同济泌外杨欢医生科普号

AML.血管平滑肌脂肪瘤；CT.计算机断层扫描；HU.Hounsfield单位；IV.静脉注射；MRI.核磁共振成像1)超声具有无创、准确和相对便宜的优点，超声能够可靠地鉴别实性和液性病变，在该类病变的鉴别中一直具有重要作用。单纯性肾囊肿的超声诊断标准已明确，包括光滑的囊壁、内部圆形或椭圆形的无回声区及伴有强声影的透声特征。2）薄层肾CT扫描仍然是描述肾肿物特征最重要的影像学检查。一般来说，任何肾肿瘤，如果静脉注射造影剂后进行扫描，其强化超过15HU则应该考虑肾细胞癌（RCC），除非有证据可以否定。CT呈负值(<-20HU)的实性病变提示含有脂肪成分，可以诊断为血管平滑肌脂肪瘤（AML）。3）磁共振成像（MRI）是鉴别肾肿瘤的另一种标准影像手段。静脉注射钆造影剂的MRI也能评估肿瘤良、恶性，即使仅是定性而不是定量。4）肾动脉造影对肾肿瘤的诊断有局限性。目前经常难以可靠地将RCC与良性肾肿瘤区分开来，包括嗜酸细胞瘤、乏脂血管平滑肌脂肪瘤（AML）。10%~20%CT强化的具有RCC特征的小体积肾实质性肿瘤术后被证实是良性肿瘤。 5）肾肿瘤穿刺活检在鉴别肿瘤良、恶性中的作用现在被重新重视。尤其对那些从观察到手术切除等多种治疗选择的潜在候选者，肾肿瘤活检现在被越来越多地考虑。

肾结石的保守治疗适应症和药物方案 杨欢 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 尿石病是最常见的泌尿系疾病之一，20年来发病率上升迅猛，如无预防举措，一年复发率10%，五年25-35%，10年50%。作为华中地区连续7年排名第一的泌尿外科，尽管目前95%以上肾结石都可以腔内手术取石或体外碎石、物理振动排石治疗，但反复发作的结石病人经受痛苦、影响工作学习，意味着需要反复治疗及增加医疗费用，保守治疗更加经济。保守治疗意味着生活工作环境（气温高、出汗多、慢性铅暴露）、自身代谢异常（肥胖、脂肪肝、高血压、糖尿病等代谢综合征）、饮食结构（高钠高蛋白高嘌呤饮食）的调整，以及必要的药物治疗。 对于肾、输尿管结石患者最难受是腰痛、血尿，最大危害是积水导致的肾损害，有时会因梗阻感染导致急性肾盂肾炎高热。无梗阻（超声可观察肾脏和输尿管有无扩张）、无症状（腰痛、输尿管行径痛、血尿）的小结石自然病程是动态的，疾病进展风险未知，关于此类结石的随访时间、干预时机和治疗方案业界仍未达成共识， 治疗方案可包含观察等待、水化疗法（2000-3000ml白开水）、药物化石排石疗法、运动排石、物理排石（我院拥有最新的体外物理振动排石机）、体外碎石、腔内手术取石。 药物排石治疗的适应症：（1）结石直径小于0.6cm；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的结石，对纯尿酸结石（不含尿酸钠和尿酸铵结石）和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。 适用于不急于取石患者，如病情加重（感染、难治性肾绞痛、肾功能减退）需及时停药改用主动取石 肾绞痛的药物治疗包括非甾体类镇痛消炎药、阿片类镇痛药、间苯三酚、阿尔法受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、PDE5抑制剂等。 含钙结石（不管是否伴代谢异常）： 噻嗪类利尿剂都能降低尿钙，减少复发风险。常用药物氢氯噻嗪25mg，Bid；氯噻酮25mg，qd；辅以限钠饮食、补钾（碱性枸橼酸盐友来特等）或应用保钾利尿剂如螺内酯。 纯尿酸结石可以口服药物溶石，伴高尿酸血症需配合别嘌醇。尿酸结石与尿 pH、尿量少的关系密切，碱化尿液至 pH 6.5 为一线方案，枸橼酸盐（友来特）最为常用。常规溶石方案一般持续1-2个月，辅以饮食调节、足量饮水、适度运动 尿酸胺结石：尿PH>6.5，有感染行抗感染，甲硫氨酸200-500mgTid感染石：主要由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成：有效抗感染、尿液酸化（氯化铵、甲硫氨酸）、抑制尿酸酶（乙酰羟杇酸） 预先的结石成分分析（之前自发排石或手术取石的样本已做结石分析）可以提供结石成分信息及饮食建议，尿PH值和x线平肾结石片影像学特点可以初步提供结石类型信息。当尿酸结石导致集合系统梗阻时，口服化石药物同时需要结合输尿管留置支架管引流。本文系杨欢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1高血压患者选择SWL治疗时机：血压控制在140/100mmHg以下进行SWL较为安全，否则碎石时血压波动易引发心脑血管意外，可调整降压药使血压稳定达标后安排碎石。避免肾包膜下血肿：精准定位结石，防止能量聚焦肾包膜；严格控制冲击波能量和次数，依结石情况调整参数；治疗前评估肾脏解剖结构，对肾脏畸形等情况谨慎操作。2.服用阿司匹林患者碎石问题：   即使凝血时间正常，阿司匹林抑制血小板聚集仍增加出血风险，建议在专科医生指导下停药或桥接7天再碎石，碎石后依病情遵医嘱恢复用药。3.体外碎石前评估患者凝血因子水平预防碎石后出血并发症评估指标：常规检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），了解患者的凝血功能基本情况。若患者正在服用抗凝药物或有出血性疾病史，还需进一步检查凝血因子活性，如因子Ⅷ、因子Ⅸ等，以及血小板的数量和功能。预防措施：对于凝血功能异常的患者，在体外碎石前，根据具体情况调整抗凝药物剂量或停药，一般抗凝药物需停药5-7天，但要注意评估停药后的血栓风险；对于凝血因子缺乏的患者，可在术前给予相应的凝血因子补充，如输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等；在碎石过程中，严格控制冲击波能量和次数，避免过度损伤组织导致出血；术后密切观察患者有无血尿、腰痛、皮肤瘀斑等出血症状，监测血常规、凝血功能指标，及时发现和处理出血并发症。   4女性例假期碎石：  例假期间凝血功能变化、盆腔充血，一般不建议碎石，特殊情况如结石梗阻致严重症状，充分告知风险并权衡利弊后可考虑。6.感染性结石防石效果不佳原因：  除提醒用药，还需评估生活习惯、依从性，检查用药是否对症、剂量是否合适，考虑结石复杂程度和个体差异，必要时调整方案7.X线定位下输尿管中段碎石：  X线定位可用于输尿管中段碎石，但肠道气体、骨骼等影响结石显影，需做好肠道准备，必要时结合超声定位提高准确性。8.结石防治体系实施方案：简化为初步评估（病史、症状、检查）、代谢评估（24小时尿高危因素分析）、病因诊断（结石成分分析）、制定预防方案（饮食、药物等）、定期随访调整。9.控尿酸药选择：  枸橼酸钾碱化尿液促进尿酸排泄；非布司他抑制尿酸生成，降尿酸快。前者适用于尿酸排泄减少型，后者适用于尿酸生成过多型，依患者情况选择。10.替代24小时尿液分析方案：  先进行尿常规、尿pH值、血生化等基础检查评估结石风险；必要时采用随机尿离子检测初步了解代谢情况。11.筛选碎石后感染患者：  检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等指标，结合病史、结石梗阻情况评估。有感染高危因素者预防性使用抗生素。12.长期口服抗凝药老年人碎石：综合评估出血风险和结石病情，一般停药2-4周再碎石，停药期间可采用其他抗凝措施替代，依药物种类和患者情况确定。13.结石成分分析意义及预防：帮助了解成因，指导饮食和药物预防。患者定期复查，依成分调整饮食，必要时药物干预。214.结石成分CT值及碎石注意事项：  不同结石成分CT值有一定范围，但不绝对。CT值过高提示结石坚硬，SWL效果可能不佳。肥胖患者注意选择定位方式和能量参数；输尿管扩张不佳且憋尿困难者，可尝试药物辅助或改变体位。15.24小时尿液成石高危色谱分析时机：  无石状态下更能反映基础代谢情况，但有结石时也可检查，综合分析有助于明确病因。16.空腹血糖与碎石：空腹血糖高于10mmol/L时，碎石后感染风险增加，建议控制在8mmol/L以下再碎石。17.碎石后肾包膜下血肿伴结石未排出处理：小血肿卧床休息、密切观察；大血肿伴血流动力学不稳定需介入或手术治疗。结石未排出可依情况选择再次碎石、药物排石或其他治疗。治疗肾包膜下血肿：治疗依血肿大小和症状，小血肿保守治疗，大血肿依情况选择介入栓塞或手术止血。18.ESWL避免动脉瘤风险：术前详细询问病史、进行必要影像学检查（如腹部血管超声、CTA等）排查动脉瘤。若条件有限，充分告知患者风险并签署知情同意书。19.体外碎石后血尿持续时间及处理：   一般血尿持续1-3天，多为淡红色，可自行缓解。若持续时间长或血尿严重，可能是结石碎片损伤尿路黏膜、凝血功能异常等原因，需卧床休息、大量饮水，必要时使用止血药物，如仍不缓解需进一步检查治疗。20.结石周围形成包裹的体外碎石及处理：  结石周围形成包裹，体外碎石效果不佳，包裹组织可能阻碍冲击波能量传递。可先尝试输尿管镜下解除包裹，再行体外碎石；或直接选择输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜取石术等其他治疗方式。21.体外碎石前肠道准备及方法：  部分情况需肠道准备，如输尿管中下段结石，肠道气体干扰定位。准备方法包括检查前1-2天清淡饮食，检查前一晚口服泻药（如复方聚乙二醇电解质散），或检查当天清洁灌肠，使肠道清洁，提高结石定位准确性。22.体外碎石后发热但感染指标正常的原因及处理：  可能是冲击波对组织的损伤引起的吸收热，一般体温不超过38.5℃，可在数天内自行恢复。处理方法包括多饮水、物理降温，如用温水擦拭额头、腋窝等部位。若体温持续升高或伴有其他不适症状，需进一步排查感染等其他原因。23.体外碎石后判断结石是否完全排出的方法：  除影像学检查（如超声、腹部平片、CT等）外，还可通过观察患者症状判断。若疼痛、血尿等症状消失，且尿液中无结石碎片排出，提示结石可能已排出，但仍需影像学检查确认，避免结石残留。24.体积较大结石再次碎石的间隔时间：   一般建议间隔7-10天。间隔时间过短，局部组织未修复，再次碎石会增加组织损伤和并发症风险；间隔过长，结石碎片可能重新聚集、包裹，影响治疗效果，具体间隔时间依患者恢复情况、结石大小和位置调整。25.多种基础疾病患者体外碎石的风险评估和控制：  全面评估患者病情，如糖尿病患者血糖控制情况、心脏病患者心功能状况、高血压患者血压控制水平等。控制基础疾病，将血糖、血压控制在合适范围，改善心功能；治疗过程中密切监测生命体征，备好急救药品和设备，出现异常及时处理。26.体外碎石后输尿管痉挛的缓解方法及药物：可通过热敷下腹部缓解，促进局部血液循环，减轻痉挛。药物方面，常用山莨菪碱、间苯三酚等，通过松弛输尿管平滑肌缓解痉挛，用药剂量和方法依患者情况遵医嘱执行。27.体外碎石后腰部酸胀不适的持续时间及处理：  一般持续3-7天，是碎石后常见反应，由结石碎片刺激输尿管、局部组织损伤引起。多数患者可自行缓解，无需特殊治疗。若症状严重，可适当休息、热敷腰部，或遵医嘱使用止痛药物缓解。28.预防和处理结石碎片堵塞输尿管的方法：  碎石后鼓励患者多饮水、多活动，增加尿量，利用尿液冲刷作用促进结石碎片排出。若发生堵塞，导致肾积水、疼痛等症状，可采用输尿管镜下取石、放置输尿管支架等方法解除梗阻，保证尿液通畅。29.体外碎石时体位对效果的影响及适合体位：  体位对碎石效果有影响。肾结石碎石时，仰卧位适用于肾上盏结石；俯卧位对肾下盏结石更有利，可使结石处于冲击波聚焦的最佳位置。输尿管结石依结石位置选择，中下段结石侧卧位或俯卧位可能更合适，便于定位和碎石。30.输尿管结石合并输尿管憩室的体外碎石及注意事项：   体外碎石效果可能不佳，憩室内结石不易被冲击波击碎和排出，且碎石后结石碎片易残留憩室内导致复发。治疗前需评估憩室大小、位置、结石情况，多不首选体外碎石，可考虑输尿管镜手术，术中同时处理结石和憩室。31.体外碎石后复查时间和项目：   一般碎石后1-2周复查。复查项目包括超声或腹部平片，观察结石是否排出、残留情况；尿常规检查有无血尿、感染；必要时检查肾功能，评估碎石对肾脏功能的影响，依复查结果决定后续治疗方案。32.体内留置双J管患者体外碎石的注意事项及影响：  留置双J管可能影响结石定位，碎石前需告知医生。操作时注意避免损伤双J管，能量和冲击次数适当调整。双J管可起到支撑输尿管、防止输尿管狭窄和粘连的作用，但可能导致尿液反流，增加感染风险，碎石后需密切观察有无发热、腰痛等症状。33.体外碎石后恶心、呕吐等胃肠道症状的原因及缓解方法：  可能是结石刺激输尿管，引起输尿管-胃肠道反射，导致胃肠道蠕动紊乱。也可能与碎石过程中应用的药物副作用有关。缓解方法包括暂禁食，待症状缓解后逐渐恢复清淡饮食；遵医嘱使用止吐药物，如甲氧氯普胺等；适当补液，维持水电解质平衡。34.有结石家族史患者碎石后预防复发措施：  加强代谢评估，检查血、尿中钙、草酸、尿酸等代谢指标；调整饮食结构，依据结石成分，针对性限制高钙、高草酸、高嘌呤食物摄入；增加液体摄入，保证每日尿量超2000ml；定期体检，每3-6个月复查超声或腹部平片。35.体外碎石后运动排石的强度和方式选择：  碎石后1-2天以散步等轻度活动为主，之后可逐渐增加强度，如慢跑、跳绳等，但避免剧烈运动致身体损伤。结石位于肾脏中、上盏，可多做跳跃运动；位于下盏，配合倒立、臀高头低位等，促进结石排出。36.体外碎石后排尿困难的原因及处理：  可能是结石碎片堵塞尿道、尿道黏膜损伤水肿、膀胱功能障碍等。可先尝试诱导排尿，如听流水声、热敷下腹部；若无效，检查是否有结石碎片，必要时通过尿道镜取出；黏膜水肿者，使用消肿药物，如地塞米松等；膀胱功能障碍者，进行膀胱功能训练。37.体外碎石前判断结石硬度及对方案的影响：   通过CT值初步判断，一般CT值越高结石越硬；还可结合超声回声特点判断，强回声伴声影明显的结石较硬。结石硬时，需提高冲击波能量、增加冲击次数，或选择其他治疗方式，如输尿管镜碎石取石术。38.肥胖患者体外碎石设备选择要求及适用性：   优先选定位精准、穿透性好的设备，如具备高分辨率超声定位或先进X线定位系统的碎石机。电磁式碎石机能量转换效率高，对肥胖患者更适用；液电式碎石机能量衰减明显，对肥胖患者效果可能欠佳。39.体外碎石后肾周积液的处理和观察：  少量积液可自行吸收，患者需卧床休息、密切观察，定期复查超声，查看积液变化。若积液量增多，出现腰痛、发热等症状，可能是感染或出血，需使用抗生素预防感染，必要时进行穿刺引流，引出积液。40.体外碎石后血压波动的处理及暂停碎石情况： 若血压轻度升高，让患者安静休息、放松心情，密切监测。若血压持续升高且伴有头痛、头晕等症状，使用降压药物控制血压。若血压波动大且难以控制，或出现高血压危象，暂停碎石，积极处理血压问题，稳定后再评估是否继续碎石。41.体外碎石前评估患者疼痛耐受能力及疼痛管理方案： 通过询问病史、心理评估了解疼痛耐受。对耐受差患者，术前给予心理安慰，使用镇痛药物，如非甾体抗炎药预防性镇痛，碎石过程中密切关注，必要时调整能量或暂停。42.碎石后肾积水加重原因及鉴别诊断处理：  除结石梗阻，还可能是输尿管水肿、输尿管穿孔、肾盂输尿管连接部狭窄等。鉴别需结合超声、CT、造影检查。处理根据病因，如解除梗阻、引流积水、手术修复狭窄等。

1患者，男性，55岁2、2023年1月因“间断左下腹胀痛1月余”于当地市中心医院就诊3磁共振检查提示左肾中极占位性病变，考虑肿瘤性病变可能性大并散在淋巴结转移4肾穿刺活检送武大人民病理会诊:(肾)高级别浸润性尿路上皮癌浸润肾实质，伴大量坏死5于2023.2.14-2.22日行第1周期吉西他滨+顺铂GP化疗6于2023.2.20日行CT引导下左肾周淋巴结转移瘤碘125粒子植入术7于2023.3.8-2023.3.15行第2周期吉西他滨+顺铂GP方案化疗8既往史：有高血压、冠心病、脑梗塞病史，2020年于外院行冠脉动脉支架植入术，口服药物单硝酸异山梨酯缓释片、美达信、阿司匹林肠溶片等于2023年3月因不能耐受化疗副作用到专家门诊找我，以“肾盂癌、冠心病、脑梗、高血压”收治入院完善检查后行一体位腹腔镜下肾盂癌根治+肾蒂淋巴结清扫手术，术后痊愈出院

58岁女性患者上腹部不适半年，发现右肾后段肿物一周住院当地医院胃镜可见胃肿物（间质瘤？），上腹部CT可见右肾后段肿瘤占位性病变，右颈部淋巴结增大1.7cm，右肺部7mm结节，来我院门诊一、影像学差异1．强化模式：肾透明细胞癌：典型表现为“快进快出“的强化模式（动脉期明显强化，静脉期快速消退），因富血管性及内部坏死／出血导致密度不均。肾嫌色细胞癌：强化较均匀且程度较弱，可能表现为“渐进性强化“（延迟期持续强化），因乏血供且质地均匀。2．结构特征：透明细胞癌：易出现囊变、坏死、出血，边界不清，T2加权像上常呈高信号。嫌色细胞癌：边界清晰，质地均匀2．结构特征：透明细胞癌：易出现囊变、坏死、出血，边界不清，T2加权像上常呈高信号。嫌色细胞癌：边界清晰，质地均匀，T2加权像多为低或等信号，中央瘫痕可见钙化。3．其他影像标志：透明细胞癌可能伴假包膜，而嫌色细胞癌中央星状瘫痕是其潜在特征。二、治疗策略的特殊性1．手术选择：两者早期均适合肾部分切除术(NSS)，但嫌色细胞癌因低恶性倾向，更强调保肾；透明细胞癌若体积大或位置复杂，可能需根治性切除。2．辅助治疗：透明细胞癌：晚期常用抗血管生成靶向药（如培唑帕尼、舒尼替尼）或免疫治疗（如PD-1抑制剂）。嫌色细胞癌：对传统靶向治疗反应较差，晚期可选mTOR抑制剂（如依维莫司）或化疗，但证据有限。三、肾部分切除术后的预后1．总体预后：嫌色细胞癌：预后最佳，5年生存率＞90%，复发率低（＜5%),√低分期肿瘤。透明细胞癌：预后相对较差，但早期（如pT1期）5年生存率仍可达80-90%，复发风险较高（约10-15%)。2．影响因素：分期（T分期）、分级（Fuhrman分级）、切缘状态及有无脉管侵犯是关键预后因素。透明细胞癌需密切随访（每6-12个月影像检查），嫌色细胞癌随访间隔可适当延长。四、注意事项·影像学鉴别存在重叠，确诊依赖病理（如Hale胶体铁染色嫌色细胞癌阳、性）。高级别嫌色细胞癌可能更具有侵袭性，需要个体化治疗

210斤左肾门肿瘤伴肾输尿管结石左肾上腺结节患者，既往史：中枢睡眠呼吸暂停综合征、高血压、肝功能不全患者。当地医院评估认为麻醉风险高建议切肾手术后二期取石手术，患者年轻要求保肾遂转到同济行切肾肿瘤、取石、切肾上腺结节手术，顺利出院入院肺功能提示重度混合性通气功能障碍，氧分压66.9、心电图提示心肌缺血请心内科、呼吸科、麻醉科会诊后行机器人左肾门肿瘤剜除术+肾盂切开取石术+左肾上腺切除术

42岁男性在市中心医院体检超声发现左肾实质性结节，又到汉阳医院增强CT发现左肾上极3.12.9cm肿瘤性病变，建议肾根治术。遂来我门诊收入院入院肌酐110umol/l，尿酸600。患者担心肾根治后可能透析，要求保肾手术行保肾切瘤手术

原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%。分类：1.肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producing adenoma,APA)2.特发性醛固酮增多症15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)还有糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)、原发性肾上腺皮质增生<1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)、产生醛固酮的肾上腺癌<1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)、产生醛固酮的异位肿瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor)。症状：1.高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹2.肌无力劳累、久坐、呕吐、腹泻诱发肌无力（周期性麻痹），常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。3.多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4.心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速5.糖耐量异常：高血糖门诊检验：低血钾、高血钠、碱中毒（血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常）、尿pH值为中性或偏碱性、少量尿蛋白；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低影像学定位：B超:显示直径>1.3cm腺瘤（1cm以下超声难以发现）CT:首选检查，显示直径>1cm腺瘤，多为单侧碘131-碘化胆固醇肾上腺核素扫描：对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大治疗：1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备100-400mg，每天2-4次，严重者静脉补钾。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后血压轻度升高，降压药可控制。2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术

男性右腰痛到当地医院急诊做超声提示右输尿管结石伴积水，双肾囊肿。复查CT提示右肾肿瘤，右输尿管结石。当地医院建议他先切肿瘤，以后再做手术取石。遂来我门诊收入院入院后行全麻下腹腔镜下肾肿瘤切除及输尿管切开取石并留置双J管引流肾积水

肾癌癌栓的Mayo分级是由MayoClinic提出的，主要用于描述和分类肾恶性肿瘤合并静脉瘤栓的严重程度