同济泌外杨欢医生科普号

AML.血管平滑肌脂肪瘤；CT.计算机断层扫描；HU.Hounsfield单位；IV.静脉注射；MRI.核磁共振成像1)超声具有无创、准确和相对便宜的优点，超声能够可靠地鉴别实性和液性病变，在该类病变的鉴别中一直具有重要作用。单纯性肾囊肿的超声诊断标准已明确，包括光滑的囊壁、内部圆形或椭圆形的无回声区及伴有强声影的透声特征。2）薄层肾CT扫描仍然是描述肾肿物特征最重要的影像学检查。一般来说，任何肾肿瘤，如果静脉注射造影剂后进行扫描，其强化超过15HU则应该考虑肾细胞癌（RCC），除非有证据可以否定。CT呈负值(<-20HU)的实性病变提示含有脂肪成分，可以诊断为血管平滑肌脂肪瘤（AML）。3）磁共振成像（MRI）是鉴别肾肿瘤的另一种标准影像手段。静脉注射钆造影剂的MRI也能评估肿瘤良、恶性，即使仅是定性而不是定量。4）肾动脉造影对肾肿瘤的诊断有局限性。目前经常难以可靠地将RCC与良性肾肿瘤区分开来，包括嗜酸细胞瘤、乏脂血管平滑肌脂肪瘤（AML）。10%~20%CT强化的具有RCC特征的小体积肾实质性肿瘤术后被证实是良性肿瘤。 5）肾肿瘤穿刺活检在鉴别肿瘤良、恶性中的作用现在被重新重视。尤其对那些从观察到手术切除等多种治疗选择的潜在候选者，肾肿瘤活检现在被越来越多地考虑。

210斤左肾门肿瘤伴肾输尿管结石左肾上腺结节患者，既往史：中枢睡眠呼吸暂停综合征、高血压、肝功能不全患者。当地医院评估认为麻醉风险高建议切肾手术后二期取石手术，患者年轻要求保肾遂转到同济行切肾肿瘤、取石、切肾上腺结节手术，顺利出院入院肺功能提示重度混合性通气功能障碍，氧分压66.9、心电图提示心肌缺血请心内科、呼吸科、麻醉科会诊后行机器人左肾门肿瘤剜除术+肾盂切开取石术+左肾上腺切除术

42岁男性在市中心医院体检超声发现左肾实质性结节，又到汉阳医院增强CT发现左肾上极3.12.9cm肿瘤性病变，建议肾根治术。遂来我门诊收入院入院肌酐110umol/l，尿酸600。患者担心肾根治后可能透析，要求保肾手术行保肾切瘤手术

男性右腰痛到当地医院急诊做超声提示右输尿管结石伴积水，双肾囊肿。复查CT提示右肾肿瘤，右输尿管结石。当地医院建议他先切肿瘤，以后再做手术取石。遂来我门诊收入院入院后行全麻下腹腔镜下肾肿瘤切除及输尿管切开取石并留置双J管引流肾积水

肾囊肿的病因研究人员发现，ADPKD患者缺失特异性基因PKD-1(编码多囊蛋白-1)和PKD-2(编码多囊蛋白-2)可导致囊肿形成。在肾组织中，由多囊蛋白-1和多囊蛋白-2构成一种重要的离子通道，其表达缺失将影响肾组织细胞间钙离子的正常转运，从而导致囊肿的形成。肾囊肿是最常见的肾良性占位性病变，比例在70%以上。囊肿可以是单发或多发，单侧发病或双侧发病。除外偶发性肾囊肿患者和家族性囊性综合征患者，如常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD），囊肿也可发生于因终末期肾衰竭而接受透析的患者中。而且，似乎随着获得性肾囊性病的发展，肾癌的发病率也随之上升。这种现象更多见于VHL综合征患者和结节性硬化者，而这类肾囊性病灶的发病机制与单纯性囊肿或复杂性囊肿可能存在很大的区别。2.肾囊肿影像评估肾囊性病灶可以被各种影像学检查所发现，包括超声、CT和MRI。在超声检查中，单纯性囊肿通常表现为具有光滑的囊壁、液性无回声区和后壁高信号。如果超声检查发现囊内回声、囊壁钙化或结节样信号及囊内分隔等，那么就可以诊断为复杂性囊肿，并需要接受进一步的增强CT或MRI检查。3.肾囊肿Bosniak分型及治疗1）肾脏囊性疾病的Bosniak分型肾囊性病变Bosniak分型是描述肾囊性病变的最有效和最常用的方法，同时评估了囊肿发生癌性恶变的风险。Bosniak分级影像特征Bosniak Ⅰ级 (单纯性)边界清晰，壁薄（≤2mm）且光滑；均匀单纯液体密度（-9~20HU）；无分隔、钙化；囊壁可强化。Bosniak Ⅱ级（良性）边界清晰，壁薄（≤2mm）且光滑，分为六种类型：（1）囊性病变伴少（1~3个）且薄的分隔；囊壁及分隔可强化；可伴任意类型的钙化。（2）CT平扫上呈均匀高密度（≥70HU）。（3）病变均匀无强化，CT值>20HU，可伴任意类型的钙化。（4）未行增强CT检查时，病变密度均匀，CT值-9~20HU。（5）增强扫描实质期CT值为21~30HU的均匀密度病变。（6）太小而无法定性的均匀低密度病变。BosniakⅡF级(随访性)  说明:ⅡF中的F代表Follow-up(随访)不能明确归为Ⅱ级或Ⅲ级囊壁光滑，略增厚（3mm）且强化或略增厚的1个或多个强化分隔又或多个（≥4个）强化的光滑、薄（≤2mm）分隔。Bosniak Ⅲ级(拟恶性) 至少1个强化的厚（≥4mm）壁或分隔，或者壁或分隔强化且不规则（出现≤3mm与囊壁或分隔呈钝角的凸起）。Bosniak ⅠV级(恶性)至少1个强化结节（≥4mm与囊壁或分隔呈钝角的强化凸起，或者任意大小与囊壁或分隔呈锐角的强化凸起）。2）肾囊肿的治疗一般来说，Bosniak Ⅰ，Ⅱ和ⅡF型囊肿基本为良性病变，因此不需要治疗，仅对其进行规律随访即可。 CT分型中Ⅲ型和Ⅳ型肾囊性病灶具有较高的恶变风险，因此建议对其进行外科治疗。绝大多数单纯性囊肿或较小的复杂性囊肿，只要诊断明确则无须进行长期随访或治疗。对有症状的肾良性囊性病灶，治疗方式包括：囊肿穿刺、手术切除、囊肿去顶和采用不同药剂的硬化疗法。

一、良性病变良性的原发性腹膜后肿瘤RPTs远不如腹膜后肉瘤常见。相对常见的有脂肪瘤、骨髓瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤、副神经节瘤和囊腺瘤。二、恶性病变除原发性腹膜后肉瘤外，还需要鉴别许多其他全身性的肿瘤，它们同样可以表现为腹膜后肿物，如腹膜后淋巴瘤、转移性生殖细胞肿瘤。脂肪肉瘤的分类方法由Enzinger和Winslow根据Stout的分类进行了修改后，提出了五个类别：①黏液性脂肪肉瘤；②分化良好的脂肪肉瘤；③圆形细胞的脂肪肉瘤；④去分化型的脂肪肉瘤；⑤多形性脂肪肉瘤。前两类是低级别，后三个是高级别的肉瘤。三、关于良恶性鉴别大多数良性的RPTs体积小、边界清楚，通常偶然被发现，患者一般没有症状。相反，大多数恶性RPTs体积很大，边界往往不明确，对邻近器官的压迫会导致相关的症状。腹膜后肿瘤如果出现钙化，提示恶性的可能非常大，在良性肿瘤中很少发现钙化。四、腹膜后肿瘤的分期肿瘤-淋巴结-转移病灶（TNM）分期系统T0，未见肿瘤。T1，肿瘤最大径＜5cm。T2，肿瘤最大径≥5cm。T3，肉眼可见肿瘤侵袭附近组织结构。N0，无区域淋巴结受累的组织学证据。N1，组织学证实区域淋巴结受累。M0，无远处转移。M1，存在远处转移。此外，已有证据表明，原发肿瘤手术切缘与预后相关，列出手术切缘分级如下。R0，肿瘤完全切除，无残留肿瘤且手术切缘阴性。R1，显微残留肿瘤=手术切缘阳性。R2，肉眼可见残留肿瘤。R3，切除时发生肿瘤溢出和扩散。五、预后判断临床上大多数腹膜后肉瘤的肿瘤分期为T2或更高；但只要可以完全切除，肿瘤侵袭其他组织结构的程度对患者预后的影响甚微，而且腹膜后肉瘤患者的淋巴结受累很少见。除TNM临床分期外，腹膜后肉瘤的其他预后因素还包括肿瘤分级，有丝分裂指数，坏死程度和分子标记物。

肾癌癌栓的Mayo分级是由MayoClinic提出的，主要用于描述和分类肾恶性肿瘤合并静脉瘤栓的严重程度

输尿管狭窄的腔内治疗 杨欢 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 输尿管狭窄导致肾积水在泌尿外科临床上是一个棘手的问题，除了病因复杂外，术后狭窄容易复发也是一个原因。 输尿管狭窄分类： 外在良性狭窄：特发性腹膜后纤维化、子宫内膜异位症 外在恶性狭窄：妇科癌、肠癌、淋巴瘤、原发或继发的腹膜后恶性肿瘤 内在良性：结核、医源性、创伤性、输尿管吻合术后、放化疗、输尿管结石、肾移植术后 内在恶性：盆腔恶性肿瘤侵袭，输尿管癌 结石嵌顿是引起输尿管狭窄的高危因素之一，结石嵌顿超过2个月，狭窄形成率高达24%。研究显示：草酸钙结晶可以刺激输尿管粘膜导致纤维化，形成输尿管梗阻，粘膜下隐藏的微小结石可以刺激粘膜形成肉芽肿。良性输尿管狭窄可以根据部位、狭窄长度、肾功能受损情况，选择腔内治疗、腹腔镜治疗、开放手术治疗。华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科杨欢 传统开放手术，不仅创伤较大，手术并发症多，而且术中组织游离会导致输尿管的血供破坏。二次开放手术的成功率较低。而腔内球囊扩张治疗，以微创，可重复性治疗为显著特点，因其扩张力度可精确控制，扩张力量均匀，持久，操作简便，容易掌握，不会对输尿管外部血管脏器造成损伤，便于规范化应用。对于输尿管中下段狭窄一般通过经尿道逆行上镜留置导丝后顺导丝放置球囊扩张器。对于输尿管上段狭窄，逆行无法到达的上段狭窄则需要选择顺行法，顺行需要建立皮肾通道，操作难度及并发症均高于逆行法。随着穿刺技术的提高，顺行法也更多的运用于临床。扩张完成后用输尿管镜直视下检查效果，狭窄环应完全断裂，输尿管壁全层裂开，可透视见脂肪，为最佳。 影响球囊扩张治疗效果的主要因素包括狭窄段的长度，狭窄形成时间，输尿管腔外受压迫程度,输尿管狭窄段周围血供情况。狭窄段小于2CM，血供良好，狭窄持续时间小于3个月，治疗成功率更高。管腔内因素狭窄比管腔外因素狭窄预后更好，可能和腔外的压迫，输尿管周围的血供有关。 球囊扩张术后建议输尿管内留置两根F6双J管，主要有两个优点，1、两根F6双J管置入后支架直径达到4mm，对狭窄段支撑效果更好。2、双J管管径细，管腔内引流不起主要作用，管周引流才是重要途径，输尿管管壁痉挛、收缩会对单根双J管形成挤压，管周间隙变小，而放置两根J管，不但有管内引流，还可以扩大管周间隙，增加了管周引流量，减少了输尿管再狭窄，及感染发生。

外院体检超声发现左肾肿瘤不排除肾错构瘤，当地三甲CT都不排除肾错构瘤，入院同济医院后后增强CT考虑左肾肿瘤，遂在腔镜超声实时引导下行腹腔镜下左肾肿瘤切除，保留了肾脏，最终病理是少见的肾恶性肿瘤。大多数肾脏肿物（或肿瘤）是偶然发现的-这意味着它们是在体检或其他疾病检查获得的放射影像学结果中偶然发现的。大多数实体肾肿物（或肿瘤）是癌变的，但幸运的是，许多可以通过手术治愈。最常见的肾癌类型是肾透明细胞癌。肾部分切除术的复杂性主要取决于肿瘤的大小和位置。完全内生性肾肿瘤手术充满挑战，体现在术中识别和解剖方面。我院有专门引进东芝腔镜术中超声探头实时引导完全内生性肾肿瘤的腹腔镜部分肾切除术（RAPN），要求超声科医生引导下外科手术，有时在外院需要根治性肾切除术的患者借助该设备有机会保留肾脏。这种新技术大大简化了手术复杂性。有必要对更大的队列进行进一步研究，以确认该技术是否具有相关的术中和功能优势。

肾盂癌新辅助治疗?患者，男性，55岁?2023年1月因“间断左下腹胀痛1月余”于当地市中心医院就诊?磁共振检查提示左肾中极占位性病变，考虑肿瘤性病变可能性大并散在淋巴结转移?肾穿刺活检送武大人民病理会诊:(肾)高级别浸润性尿路上皮癌浸润肾实质，伴大量坏死?于2023.2.14-2.22日行第1周期吉西他滨+顺铂GP化疗?于2023.2.20日行CT引导下左肾周淋巴结转移瘤碘125粒子植入术?于2023.3.8-2023.3.15行第2周期吉西他滨+顺铂GP方案化疗?既往史：有高血压、冠心病、脑梗塞病史，2020年于外院行冠脉动脉支架植入术，口服药物单硝酸异山梨酯缓释片、美达信、阿司匹林肠溶片等