张世玺医生的科普号

1、丙肝是没有预防针的。2、干扰素治疗时什么时候检查病毒载量，自己抗病毒治疗的效果能好吗？3、基因分型怎样指导对丙肝的治疗？3、丙肝的抗病毒治疗什么时候停药？停药后该怎么办？4、怎样知道自己的丙肝治愈了吗？

酒精性脂肪肝酒精肝是酒精性肝病的简称，据估计，全世界约有1500万～2000万人酗酒，这些人中有10%～20%（150万～400万）有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可无任何症状，但此时肝脏内部组织已发生了病理改变。酒精性肝病主要可分为三类，即酒精性脂肪肝，酒精性肝炎和酒精性肝硬化。这三种形式可单独或混合存在。1临床表现酒精性肝炎发病前往往有短期内大量饮酒史，病人有明显的体重减轻、食欲不振、恶心呕吐、全身乏力，腹痛腹泻等症状。据统计，有77%的病人出现食欲不振，55%的有恶心呕吐，46%的有腹痛，43%的病人出现体重减轻。黄疸、肝肿大和压痛为酒精性肝炎病人的常见体征。有81%的病人出现肝肿大，77%的病人有黄疸。转氨酶中度增高。酒精性脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比，在肝内过多的脂肪被移除后症状可消失。临床上以肝肿大为最常见体征，其次为肝区痛及压痛。少数病人可有轻度黄疸，实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿，偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。总之，酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。2检查1.血浆蛋白血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常，部分病人血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后，血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚，经3～6个月之后才恢复正常。2.血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）前者增高不明显，AST/ALT>2有诊断意义，ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。3.γ-谷氨酰基转肽酶（γ-GT）酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。是诊断酒精性肝病的较敏感指标。4.酒精口服法负荷试验检测糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。5.B超检查B超下弥漫性脂肪肝可分为三种：①轻度脂肪肝：表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。②中度脂肪肝：前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊。③重度脂肪肝：近场回声显著增强，远场明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应，必要时可行肝脏活组织检查。6.CT检查其准确性优于B超，主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。3诊断1.有长期大量饮酒或短期的暴饮史。2.有酒精性脂肪肝的临床表现及相应的实验检查异常和影像学改变。3.排除病毒、药物或其他原因所致的脂肪肝。据以上三点可做出临床诊断，如果有肝脏组织学上的改变可得到进一步确诊。4治疗酒精性脂肪肝患者多数预后良好，一般在戒酒和治疗1个月左右，肝内脂肪减少，轻者数月后消失，重者一到两年消失。酒精性肝炎预后较差，但如能及时禁酒和住院治疗，多数可恢复，死亡率仅1.5%～8%.酒精性肝硬化的预后不良，据统计约有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年内死亡。有5%的病人可转化为肝癌。而据报道酒精性脂肪肝病人在没有很好治疗的情况下，10～15年的时间就有可能转为肝硬化。因此，专家们强调对酒精性肝病应早期预防、早期治疗，患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗，以阻止其向坏的方向发展。多数病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情况下戒酒后脂肪肝逐渐消失。但如果长期过度饮酒，可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死，最终发展为酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重者危及人的生命。脂肪肝病人偶尔可发生猝死，此为多发性脑病和肺脂肪栓塞的结果。

脾栓塞术脾动脉栓塞术脾脏在人体内起着很重要的作用它既是一个免疫器官也起着促进髓外造血灭活衰的细胞的功能还能调节门脉压过去采用外科切脾将导致激素缺乏淋巴细胞核巨噬细胞吞噬清除作用下降.IgM减少使静脉来的抗原不能形成抗体故易产生脾切除后的严重感染脾部分栓塞术是采seldinger'法经皮股动脉穿刺插管将导管准确的置入脾动脉的主干并用明胶海绵块每块缓慢的漂浮进入脾脏的供血动脉内部阻断部分脾脏的血供使脾部分区域梗死核机化，产生脾切除效应脾栓塞术适应证(1)门静脉高压所致的脾功能亢进；(2)门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血；3)血小板减少性紫癜；(4)脾脏肿瘤。脾栓塞术禁忌证：脓血症为绝对禁忌，巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌。脾栓塞术治疗目的：(1)解决脾动脉亢进；(2)缓解脾大；(3)降低门静脉压力；(4)预防食管胃底曲张静脉破裂出血；(5)治疗食管胃底曲张破裂出血。脾栓塞术前护理术前完善肝、肾功能，出凝血时间，血常规等检查纠正低蛋白血症，术前24小时服用庆大霉素8万单位，3次1天，术后连续服用3天，术前。4小时禁食、水、，备皮，做好心理护理，消除患者紧张恐惧心理。脾 栓 塞 术 后 反 应 观 察 与 护 理 脾栓塞后出现发热、疼痛及恶心、呕吐等为栓 塞术后综合症，常持续5-7天。（1）发热与脾组织缺血、坏死所产生的吸收热有关。鼓励病人多饮水，温水擦浴，高热持续不退的可肌注复方氨基比林或冰敷，体温下降出汗较多及时更换衣服，保持皮肤干燥，根据情况补液。（2）疼痛与栓塞后梗死与肿胀、包膜紧张度增加有关。术后均有不同程度的疼痛，主要位于左上腹或左下胸部，疼痛程度与梗塞面积呈正比，多于术后12-24小时出现，7-14天逐渐减轻，一般使用止痛药可控制，如布桂嗪、曲马多杜冷丁，同时还根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行必要的心理护理。（3）胃肠道反应：术后出现不同程度恶心、呕吐、食欲不振，术后使用胃复安或昂丹司琼，嘱患者进食清淡、易消化饮食。脾栓塞术后并发症观察与护理(1)胸腔积液、顽固性呃逆：由于部分脾组织缺血发生坏死，炎症刺激胸膜波及膈肌，包膜紧张引起的胸膜反应，少量积液可自行吸收，积液较多时应给予抗生素治疗，术后3天取半坐卧位，鼓励患者深呼吸，重视患者术后疼痛，合理使用镇痛药物，如胸腔大量积液者可胸穿抽液。顽固性呃逆的患者处理原则是先用简单的物理方法，如无效果可用药物或针灸疗法，同时进行心理疏导，消除思想顾虑。（2）腹水：腹水的出现及其程度主要与脾栓塞面积和患者术前肝功能状况有关，术后着重观察有无腹水及腹水量的变化，出现腹水或腹水加重的患者，应适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理，同时改善饮食结构，促进腹水吸收预防感染。（3）脾破裂：是PSE术后严重的并发症，是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂。发生脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状，对脾破裂要早发现，快速建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术。（4）肝功能损害：脾大，脾功能亢进，患者多源自肝硬化（失代偿）门静脉高压伴一定程度肝功能损害；PSE术后脾脏组织大部分液化坏死，坏死组织的吸收排除可进一步加重肝脏负荷而致肝功能损害。术后护士应指导患者注意休息，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，禁用损害肝脏的药物。PSE的禁忌症：1、碘过敏；2、凝血机制明显障碍；3、有严重黄疸；4、血浆白蛋白极度低下；5、顽固性腹水伴原发性腹膜炎；6、肝功能ChildC级，极度衰竭；7、心、肺、肾重要脏器严重功能不全；8、继发性脾肿大、脾功能亢进，其原发性疾病已达终末期；9、脓毒血症，脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性。PSE的疗效评估：PSE术后脾脏大小的改变；PSE术后2-4周CT扫描可显示梗死形成和液化，为分界清楚的花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏邹缩，2个月显示液化组织吸收，整个脾脏体积显著减少并保持稳定。PSE术后外周血象改变：在术后12-24h开始升高，1-2周内加速上升，可到正常水平下限以上之后出现轻微下降，2月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平。血小板上升率与脾梗死体积正相关。红细胞的改变：红细胞术后近期升高不明显，6个月后红细胞数量显著增加，可持续7.5年。红细胞数量的增加，一方面因为PSE术后红细胞生存时间的延长，另一方面PSE可使曲张静脉出血的发生率降低。白细胞的改变：所有病人在PSE后都有白细胞反应，术后24h即可上升，3d后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定在正常范围的下限之上。PSE的血流动力学改变肝硬化门脉高压患者脾动、静脉的血流量可达正常人的3-4倍，门静脉血流量达正常人的2倍左右，门静脉血流60-70%来自于脾静脉（正常人为20-30%）。闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少，门静脉压力立即下降约17%；脾动脉血流量约占心排血量的19%（正常人6.9%），脾动脉栓赛后可降至2.6%，肝动脉血流量从栓塞前的2.6%增加至15.4%。PSE术后脾静脉血流的减少，可使肝动脉、肠系膜上动脉的血流得到代偿性增加。新的循环方式将给肝脏带来更多的营养，同时肝脏从肠道获得的细胞激活也就增多。免疫机制也可能对肝功能的改善起到一定的作用。但是这种肝功能改变的临床意义并未得到确认。PSE术对胆碱酯酶、总胆固醇、总蛋白、白蛋白、PT的改善得到了确定。但PSE术对反应肝细胞损害的AST、ALT的改善并不明确，但也有一些研究发现PSE对ALT、AST并无明显的改善。严重并发症与栓塞面积及肝功能有关，B级和C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长期败血症风险。

商丘市第一人民医院分院（商丘市传染病医院） 张世玺口播：微创医疗技术被喻为21世纪医疗科技发展方向之一，是电子显示系统与高科技手术器械以及传统外科手术相结合的前沿技术。随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到现代医疗的各种领域。微创治疗更注重患者的生活质量的改善与康复，最大程度体贴患者，减轻患者的痛苦。在患者尽量不留疤痕、无疼痛感的情况下完成检查、治疗、康复全过程。降低了某些传统医疗手段对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。在本期节目中我们连线了商丘市第一人民医院分院的张世玺医生，请他来为大家介绍一些微创技术治疗肝癌方面的问题。好首先来看连线嘉宾的资料介绍。配音：张世玺：商丘市第一人民医院分院……主持人：张医生您好，欢迎您走进我们的节目。嘉宾：堂亮你好，观众朋友大家好。主持人：今天我们主要为大家介绍的是微创对肝癌的治疗呵。那么微创治疗肝癌是不是有它特有的优势？嘉宾：我国乙肝患者加上乙肝病毒携带者，有1.2亿人，虽然最终归宿不全是“肝炎-肝硬化-肝癌”，但肝炎患者的基数大，几十个或几百个患者中，有一个发展成肝癌，也是十分可怕的。肝脏血管丰富，血流量大，一旦有癌细胞，在大量血液的滋养下，肿瘤生长迅速，癌细胞扩散快，所以肝癌被称为“癌中之王”，对人体的杀伤力极大。在乳腺癌、前列腺癌等肿瘤追求十年生存率的时候，肝癌还在强调五年生存率，而且效果并不理想。 幸好，近几年，微创技术发展迅速，与传统的医疗技术相比，微创治疗有着不可比拟的优势。对于某些肝癌患者来说，微创比传统手术效果更好，而且，一些因肿瘤或身体原因不能接受或耐受手术的患者，通过微创治疗，仍然可以取得较好疗效。微创手术效果好、创伤小，患者及家属更容易接受，但是微创一定要因人而异，全面考虑患者的情况，不能盲目施治。主持人：那咱们医院采取的微创治疗主要是什么方法呢？嘉宾：主要包括两种技术。它们是经肝动脉介入栓塞的治疗和射频消融术的治疗。首先来说一说一、肝动脉化疗栓塞的机理及疗效 正常肝实质接受门静脉和肝动脉双重供血，肝脏原发或继发性癌肿的血液供应90%—95%来于肝动脉，尤其有包膜的肿瘤完全有肝动脉供血，肿瘤中心有动脉供血，门脉供血很少，主要在小肝癌、子结节及肿瘤周边。这就是选择性肝动脉插管治疗肝癌的病理解剖学基础。因此超选择性栓塞肿瘤供血动脉，会减少肿瘤的营养供应，加重肿瘤组织的缺血坏死，减慢其生长速度。化疗药物同栓塞剂的混悬会同时增加化疗药在肿瘤内部的停留时间，同时单纯肝动脉内超选择灌注化疗栓塞术对正常肝组织的损伤会降低到最低程度。 在肝动脉狭窄或栓塞后，门静脉成为主要供血血管，还有人发现，无包膜的肝癌或转移性肝癌中，门静脉供血比例甚至超过肝动脉，因此，单纯经肝动脉途径治疗不能杀伤所有癌细胞，运用多种方法的综合治疗是肝癌患者获得长期生活的方法。主持人：那肝动脉化疗与全身化疗有什么样的区别呢？嘉宾：肝动脉灌注化疗术（TAI）的理论基础是基于肝癌的血供理论。研究表明，抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物有效浓度与药物在肿瘤内存留的时间的乘积，药物浓度增加1倍，可杀伤癌细胞10-100倍；从药物动力学观点看，减少靶器官的血流和血管缓阻疗法，可提高药物浓度数倍至数十倍；灌注药物浓度的提高与被灌注动脉的分流紧密相关，超选择插管可提高血药浓度25倍；灌注化疗还能减少药物与血浆蛋白的结合；动脉用药剂量可大于全身化疗数倍，由于是局部动脉灌注化疗，灌注化疗术极大的提高了肿瘤局部的药物浓度，同时毒副作用大大降低。配音：医生提示：TAI与全身化疗相比具有以下优点：1、局部肿瘤组织浓度明显提高，全身体循环浓度明显降低，约2/3以上的药量在靶器官内，仅不到1/3的药量在全身其它部位；2、全身不良反应明显降低，但局部脏器不良反应相对较重；3、化学治疗剂量可以大大提高；4、疗效明显提高，有些全身用药效果欠佳的化疗药也可能取得较好的疗效。 主持人：张医生，刚才您的介绍中我们听到一个词：超选择。那什么是肝癌介入治疗的超选择治疗？选择超选择治疗的意义是什么呢？嘉宾：为了进一步提高疗效，尽可能行超选择性插管以减少对正常肝组织的损害。超选择性插管与阶段性、次阶段性栓塞是提高疗效的保证，意义在于：1、最大限度地保护非癌肝组织，达到既彻底杀伤癌细胞又保护肝癌患者有限的肝功能的目的。2、不少所谓乏血供肿瘤并非真正乏血供，当导管头端离病灶较远时，碘油药物混悬剂广泛分散，只有将导管超选择性送至段或压断动脉时，癌灶则充盈良好，甚至能达到完全充盈。主持人：下面来说一说咱们医院微创治疗肝癌的另一种重要的治疗手段射频消融术好吗？嘉宾：好的，射频消融术应用的是高热治疗肿瘤的原理：肿瘤组织在体内生长过程中血管生长畸形，血液供应比正常组织明显减少，一般肿瘤内的血液仅为其周围正常组织血流量的2%—15%。这种血循环的差别就是高热治疗肿瘤的理论基础。（做整屏字幕）当射频产生的热能能使组织的温度升高时，正常组织可通过有效的血液循环散热，而肿瘤内的温度升高，可比正常组织温度高5—10.4℃且维持较长时间。 正常组织热损伤阈值为45℃。当温度升至46℃并持续60分钟，则发生组织脱水、活体组织细胞蛋白变性、细胞膜崩解，细胞的损伤变为不可逆。当温度增至50—52℃，将明显缩短导致细胞害死所需要的时间（4—6min）。 温度升至60—100 ℃时，蛋白质立即发生凝固，细胞质将发生不可逆损害。通过高温可以杀死肿瘤细胞，可以使肿瘤组织变性坏死，甚至烧焦（碳化）。主持人：那具体方法呢？嘉宾：肝癌射频消融术治疗的方法现在医院采取的基本有两种：1、采用B超的射频消融治疗术 优点：费用较低，设备普及，操作简单，可实时观察治疗穿刺或电极等。 缺点：组织分辨率较低，不能三维显示病灶的边缘和周围组织结构等；对骨骼分辨率低；单纯超生波检查对于精确监测凝固性坏死的范围存在一定的局限性。在观察整个肝脏时存在一定范围的盲区，观察不清楚。另外组织中强回声的形成将影响对治疗电极和肿瘤的观察，对重复定位，穿刺也造成一定困难。2、采用CT下的射频消融治疗术 随着CT的普及，目前临床上CT引导肝癌的射频治疗已经成为常规。 优点：CT可以清楚地显示肝癌肿瘤的大小、数目、部位及周围脏器的关系，对RFA有重要的参考价值。可以直观了解消融电极的进针过程和展开后的立体位置，具有分辨率高、安全、定位准确、重复性好、不易遗漏病变等优点。 缺点：不能实时的观察进针的情况，对于乏血供的肿瘤没有B超观察清楚。主持人：那各有其优缺点呵，那对于这些特点，我们是如何实施治疗的呢？嘉宾：这个就需要细致的分析每位患者不同的情况，采取最合理的方法施治。比如下述情况建议CT下治疗：1、B超不易区分是否为坏死或残留病灶时；2、肝转移瘤多数边界不清，对周围肝实质的侵犯B超难以定界者；3、病变位于肋骨附近或伴有肝硬化难以发现的较小的病变；4、病变邻近肠管，病变位于肝门区、大血管、胆囊胖的肿瘤，以及肝顶、肝包膜下的病变。 因CT较B超直观，可清楚显示电极的位置，避免损伤重要器官，在保证肿瘤最大限度杀灭的同时减少并发症。在实际医疗工作中我们医院的介入科采用的方法相对其它医院比较完善，简单的可以描述为“三只眼睛”观察，“两条腿”走路。这“三只眼睛”指的是B超、CT、C型臂相结合了解肝癌的部位、大小及性质，评估治疗的效果；“两条腿”走路是指肝癌超选择介入治疗术联合肝癌的射频消融术，其中射频消融术我们又将B超和CT联合应用。这样可以充分利用两者的优点，避开两者的缺陷，在临床中取得较好的疗效，减少了并发症的发生率，不容易遗漏等优点。配音：医院采用治疗方案是优化方案原则： 富血供型肿瘤：TACE（使用抗癌药物或药物微球进行栓塞起到化疗性栓塞的作用）联合RFA（射频消融治疗术） 乏血供型肿瘤：RFA联合TACE主持人：患者在接受射频消融术治疗后会达到什么效果呢？嘉宾：一般肝癌在RFA3—4周后进行CT检查并评价疗效。射频消融可以有效地破坏肿瘤组织的微血管，抑制血管形成并减少肿瘤的血供。 通过病例跟踪呢，RFA治疗后效果明显，多数患者治疗后临床症状如腹痛、腹胀等消失或明显减轻。RFA是一种有效的治疗肝癌的方法，RFA完全坏死率88%--96%，小肝癌坏死率100%。射频消融具有免疫激活作用：可使机体的免疫功能得到一定程度的改善，治疗后免疫抑制减轻，CD3+、CD4+、NK 细胞的百分率及CD4+/CD8+细胞的比值明显升高， NK 细胞杀伤活性也升高。主持人：好，今天通过张医生详细的介绍呢，希望能对一些肝脏肿瘤患者能有所帮助，合理治疗，提高生存率和生活质量，衷心的祝愿每一位患者都能早日康复。好感谢张医生的讲解。观众朋友不要走开，节目稍后回来。