安敬军医生的科普号

乙肝与我们每个人息息相关。比如，我们的孩子出生的第一针注射的就是乙肝疫苗。如果我们的孩子不注射乙肝疫苗，就容易感染乙肝病毒。注射乙肝疫苗如果没有产生有效的保护性抗体，包括我们自己没有有效的保护性抗体，也都容易感染乙肝病毒。感染乙肝病毒后，就有可能形成慢性乙肝病毒感染，也有可能形成慢性乙型肝炎，也有可能将来形成肝硬化甚至肝癌。据2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查显示，我国约有50%的人感染过乙肝病毒，慢性乙肝病毒感染者约为9300万，慢性乙肝患者约2000万，其中每年约有2%～10%转变为肝硬化，乙肝肝硬化每年发展为肝癌的概率为3%～6%。全球每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。乙肝如果得不到规范的治疗，慢性乙肝病毒感染者会沿着慢性乙型肝炎→肝硬化→肝癌的“三部曲”发展。感染乙肝病毒不但给患者的健康带来了严重的影响，也给个人、家庭、国家造成了沉重的经济负担。以慢性乙肝病毒感染者为例，如果每人每年检查2次，每次的费用按300元计，我国9300万慢性乙肝病毒感染者全年检查费用共计约558亿元人民币。而慢性乙肝患者每人每年一般需复查3～5次，每次检查费用如果按500元计，2000万慢性乙肝患者每年的检查费用约300亿～500亿元人民币。慢性乙肝、肝硬化及肝癌除了检查费用之外，还有比较高昂的药物等医疗费用。加之乙肝发作时不能正常工作，每年给个人、家庭及国家造成的经济损失也是惊人的。因此，对乙肝的防治应引起我们每一个人的重视。如果不得乙肝，就没有上述的各种损失。对于乙肝，关键在于预防。一旦感染了乙肝病毒，应正确认识、正确对待。如果形成慢性乙肝病毒感染，科学规范的诊治至关重要。但是，在临床实践中如何预防乙肝，如何正确认识乙肝，如何规范诊治乙肝，还有很多不尽如人意之处。有许多患者在就医和咨询过程中，同样的情况会得到不同的医疗建议，会有不同的预防及治疗方案。患者面对这样的局面往往显得无所适从，也很纠结、困惑、无奈。比如，乙肝病毒是否会在日常生活中传染给自己的朋友、同事、家人？什么样的人需要注射乙肝疫苗？乙肝的母婴阻断究竟该采取什么措施？感染乙肝病毒后究竟会出现什么结局？一定会发展到肝硬化、肝癌么？乙肝究竟是每月复查还是每三个月、每半年、每一年复查一次？为什么有的人复查一次费用是200～300元，而有的却需要花700～800元，甚至上千元的检查费？“大三阳”和“小三阳”谁更厉害？为什么有的乙肝患者需要用药，而有的患者不需要用药？为什么有的患者只服用一种药，而有的患者却服用很多种药？抗病毒治疗有多种药物，究竟该用哪一种？为什么抗病毒治疗需要长期用药，不能随意停药？抗病毒药物长期用药是否安全，究竟有哪些副作用？乙肝能否治愈？究竟有没有根治乙肝的方法和药物？乙肝患者是否一定会将病毒传染给自己的孩子？应该怎么避免传染？如何防止和避免乙肝发展为肝硬化、肝癌？本人从事慢性乙型肝炎的防治工作30余年，在诊治慢性乙型肝炎方面有丰富的临床体验和临床感悟。通过“好大夫”平台，结合国内外相关乙肝指南及乙肝研究的最新动态，将陆续发布乙肝相关的科普文章，为广大乙肝患者答疑解惑。旨在使患者以及与乙肝防治有关联性的基层医务人员对乙肝的预防、检查、诊断、治疗和预后有一定的了解和认识，为乙肝的防治尽自己的微薄之力。希望所有的乙肝患者都能走上正确的诊治乙肝的道路；使与乙肝有关联性的人群正确地预防乙肝、正确地认识乙肝、正确地对待乙肝；尽量避免对乙肝有错误的认识、避免走弯路、避免不科学的乙肝防治手段、避免花冤枉钱，使患者的利益最大化，最大限度地减少乙肝对我们生活和工作造成的不利影响，使我们生活得更好。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

相较于乙肝，很多人对丙肝并不怎么了解。丙肝，是丙型肝炎的简称，和乙肝一样有传染性，有同样的传播途径，同样会出现肝炎、肝硬化、肝癌“三部曲”。丙肝和乙肝都属于病毒性肝炎。丙肝在肝炎发作前，绝大部分都没有明显的不适，有相当一部分丙肝患者在不知不觉中进展到了肝硬化、肝癌。因此，美国学者把丙肝描述为“隐形杀手”、“沉默的杀手”。根据中国疾病预防控制局2017年发布的全国法定传染病疫情概况中的数据显示，丙型肝炎发病人数214023人，在病毒性肝炎中仅次于乙肝（发病人数1001952人），排行第二。引起丙肝的病原体为丙肝病毒，其基因型常见的有1～6型共6种，1b 和 2a 基因型在我国较为常见，其中以 1b 型为主（56.8%），其次为 2 型（24．1%）和 3 型（9.1%），未发现基因 4 型和 5 型，6 型相对较少（6.3%）。慢性丙肝的症状一般比慢性乙肝更为隐蔽，患者通常不会感觉到明显的不适，肝功能多正常或只是轻度异常，因此很难在早期自我察觉，多数患者都是在献血、手术或侵入性检查前的筛查中发现自己感染了丙肝病毒，也有部分患者到肝硬化、肝癌时，才发现患有丙肝。丙肝的血清学标志物为抗-HCV。一旦检查发现抗-HCV阳性，说明感染了丙肝病毒。如果HCV RNA也阳性，说明体内携带有丙肝病毒。如果抗-HCV和HCV RNA阳性超过6个月，即为慢性丙肝病毒感染。如果肝脏有炎症性改变，即为慢性丙型肝炎。急性丙肝病毒感染者在出现临床症状时，仅50%～70%的患者抗-HCV呈阳性，3个月后90%患者抗-HCV阳转。抗-HCV检测在一般的体检项目中并非常规检查项目。丙肝一般都是在肝功能异常，进一步检查抗-HCV时发现的。也有一部分是手术前及胃镜、肠镜、喉镜、穿刺等侵袭性操作例行抗-HCV筛查时发现的。2006年血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，由此推算我国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，实际感染人数约1000万左右。相较于成年乙肝病毒感染者中90%的人都可以通过自身的免疫系统自动清除病毒，丙肝病毒感染者自动清除病毒的能力比较弱。丙肝病毒感染者慢性化率为55%～85%。根据世界卫生组织统计，全球丙肝病毒感染率约为2.8%，约1.85亿人感染丙肝病毒，每年因丙肝病毒感染而导致的死亡人数约35万！一般暴露于丙肝病毒后1～3周，在外周血可检测到HCV-RNA。抗-HCV阳性表明曾感染过丙肝病毒，但不能说明目前体内仍有病毒复制，如果HCV-RNA阳性，就可以明确体内携带有丙肝病毒。但需要注意的是，抗-HCV阳性者，一次HCV-RNA阴性并不能说明体内没有丙肝病毒，可能存在假阴性，应当在3～6个月后再复查一次HCV-RNA。与乙肝的预防不同，到目前为止还没有丙肝疫苗和丙肝免疫球蛋白这些特别有效的手段。因此，了解清楚丙肝病毒的传播途径和传播方式对丙肝的预防显得至关重要。丙肝病毒的传播途径有3种：血液传播性接触传播母婴传播1.血液传播血液传播是主要途径。①经输血和血制品、单采血浆返输血细胞传播。1998年10月1日《中华人民共和国献血法》正式施行后，强制要求血站对献血员筛查抗-HCV，2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA。近二十年，丙肝病毒经输血和血制品传播已很少发生。②经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。在某些地区，因静脉注射毒品导致 HCV 传播占 60%～90%。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与丙肝病毒传播有关；共用剃须刀、共用牙刷、纹身和穿耳环孔等也是丙肝病毒潜在的经血液传播方式。2. 性接触传播与丙肝病毒感染者性接触和有多个性伴侣者，感染丙肝病毒的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染HIV者，感染丙肝病毒的危险性更高。3.母婴传播抗-HCV 阳性母亲将丙肝病毒传播给新生儿的危险性约 2%；若母亲在分娩时 HCV RNA 阳性，则传播的危险性可达 4%～7%；合并 HIV 感染时，传播的危险性增至 20%。HCV 病毒高载量可能增加传播的危险性。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播丙肝病毒。丙肝病毒感染后病情的进展一般比较缓慢。慢性丙肝病毒感染者20年肝硬化发生率约为5%～15%；肝硬化失代偿年发生率为3%～4%；肝硬化患者肝癌年发生率为2%～4%。随着医学科学技术的发展，尤其是索非布韦在2013年底的上市，丙肝的抗病毒治疗进入了口服抗病毒治疗的新时代。到目前为止，已经上市的丙肝的口服抗病毒药物约有十种左右，这些药物统称为DAAs。经过规范的DAAs治疗后，SVR（持续病毒学应答）率可达到90%以上，最高的报道SVR率几乎可以达到100%。大部分的丙肝患者通过DAAs治疗是可以治愈的。虽然现在丙肝是可以治愈的疾病，但我们还是应加强对丙肝的预防，以避免丙肝对我们的生活、工作、家庭造成不利的影响。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

一、要正确认识乙肝，不要误读乙肝1.许多人认为乙肝病毒可以通过吃饭、呼吸、交谈、握手、拥抱、接吻、共用生活用具、共用毛巾、共用坐便、共用浴室、公共泳池等途径传播。其实上述的所有途径都是传播不了乙肝病毒的。一般人认为乙肝病毒传染性很强，其实正常的工作、学习、生活接触是不会传播乙肝病毒的。乙肝病毒主要通过血液、母婴、性接触三种方式传播。2.许多人认为乙肝治不好，一定会发展为肝硬化、肝癌。其实感染乙肝病毒后并不是都发展为肝硬化、肝癌了，有相当一部分人可以自动痊愈，尤其是成年人感染乙肝病毒后，只有不到10%发展为慢性乙肝病毒感染，发展为肝硬化、肝癌的更少。即便是发展为慢性乙肝病毒感染或者是慢性乙型肝炎，我们现在也已经有很有效的抗病毒治疗药物。只要长期坚持规范的抗病毒治疗，就可以使乙肝病毒得到很好的控制，可以正常工作、生活、学习，与常人无异。不会因为乙肝而影响学业、影响结婚生子、影响生活质量，绝大部分也不会因为乙肝影响寿命。发展成肝硬化、肝癌的患者多是因为抗病毒治疗过晚，治疗不规范所致。二、要科学预防，不要陷入误区乙肝疫苗是预防乙肝病毒传播最有效的手段。注射乙肝疫苗后，96%的人体内都会产生对抗乙肝病毒的有效抗体，它可以保护我们不被乙肝病毒所侵害。母婴传播是乙肝病毒传播最主要的途径，我国目前已经施行对新生儿免费接种乙肝疫苗，结合乙肝免疫球蛋白的应用和妊娠中后期对孕妇进行抗病毒治疗等手段，目前的母婴阻断率已经非常理想了。依靠戴口罩或不接触乙肝患者来预防乙肝病毒是不科学的。三、要有一个好的治疗方案，不要迷信“神医”、“名医”乙肝治疗的成败在于是否进行了抗病毒治疗，在于是否规范的抗病毒治疗，其实质在于是否有一个好的抗病毒方案，而不是靠“神医”、“名医”采用所谓的“新科技”、“祖传秘方”、单方、验方在短时间内治愈乙肝。在目前的医学水平下，还没有任何一种药物可以肯定的彻底清除乙肝病毒，也无法实现100%治愈乙肝。因此，任何宣传可以彻底根治乙肝的广告都不值得相信和尝试。目前唯一确定有效的治疗乙肝的手段便是抗病毒治疗。不管是大医院的专家还是基层的医生，对于需要抗病毒治疗的乙肝患者，只要制定的方案是各大慢性乙肝指南推荐的一线抗病毒药物，就是一个好方案。不管医院的级别高低，医生名气大小，只要给需要抗病毒治疗的乙肝患者制定的不是抗病毒的治疗方案，就是一个坏方案；如果没有推荐一线抗病毒药物，也不是一个好方案。四、要首选一线抗病毒药物，不要乱用抗病毒药物目前乙肝抗病毒药物一共有8种，除了最新的替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）暂未在我国上市外，其余的7种药物都已在临床中有所应用。其中，恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）和聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）是各大慢性乙肝指南推荐的一线抗病毒治疗药物和首选。之所以将其列为首选，是因为大量的研究和临床应用结果表明，这4种药物不仅抗病毒效力强、耐药率低，副作用相对也较小。因此慢性乙肝患者在初始抗病毒治疗时，应首选这4种被指南推荐的一线抗病毒药物。在不需要抗病毒治疗的时期，不要抗病毒。如果过早进行抗病毒治疗，其效果较差，不但增加了药物的副作用，也增加了乙肝病毒变异耐药的风险。一旦有上述情况出现，会给后续的治疗带来困难。乙肝病毒变异耐药后，应采取规范的“救援治疗”，不要随意换用或加用不合适的药物。五、要定期复查，不要放任自流忽略慢性乙肝病毒感染阶段的复查，是部分患者经常出现的误区。因为在这个阶段，很长一段时间内体内的乙肝病毒都和人体处于一种“和平相处”的状态，HBV DNA虽然为阳性，但是肝功能往往是正常的，身体也没有明显的不适，不影响正常的工作、学习和生活。部分人感觉一切正常，就认为没必要定期复查。结果等到有问题出现时再去复查，可能病情就比较严重了。还有一部分人在定期复查了几年后，发现自己肝功能和影像学检查都没有什么变化，认为乙肝病情稳定，复查不复查都一样。结果其中有部分患者在身体出现不适再去做检查时，可能病情已经发展到了比较严重的时期，错过了最佳的治疗时机，不但增加了治疗的难度，也严重影响了预后。为了避免上述情况的发生，不管有没有自觉不适，慢性乙肝病毒感染者都要定期复查肝功能、腹部超声、HBV DNA、肝纤维化无创性检查、AFP、乙肝五项等。这样就可以早期发现问题，及时治疗，避免等到发展为严重的肝炎、肝硬化甚至肝癌时而不自知。不但慢性乙肝病毒感染阶段要定期复查，抗病毒治疗阶段的定期复查也同样重要。有的患者认为只要按要求用药，不复查也可以。这种观点也是不正确的。在抗病毒治疗过程中间需要了解抗病毒治疗的效果，需要发现乙肝病毒的变异耐药，需要监测药物的副作用，另一方面也需要监测疾病的变化，尤其是是否有肝癌的发生。这些问题都需要定期复查。六、要抗病毒，不要长时间的保肝降酶目前保肝降酶药物在乙肝临床治疗中的应用还是比较普遍的。保肝降酶药物可以不同程度地改善ALT水平，但是它对乙肝病毒是起不到任何作用的。乙肝之所以会发展为肝硬化、肝癌，关键的因素是乙肝病毒，因此抗病毒才是治疗乙肝的根本所在。保肝降酶有可能掩盖症状，对乙肝远期的预后起不到积极的作用，长期保肝降酶有可能会耽误病情。七、要重视抗病毒药物的副作用，不要长时间不监测副作用乙肝抗病毒治疗的药物都有一定的副作用。例如拉米夫定和恩替卡韦有可能出现乳酸酸中毒。替比夫定可能引起肌炎、横纹肌溶解。阿德福韦酯和替诺福韦酯会引起肾功能损伤和低磷性骨病。干扰素可能会引起甲状腺功能改变、白细胞和血小板计数减少、抑郁等精神改变。上述这些副作用如果没有及时发现，没有及时治疗，就有可能会引起严重的后果。因而我们要重视抗病毒药物的副作用，定期监测副作用的相关指标，万不可放任自流，从不检测。八、要持续长期的抗病毒，不要随意停药核苷（酸）类似物都是抑制乙肝病毒的复制，也都清除不了体内的乙肝病毒。因此抗病毒治疗是长期的。随意减量、延长服药间隔时间，尤其是停药，会失去对体内乙肝病毒复制的抑制，容易造成乙肝病毒的变异耐药，也容易造成病毒学和生物化学反弹，尤其是有明显的肝纤维化和肝硬化时，随意停药容易出现致命性的反弹。九、要住院时应及时住院，不要觉得没事在家硬挺当肝功能严重异常，肝功能失代偿如腹水、上消化道出血或肝性脑病时应及时入院治疗。上述情况如果不及时处理，不及时休息，有可能出现病情急剧加重，甚至威胁生命。在应用干扰素治疗的初期，即开始治疗的1～2周内，部分患者会出现如发热、呕吐、白细胞或血小板减少等不良反应，有些会比较严重。这个时期在家显然不合适，需要住院观察。十、要合理饮食、按时作息、适度运动，不要饮酒、熬夜、过度运动乙肝患者的饮食应以清淡、少油腻、少刺激、多食蔬菜水果、适量补充蛋白质为原则。乙肝患者应忌酒。酒精本身易引起肝脏的损伤，在乙肝的基础上饮酒等于雪上加霜，长期大量饮酒会明显增加肝硬化、肝癌发生的概率。饮酒是肝硬化、肝癌的高危因素。乙肝患者应忌霉变和腌制的食物。霉变的食物中含有黄曲霉素，为致癌物质，易导致肝癌的发生。腌制的食物里面盐分太多，乙肝患者摄入过多盐分会出现钠水潴留造成水肿，肝硬化患者摄入过多盐分容易出现腹水。乙肝患者应忌甜食。过多的糖的摄入容易诱发糖尿病、肥胖、脂肪肝，这些都是肝硬化的易发因素。乙肝患者应按时作息，保证充足的睡眠和休息。乙肝患者应忌熬夜。熬夜不利于肝脏炎症的恢复，会加重肝脏的损伤。乙肝患者在缓解期可适量运动，在乙肝活动期和肝硬化失代偿期应卧床休息。乙肝患者应忌劳累。劳累，尤其是剧烈的运动不利于肝脏炎症的恢复，甚至会加重肝脏的损伤，在肝炎活动期过度的劳累或剧烈的运动有可能会诱发肝坏死和肝功能失代偿。慢性乙肝病毒感染是一个长期的过程，慢性乙型肝炎也是一个长期的过程，抗病毒治疗也是一个长期的过程。在长期的乙肝过程中间，上述的任何一个环节，甚至某一个细小的问题注意不到，处理不到位，都有可能出现严重的后果。细节决定成败。我们要把握好乙肝相关的每一个环节，从日常生活、正确认识、科学预防，到定期复查、适时规范的抗病毒治疗，选择一个最佳的治疗方案，使患者的利益最大化，从而使我们活得更好，活得更长。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性乙型肝炎如果不及时治疗，有一部分患者会发展为肝硬化。乙肝肝硬化如果没有被早期发现，没有及时治疗，会进展到肝硬化的失代偿期，危及生命。一旦形成肝硬化的失代偿，生活质量会明显的下降，也会明显的降低长期生存率。失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%。因此早期发现乙肝肝硬化，早期的干预，早期规范的治疗，就会阻止肝硬化的进展，有可能不出现失代偿，会明显提高生存质量，也会明显延长生存期。在临床上，对于乙肝患者，如何早期发现肝硬化显得至关重要。首先我们要了解乙肝肝硬化的易发因素，也就是慢性乙型肝炎易发展为肝硬化的高危因素。乙肝发生肝硬化的高危因素为：①乙肝病毒基因C型；②HBeAg持续阳性；③HBV DNA持续＞2000IU/ml，尤其是持续高病毒载量；④有肝硬化或肝癌家族史，即有直系血缘关系的人有肝硬化或肝癌；⑤合并有丙肝、丁肝和HIV感染；⑥ALT持续升高或反复升高；⑦肝纤维化指标包括肝纤维化无创性检查指标持续异常，且进行性加重；⑧经常饮酒，尤其是酗酒；⑨大于40岁的男性；⑩40岁以上“大三阳”转化为“小三阳”，且HBV DNA仍然阳性；肥胖；对于慢性乙肝病毒感染者，尤其是慢性乙型肝炎患者，如果有上述情况存在，应警惕有发展为肝硬化之可能。在肝硬化之前，都有一个比较漫长的肝纤维化阶段，如果能在这个阶段启动抗病毒治疗，就会阻止和防止肝硬化。如果在肝硬化的早期及时的发现，并进行规范的治疗，也会阻止肝硬化的进展。对于有肝硬化高危因素的患者，需密切关注，高度重视，定期复查。这样才能及时早期地发现肝纤维化，发现早期肝硬化，才能及时地采取抗病毒等对策。切不可在肝功能正常时认为肝炎没有活动，仅仅为乙肝病毒携带，长期不进行检查。有相当一部分患者正是由于这样的认识，在明显的肝硬化甚至肝硬化失代偿期才发现，从而延误了治疗时机，耽误了病情。那么肝硬化的早期表现都有哪些呢？①肝功能血清白蛋白降低、球蛋白升高，白球比值下降或倒置，此为肝硬化的生化学表现。如果ALT持续异常或反复异常，超过12个月应警惕有发展为肝硬化之可能。②血常规血清白细胞（WBC）和血小板（PLT）降低，常为肝硬化脾功能亢进的表现。如果WBC和PLT显著降低，则有可能已经进展到明显的肝硬化。③APRI评分如果APRI（AST和血小板比率指数）评分＞2分，预示患者已经发生肝硬化。APRI评分公式为：（AST/ULN）x100/PLT (109/L);比如AST为80U/L,ULN（AST的正常值上限为40U/L）,PLT为200x109/L则APRI评分为（80/40）x100/200=1，即没有肝硬化发生。又比如AST为80U/L,ULN（AST的正常值上限为40U/L）,PLT为50x109/L则APRI评分为（80/40）x100/50=4，即为明显的肝硬化。③腹部超声腹部超声检查出现肝脏包膜欠光、不光，肝脏边缘不规则为肝硬化的早期表现。肝脏包膜凸凹不平或锯齿状、肝实质颗粒样改变或结节样改变、门静脉内径增宽、脾脏增大等为明显的肝硬化表现。④肝纤维化无创性检查肝纤维化无创性检查中的瞬时弹性成像检查（TE），可以得出肝硬度测定值（LSM），能比较准确的识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。总胆红素正常的患者：LSM≥17.5kPa，可诊断为肝硬化；LSM≥12.4kPa（ALT小于2倍正常值上限时为10.6kPa），可诊断为进展性肝纤维化；LSM＜10.6kPa，可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa，可诊断为显著肝纤维化；LSM＜7.4kPa，可排除进展性肝纤维化；LSM为7.4～9.4者，可考虑肝组织活检。TE检查的成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者经验等因素影响，其测定值也受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等因素影响，患者总胆红素异常时，为了更准确的判断是否有肝硬化的发生及发生可能，可考虑行肝组织活检。⑤食管胃镜食管胃镜检查发现食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病等，常提示有肝硬化的发生。⑥肝组织活检临床的常规检查，包括肝纤维化无创性检查等，无法判断有无肝纤维化或肝硬化时，可行肝组织活检，以明确是否有肝纤维化、肝硬化及其程度。肝脏的病理改变分为5期：0期：无纤维化；1期：汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成；2期：汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成；3期：多数纤维间隔形成，但无硬化结节；4期：肝硬化。乙肝肝硬化的病期不同，其预后差别很大。代偿期肝硬化5年生存率为84%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%。1～5期肝硬化1年的病死率分别为：＜1%、3%～4%、20%、50%和大于60%。可见随着肝硬化严重程度的加深，患者的病死率明显上升。因此，早期发现肝硬化，尤其是在肝硬化的早期，最好是在显著肝纤维化阶段就采取抗病毒治疗，就有可能防止肝纤维化及肝硬化的进展，会取得比较理想的治疗效果。早期发现肝硬化，尤其是发现进展性肝纤维化，并及时启动抗病毒治疗，对于改善乙肝患者的预后有着至关重要的作用。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

脂肪肝（fatty liver）是指由于各种原因引起的肝细胞的脂肪性病变。脂肪肝又称为脂肪性肝病。脂肪肝主要分为酒精性脂肪性肝病（酒精性脂肪肝）和非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪肝）。脂肪肝可分为轻度、中度、重度三型。脂肪含量超过肝脏重量的5%～10%时被视为轻度脂肪肝；脂肪含量超过肝脏重量的10%～25%为中度脂肪肝；脂肪含量超过肝脏重量的25%为重度脂肪肝。酒精性脂肪肝是由于长期（超过5年）大量饮酒（男性每周饮用乙醇＞280g，女性＞140g。非酒精性脂肪肝是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱诱导的慢性肝损伤，包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌。非酒精性脂肪肝不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着患肥胖和代谢综合征人群逐渐的增多，非酒精性脂肪肝已成为我国体检中肝酶异常的首要原因。普通成人非酒精性脂肪肝患病率介于6.3%～45%之间，其中10%～30%为非酒精性脂肪性肝炎。数据显示50～55岁期间，男性非酒精性脂肪肝患病率高于女性，55岁之后女性患病率增长迅速，甚至超过男性。非酒精性脂肪肝的高危因素：1.肥胖症，摄入过多的饱和脂肪和果糖、久坐、少动。2.2型糖尿病3.代谢综合征4.高尿酸血症5. 红细胞增多症6. 甲状腺功能减退7. 垂体功能减退8. 睡眠呼吸暂停综合征9. 多囊卵巢综合征非酒精性脂肪肝的进展比较缓慢。非酒精性脂肪变患者10～20年肝硬化发生率为0.6%～3%。非酒精性脂肪性肝炎患者肝纤维化平均7～10年进展一个等级，10～15年肝硬化发生率为15%～25%，明显高于非酒精性脂肪变患者。非酒精性脂肪肝相关的肝硬化和肝癌通常发生于老年患者。非酒精性脂肪肝在诊断和判定时要排除以下因素：1.酒精性肝病2.基因3型丙肝病毒感染3.自身免疫性肝病4.肝豆状核变性5.药物因素（他莫昔芬、胺碘酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等的应用）6.全胃肠外营养7.炎症性肠病8.乳糜泻9.甲状腺功能减退症10.库欣综合征11.β脂蛋白缺乏血症12.脂质萎缩性糖尿病13.Mauriac综合征非酒精性脂肪肝较为隐匿，多无明显症状，一般是在体检或进行其他疾病检查时发现ALT和γ-GGT异常升高或进行影像学检查时发现弥漫性脂肪肝并进行进一步检查而确定的。病理学上的显著的肝脂肪变和影像学诊断的脂肪肝是非酒精性脂肪肝的重要特征，肝脂肪变及其程度与肝脏炎症损伤和纤维化密切相关。常规的上腹部影像学检查可以做出弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝、不均质性脂肪肝的影像学诊断。最常用的影像学检查手段是腹部超声。但是腹部超声检查对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，特异性亦有待提高，因为弥漫性肝纤维化和早期肝硬化时也可观察到脂肪肝的典型特征。受控衰减参数（CAP）是一项基于超声的肝脏瞬时弹性成像平台定量诊断脂肪肝的新技术，CAP能够检测到5%以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中度、重度肝脂肪变。然而，CAP与腹部超声相比容易高估肝脂肪变程度，当BMI＞ 30kg/m2、皮肤至肝包膜距离大于25mm及CAP的四分位间距（IQR） ≥40dB/m时，CAP诊断脂肪肝的准确性下降。CT与MRI检查诊断脂肪肝时，MRI的准确性更高，MRI比腹部超声的准确性与敏感性都高，但费用也较高。CT则易对人体造成放射性伤害，因此临床上CT或MRI在脂肪肝的诊断方面受到一定限制。磁共振波谱（MRS）分析能够检出5%以上的肝脂肪变，准确性很高，缺点是花费高和难以普及。应用BMI、腰围、血清甘油三酯和GGT（谷氨酰转肽酶）水平等指标组合的脂肪肝指数、肝脂肪变指数等，对脂肪肝的诊断性能存在年龄、种族群体等差异，主要作为影像学诊断脂肪肝的替代工具用于流行病学调查和某些特殊的临床情况。现有的影像学技术和实验室检查等无创方法不能准确诊断非酒精性脂肪性肝炎，但是对于非酒精性脂肪肝初诊患者，详细了解BMI、腰围、代谢性危险因素、并存疾病和血液生化学指标，可以综合判断是否为非酒精性脂肪性肝炎高危人群。代谢综合征、血清ALT和细胞角蛋白-18（CK-18M30和M65）水平持续增高表明患者可能为非酒精性脂肪性肝炎，需要进一步的肝活检组织学检查证实。血清ALT正常并不意味着无肝组织炎症损伤，ALT增高亦未必是非酒精性脂肪性肝炎。肝活检可准确评估肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症坏死和纤维化程度，是诊断非酒精性脂肪性肝炎的“金标准”。鉴于肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变，在非酒精性脂肪肝患者中及早发现显著肝纤维化和肝硬化对预后的意义大于区分单纯性脂肪肝与非酒精性脂肪性肝炎。近年来，影像学技术的进展显著提高了肝纤维化的无创评估能力。基于FibroScan的振动控制瞬时弹性成像（VCTE）检测的肝脏弹性值（LSM）对非酒精性脂肪肝患者肝纤维化的诊断效果较好，可以区分无/ 轻度纤维化（F0、F1）与进展期肝纤维化（F3、F4），但是至今仍无公认的阈值用于确诊肝硬化。非酒精性脂肪肝除了会发展为肝硬化、肝癌危及生命外，还与代谢综合征互为因果，代谢综合征也是2型糖尿病和心血管疾病的高发因素。因此疑似非酒精性脂肪肝的患者需要全面评估人体学指标和血液糖脂代谢指标及其变化。由于心血管事件是影响非酒精性脂肪肝患者预后的主要因素，所有非酒精性脂肪肝患者都应进行心血管事件风险评估。建议采用改良的国际糖尿病联盟的标准诊断代谢综合征。国际糖尿病联盟诊断代谢综合征的标准为：1.中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm；中国男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm）2.合并以下四项指标中任二项：①甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；②高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl（0.9mmol/l），女性＜50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相应治疗；③血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；④空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已诊断为2型糖尿病或已接受相应治疗。非酒精性脂肪肝的治疗对策：1.减肥是否为超重或肥胖需要计算体重指数（BMI）来进行判断。BMI计算公式为：体重（kg）÷身高（m）2。正常体重： BMI为18～25超重：BMI为26～30轻度肥胖：BMI为31～35中度肥胖：BMI为36～40重度肥胖： BMI超过40隐性肥胖判定方法：第一步：用卷尺测出腰臀比例(腰臀比例=腰围÷臀围)。方法为笔直站立，轻轻吸气，用卷尺测量肚脐上方腰围与最凸出臀围。如果男性腰臀比例在0.9，女性在0.8以上，就表明是内脏脂肪过剩的高危人群，需要马上进行第二步测试。第二步：测试腰腹皮下赘肉方法：试着捏肚脐周围，如果能轻松捏起2厘米，表示堆积的是皮下脂肪，如果捏不起来，表示很多脂肪堆积在内脏里。2.改善胰岛素抵抗①加强运动，控制饮食②胰岛素增敏剂，罗格列酮、吡格列酮等③控制血糖④个体化选择降血压药物⑤纠正脂代谢紊乱，高甘油三酯血症和高游离脂肪酸血症用调脂药物改善脂代谢⑥补充微量元素3.预防和治疗代谢综合征，减轻体重、减轻胰岛素抵抗、改善血脂紊乱4.预防和治疗2型糖尿病及其相关并发症非酒精性脂肪肝治疗的次要目标为:减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性肝炎和慢加急性肝功能衰竭。非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生。目前还没有特别有效的治疗非酒精性脂肪肝的药物，治疗最主要的措施是改变不良生活方式，减少体重和腰围。正常腰围的计算方法为：男性：身高（cm）÷2-11（cm）女性：身高（cm）÷2-13（cm）所得数值的±5%以内为正常范围。对于超重、肥胖，以及近期体重、腰围增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪肝患者，可以通过健康饮食和加强锻炼的方式予以改善。1. 适当控制膳食热量摄入每天减少2092～4184kJ（500～1000kcal）热量。2. 调整膳食结构适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω3脂肪酸及膳食纤维摄入。3.规律饮食一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。4.适量运动避免久坐、少动，选择适当的体育锻炼方式。坚持中等量有氧运动30分钟，每周5次，或高强度有氧运动20分钟，每周3次，同时做8～10组阻抗训练，每周 2次。1年内减重3%～5%可以改善代谢综合征或逆转单纯性脂肪肝。体重下降7%～10%能显著降低血清氨基酸转移酶水平并改善非酒精性脂肪性肝炎。体重下降10%以上并维持1年才能逆转肝纤维化。在治疗非酒精性脂肪肝的过程中，调整膳食结构和坚持锻炼至关重要。在治疗期间，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉 血压变化，每隔 3～6个月复查血液生化学指标和糖化血红蛋白（HbA1c）， 6～12个月复查上腹部超声。定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，但该检查有创且有一定的风险，因此临床应用受限。治疗非酒精性脂肪性肝炎的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性肝炎缓解而纤维化程度不加重。非酒精性脂肪肝是否会对人体造成严重的伤害主要取决于我们的态度，取决于措施能否到位，能否持之以恒。如果都是能，则会取得理想的效果。否则，若听之任之，放任自流，没有毅力和恒心，就有可能会出现和加重代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤，也有可能会发展到肝硬化、肝癌，严重影响我们的生活质量甚至危及生命。对于酒精性脂肪肝，第一原则是戒酒，第二原则还是戒酒，第三原则是记住第一和第二原则。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

酒精肝又称酒精性肝病，是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。酒精肝初期表现为酒精性脂肪肝，进而可发展为酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭，危及生命。本世纪初，我国部分省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，酒精性肝病患病率为0.50％～8.55%。其中 40～49 岁人群的酒精性肝病患病率最高，达到10%以上。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例从2000年的2.4%上升至2004年的4.3%；酒精性肝硬化占肝硬化的病因构成比从 1999 年的 10.8％上升到 2003 年的 24.0％。由上可知，酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、乙醇（酒精）饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎 病毒感染、遗传因素、营养状况等。1.饮酒量和饮酒年限研究显示，酒精对肝脏所造成的损伤有阈值效应，即达到一定的饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤的风险。男性每天摄入乙醇量≥40g，女性每天摄入乙醇量≥20g，超过5年，或2周内每天摄入乙醇＞80g，均有可能造成酒精性肝病。饮酒量与肝损伤的关系存在个体差异，不同的人相同的饮酒量对肝脏造成的损伤可能不同。2.乙醇（酒精）饮料品种乙醇（酒精）饮料品种较多，常见有白酒、葡萄酒、啤酒、威士忌等，不同种类的酒度数也不相同。同样的饮酒量，高度酒相对于低度酒更容易造成肝脏的损伤。3.饮酒方式空腹饮酒相对于伴有进餐的饮酒方式更容易造成肝脏损伤。4.性别相比于男性，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病，也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中乙醇水平有明显的差异。5.种族汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱氢酶（ALDH）2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，这可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。6.肥胖肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的速度。7.肝炎病毒感染肝炎病毒感染与酒精对肝脏损伤起协同作用，在乙肝、丙肝基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上感染乙肝病毒或丙肝病毒，都可加速肝脏疾病的发生和发展，都更容易进展到肝硬化甚至肝癌。8.遗传因素并非所有的饮酒者都会发生酒精性肝病，这说明酒精性肝病的易感性可能与遗传有关，存在个体差异。9.营养状况酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。维生素A缺少或维生素E水平下降，可加重肝脏损伤。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂 肪酸对酒精性肝病起到保护作用。酒精性肝病可无症状，或有右上腹胀痛、 食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。但是并不能因以上临床表现的出现就判断是否患有酒精性肝病，因为病毒性肝病也会出现上述症状，还应结合饮酒史、实验室检查、影像学检查和病理检查综合判断。实验室检查指标包括：血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）丙氨酸氨基转移酶（ALT）γ- 谷氨酰转移酶（γ-GGT）总胆红素（TBil）凝血酶原时间（PT）平均红细胞容积（MCV）缺糖转铁蛋白（CDT）其中AST/ALT>2、γ-GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床应用较少。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但γ-GGT恢复较慢）。影像学检查的手段一般为以下4种：1.腹部超声（彩超）酒精性肝病早期表现为酒精性脂肪肝，具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；②肝脏远场回声逐渐衰减；③肝内管道结构显示不清；腹部超声有操作方便、廉价、无辐射等优点，但是超声显像诊断不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，难以检出＜30％的肝细胞脂肪变，且易受设备和操作者水平的影响，因此在诊断准确性上有一定缺陷。2.瞬时弹性成像能通过1次检测同时得到肝脏硬度和肝脏脂肪变程度2个指标。受控衰减参数（CAP）测定系统诊断肝脏脂肪变的灵敏度很高，可检出仅有5%的肝脏脂肪变性，特异性高、稳定性好，且CAP诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。瞬时弹性成像（TE）可用于酒精性肝病进展期肝纤维化及肝硬化的诊断，肝脏硬度（LSM）临界值分别为 12.96kPa（肝纤维化）及 22.7kPa（肝硬化）。3.CT弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。0.7＜肝/脾CT比值≤1.0为轻度。0.5＜肝/脾CT比值≤0.7为中度。肝/脾CT比值≤0.5 者为重度。但是CT对人体存在辐射，且很难评估肝纤维化程度。4.MRI磁共振波谱分析、双回波同相位和反相位肝脏MRI可以定量评估酒精性肝病肝脏脂肪变程度。磁共振弹性成像（MRE）用来诊断肝纤维化的界值为2.93kPa，预测的敏感度为98%、特异度为99%。MRE可完整评估肝脏实质的病变，且不受肥胖、腹水的影响。MRE对纤维化分期（F2～4）的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）接近1。但是其他原因如炎症、脂肪变、血管充血、胆汁淤积、门静脉高压等亦可导致肝硬度增加，从而使MRE评估纤维化受到干扰。此外，检查费用昂贵、设备要求高等因素使MRE的普及程度不及瞬时弹性成像。肝组织病理学诊断可以依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化。酒精性肝病分为以下几种类型：①轻型酒精性肝病肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。②酒精性脂肪肝影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST 或γ-GGT可轻微异常。③酒精性肝炎酒精性肝炎是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或 γ-GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如 黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。④酒精性肝纤维化临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝组织活检时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白）、γ-GGT、AST/ALT、AST/血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-Al、TBil、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。⑤酒精性肝硬化有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法有很多，主要包括：Child-Pugh分级PT-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）终末期肝病模型（MELD）积分Glasgow酒精性肝炎评分（GAHS）ABIC评分Lille评分瞬时弹性成像等。其中 Maddrey 判别函数的计算公式为： 4.6×PT（s）差值+TBil （mg/dl）。得分＞32分表示有很高的30天病死率。MELD积分＞18分、Glasgow酒精性肝炎评分＞8分、ABIC 评 分＞9分提示预后不良。重症酒精性肝炎糖皮质激素治疗7天时可使用Lille评分评估，评分＞0.45分提示激素治疗无效。酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。治疗方法包括戒酒、营养支持和药物治疗。1.戒酒完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后及肝损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。酒精依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇（酒精）戒断综合征（可用安定类镇静治疗）。2.营养支持:酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。酒精性肝硬化患者应主要补充蛋白质及热量的不足。重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐（约700kcal/d），以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。韦尼克脑病症状明显者及时补充B族维生素。3.药物治疗：①糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者28天的生存率，但对 90天及半年生存率改善效果不明显。②美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状、酒精依赖以及行为异常，从而提高生存率。③S-腺苷蛋氨酸S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。④多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱可防止酒精性肝病患者组织学恶化的趋势。⑤甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等这些药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。⑥抗纤维化治疗酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。抗肝纤维化药物多为中成药或方剂，但其疗效和安全性还有待评估。⑦积极处理酒精性肝硬化的并发症例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等需要积极的正确的药物治疗，必要时应住院治疗。⑧肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒 酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。总而言之，对付酒精性肝病的第一原则就是戒酒。在戒酒的基础上应重视营养支持，适当补充热量、补充蛋白质、补充维生素。是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情，采取个体化治疗。对付酒精性肝病最有效的措施就是戒酒。戒酒后肝脏炎症、纤维化会逐渐缓解、恢复，会明显地改善预后。早戒酒，早受益；晚戒酒，晚受益；不戒酒，不受益；终生戒酒，终生受益。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

丙肝作为发病率仅次于乙肝的第二大病毒性肝炎，人们对丙肝有许多错误的认识。在临床中，因对丙肝不正确的认识而使丙肝患者遭受歧视，也有因错误的认识选择了错误的治疗方法，给患者带来了不应该有的损失。第一：吃饭可以传播丙肝病毒有人认为丙肝病毒可以通过日常生活接触传染，尤其是认为在一起吃饭可以传染丙肝。事实上，丙肝病毒的传播途径与乙肝病毒相同，都是通过血液传播、性接触传播和母婴传播。日常生活中的一般接触如接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、共用坐便不会传播丙肝病毒。第二：接种疫苗可以预防丙肝有人认为接种疫苗可以预防丙肝。事实上，到目前为止尚无有效的丙型肝炎疫苗可供预防。也就是说，人们无法像预防乙肝一样通过注射疫苗产生保护性抗体，从而抵御丙肝病毒的入侵。但是，我们了解清楚丙肝的传播途径时，可以有效的避免感染丙肝病毒：①大力提倡义务献血，做好献血员的丙肝筛查；②避免注射器、针头、输液器反复使用；③医疗用具严格消毒，如牙科器械、胃镜、肠镜、喉镜、穿刺针具、手术器具等均应按规定严格消毒；④拒绝毒品，不共用注射器；⑤不在卫生条件不达标的小店及路边小摊修脚、文身、文眉、穿耳洞、刮痧、针灸等；⑥不与他人共用剃须刀、剃头刀、牙刷；⑦固定性伴侣，正确使用安全套；⑧如有小的创伤时，应到医疗机构规范处理，不要自行处理；第三：丙肝与乙肝一模一样有人认为丙肝与乙肝是一模一样的肝炎，不容易治愈。事实上，这种认识是片面的。丙肝与乙肝的传播途径、临床表现和临床结局相似，但是两者的慢性化率和治疗效果却完全不同。成年人感染乙肝病毒后慢性化率不足10%，而感染丙肝病毒后慢性化率高达55～85%。在治疗效果方面，两者也是截然不同。目前，还没有确实有效的药物可以彻底清除乙肝病毒，只能抑制乙肝病毒的复制。但是丙肝的治疗已经取得了突破性进展，规范的抗病毒治疗可以彻底清除患者体内的丙肝病毒，达到治愈。丙肝与乙肝最有效的治疗都是抗病毒治疗，但是所用药物截然不同。乙肝的抗病毒药物不能用于治疗丙肝。丙肝的抗病毒药物不能用于治疗乙肝。乙肝有保护性的抗体，即抗-HBs，可以抵御乙肝病毒的入侵。丙肝没有保护性的抗体，丙肝的抗-HCV不是保护性抗体，它是感染丙肝病毒的标志。第四：抗-HCV阳性就是丙肝，就需要治疗有些人认为抗-HCV阳性就是丙肝，就需要进行抗病毒治疗。事实上，单纯的抗-HCV阳性不能诊断为丙肝，也不需要抗病毒治疗。抗-HCV阳性意味着感染了丙肝病毒，但是并不意味着得了丙肝。因为感染丙肝病毒后，大约最高50%的急性丙肝病毒感染者可自发清除病毒，这部分人群体内的抗-HCV会一直呈现阳性，而HCV RNA持续阴性，肝功能也持续正常，肝脏病理也没有炎症性改变。这一部分人不能诊断为丙肝。如果在体检或相关检查中发现了抗-HCV阳性，应进一步检测HCV RNA，HCV RNA和抗-HCV同时阳性时，才能确诊患了丙肝，这时候才需要抗病毒治疗。第五：丙肝肝功能正常时不需要抗病毒治疗有些人认为丙肝肝功能正常时不需要抗病毒治疗。事实上，感染丙肝病毒后即便肝功能正常，其慢性化率可达55%～85%，如果不进行抗病毒治疗，这部分人群一般情况下有5%～15%会在20年后发展为肝硬化。尤其是在成年期感染了丙肝病毒，将来发展成肝硬化的概率更高。一旦发展为肝硬化，肝癌的年发生率为2%～4%。肝癌在诊断后的第一年，死亡的可能性为33%。只要丙肝诊断确立，无论肝功能是否正常，都需要启动抗病毒治疗。只有抗病毒治疗才能彻底清除体内的丙肝病毒，才有可能避免肝硬化和肝癌。如果不抗病毒治疗，体内的丙肝病毒持续复制，就有可能形成肝炎“三部曲”：肝炎→肝硬化→肝癌。第六：丙肝肝功能异常长期保肝就可以有人认为丙肝肝功能异常时，通过保肝降酶保持肝功能正常就可以了，就不会发展成肝硬化。事实上，在体内存在有丙肝病毒的情况下，无论肝功能正常与否，都有可能发展到肝硬化，肝功能不正常时进展速度则更快。丙肝肝功能异常时，单纯的保肝降酶是不可取的，保持肝功能正常，病毒不被清除的情况下，并不能阻止向肝硬化的发展。大量的临床研究证实，病毒被清除后肝功能会逐渐恢复正常。丙肝治疗的成功与否，取决于病毒是否被清除，而不是肝功能正常与否。经常见到肝功能一直正常的丙肝患者发生了肝硬化。丙肝的治疗，关键还是要抗病毒。第七：丙肝不能治愈有人认为丙肝不能治愈，丙肝必然发展到肝硬化、肝癌。事实上，近几年随着直接抗病毒药物（DAAs）的发现，对于丙肝的治疗已经取得了突破性的进展。不同于乙肝的抗病毒药物无法彻底清除体内的乙肝病毒，丙肝的直接抗病毒药物可以清除体内的丙肝病毒。DAAs的规范应用，SVR（持续病毒学应答）率几乎可以达到100%。丙型肝炎患者随着体内丙肝病毒的清除，就可以有效地阻止其发展为肝硬化、肝癌。丙肝是可以治愈的疾病！第八：不做丙肝病毒基因分型无法抗病毒治疗有人认为不做丙肝病毒基因分型就无法开始抗病毒治疗。事实上，DAAs中的索非布韦（Sofosbuvir）联合达卡他韦（daclatasvir）对所有6种丙肝病毒基因型都有非常好的治疗效果。2016年6月28日美国吉利德科技公司推出了治疗丙肝的新药Epclusa（商品名为依科鲁沙，又称“吉三代”）对6种丙肝病毒基因型也都有很好的效果。吉三代是索非布韦（Sofosbuvir）与维帕他韦（Velpatasvir）的复合制剂，是全球首款，也是唯一一个全口服、泛基因型、单一片剂的丙肝治疗新药，适用于治疗全部6种基因型丙肝，药效远优于吉二代，副作用极小，治疗时间较短，仅需12周即可痊愈。因此，不做丙肝病毒基因分型也可以用上述的治疗方案进行治疗。但是，如果不是应用上述两种方案，应根据丙肝病毒基因分型制定治疗方案。第九：丙肝病毒治疗转阴后不需要复查了有的人认为丙肝病毒治疗转阴后就不需要复查了，可以高枕无忧了，就不会肝硬化、肝癌了。事实上，有极个别的病例治疗后复发，一旦复发如果不及时再治疗，就有可能进展到肝硬化、肝癌。对于丙肝肝硬化患者，已经有大量的研究表明，丙肝病毒转阴了，但是有一部分发生了肝癌。对于肝癌，早期的发现会有比较好的治疗效果，晚期的发现治疗效果非常差。因此，对于抗病毒治疗后丙肝病毒转阴的患者，还是要定期复查，至少应在停药后的3个月、6个月、12个月检测HCV RNA。除了HCV RNA的检测之外，还应每3-6个月检测AFP、肝功能及肝脏超声，尤其对于丙肝肝硬化的患者更需要这些检测，以早期发现肝功能失代偿、早期发现肝癌。第十：丙肝期间怀孕一定会传染给孩子有人认为丙肝期间怀孕一定会把丙肝病毒传播给孩子。事实上，丙肝母婴传播的概率比较低。有研究显示，抗-HCV阳性的母亲将丙肝病毒传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性为4%～7%。但是，遗憾的是到目前为止，还没有疫苗应用于丙肝的母婴阻断。丙肝患者尽量在病毒转阴时再妊娠。对于HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，减少丙肝病毒母婴传播的可能。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝患者到医院就诊时，医生常常给出一个建议—定期复查。那么定期复查主要查什么？多长时间查一次呢？定期复查的项目主要有：肝功能甲胎蛋白（AFP）乙肝五项（乙肝“两对半”）HBV DNA影像学检查：肝脏超声、CT、MRI肝纤维化无创性检查血、尿常规肾功能、血糖、血清磷凝血机制检测乙肝患者不同的情况，应做不同的相关检查。1.肝功能定期复查必查的项目为肝功能。慢性乙肝病毒感染者需要3～6个月复查一次肝功能。肝功能检查可以发现肝脏的炎症性病变，及时发现治疗的证据。一旦肝功能异常，需及时休息，及时治疗，以防止肝功能失代偿及肝功能衰竭。在治疗中间监测肝功能可以考核药物的疗效。治疗后监测肝功能可以及时发现肝炎的复发。肝功能检查的组合一般应包含：谷氨酸-丙酮酸转氨酶（谷丙转氨酶ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶AST）、血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（ALB）和球蛋白（GLB）。如果在服用替比夫定时，应加查肌酸激酶（CK）。如果在服用阿德福韦酯或替诺福韦酯时，应加查血清磷、肾功能和尿常规。肝功能异常只能说明肝脏有相对应的病理改变，但说明不了引起异常的原因。因此在肝功能异常时，除了考虑乙肝因素之外，还要考虑其他因素引起的肝功能异常，比如药物性肝损伤、酒精性肝损伤、自身免疫性肝病、甲肝、戊肝以及其他疾病引起的肝脏损害等。引起肝功能异常的原因不同，其治疗方法及措施也不同。对于未治疗时的乙肝患者肝功能的定期复查至少要包含ALT、AST、TBil。肝功能检查的收费是按肝功能内各个小项目收费的。一般的定期复查如果查的项目过多，便会增加费用。但是查的过少也有可能会对诊断造成不利的影响。比如只查ALT和AST就容易漏掉黄疸的问题和肝脏蛋白代谢的问题。因此对于肝功能的复查，应具体情况具体对待，不宜过多但也不宜过少。2、甲胎蛋白（AFP）血清AFP是诊断肝癌的重要指标。AFP的异常升高有可能是肝癌所致，但是也有可能是肝脏活动性炎症所致。AFP的升高会引起很多患者的恐慌，担心发展到了肝癌。如何判断是肝癌还是肝炎活动引起的AFP升高呢？肝癌引起的AFP升高是持续性的、进行性的升高。在不治疗的情况下，一般不会自动下降。而肝炎活动期引起的AFP升高，随着肝脏炎症的改善，AFP到一定的峰值时会逐渐下降，直至恢复正常。另外，AFP的升高除了肝癌、肝炎活动期外，还有胃、肠道的恶性肿瘤、精原细胞癌、卵巢癌、畸胎细胞瘤等，也可以引起AFP明显升高。大量研究表明，慢性乙肝尤其是乙肝肝硬化是肝癌的高危人群，所以定期复查AFP，可以早期发现肝癌。肝癌发现的早晚与治疗的结局密切相关。早期的肝癌有可能治愈，而晚期的肝癌预后非常差。对于慢性乙肝病毒感染者、慢性乙型肝炎患者一定要定期监测AFP，尤其是肝硬化患者，更需要定期监测AFP。慢性乙肝病毒感染者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化患者均需要每3～6个月复查一次AFP。一旦出现AFP的异常，应动态观察其变化，必要时行影像学如肝脏超声、CT、MRI检查。3、乙肝五项乙肝五项是诊断是否感染乙肝病毒的重要指标。乙肝五项分为定性检测和定量检测。定性检测经常作为一种初筛检查，而定量检测对于判断乙肝的预后以及治疗的效果考核有重要的临床意义。HBsAg高滴度是肝硬化和肝癌的易感因素之一。HBsAg高滴度属于干扰素治疗的不利因素之一。HBsAg低滴度属于干扰素治疗的有利因素之一。HBsAg的滴度高低以及是否转阴也是考核抗病毒治疗效果的重要指标，也是判断远期预后的重要指标。HBsAg转阴是我们抗病毒治疗的理想目标，HBsAg持续转阴便达到了临床治愈。对于慢性乙肝病毒感染，一般进行乙肝五项定性检测就可以了，应每6个月检查一次，以了解乙肝病毒感染后的转归。对于抗病毒治疗的乙肝患者，不管是治疗前、治疗中或治疗后，最好进行乙肝五项定量检测。4、HBV DNAHBV DNA是判断是否感染乙肝病毒的重要指标之一，也是判断乙肝病毒复制是否活跃的重要指标。HBV DNA高载量是肝硬化、肝癌的高危因素之一。HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一。HBV DNA载量是考核抗病毒治疗是否有效的重要指标之一。对于未治疗的乙肝患者HBV DNA每6个月复查一次。对于抗病毒治疗的乙肝患者，不同的药物有不同的复查要求：干扰素治疗时需在治疗前、治疗的第4周、第12周、第24周，治疗结束时，治疗结束后12周、24周，分别查一次。核苷（酸）类似物治疗时需在治疗前、治疗的第4周、第12周、第24周分别查一次，之后每3-6个月查一次。治疗结束后也应每3-6个月查一次，以及时发现病毒学反弹和复发。应尽量做高敏感度的HBV DNA检测，因为普通HBV DNA检测的灵敏度、稳定性不如高敏感度的HBV DNA检测。对于肝硬化的患者，高敏感度的HBV DNA检测尤为重要。因为有些肝硬化的患者HBV DNA滴度较低，容易造成临床诊断的误判，需要抗病毒时，因为一般的试剂检测HBV DNA阴性而没有抗病毒，从而延误治疗。各大指南均认为，乙肝肝硬化时只要检测出HBV DNA，就需要进行抗病毒治疗。5、影像学检查：肝脏超声、CT、MRI影像学检查对于肝硬化、肝癌的诊断有较重要的意义。对于慢性乙肝患者一般每3～6个月复查一次肝脏超声。超声检查由于对人体无伤害，操作简便、直观和便宜，在临床上应用比较广泛。而CT对人体有一定的伤害，不宜反复频繁的应用。MRI由于价格昂贵，在临床上的应用受到一定的限制。肝脏超声检查容易受到仪器设备、解剖部位及操作者技术和经验等因素的限制，易造成检查诊断的误差，因此必要时进行CT或MRI的检查。6、肝纤维化无创性检查肝纤维化无创性检查对于诊断轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化都有重要的临床意义。肝纤维化无创性检查可每6个月检查一次。肝纤维化无创性检查操作简便、可重复性好、无创伤、价格不太昂贵，近些年逐渐在医疗机构广泛应用。肝纤维化无创性检查测定成功率受肥胖、肋间隙大小和操作者经验影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积和脂肪变等因素影响。7、血、尿常规血常规主要用于了解贫血、脾功能亢进所致的血细胞减少。干扰素治疗时，需监测血常规，因为干扰素可以引起血常规的异常，如白细胞、中性粒细胞降低，血小板降低。应在干扰素治疗前检测1次，治疗后第1个月内每1-2周检测1次，之后每月检测1次。肝硬化时，通过监测血常规可以了解是否有消化道出血，是否有脾功能亢进。尿常规主要用于了解是否合并有肾脏疾病、糖尿病及药物的副作用。乙肝病毒感染容易引起肾脏的损害，比如乙肝病毒相关性肾炎等。因为合并肾炎时的治疗与不合并肾炎时的治疗是不同的。一般每3-6个月查一次。8、肾功能、血糖、电解质乙肝病毒容易造成肾脏损害，所以要定期监测肾功能，一般每6个月检查1次。阿德福韦酯和替诺福韦酯可以造成肾脏的损害，尤其是长期用药时应警惕肾功能不全和范可尼综合征的发生。在应用阿德福韦酯或替诺福韦酯时，必须3-6个月检测1次肾功能和血清磷。因为阿德福韦酯及替诺福韦酯均可造成低磷血症，引起骨样组织增生、骨质软化、骨痛、骨畸形、骨折等。应用干扰素时，也需监测肾功能。乙肝容易引起糖代谢紊乱，甚至合并糖尿病，因此也需要每6个月复查血糖。9、凝血酶原活动度（PTA）PTA高低与肝损伤程度成反比，＜40%是诊断重型肝炎的重要依据，PTA也是判断重型肝炎预后的敏感指标。肝炎发作时，应及时行PTA检查以判断是否有重肝倾向。综上所述，不管是慢性乙肝病毒感染还是慢性乙型肝炎，均应定期复查。检查的项目及检查的周期应根据具体的病情以及用药的情况决定。不管用药不用药，切不可放任自流，长期不予检查。曾经有患者认为自己没有不适，能吃能喝，能正常工作，没必要进行检查，结果到出现严重的肝硬化时还没有干预和治疗。还有患者在出现晚期肝癌时才发现，这样就给患者带来了不应该有的损失。还有些患者在应用抗病毒药物期间，复查了几次之后，肝功能正常，HBV DNA低于检测下限，就认为肝病稳定，只要定时吃药，复查不复查无所谓，自认为按时吃药不会出现肝病的变化。事实上，在服用抗病毒药物期间有可能出现药物的副作用，甚至是严重的副作用，比如低磷性骨病、范可尼综合征、横纹肌溶解、肾功能衰竭等；也有可能在抗病毒药物服用期间出现乙肝病毒的变异耐药，导致肝病加重；也有可能在抗病毒治疗期间出现肝癌。如果在抗病毒治疗期间长期不复查，有可能酿出大祸。等到出现严重问题时，可能已经错失了最佳的治疗时机。在临床中经常有上述的情况发生，都是血的教训。定期规范的复查可以避免这些情况的发生。定期复查可以早期发现治疗的证据，监测治疗的效果，可以及时发现病毒的变异耐药及药物的副作用，可以及时发现肝硬化及肝硬化是否失代偿，可以早期发现肝癌。定期复查才有可能及时发现问题，才有可能及时采取治疗对策，提高治疗效果，挽救患者生命，改善患者预后。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

普通干扰素α开创了慢性乙型肝炎抗病毒治疗的新纪元，从原来对乙肝病毒的束手无策，到拥有对乙肝病毒复制有一定疗效的治疗手段。但是普通干扰素总的治疗效果并不太理想，对部分患者无效；使用也不方便，需隔天注射一次；不良反应较多，使其在临床的应用受到了一定的限制。为了改善普通干扰素的这些弊端，科研人员经过大量的研究和实验后，一种抗病毒效力更强，效果更好，仅需要每周注射一次的干扰素应运而生，这便是聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）。聚乙二醇干扰素α是将聚乙二醇（PEG）结合在了普通干扰素α的外面，形成了一种聚合体，这样一种聚合体注射到皮下，可以缓慢地释放干扰素，使得血液内干扰素的有效浓度能够保持一周，因而又被称作“长效干扰素”。聚乙二醇干扰素与普通干扰素一样，具有免疫调节作用，可以激活人体的免疫系统，产生一些有效的抑制乙肝病毒复制的因子，从而达到治疗乙肝的目的。2000年，由爱尔兰先灵葆雅公司研发，经美国先灵葆雅公司授权生产的聚乙二醇干扰素α-2b（PegIFNα-2b），商品名为“佩乐能”。这是第一个通过欧盟批准的长效干扰素，用于慢性丙型肝炎的治疗。次年美国FDA批准该药用于慢性丙型肝炎的治疗。2002 年10月，由瑞士罗氏公司研发生产的聚乙二醇干扰素α-2a （PegIFNα-2a），商品名为“派罗欣”，被美国食品药品管理局（FDA）批准用于慢性丙型肝炎的治疗。2004年5月，“佩乐能”在中国获得国家食品药品监督管理总局（SFDA）批准用于治疗慢性丙型肝炎。2005年2月欧洲药品管理局（EMA）批准瑞士罗氏公司生产的“派罗欣”，用于慢性乙型肝炎的治疗。同年5月，美国FDA批准“派罗欣” 用于慢性乙型肝炎的治疗。2005年5月，中国国家食品药品监督管理总局（SFDA）批准“派罗欣” 用于慢性乙型肝炎的治疗。2015年《中国慢性乙肝防治指南》推荐聚乙二醇干扰素α作为HBeAg阳性慢性乙肝患者初始治疗的首选用药之一。聚乙二醇干扰素α主要适用于乙肝病毒复制，ALT持续升高或者肝脏组织学显示为活动性肝病的慢性乙型肝炎患者。但是并不适用于在宫内感染或者产时感染乙肝病毒的婴幼儿和处于妊娠期的患者，也不适用于失代偿期肝病患者。当前聚乙二醇干扰素α分为两种，一种为 PegIFNα-2a，另一种为 PegIFNα-2b，二者临床效果相当。聚乙二醇干扰素α多采用皮下注射、肌注。成年人常规治疗剂量为180μg/次，每周1次，疗程48周。研究表明，HBeAg阳性患者采用PegIFNα治疗48周，停药3年之后：HBeAg血清转换率为35%；HBsAg转阴率为11%。HBeAg阴性患者采用PegIFNα治疗48周，停药3年后，HBsAg转阴率为8%，停药5年HBsAg转阴率可以达到12%。聚乙二醇干扰素α的长期效果，从HBsAg转阴率角度来讲，要明显优于目前所有的核苷（酸）类似物。聚乙二醇干扰素α会引发流感样综合征，常伴有乏力、头痛、鼻塞、四肢肌肉酸痛及关节痛等。与普通干扰素α一样会导致骨髓抑制，一般为暂时性骨髓抑制，会引起血细胞减少。此外还会出现甲状腺功能异常，甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进，也会引起神经精神异常，如失眠、精力分散、情绪改变以及抑郁等。其他还会引发的副作用有视网膜病变，主要为视网膜出血、棉絮斑和黄斑水肿等。国内目前临床上使用的聚乙二醇干扰素α分别有：1、豪夫迈·罗氏有限公司生产的PegIFNα-2a商品名为“派罗欣”，其规格为135 μg/ 0.5 ml /支、180 μg/ 0.5 ml /支。2、爱尔兰先灵葆雅制药公司生产的PegIFNα-2b商品名为“佩乐能”，其规格为50μg/ 0.5 ml /支、80μg/ 0.5 ml /支、100μg/ 0.5 ml /支。3、厦门特宝生物工程股份有限公司生产的PegIFNα-2b商品名为“派格宾”，其规格为180 μg/ 0.5 ml /支。聚乙二醇干扰素α的问世是慢性乙型肝炎治疗史上的又一个里程碑。大量的临床研究表明，聚乙二醇干扰素α远期的HBeAg血清转换率和HBsAg转阴率都要优于普通干扰素α和核苷（酸）类似物，普通干扰素α治疗无效的患者改为聚乙二醇干扰素α治疗仍然可以获得疗效。普通干扰素α之所以疗效欠佳，是因为注射后的干扰素在体内的半衰期比较短，大概只有2～4小时，在体内不能长时间地保持抑制乙肝病毒复制的有效浓度。而聚乙二醇干扰素α的半衰期比较长，在血清中的峰值浓度可维持72～96小时，其疗效优于普通干扰素α。聚乙二醇干扰素α副作用比普通干扰素α更小，应用更方便，每周注射一次即可，避免了患者应用普通干扰素α隔天就要往医院跑的麻烦。现阶段聚乙二醇干扰素α已成为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核心药物，目前中国、美国、欧洲、亚太地区等的慢性乙型肝炎防治指南都将聚乙二醇干扰素α列为乙型肝炎抗病毒治疗的一线药物。干扰素不会使乙肝病毒变异，也不会出现耐药，可以随时停药，停药一般不会出现严重反弹，远期的HBeAg血清转换率和HBsAg转阴率都高于核苷（酸）类似物。也有临床研究表明，应用聚乙二醇干扰素α治疗使乙肝发展为肝硬化、肝癌的概率明显下降。对于慢性乙型肝炎，如果有抗病毒适应证，没有干扰素禁忌证，一般优先考虑使用干扰素，尤其是优先使用聚乙二醇干扰素α。

近年来随着治疗慢性乙肝的抗病毒药物研发的进行，一种名为替诺福韦艾拉酚胺富马酸（Tenofovir Alafenamide Fumarate，简称TAF）的新药逐渐进入大众视野。该药是已上市的口服抗病毒药物替诺福韦酯（Tenofovir Disoprox，简称TDF）的升级版。在临床试验中，替诺福韦艾拉酚胺富马酸已被证明在服用量仅为替诺福韦酯的十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效，耐药率和替诺福韦酯一样都非常低，同时该药相比替诺福韦酯具有更好的安全性，对肾功能和骨骼的副作用更小。同阿德福韦酯和替诺福韦酯一样，替诺福韦艾拉酚胺富马酸也是一种核苷酸类药物，它们都是由美国吉利德科学公司完成研发并申请专利的。替诺福韦艾拉酚胺富马酸的商品名为Vemlidy。2016 年11月10日，美国食品药品管理局（FDA）批准替诺福韦艾拉酚胺富马酸在美国用于慢性乙型肝炎的治疗。2016年12月19日，日本卫生劳动福利部(MHLW)批准替诺福韦艾拉酚胺富马酸在日本用于慢性乙型肝炎的治疗。2017年9月1日，欧洲药品管理局（EMA）批准替诺福韦艾拉酚胺富马酸在欧盟成员国内用于慢性乙型肝炎的治疗。虽然替诺福韦艾拉酚胺富马酸尚未在我国上市，但由于其抗病毒效力更强，耐药率更低，副作用更小，将为乙肝患者提供一种长期治疗的有效且安全的药物。目前欧美等发达国家的相关专业协会均将替诺福韦艾拉酚胺富马酸列为一线抗病毒药物。替诺福韦艾拉酚胺富马酸是一种逆转录酶抑制剂，进入肝细胞后，药物可水解成替诺福韦。替诺福韦随后被细胞内的激酶磷酸化，成为具有药理活性的替诺福韦二磷酸盐。替诺福韦二磷酸盐由HBV逆转录酶整合进入病毒的DNA，从而导致DNA链合成的中断，达到抑制病毒复制的目的。该药主要适用于乙肝病毒复制活动活跃，转氨酶持续升高或者肝脏组织学显示为活动性肝病的成年慢性乙型肝炎患者。根据国外的研究报道，在一项编号为NCT01940341的临床实验中，让425名慢性乙肝患者按计算机生成码分配顺序，随机接受TAF和TDF 治疗48周。并对这两组患者进行对照研究，其中服用TAF的剂量为每日一次，每次25 mg；服用TDF的剂量为每日一次，每次300 mg，结果TAF的HBV DNA转阴率，ALT复常率均优于TDF。HBeAg阳性患者初始治疗每日服用25 mgTAF经48周治疗：HBVDNA转阴率为68%；ALT 复常率为72%；HBeAg阴性患者初始治疗每日服用25 mgTAF经48周治疗：HBVDNA转阴率为94%；ALT 复常率为83%；HBeAg阳性患者初始治疗每日服用300 mgTDF经48周治疗：HBVDNA转阴率为76%；ALT 复常率为68%；HBeAg阴性患者初始治疗每日服用300 mgTDF经48周治疗：HBVDNA转阴率为93%；ALT 复常率为76%；遗憾的是48周治疗后，替诺福韦艾拉酚胺富马酸的HBsAg阴转率为0。因此，替诺福韦艾拉酚胺富马酸还是改变不了慢性乙型肝炎患者长期用药的现状。替诺福韦艾拉酚胺富马酸虽然是替诺福韦酯的升级版，但还是未能跳出无法完全治愈乙肝的藩篱。和其他口服抗乙肝病毒药物一样，替诺福韦艾拉酚胺富马酸对cccDNA没有清除作用，因此也不能完全清除体内的乙肝病毒。所以治疗中间不能随意停药，随意停药有可能出现病毒反弹，也有可能出现明显的生物化学反弹，甚至出现致命性的反弹。在服用该药也会出现一些不良反应，主要包括头痛、上呼吸道感染、咽炎、咳嗽等。其中据临床研究试验数据显示 TAF治疗期间发生头痛、腹痛、疲乏、咳嗽、恶心、背痛的比例分别为 9%、7%、6%、6%、5%、5%。在服用该药期间还需要关注乳酸酸中毒、脂肪变性的表现。另一方面，替诺福韦艾拉酚胺富马酸还会引发肾功能的不良发应，建议患者在服用替诺福韦艾拉酚胺富马酸前和服用期间都要进行肾功能、血清磷等监测，进而降低患者发生肾功能损害和出现范可尼综合征的发生率。但该药对骨骼和肾功能的副作用要小于替诺福韦酯。较之于其他核苷酸类似物药物，替诺福韦艾拉酚胺富马酸具有抗病毒效果好、耐受性良好、安全性高、服用剂量低，还有改善肾功能和骨骼安全参数等优点。替诺福韦艾拉酚胺富马酸虽然为替诺福韦酯的升级版，但是目前对于妊娠期患者能否使用还缺乏临床的研究数据，目前各大指南还没有将其列为孕期可以使用的药物。尚未对18岁以下的儿童及青少年和65岁以上的老年患者服用替诺福韦艾拉酚胺富马酸的安全性和有效性进行评估，暂不推荐服用。目前替诺福韦艾拉酚胺富马酸在我国还没有上市。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。