韩伟医生的科普号

舌癌是我们口腔颌面部常见的恶性肿瘤。手术治疗是最主要和最根本的治疗方式。手术治疗过程中需不需要进行颈部淋巴结的清扫，这可能是患者比较关心的问题。舌部肿瘤的手术在口内进行，对患者术后瘢痕和美观影响较小，但是一旦进行颈部淋巴结的清扫可能就在颈部留下较长的瘢痕。极少数患者认为进行淋巴结清扫，就是癌细胞扩散和转移了，即使采取治疗，后期效果欠佳；对后续的治疗持有一个消极态度。那么舌癌手术需要进行淋巴结清扫吗？这主要跟舌体的解剖特点和肿瘤的侵犯程度和大小相关。由于我们舌头的血供和淋巴回流丰富，引流广泛，舌体为运动器官，我们日常咀嚼、说话等舌头机械运动频繁，这促使了癌细胞的扩散，因此发生于舌部的肿瘤常反生淋巴结的转移。舌癌细胞栓子脱离原发灶后，沿着淋巴管或沿血行性转移到远处的淋巴结被膜或小梁的血管、直接侵犯附近的淋巴结。癌细胞常转移到同侧的颏部、颈部的淋巴结；多发生同侧（单侧）转移，舌体内淋巴管穿行于舌部肌肉中间，不受舌间隔和界沟的影响，当肿瘤范围较大时，癌细胞也可转移到对侧的颈部淋巴结。当瘤细胞在淋巴结内浸润生长的同时也向邻近的淋巴结扩展，常常的临床表现为颏部、颈部可摸到一个肿大的淋巴结。但是肿瘤转移是一个复杂的过程，即使早期舌癌也有25%-40%的会发生隐匿性的转移，就是我们在临床检查和影像学检查未发现淋巴结转移 ，术后通过病理结果和长期随访证实发生了淋巴结转移，这样的结果导致患者术后复发的生存预后较差。近年来，临床通过触诊、B 超、CT、核磁共振或者使用前哨淋巴结活检来协助诊断术前淋巴结是否转移，在一定程度上帮助术前诊断，但在无创性的检测中，至今仍未发现一种合适的手段可以明确是否存在隐匿性淋巴结转移，也制约了外科医生的治疗。因此舌癌进行颈淋巴清扫是提高患者生存率的较好的治疗方式。在临床治疗过程中，浸润深度越深，病理分化越差的人转移复发的风险将会成倍增加，建议扩大原发灶切除边缘的同时进行颈淋巴清扫，进一步减少颈淋巴转移和原发肿瘤的复发率，提高患者的生存率。

腮腺区域手术是我们口腔颌面外科的常见手术，腮腺手术的患者无论精神上还是身体上都饱受折磨。为了提高患者术后恢复，患者家属对腮腺区域手术的术后护理非常重要。下面让我们一起来了解下腮腺手术后护理注意事项有哪些吧！腮腺手术后护理注意事项：饮食护理腮腺手术后患者由于疾病的折磨和治疗的副作用，导致机体异常虚弱，若不加以改善不利于术后康复，因此腮腺手术后护理注意事项要特别注意患者的饮食护理。1、不要让患者肚子饿着，一旦肚子饿，看到、听到或者想到好进食的食物，嘴巴里的口水大量分泌，一旦大量分泌口水，伤口里的腺体、伤口断面会有大量口水溢出，积在伤口里形成涎瘘，涎瘘一旦产生伤口就不容易好，甚至若不及时处理，不妥当治疗会发生伤口感染，所以不要让肚子饿着； 2、不要进食味道过重的食物，酸的、辣的、太咸的、苦的（想起来回流口水的食物）等，味道重的食物不要碰，碰到这些食物会产生大量口水，伤口里的口水也会短时间内大量产生，积在伤口里不利于愈合；3、不要进食干、硬的食物，比如饼干、干饭或者干馒头，大补的排骨、大骨头。因为腮腺区域的患者术后需要加压包扎防止涎瘘发生，患者的张口度有限，同时干硬的食物也需要大量的口水。4、另外患者的饮食既要注意适当补充营养，热量，补给高蛋白、高维生素食物。因此在饮食方面，在手术之后要两三个星期之内，不要进食干硬的、味道重的、不要让患者饿着。 腮腺手术后护理注意事项：精神护理由于部分腮腺手术治疗创伤较大，患者术后可能出现一些面瘫的症状（眼睑闭合不全、鼓腮漏气、口角歪斜）以及术区的麻木等情况，而且术后易复发，因此很多患者做过手术后非常担心病情复发精神压力大，导致精神状态非常萎靡，不利于患者的康复治疗，因此腮腺手术后要注意患者精神方面的护理。健康愉快的心理情绪有利于正常内分泌的调节活动，有助于提高腮腺手术治疗效果。实践证明，凡精神乐观，治疗信心较足，与医生配合较好的病人疗效较佳，反之则较差。纠正悲观失望、消极等心理状态，启发激励病人树立战胜疾病的信心，会取得较好的效果。腮腺手术后护理后注意事项：规范日常生活腮腺区域的疾病（沃辛瘤、粘液表皮样癌）的发病原因虽然不明显，但与患者的不良生活习惯（吸烟、饮酒、饮食作息）有很大关系，因此患者手术后一定要规范日常生活，尤其是沃辛瘤的患者需要戒烟酒，保持作息规律，早睡早起，保持生活环境干净适宜，适当做一些锻炼，不能过度劳累。腮腺手术后护理注意事项：定期复查 由于目前还没有找到根治腮腺疾病的措施，因此即使患者康复或实现带瘤生存，也会有病情出现多发、复发的可能，尤其是手术只能切除可见病灶，一些微小、转移病灶无法切除，术后非常容易出现复发、转移现象，因此手术后更要做好复查工作，避免病情出现复发。即使病情出现复发、转移，只要做好复查工作就能及时发现，及时进行治疗，避免病情继续恶化，影响患者的生存时间和生存质量。

颊癌是常见的口腔恶性肿瘤之一，发病原因主要是与中青年人群咀嚼槟榔吸烟的习惯有密切关系，特别是还添加刺激性添加剂如石灰等颊癌好发于咬合平面对应的颊黏膜。按照原发部位和临床生物学行为可人为将颊粘膜划分成前中后份3个区；也可分为前后2个区。肿瘤位于后区者恶性程度越高,侵犯时向后、向外、向深部最常见并且临床上易发生肿瘤颈部淋巴结转移；而肿瘤位于前份者，通常发现早,恶性程度低,且发生颈部淋巴结转移机会也降低很多。同时晚期颊癌可越过牙龈颊沟,侵犯上下颌骨,并蔓延软硬腭、口底、口角等处;甚至穿越皮肤向外侵犯,在面颊部可见肿瘤外露（影响美观）。颊癌淋巴结转移多以颌下淋巴结,颌下淋巴结转移率达50%以上；其次为颈深上淋巴结转移。总的颈淋巴结转移率近 40%。那对于我们常见的口腔恶性肿瘤，目前我们的治疗手段是什么呢？我们目前对颊癌的治疗方法是以手术为主，同时加以辅助放化疗相结合的综合治疗。由于颊癌治疗失败主要原因是原发癌复发，因此手术方式的选择要结合临床分期，重视对颊癌原发灶手术处理的基本准则和强调其彻底性。1.临床上早期表浅且癌前病损（白班）患者可以考虑放疗或者冷冻治疗。局限性T1（肿瘤最大直径≤2cm），深度小于 1cm 的病损，在手术后可直接对位缝合。临床分期 T3 和 T4（肿瘤最大直径＞4cm）时肿瘤较大，肿瘤的恶性程度较大，临床上表现往往颊癌可以越过龈颊沟,侵犯上下颌骨,并向软硬腭、口底、口角等处蔓延;甚至向外浸润穿越皮肤,在面颊部即可见肿瘤外露。对患者已经造成张口受限、吞咽咀嚼困难。外貌改变等。采用手术方式扩大切除肿瘤，颊癌术中缺损的颊部组织可以选择游离皮瓣和带蒂皮瓣修复，手术联合修复重建，尽最大程度恢复患者的外貌，减少患者心理压力。2.当恶性肿瘤大小在3cm以上时，淋巴结转移几率大约60%。对于患者出现颈部淋巴结转移的，治疗方案采用手术切除，并颈淋巴清扫，我们采用保留副神经和颈内静脉改良根治性颈淋巴清扫术，颈清扫时可保留副神经，减少对术后肩功能运动影响。在一定程度上提高患者术后生存质量。3.对于临床分期较晚，出现颈部淋巴结阳性，手术后应结合放疗和化疗等综合治疗，这样可以很大程度上减少患者的术后复发，从而进一步提高患者的生存率。因此建议患者对于口腔内的异常应及早就诊，及早治疗。减少咀嚼槟榔和吸烟，从而降低颊癌的发病危险。

对于恶性肿瘤疗效的评估通常会使用“五年生存率”，它指的是某种肿瘤经过各种综合治疗后，患者生存五年以上的比例。现在许多患者及家属对“五年生存率”存在很大的误解，认为只能“生存五年”，甚至认为这是医生在推卸责任的说辞。其实“五年”只是一个统计的时间节点，实现了“五年生存”的患者，未来长期生存的希望更大。那么为什么会用“五年”这一节点呢？五年是癌症治疗中有着特殊意义的一个“里程碑”。据统计，癌症的转移和复发大多发生在根治术后三年之内，约占80%，少部分发生在治疗后三年到五年之间，约占10%。因此，如果患者经过治疗后，五年内不复发，其复发的机会就很小了，我们称其为“临床治愈”，这是统计学上进行大数据统计分析的结果。那么口腔癌的五年生存率又是多少呢？总体而言，据报道口腔癌的5年生存率约为50-60%，早期患者可以达到80%甚至更高，而晚期患者可能30%都不到。其实口腔癌是一个统称，可以根据组织来源不同分为鳞癌、腺癌以及肉瘤等，其中口腔鳞癌最为常见，约占90%；而根据解剖部位又分为舌癌、牙龈癌、颊癌、颚癌、口底等。有研究指出口腔鳞癌术后复发率高低的顺序为牙龈、颊部、口底、舌部、颚部。但是由于肿瘤的特殊性，具体的预后情况与年龄、性别、不良习惯、肿瘤的组织学分级以及淋巴结转移等多种影响因素相关。对患者个人而言需要具体问题具体分析。因此，肿瘤患者术后五年之内是随访、复查的重点时期，一定要遵从医嘱定期复查，及时发现复发或转移的蛛丝马迹，便于及时干预。同时需要明确指出的是，临床治愈不等于绝对意义上的治愈，截至目前，人类还无法完全治愈癌症。总而言之，患者术后应重视而不焦虑，调整心态，共同抵抗病魔。

在口腔颌面外科，不少患者在进行腮腺区手术后，会发现手术区的表面皮肤容易出现潮红和出汗的现象，尤其是在进食或受到食物刺激时，给患者术后的生存质量带来一定影响。那么这是一种什么现象？为什么会出现，又是否有办法预防或治疗呢？临床上将这种在腮腺感染、外伤及手术后出现的进食时同侧耳前颞部皮肤一过性潮红、出汗的症状称为Frey’s综合征，又称为味觉出汗综合征或耳颞神经综合征，其发病率最多可达到70%，大多出现在术后3月到6月。由于腮腺手术中腮腺筋膜的损伤，致使附着于其上的支配腮腺分泌的副交感神经节后纤维暴露，并在术后与被切断的耳颞神经纤维发生错位愈合，而耳颞神经可支配皮肤血管扩张和汗腺分泌，导致副交感神经受到刺激时一并引起耳颞神经的刺激，进而出现相应部位皮肤潮红、出汗。Frey’s综合征轻症者可不予治疗，大多经数年后症状可自行缓解、甚至消失，而较重者可能长年不愈，甚至延续终生。当下对Frey’s综合征的治疗方法有药物治疗、放射治疗及手术治疗，但副作用较多，且治疗效果一般，目前仍没有让人满意的治疗方法。由于Frey’s综合征治疗的局限性，因此研究重点集中在其预防上。针对腮腺区手术进行了一些有益的改进尝试，如保留腮腺咬肌筋膜，使用胸锁乳突肌瓣等来充填，改良切口保留耳大神经，植入人工合成材料等，取得了一定的临床效果，但也有其各自的缺陷。Frey’s综合征是腮腺区手术后的常见并发症，以目前的医学发展水平尚无法完全做到可防可治，患者应对其发生做好充分的心理预期。同时，亦不需要过于紧张焦虑，因噎废食。医生会根据患者自身情况做出符合患者利益的决策，患者则要正确认识手术的风险，积极配合医生治疗，尽量将手术风险降低。

牙龈癌是口腔恶性肿瘤之一，在口腔鳞癌构成比中居第三位，下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性。其表现形式常为口腔溃疡、包块或是乳头状增生物。   牙龈癌可破坏牙槽突及颌骨，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到后牙区及咽部，可引起张口困难。牙龈癌有着向颈部淋巴结转移的可能，下牙龈癌较上牙龈癌转移的可能性更大，从而导致更大范围的破坏。正因为牙龈癌对生命健康有着极大的危害，因此预防牙龈癌的发生就显得尤为重要！许多人认为牙龈上的小包、溃疡不影响吃喝，没什么大事。其实这些往往是牙龈癌的早期症状，因此掌握牙龈癌的早期症状，尽早发现和干预是获得良好预后的关键。牙龈癌的早期症状要盯紧三个方面：溃疡、疼痛、变大1.   溃疡：癌症早期出现的溃疡和普通的口腔溃疡很相似，大家容易将二者混淆。通常情况下口腔癌溃疡表现为边界不清、质地坚硬的溃疡，溃烂较深，溃烂面积也较大，有时可呈弹坑状（火山口状）。并且普通溃疡病程短，一般1至2周可以愈合，口腔癌溃疡会长期不愈。2.   疼痛：和一般有明显疼痛的普通溃疡不同，口腔癌溃疡早期可无明显疼痛。当癌症组织侵犯神经、压迫周围组织或继发感染时，则会表现出明显的疼痛。此时，疼痛症状易被误认为牙疼或牙龈炎而耽误医治。3.   变大：恶性肿瘤生长较快，通常短时间内即可增长到很大的体积。当发现自己的牙龈处的溃疡或是硬块有着快速增长的趋势，应迅速立即到口腔医院就诊。      治疗：牙龈癌的治疗手段通常采用以外科手术为主，放化疗为辅的综合治疗。 面对牙龈癌，我们不能谈“癌”色变，更应该明白怎么去预防牙龈癌：1.   预防牙龈癌，首先应注意口腔卫生，不吃过烫和有刺激的食物，戒烟戒酒忌槟榔。2.   其次，应尽早去除口腔内的刺激因素，如及时处理残根、残冠、错位牙，以及磨平锐利的牙尖，去除不良修复体，以免口腔黏膜经常损伤和刺激，从而避免诱发癌肿物。3.   最后，在口腔内出现长期不愈合的溃疡、快速增长的牙龈肿物，同时伴有牙齿松动、脱落、疼痛时，应尽快前往口腔医院就诊，切忌自行使用牙刷、手指等刺激病变部位。

说到腮腺大家都不陌生——是位于人颜面两侧的腺体，具有分泌唾液的功能，腮腺肿瘤就是发生于腮腺的肿瘤。但听说过“副腮腺”和“副腮腺肿瘤”的人可能就少之又少了。 什么是副腮腺？就像是“智齿”一样，有的人备受智齿发炎的痛苦，但有的人天生缺少智齿，从不知智齿为何物。副腮腺是唾液腺体的一种，大约21~56%的人生长有副腮腺——通常位于腮腺导管旁，会有一个或多个小的分支腺管汇入腮腺导管。从内部的细胞、组织成分上看，副腮腺和与腮腺组织在组织学上并无明显的区别。因此，发生于腮腺的肿瘤也能发生于副腮腺。勿以“腺”小而不为！副腮腺肿瘤并不多见，约占腮腺肿瘤总数的1～7.7%，但是发生恶性肿瘤的比例相对腮腺较高。也正是因为其比较少见，副腮腺肿瘤常常被误诊为其它疾病被忽视，从而耽误治疗时机！另一方面由于副腮腺位置的特殊性，手术过程既要避免损伤面神经又要达到最佳的美观效果，这就使得同类型的肿瘤若生长在副腮腺，其手术难度明显高于发生于腮腺的肿瘤。目前来说，手术切除是副腮腺肿瘤的首选治疗方式。为了彻底切除肿瘤和保护面神经，副腮腺肿瘤的手术切口通常设计在面部。为了尽量避免对患者术后美观的效果的影响，我们通常会将切口设计在耳前、下颌骨下缘及发迹内等不易引人注目的位置。虽然副腮腺肿瘤这种疾病比较少见，但是我们也要对其有所关注。应学会辨认早期症状，当发现面部的肿物时请及时就医，因为肿瘤不论良性还是恶性长久下去都会严重影响身体健康！

口腔癌及口咽癌是包括可能发生于口腔或者口咽部中任何组织的恶性肿瘤，如黏膜、肌肉、神经、牙齿、骨骼、血管和唾液腺。目前对此的常用治疗方法主是以手术为主的综合序列治疗，对于中晚期的患者常常需要进行较大范围组织的切除及邻近或者游离皮瓣组织的修复重建，从而导致术后口腔及口咽部生理解剖结构的受损，并引起相应的并发症，这其中就包括术后吞咽功能障碍。南京市口腔医院口腔颌面外科韩伟正常吞咽过程主要包括5个阶段:C1)认知期:对食物的感知以及对进食动作的准备过程;C2)口腔准备期:食物被咀嚼后与唾液混合形成食团;C3)口腔期:食团被输送至咽部;C4)咽期:食团引发吞咽反射;C5)食管期:食团由食管输送至胃部(图1)。其中，口腔预备期和口腔期受意识控制，咽期和食管期则是非自主控制的。吞咽功能障碍是指个人不能安全有效地将食物由口腔输送至食管。口腔癌或口咽癌术后，口腔生理性解剖结构改变，从而引起吞咽障碍。这些障碍包括吞咽困难，张口受限，咀嚼能力下降，口干和味觉改变。而在这其中，吞咽困难又是最常见的并发症。口腔癌或口咽癌术后患者发生吞咽困难的概率约为50-60%，可导致营养不良、体重减轻、吸入性肺炎以及社会交往心理压力大等，严重影响患者的生活质量。并且，由此而延长住院天数，则会增加患者的痛苦及社会医疗资源的耗费。吞咽训练吞咽功能康复训练是促进口腔癌及口咽癌患者术后吞咽功能恢复的有效方法。因为吞咽功能的康复训练可以促进吞咽相关肌群的肌力提升，同时还可以恢复吞咽相关器官的运动能力，从而改善患者的吞咽功能。有研究表明，利用口腔感觉的温度刺激训练可以显著提高患者的吞咽功能;也有学者发现，利用舌抵抗阻力的主动性康复训练方法，可以改善舌癌患者的吞咽功能，和利用舌-腭的抵抗训练来改善患者的吞咽功能。吞咽康复训练的方法吞咽康复训练一般开始于术后2-3周，在此阶段患者病情平稳、无皮瓣危象、术区创口愈合良好、开始经口摄食。训练计划为每天3次、每次15分钟，持续6个月，训练开始阶段根据患者的实际情况量力而行，并根据患者复查时的吞咽情况进行相应的调整。训练内容主要包括口腔感觉训练及运动训练。口腔感觉训练 冷刺激能提高患者软腭部及咽部的敏感性，有效改善患者的吞咽反射，经过反复的训练，可加强吞咽反射并使吞咽更加有力。方法:将冰冻棉棒轻微刺激患者的软腭、腭弓、舌根部，然后嘱患者做吞咽动作，每日3次，一次10分钟，具体视患者能接受的程度而定。口腔运动训练 主要包括唇、下颌、面部肌肉、颊部以及舌的力量和运动训练。1)唇及面颊运动:用力闭唇、鼓起双侧颊部模仿漱口的动作，持续该动作10秒钟后放松面部肌肉。循环动作5-10分钟/次，每日3次，运动强度以患者不疲劳为宜。该动作可以促进患者唇周部肌肉的力量，用以改善口角下垂、唇封闭不严等致使食物或液体从口腔中溢出的情况。2)下颌运动:做尽量大张口运动，然后放松下颌后并做前伸及侧方运动。持续该动作10秒钟后放松下颌。循环动作5-10分钟/次，每日3次，可以提高患者的下颌运动范围。3)舌运动:让患者向前、上、下及两侧各个方向尽力伸舌，用舌尖舔抵口唇、双颊及腭部，训练舌的灵活度。若患者出现舌体运动受限时，可使用干净的纱布裹住舌尖轻轻牵引舌做向上下左右前伸后缩的阻力运动;用压舌板或金属勺子抵抗舌根部，练习舌根上抬等动作。循环动作5-10分钟/次，每日3次，运动强度以患者不疲劳为宜。出院后的跟踪指导口咽癌术后出现吞咽功能障碍患者的康复训练大多是在住院期间同期进行，但是康复训练是一个持续长久的过程。因此，对于出院的患者，需要相应的医务人员对其进行专业的指导和延续性的康复治疗。在我国，受到医疗资源的限制、患者自身及家庭等多种因素的干预，伴有吞咽功能障碍的口腔癌或口咽癌患者出院后不能及时得到有效的康复训练方法来进行功能恢复，遇到有关的问题不能及时有效的解决。由于自我护理知识和意识严重短缺，还有部分患者对康复训练的重要性认识不够、依从性较差。因此，有必要对出院后存在吞咽功能障碍的患者进行持续有效的指导。

我们都知道，手术之前需要签订手术知情同意书，往往恶性肿瘤手术知情同意书第一条内容就是原有疾病存在复发，转移可能，口腔癌也不例外。那么，口腔癌术后复发相关因素有哪些呢？ 有学者研究表明，术后复发可能同以下相关因素有关：1.肿瘤深在，浸润性强，发展迅速；2.口腔颌面部血运丰富，解剖间隙多；3.口腔颌面部尤其是舌及口底部淋巴组织丰富，易于转移；4.口腔黏膜尤其是颊、舌及口底黏膜因咀嚼而不断摩擦运动，易促使转移；5.口腔癌术野受限，有些手术不能在直视条件下进行，切缘安全性难以把握，容易出现肿瘤残留；6.肿瘤侵袭深度，有研究表明侵袭深度越深，其预后越差；7.肿瘤大小，肿瘤越大，其复发率亦随之升高；8.淋巴结的转移，术后颈淋巴结病理检查有转移，特别是多个淋巴结转移，术后局部复发率明显增高，要高度警惕其术后快速复发的可能性；9.手术方式的选择，过于保守或肿瘤累及重要结构而难以保证足够安全的手术切缘时，复发率增高；10.组织学分级，一般认为，细胞分化程度越差，其复发可能性越高。