杂志 2016 Vol.36(1) : 62-66食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）是指食管远端和胃近端贲门交界处一段非常短的解剖学区域。迄今为止，在如何定义这一区域的问题上，东西方学者仍然存在一定的争议。日本学者认为EGJ 是食管下端纵行栅栏状样血管末梢，而欧美学者则认为是胃黏膜皱襞的近侧缘。食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）就是指横跨EGJ 区域的腺癌性病变。近30 年来，全球范围内胃癌的发病率有所下降，但是AEG 的发病率却呈上升趋势。在美国，国家癌症研究所主持的“监测、流行病学和最终结果”项目发布的数据显示，1974-1994 年间，男性白种人中食管腺癌的发病率在20 年内增加240%，而贲门部腺癌的发病率增加50%。该项目最新的统计则显示AEG 的发病率在近35 年增长近2.5 倍，发病率稳定在2/10 万左右。而作为胃癌高发的东亚地区，日本癌症监测研究组统计结果显示，AEG 在所有胃腺癌中所占比例从1960 年初的2.3% 增加到2000 年的10%。韩国首尔峨山医学中心报告则显示，1992-2006 年间AEG 在上消化道肿瘤中所占比例未见明显变化。在我国，四川大学华西医院单中心的统计显示，20 年来AEG 在所有胃腺癌中所占比例从20 世纪90 年代初的22.3%增加到目前35.7%。随着发病率的提高，越来越多的学者开始关注这一特殊解剖部位的恶性肿瘤。临床上，AEG 的分型方法主要有两种：Nishi 分型和Siewert 分型。前者是由日本学者Mitsumasa Nishi 早在1973年提出，也被称为日本分型，主要根据肿瘤中心与EGJ 的关系来分型，共5 型，包括E、EG、E=G、GE、G。该分型的主要缺点在于将该区域内所有病理学类型的恶性肿瘤进行统一分型，未区分腺癌与鳞癌，且范围仅限于EGJ 上下2 cm 以内。因此，除了在日本国内使用之外，在国际上影响力较小。而后者则是由德国学者Joerg Ruediger Siewert在1987 年提出，主要包括肿瘤中心位于EGJ 上下5cm 范围内的腺癌，共分为3 型。该分型目前在国际上被广泛采用，也被学术界所接受。由于三种类型AEG 的发病率在东方和西方国家有所不同，外科手术团队也有所差异。在西方，三种AEG 的发病率基本相同，手术往往由上消化道外科或胸外科医师实施；而在东亚地区，由于AEG 绝大多数都为Siewert Ⅱ、Ⅲ型，因此，手术往往由腹部外科或胃肠外科医师来实施。目前AEG 外科治疗的争议点主要集中在以下几点：包括淋巴结清扫范围以及是否有联合脾切除的必要；手术入路与方式的选择；食管和胃的切除范围；微创技术的应用。本文结合文献对目前AEG 外科治疗的争议做一阐述。1。淋巴结转移特点和清扫范围针对AEG 手术中淋巴结清扫范围，应该根据不同分型AEG 的淋巴结转移特点来实施区域淋巴结清扫成为大多数学者的共识。因此，东西方学者作了大量回顾性研究来分析AEG 的淋巴结转移特点。结果显示：（1）腹腔淋巴结转移发生率Siewert Ⅲ型>Siewert Ⅱ型>Siewert Ⅰ型。Siewert Ⅲ型腹腔内淋巴结转移发生率最高，Siewert Ⅱ型腹腔淋巴结转移则主要集中在贲门周围、胃大小弯侧、胃左血管至腹腔干周围、脾动脉周围。最新一项纳入17 项回顾性研究的系统评价也显示，Siewert Ⅱ型AEG No.1、2、3 淋巴结的转移率13.7%~72.7%，No.7、9、11 淋巴结转移发生率在0~45.5%，较腹腔内其他各组淋巴结的转移率均有明显升高，而Siewert Ⅰ型则以贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围淋巴结转移为主。（2）纵隔淋巴结转移发生率，Siewert Ⅰ型>Siewert Ⅱ型>Siewert Ⅲ型。Siewert 等报道1602 例AEG 中Siewert Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型纵隔淋巴结转移发生率分别为65%、12%和6%。另一项来自意大利的多中心回顾性分析也显示，进展期AEG（pT2-4）中Siewert Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型纵隔淋巴结的转移率分别为46.2%、29.5%和9.3%。而影响纵隔淋巴结转移的主要因素为肿瘤侵犯食管的长度，肿瘤累及食管范围越长纵隔淋巴结转移发生率越高［6，10］。Kurokawa 等分析315 例进展期Siewert Ⅱ型AEG 后发现，肿瘤侵犯食管>3 cm，上纵隔和中纵隔的淋巴结转移发生率明显升高，而>2 cm 则伴有较高的下纵隔淋巴结转移，多因素分析显示肿瘤近端至EGJ 的距离是纵隔淋巴结转移惟一的影响因素。（3）不同分型AEG 上、中和下纵隔淋巴结的转移率在不同研究中存在较大差异，尤其是Siewert Ⅱ型AEG。文献报道Siewert Ⅱ型AEG 中纵隔淋巴结转移发生率仅为1%，但也有研究发现Siewert Ⅱ型AEG上、中纵隔淋巴结转移发生率可达到16.7%和33.3%。（4）Siewert Ⅱ和Ⅲ型伴有较高的腹主动脉旁淋巴结转移发生率。Yamashita 等分析了225 例Siewert Ⅱ型AEG 发现No.16a2 和No.16b1 淋巴结转移发生率分别为11.0% 和18.4% ，仅次于No.1~3 和No.7 淋巴结，5 年存活率仅为12.5%和0。另一项来自日本的回顾性研究也发现，SiewertⅡ和Ⅲ型No.16 淋巴结转移发生率可达到12.2% 和20.7%［10］。基于上述特点，AEG 淋巴结清扫应该遵循如下原则：（1）Siewert Ⅰ型可参照中下段食管癌的淋巴结清扫，包括纵隔和腹腔淋巴结，腹部的清扫范围则应该包括贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围的淋巴结。（2）Siewert Ⅱ和Ⅲ型应严格按照胃癌根治术淋巴结清扫原则行腹部淋巴结清扫，同时清扫食管裂孔周围淋巴结，并根据肿瘤侵犯食道的程度决定是否行中、下纵隔的淋巴结清扫。2014 年第4版《日本胃癌治疗指南》对于直径<4 cm 的食管胃结合部癌淋巴结清扫做出了暂行规定，其中明确指出由于很难准确划分No.19、No.20 淋巴结和No.110、No.112 淋巴结的具体范围，建议一并清扫裂孔周围和下纵隔淋巴结。（3）尽管腹主动脉旁淋巴结转移已属于远隔转移，为非根治性手术适应证。但最新的日本《胃癌治疗指南》中对于7 个临床问题的解析中有提出少数局限在No.16a2 和No.16b1 淋巴结肿大，无其他非治愈性因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。因此，Siewert Ⅱ和Ⅲ型也可参考上述原则实施包括手术在内的综合治疗。而对于联合脾脏切除问题，以往学者多建议采用脾切除术甚至联合胰腺体尾部切除来实施No.10 和No.11d 淋巴结清扫。Goto 等对42 例Siewert Ⅱ型AEG 采用全胃切除联合脾脏切除（D2 淋巴结清扫），术后出现的胰腺相关并发症发生率最高，达28.5%，总体5 年存活率为57.7%，而其中No.10 和No.11d 淋巴结转移发生率均仅为4.8%，生存期则<5 年。其他文献报道AEG 中No.10 淋巴结转移发生率也大多<10%。西方学者也认为，考虑到术后较高的并发症发生率和病死率，不建议行脾门淋巴结清扫，脾脏切除或联合胰体尾切除仅考虑在肿瘤直接侵犯的情况下才实施。日本JCOG0110 临床研究主要目的在于评估胃上部癌实施全胃联合脾脏切除的价值，该研究结果也将对脾脏切除的意义提供新的循证医学证据。笔者的经验和体会则是在保留脾脏的前提下实施No.10 和No.11d 的淋巴结清扫在技术上是安全可行的，完全没有必要付出脾脏切除的代价来完成该区域的淋巴结清扫。2.手术入路和方式的选择目前，AEG 的手术入路主要包括经胸（transthoracic approach）和经腹（transabdominal approach）二种，前者包括左胸一切口、左侧胸腹联合切口（left thoracoabdominal）、右胸腹两切口（Ivor-Lewis）和左胸腹两切口，后者则主要指经腹食管裂孔入路（abdominal transhiatal）。选择合理的手术入路，实现淋巴结清扫和手术安全的完美统一是所有外科医生追求的目标。来自荷兰和日本的两项Ⅲ期临床研究的结果对于手术入路的选择提供了良好的循证医学依据。其中荷兰的临床研究将Siewert Ⅰ和Ⅱ型AEG 病人随机分为后外侧经胸切除组和经腹食管裂孔切除组。前者清扫包括胸导管、奇静脉、同侧胸膜和食管周围的淋巴结以及包括贲门周围、小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉周围的淋巴结，而后者则对下肺静脉水平以下的纵隔淋巴结和腹腔内的淋巴结实施清扫，但并不常规清扫腹腔干周围淋巴结。研究发现，经胸切除组术后肺部并发症发生率明显升高、术后机械通气时间、ICU 住院天数和总住院天数明显延长，但两组间术后吻合口漏发生率和住院病死率则无差异。随访结果则显示，两组间的5 年存活率差异没有统计学意义（34% vs.36%，P=0.71），但亚组分析提示Siewert Ⅰ型AEG 病人经胸切除组5 年存活率高于经腹食管裂孔切除组（51% vs.37%，P=0.33），虽然差异没有统计学意义，但该研究仍然指出Siewert Ⅰ型AEG 病人建议采用经胸入路以获得更好的存活率。日本JCOG9502 临床研究则将Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG 随机分为左侧胸腹联合切口组和经腹食管裂孔组，结果显示左侧胸腹联合切口组手术时间更长，输血率更高，并发症发生率更高（49% vs. 34%，P=0.06），并有3 例住院死亡，而两组间的5 年和10 年存活率差异没有统计学意义。因此，建议对Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG 病人采用经腹食管裂孔入路进行手术。一项对比经胸和非经胸入路手术治疗AEG 的荟萃分析，共纳入5 个随机对照研究和7 个非随机对照研究，结果显示手术并发症发生率、住院病死率和5 年存活率均无差异，手术时间、输血量、二次手术率以及淋巴结切除数量也无差异，仅发现经胸入路手术组住院时间更长。虽然该项Meta 分析的结果并未显示两种手术入路的差异，但作者认为由于纳入研究质量的影响，应该以谨慎的态度来解读最后的结论。目前，大多数学者主张对于Siewert Ⅰ型AEG，首选经胸入路手术并对纵隔和腹腔二野进行淋巴结清扫，同时，国内学者也指出在选择左侧或右侧经胸切口时，仍然应考虑到上纵隔淋巴结的清扫和高位离端食管以确保上切缘阴性，故建议选择Ivor-Lewis 入路。而对于Siewert Ⅱ和Ⅲ型，首选术式为经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为手术清扫的重点。3.食管和胃的切除范围对于AEG 的食管和胃的切除范围，Siewert Ⅰ和Ⅲ型的争议较少，Siewert Ⅰ型AEG 应行食管次全切除加近端胃切除术，而Siwert Ⅲ型AEG 建议参照《日本胃癌指南》的规定行全胃切除术。但Siewert Ⅱ型究竟是行近端胃切除还是全胃切除，以及食管的切除范围，至今仍无定论。而争论的焦点究其根本原因在于Siwert Ⅱ型AEG 大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移发生率，以及肿瘤侵犯食管的距离，同时两种手术方式对于术后生活质量的影响也成为决定手术方式的重要因素。Mine 等分析了日本7 个中心实施R0 切除的288 例Siwert Ⅱ型AEG 后发现，肿瘤远端距离齿状线≤30 mm，大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移发生率<2.2%，但是当肿瘤远端到齿状线>50 mm，淋巴结的转移率则达到20.0%。因此，建议胃的切除范围可以根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定，肿瘤远端距离齿状线≤30 mm 可行近端胃切除，而>50 mm 则建议行全胃切除。同时对于食管切缘的距离亦未达成共识，主流的观点建议参照胃癌根治术中的原则来确定上切缘距离，一般要求为5 cm。由于AEG 具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此，对伴有食管浸润者在确保安全吻合的前提下应切除足够的食管，而术中也应常规行冰冻病理学检查。最新的一项系统评价研究纳入了10 项比较食管切除术和胃切除术的临床研究，结果显示除了胃切除术后病人具有较高的生活质量外，肿瘤学的评价并没有一种手术方式体现出优势。就目前的趋势来看，对于Siewert Ⅱ型AEG，大多数学者仍然建议采用全胃切除术。随着近年来越来越多的Siewert Ⅱ型AEG 采用了多学科综合治疗（multimodality therapy，MMT），新辅助放化疗对于肿瘤体积缩小和降期极有可能改变原有的手术策略和方式。2015 年一项来自美国的大样本的回顾性研究就发现，实施远端食管联合近端胃切除的病人接受MMT 明显高于实施全胃切除的病人（42.9% vs. 29.6%，P<0.001），由此带来的结果是前者的总生存期要高于后者（26 个月vs. 21 个月，P=0.025）。4.微创技术的运用随着内镜筛查的不断推广，早期AEG 的诊断率也随之提高。因此，包括内镜和腔镜在内的微创技术也得到广泛应用。在内镜治疗方面，荟萃分析显示对于早期AEG 实施ESD，整块切除率98.6%，完整切除率87.0%，术后狭窄发生率6.9%。在269 例治愈性切除病人中，无1 例出现局部复发和远处转移，而在90 例非治愈性切除病人中，有3 例出现局部复发，2 例出现远处转移。结果表明ESD 治疗早期AEG 是可行的方法，其整块切除、完整切除率都在可接受的范围。但对于内镜治疗，仍然存在两大问题，其一，内镜治疗标准和治愈性切除的评价应遵循食道癌标准还是胃癌标准；其二，由于EGJ 位置的特殊性，操作难度较高，在经验不足的内镜中心开展可能出现一些严重的并发症。笔者建议对于早期AEG 开展内镜下切除仍应做好充分评估，明确肿瘤病理学类型和浸润深度以及周围淋巴结的转移情况，严格遵循内镜治疗的指征。而在腹腔镜手术方面，由于AEG 涉及到腹部和胸部两处操作区域。因此，采用的手术技术和方式多种多样，包括单纯的腹腔镜手术或胸腔镜手术，以及腹腔镜联合胸腔镜手术等。早期的系统评价结果显示，自1997-2007 年间共有46 项研究涉及胃切除和食管切除的微创手术，包含3项随机对照研究，其中涉及食管切除的腔镜手术以西方的研究报道为主。结果显示微创手术带来出血量少、术后胃肠功能恢复快和住院天数少的优势，因此，认为该手术方式在胃和食道切除手术中是可行的，但该研究缺乏随访数据，研究数据的质量也并非最佳。近年来，西方国家又开展了一些针对AEG 实施腔镜手术的随机对照研究，来自英国的一项比较右胸腹两切口开放手术与全腹腔镜联合胸腔镜手术治疗食道中、远段以及EGJ 癌的单中心前瞻性研究结果表明，两种手术方式术后吻合口漏发生率、R0 切除率、淋巴结清扫数量差异均无统计学意义，全腹腔镜组的出血量明显减少（300 mL vs. 400 mL，P=0.021），该研究也充分体现了有经验的外科医生实施全腹腔镜手术所能达到的微创手术的优势，但该研究入组数量仍然偏少，且为单中心研究，并不具有普遍性而能予以推广。此外，另一项比较开放与腹腔镜辅助下食道中段和远端切除的多中心Ⅲ期临床试验也在进行中，该研究对于中下1/3 食管癌采用腹腔镜辅助胃的游离以及开胸食道切除，对比传统的Ivor-Lewis 入路，主要研究终点是术后30 d 的并发症发生率，次要终点包括30 d 手术死亡率、30 d 肺部并发症发生率、无病生存期和总生存期。该研究的结果有望提供更高级别的循证医学证据，以进一步明确微创手术在AEG 中的优劣。5.结语由于AEG 的特殊生物学特性，采用规范化和个体化相结合的手术入路、淋巴结清扫和消化道切除重建是非常有必要的，也是未来更多临床试验的研究方向。同时，对于早期的AEG 病人开展的微创治疗，以及进展期和晚期AEG采用的包括传统手术、放化疗在内综合治疗，也是今后胃肠外科、胸外科、消化内科、肿瘤内科和放疗科等相关学科医师将共同面临的问题。未来AEG 的诊治必然需要通过多学科协作的模式来共同完成。