刘必成医生的科普号

2017年3月9日是第12个世界肾脏日（world kidney day），今年活动的主题为“肾脏病与肥胖”。那么，肥胖与肾脏病有什么关系呢？肥胖相关性肾脏病有什么特点？我们应该怎样防治肥胖相关性肾病？本文对大家所关心的这些问题简要解答。一、什么是肥胖？肥胖是指机体异常或者过多的脂肪积聚。临床通常用体重指数（BMI，BMI=体重（kg）/身高2（m2））和腰围来进行肥胖的评估，而CT和磁共振（MRI）可以更精准的测量体内脂肪含量及分布。BMI>=28被称为肥胖，BMI24-27.9之间为超重。中国肥胖问题工作组指出，我国成人随着体重和腰围增加，高血压、糖尿病、血脂异常发生的危险明显增高，尤其是BMI>28, 腰围>80cm(女)或>85cm（男）时， 上述疾病发生风险极高。二、肥胖患者有多少？据估计，全球已有超过6亿肥胖症患者，到 2025年，全球男性肥胖症患病率将进一步从11%增加到18%，而女性则从15%增加到21%。改革开放以来，随着我国人民生活水平的提高以及劳动强度的下降，肥胖症患病率一路攀升。近期一项研究表明，我国肥胖症患病率在上个世纪80年代初仅为0.4%，已升到2006~2010年的7.5%。2016年《柳叶刀》杂志刊文估计中国男性肥胖人数为4320万人，女性肥胖人数为4640万人，高居全球第一。尤其令人担忧的是，我国肥胖日趋年轻化，应当引起高度重视。三、导致肥胖的原因有哪些？肥胖的根本原因是由于能量摄入超过能量消耗所致体内脂肪聚集过多。引起肥胖的原因非常复杂，既有遗传因素，也有后天生活方式影响。此外，一些疾病和用药也可以导致患者肥胖。值得强调的是，高热卡饮食和体力劳动减少是当前我国肥胖率持续升高的主要原因。随着物质供应的极大丰富，我国人民日常膳食结构发生了很大改变，总热量及动物性脂肪、蛋白质明显增加，而谷类食物、新鲜蔬菜和水果的摄入量则偏低。研究表明，经常食用高能量膳食极易引起肥胖。而各种不良进食行为，如饮食不规律、暴饮暴食、摄入零食甜点及夜间加餐等也是发生肥胖的重要原因。随着现代交通工具的日渐完善、职业性体力劳动减少，过多摄入的能量无法消耗，最终导致脂肪堆积。四、肥胖为什么会导致肾脏损害？肥胖导致肾脏损害的机制主要有三：其一，肥胖直接增加肾脏负担，使肾小球长期处于“三高”状态（即：肾小球滤过率、肾血流量及肾小球滤过分数增高），这种“三高”状态可以导致内皮细胞、足细胞及系膜细胞损伤，破坏肾小球滤过屏障，导致蛋白超滤；其二，肥胖可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，而尿蛋白及RAAS激活均是公认的慢性肾脏病进展的关键机制。此外，脂肪组织可释放如瘦素、脂联素及抵抗素等多种脂肪因子，可促进细胞增生、胞外基质聚集及肾脏纤维化。其三，肥胖患者往往伴有血脂紊乱、高血压、高血糖和高尿酸血症等，它们均是慢性肾脏病发生发展的独立危险因素，如这四种因素同时存在，对患者来说无疑是雪上加霜。五、肥胖相关性肾病有什么特点？临床上，肥胖作为核心因素导致肾脏疾病，成为肥胖相关性肾病（ORG）。ORG患病率近年来呈显著增高之势。美国的一项回顾性研究表明，1986–1990年ORG仅占肾活检诊断的0.2%, 而2001–2015年则达到了2.7%，上升了10余倍。ORG临床表现一般较轻，多为轻至中度蛋白尿，肾病范围内的蛋白尿则少见，可伴有肾小管功能异常及进行性肾功能下降。ORG病理特征为肾小球体积明显增大，有时呈局灶节段性肾小球硬化。我国的一项研究发现，ORG光镜下呈FSGS病变的肾小球约占总数的6%，而这一比例在原发性FSGS中约为39%。因此亦有观点认为，ORG是一种轻型FSGS。六、如何防治肥胖相关性肾病？研究表明， ORG早期积极治疗预后良好，控制饮食及加强运动是目前最方便、有效的治疗方法。早在1948 年，Weil等即报道了一例因大量蛋白尿就诊的40岁肥胖男性经减肥治疗后24h尿蛋白水平由初诊时的9.7g /d下降至0.13g/d。不仅如此，ORG患者蛋白尿缓解程度与BMI下降水平呈显著正相关。最近一项meta分析表明，在平均7.4月的随访过程中，CKD患者接受非手术减重治疗后BMI每下降3.6kg/m2，24h尿蛋白即下降1.3g/d。对于极度肥胖的ORG患者，或因肥胖而引起心肺功能不全者，在使用保守减肥治疗无效的情况下，亦可考虑接受外科减重手术治疗。目前常用的术式包括Roux-en-Y胃旁路术、可调节性胃束带减肥术及胃袖状切除术。由于外科手术亦可能带来AKI等并发症，因此在实施手术前仍应慎重评估。药物治疗方面，RAAS阻断剂仍是首选，研究表明，经ACEI或ARB治疗的ORG患者蛋白尿水平可下降30~80%。七、肥胖相关性肾病生活中应注意什么？预防肥胖的健康生活方式可简单概括为：健康饮食、合理运动。对于已有肥胖者还要提倡科学减肥。1、 健康饮食不久前，国家卫生计生委正式发布了最新的《中国居民膳食指南（2016）》，“膳食宝塔图”生动形象地说明了平衡膳食的构成，谷类依然是整个宝塔的基石，推荐每天摄入谷薯类食物“半斤八两”（250~400克/天）；提倡餐餐有蔬菜（300~500克/天，深色蔬菜应占一半）、天天吃水果（200~350克/天）。适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉（总量120~200克/天）。在宝塔尖端，除了限油（烹调油25~30/天）外，最新版本强烈推荐将儿童和成年人的糖摄入量都控制在总能量摄入的10%以下以预防肥胖。除此以外，养成良好的进餐习惯也十分重要，进餐时应细嚼慢咽，不暴饮暴食，也不要一餐过饱。2、 合理运动坚持日常身体活动，平均每天主动活动6000步；此外，每周应至少进行5天累计150分钟以上的中等强度身体活动，并尽量减少久坐时间，至少每小时起身活动。3、 科学减肥科学减肥应在上述“吃动平衡”的基础上进一步降低膳食热量，并积极增加运动量。总热量控制一般为女性 1000-1200 千卡/天，男性 1200-1600 千卡/天，或比原来习惯摄入低 300-500千卡/天。运动应根据减重目标每天安排一定程度的有氧运动，以每月体重减2kg为例，最好每天增加中度体力活动 1-1.5 小时，或低强度体力活动 2-3 小时。当然，必要的时候亦可在医师指导下服用减肥药物。最后，必须要强调肥胖防治应从娃娃抓起。大量观察性研究证实，许多成人肥胖始于童年。学龄前肥胖儿童成年后肥胖的危险度较非肥胖同龄人上升20倍以上。儿童认知和行为可塑性强，若从小强化其健康意识并养成健康的生活习惯，必将受用一生。本文系刘必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

狼疮性肾炎是临床上常见的继发性肾小球疾病，有些患者病情危重，及时治疗可以显著改善预后。正确的诊治是促进疾病缓解的关键。临床实践中，发现患者对狼疮性肾炎认识上主要存在如下问题，现给予简要解答。1、什么是狼疮性肾炎（LN）？ 狼疮性肾炎是指由系统性红斑狼疮累及肾脏而引起的系统性病变，是一种自身免疫功能紊乱性慢性病，以血清中出现自身抗体和全身多系统、多器官受累为主要特征。患者可出现全身系统性的炎症症状，如发热、关节炎、浆膜炎、肺炎、心肌炎、胰腺炎、结膜炎、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、月经紊乱、精神神经症状、肝功能异常等。在肾脏方面主要表现血尿、蛋白尿，部分患者可出现肾病综合征，伴有浮肿、高血压、肾功能损害等。重症狼疮性肾炎可以表现为进行性的肾功能下降，甚至急性肾功能衰竭等。狼疮性肾炎反复发作，则可以发展为慢性肾功能衰竭。2、如何诊断狼疮性肾炎？狼疮性肾炎的诊断主要依据患者病史、症状、体征和实验室检查。如果一个患者出现原因不明的蛋白尿、血尿、肾功能损害，与此同时，病人有发热、关节疼痛、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、神经系统损害、肝功能异常等多系统受累的表现时，就应该想到狼疮性肾炎的可能。血清免疫学检测自身抗体（如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、抗磷脂抗体等）阳性对疾病诊断具有重要的提示价值。肾脏穿刺活检可以明确肾脏病变的分期、活动程度及严重性，对治疗方案的选择和预后判断都具有重要的指导意义。此外，进行全身详细检查有助于全面了解多系统器官受累情况。3、LN严重吗？能否治愈？ LN是否严重一般要看疾病受累器官的多少和器官损害程度。如果患者仅仅表现轻度蛋白尿，而肾功能正常，病变就比较轻。如果患者出现大量蛋白尿、进行性肾功能下降、或者伴有其他系统严重受累，如出现癫痫、神志障碍、严重心肌炎、冠状血管炎症、或严重肝功能损害、或严重贫血、血栓及出血倾向，则属于重症狼疮。狼疮性肾炎是慢性病，容易反复发作，治疗目标主要是让患者获得长期完全缓解，提高生活质量，减少复发。随着各种新型免疫抑制剂的问世，狼疮性肾炎治疗技术已经有了很大进步，患者预后显著改善，死亡率已降至很低。经过肾脏专科医生规范化诊疗，大部分LN患者可以长期维持缓解，正常生活和工作。即使是重症狼疮性肾炎患者缓解率可以达到60%-70%以上。现在我们治疗狼疮性肾炎有多种国际上比较公认的方案，所以即使一种方案未能获得缓解，可以换用另一种方案，我们的临床经验表明，对各种方案均无反应的患者是极少的。不过有的患者治疗反应可能较慢，需要半年甚至更长时间，因此需要有耐心，积极配合。4、LN如何治疗？它会复发吗？LN治疗应该根据患者病情程度不同而采取个体化的治疗方案。患者在疾病活动期间，应该注意休息，充足睡眠，保持心情舒畅，饮食清淡，不要饮酒或吃刺激性食物，有皮疹者尽量避免太阳照晒，外出要戴帽子。24小时尿蛋白定量小于1克的轻症患者一般用中等剂量激素和羟氯喹等治疗，同时采用ACEI/ARB类药物等对症治疗即可，要注意门诊定期随访。重症患者需要住院检查，如果合并有感染，应首先控制感染。严重肾功能损害导致少尿无尿时，需要先透析对症支持治疗。重症狼疮性肾炎的关键治疗措施是通过强化免疫抑制治疗诱导缓解，常用措施包括大剂量激素冲击、激素联合CTX、激素联合骁悉（或FK506），或者激素+骁悉+ FK506，各种方案究竟如何配伍选用，要根据患者年龄、临床表现、肾脏病理类型、既往对治疗反应、以及医生个人的经验来定的。III、IV、V型LN一般病情较重，常合并大量蛋白尿或肾功能损害，特别是病理上合并有新月体、微血栓和血管炎等表现者，需要强化免疫抑制治疗。重症患者疾病高度活动时，为了促进疾病缓解，可以先做免疫吸附或血浆置换，清除体内自身抗体，同时加用免疫抑制剂。疾病缓解的标志是患者蛋白尿、血尿消失，肾功能正常，全身症状如发热、皮疹、关节痛等症状缓解，血液自身抗体滴度明显下降或转为阴性。诱导缓解所需要的时间因人而异，可能一个月到半年。LN肾炎完全缓解后，可以在医生的密切随访下，将免疫抑制剂逐渐减为最小维持量，长期服用，以维持疾病的缓解。不适当减药、劳累、感染、妊娠等均容易导致疾病复发。复发后需要重新开始新一轮治疗方案，大多数患者去除诱因可以继续维持缓解。5、LN患者能否生育？LN患者疾病未缓解时一般不能怀孕，因怀孕可能加重病情，患者所服用的药物也可能导致胎儿发育异常。完全缓解的患者如果怀孕，也有可能导致疾病复发，因此应该十分谨慎，怀孕前接受肾脏专科医生的仔细评估。女性患者如果坚持要生育，一般需要在疾病完全缓解一年以上，且能够停药时再怀孕。如果疾病缓解，但自身抗体阳性，也可以通过定期做免疫吸附清除体内自身抗体。一般认为怀孕期间维持小剂量的激素对胎儿影响不大。6、LN患者生活中应注意些什么？首先，应该树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理，相信科学，正确对待疾病。尽管治疗过程复杂，每一个患者对治疗反应不一，但目前狼疮性肾炎已是一个可治之症。轻症患者只要服用一些药物，对生活几乎没有影响。重症患者经过努力大多数也可以获得完全缓解。复发的患者仍然还可以通过治疗获得缓解。其次，要注意避免精神紧张，要注意休息，避免劳累。要防止太阳或紫外线照射。饮食要清淡，注意补充充足维生素。第三，科学治疗，坚持定期随访。各种免疫抑制剂都有一定副作用，有一定的使用周期，随意更改方案不仅达不到治疗效果，还会导致复发，因此需要在医生严格指导下使用。最后，疾病缓解后一般仍需要长期应用小剂量免疫抑制剂，以维持缓解状态，减少复发风险。此外，患者还要注意：大剂量免疫抑制剂应用期间，由于机体抵抗力低下，容易发生感染，因此要注意保暖，避免去人群集中的地方，防止交叉感染。一旦出现感染，应该迅速找专科医生诊治，以免病情加重。本文系刘必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性IgA肾病是临床最常见的一种肾小球疾病，它以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿、肾功能损害、肾组织以IgA为主的免疫球蛋白沉积为特征。IgA肾病起病隐匿，青壮年多见，临床表现多样复杂，有些患者症状不明显，病情可以多年稳定，不发生肾功能衰竭，但也有些患者病情进展迅速，起病后3-5年内就进展至终末期肾衰。那么IgA肾病患者如何才能防止或延缓慢性肾衰的发生呢？1、首先要明确病理损害的类型和严重性IgA肾病一般都需要做肾穿刺才能明确诊断。如果病理上提示肾小球硬化、肾小管萎缩、间质炎症和纤维化、血管硬化，往往提示疾病慢性化明显，是不可避免地要发展为终末期肾衰的。如果病理显示肾小球系膜增殖明显、有细胞性新月体、有血管炎样改变、小管间质炎症细胞浸润明显，提示病变活动，需要积极治疗，以阻止肾脏病进展，挽救肾功能2、要重视蛋白尿和高血压的治疗许多IgA肾病患者可以表现明显的蛋白尿（尿常规2+以上，24小时尿蛋白定量1克以上），甚至肾病综合征范围内蛋白尿。研究表明，蛋白尿是促进肾脏病进展和预后不良的重要危险因素，应该积极治疗。同样，高血压既是IgA肾病常见并发症，同时也是促进肾脏病进展的最重要的危险因素之一。严格控制高血压和蛋白尿对IgA肾病患者的预后有几乎决定性影响。临床经验表明，未能重视蛋白尿和高血压治疗的患者，肾功能恶化速度最快。3、要重视疾病的定期随访无论是高血压还是蛋白尿的治疗，都需要定期随访，在医生密切指导下，不断调整用药方案，以减少或避免药物副作用。特别是运用免疫抑制剂治疗者，更应如此，要慎防感染的发生，如在用药期间出现发热、咳嗽等症状，应迅疾到肾脏专科检查，以免延误病情。4、要避免劳累和滥用药物劳累也是加速肾脏病进展的重要因素。临床上常常碰到一些患者患病后不好好休息，加班、熬夜、旅游、过度娱乐等，导致抵抗力低下，疾病迅速进展。合理药物治疗是必须的，但必须在专科医师指导下进行，不能道听途说，随便服用偏方秘方，导致药物性肾损害。5、要合理饮食肾功能正常者，一般仅需要均衡饮食，注意饮食卫生，多食新鲜水果素菜，充分蛋白质补充即可。肾功能减退或由高血压者，应注意低盐饮食，要根据肾功能损害情况，适当控制蛋白质摄入量，定期检查营养状况，避免营养过度和营养不良发生。本文系刘必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多年临床实践中，我常常看到肾脏病患者不知如何正确就诊，要么有病不重视，要么病急乱投医，使得疾病得不到及时正确诊治。那么，肾脏病患者如何正确就诊呢？1、首先，要注意发现肾脏病的信号，如：蛋白尿、血尿、浮肿、血压高、腰酸痛、乏力、易疲劳、尿量减少或夜尿增多。2、出现上述问题，可以及时去医院检查，根据不同情况，可以选择检查尿常规、尿红细胞计数、肾功能、肾脏B超等，一般都首先检查尿常规3、如果出现尿蛋白阳性，需要进一步查24小时尿蛋白定量，必要时查尿常规4、如果发现24小时尿蛋白定量在1克以上，应该予以重视，如果在3.5克以上，那可能患肾病综合征了。5、如果发现肾功能损害，并且肾功能进展速度较快（几天、几周或几月内肾功能指标进行性恶化），必须要引起高度重视，及时到肾脏病专科住院检查6、肾脏病可能由多种原因引起，因此发现肾脏有问题时，医生需要做一些病因学上的鉴别。一般青年女性容易患结缔组织病（如狼疮性肾炎）、年纪大的人容易患肿瘤，有糖尿病史的人容易患糖尿病肾病，肾脏病患者容易有家族聚集性，所以就诊时应该注意告诉医生你的家族史7、患了肾脏病，不要道听途说乱投医，更不应该诊断未明的情况下到处寻找偏方秘方，有不少患者就是因为乱服中药导致重要相关性肾病。8、有些原因不明的蛋白尿、血尿、肾功能减退患者，及时做肾活检可以帮助明确诊断。9、肾脏病的治疗措施主要包括：对症治疗、对因治疗、保护肾功能和肾脏替代治疗，具体方法因人而异10、慢性肾脏病治疗常需要较长时间（数月到数年），因此病人应有耐心，要坚持定期随访，以便医生及时发现病情变化，调整治疗方案。

肾活检是肾脏病患者常常遇到的重要检查方法之一，许多患者对此不够了解，同时也存在一些担忧和恐惧，因此当医生告知其需要做这样的检查时，往往犹豫不决，耽误疾病诊治。那么什么是肾活检？肾活检到底能解决什么问题呢？ 所谓肾活检就是在B超定位下运用细针穿刺吸取少量肾脏组织，然后综合运用光镜、电镜和免疫荧光灯技术观察肾脏组织的病理变化，它是确诊肾脏疾病最有价值的检查方法。正常人两个肾脏大约有200万个肾单位，一般肾活检取材只有不足20个肾单位，真所谓沧海一粟，对患者肾功能不会产生任何影响，由于检查过程中使用局部麻醉药物，所以患者并不觉得疼痛。整个操作过程十分短暂，穿刺过程仅仅数秒及完成。术后患者需要卧床休息12-24小时。这项技术在国内外临床广泛应用50多年，所以是一项十分成熟的技术。 肾活检的临床意义主要有： （1）确定诊断和病理类型 肾活检可以明确疾病病理类型（微小病变、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化、系膜增生性肾炎、新月体性肾炎等等），并对病变部位（肾小球、肾小管、肾血管）及损害严重性作出正确判断。 （2）提示病因 肾脏疾病临床表现往往类似，如蛋白尿、浮肿、血尿、肾功能损害等，但不同病因治疗方法完全不同，及时肾活检，可以帮助医生迅速明确病因。尤其对于继发性肾小球病和不明原因的肾功能不全患者的诊断，肾活检可以提供非常有价值的病因信息，从而指导临床正确用药，避免盲目性。 （3）指导治疗方案的选择 病理改变不同其治疗方案也不一样，如果仅按临床表现治疗，一部分患者可能治疗无效，甚至延误治疗时机，有的则过度治疗产生不良后果。肾活检得到的病理结果可以指导治疗。通过病理观察，有经验的医生还能提出肾脏疾病原发还是继发性，并指导临床医生寻找病因。此外，肾活检还可以为病变轻微的患者是否需积极治疗提供证据。 （4）判断预后 病理改变不同，预后也不一样。肾活检除能明确病理类型外，还可判断病变程度、急性还是慢性、肾功能损害是否可逆转。肾活检还可提供患者接受肾移植后是否有排斥反应及其类型，是否有药物肾毒性或疾病复发等。总之，肾活检可以给临床医生提供丰富、直观、有价值的信息，对于我们正确认识肾脏疾病，及时采取有针对性的治疗，避免过度医疗等都具有十分重要的帮助作用。与此同时，肾活检也可以帮助临床医生判断预后，指导病人康复。所以肾活检病理检查是肾脏病学中非常重要的手段。

糖尿病患者合并蛋白尿是十分常见的临床现象，从轻度的微量白蛋白尿到大量蛋白尿程度不等，常被认为是糖尿病肾病。然而临床情况并非如此简单，不少患者常被误诊误治。那么，糖尿病合并蛋白尿患者究竟该怎样正确诊治呢？首先关于诊断问题，应该明确地指出，糖尿病合并蛋白尿不一定就是糖尿病肾病！患者出现上述情况后，应该找肾脏专科医生进行详细检查和评估，特别是要注意蛋白尿和糖尿病症状出现的先后时间顺序、蛋白尿的程度、其他合并症的情况（如有无糖尿病眼底病变、高血压、血尿、肾功能以及其他器官系统受累情况等）。比如：如果患者糖尿病病史只有1-2年，突然出现大量蛋白尿、肾功能损害、血尿、或者肾功能下降速度很快、或者伴有皮疹、关节痛、发热等症状，或者蛋白尿出现在糖尿病之前等，就应该注意考虑糖尿病是否合并了其他肾脏病的可能，而非单纯性糖尿病肾病。为了明确诊断，此时除了详细的体格检查和实验室化验检查外，肾穿刺病理检查是十分必要的。肾穿刺病理检查可以提供准确而丰富的病理信息，帮助医生明确是糖尿病还是合并存在其他肾脏病，并且两者哪个为主，以便正确制订治疗方案。关于治疗问题，糖尿病合并蛋白尿，由于诊断不同，治疗方案可能完全不同。如果糖尿病肾病仅表现为微量白蛋白尿，积极控制糖尿病的基础上给予ACEI和ARB被认为是标准的治疗方案。与此同时，患者应该注意生活方式的调整，比如戒烟、运动、减肥、降压等。高脂血症患者应注意调脂治疗。糖尿病肾病患者有大量蛋白尿（通常24小时蛋白尿2-3克以上）时，治疗难度加大，特别是合并肾病综合征患者，应该尽可能排除合并原发性或其他继发性肾小球病的可能，因为此时治疗方案完全不同，效果也可能完全不同。单纯糖尿病肾病引起的大量蛋白尿虽然治疗原则与微量白蛋白尿差不多，但ACEI和ARB剂量可能要加大，尽管如此，有些患者治疗效果可能还是不够理想，这也成为国际性难题。不过，目前有许多新药正在进行积极的II期和III期临床试验，也许不久的将来人们可以找到更加有效的办法。而糖尿病合并其他原发或继发性小球病者，尽早积极的选用合适的免疫抑制剂治疗可能取得非常好的效果，提高疾病缓解率，这是值得医生和患者高度重视的。总之，对于糖尿病合并蛋白尿的患者，明确诊断是前提，抓紧治疗是关键。无论是什么原因引起的蛋白尿，持续存在都会导致肾功能进行性下降，造成难以挽回的结果。

IgA肾病是临床上最常见的原发性肾小球疾病，也是导致终末期肾衰形成的常见原因。IgA肾病临床表现复杂多样，疾病进展速度不一，诊断必须依赖肾活检病理，治疗方法也因人而异，在临床上应高度重视。IgA肾病有哪些临床表现？IgA肾病临床表现复杂多变，从无症状到临床表现很严重，情况因人而异。最常见的临床表现有：血尿、蛋白尿、腰痛、浮肿、高血压、肾功能损害。有些病人仅表现为单纯性肉眼血尿，而有些病人则表现为单纯性轻度蛋白尿（尿常规蛋白+~++）。有的病人可表现为肾病综合征，也有些病人表现为急性肾损伤。临床表现不同，常常也预示着疾病轻重程度不同。如表现为大量蛋白尿、高血压和肾功能损害者，常常提示疾病较重。疾病常常在感冒、腹泻和劳累后起病。特别是表现为肉眼血尿者，常常上呼吸道感染后72小时内就立即表现出血尿。IgA肾病如何诊断？IgA肾病的诊断依赖肾活检。其病理表现多样，最常见的表现为系膜增生伴IgA为主的免疫物沉积。也有些患者可以表现为肾小球硬化、肾小管萎缩、小管间质炎症细胞浸润和纤维化、血管硬化。有些患者甚至表现出新月体形成和血管炎改变。病理改变的类型对疾病的预后有着十分重要的影响。肾小球硬化、小管间质纤维化及血管硬化提示疾病慢性化倾向，说明疾病不可逆转。影响IgA肾病预后的因素有哪些？影响IgA肾病预后的因素主要有：（1）临床表现：持续大量蛋白尿、高血压、起病时有肾功能损害、疾病反复发作者预后不良；表现为单纯性镜下血尿或者轻微蛋白尿者、肾功能正常者预后一般较好；（2）病理表现：病理上出现明显的慢性化倾向（如肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化、血管硬化）、有大量新月体形成、小管间质炎症明显者提示预后不佳，容易进展为慢性肾衰竭。（3）治疗是否及时和恰当。IgA肾病如何正确治疗？IgA肾病的治疗因人、因病情不同而异。首先患者应该注意休息，避免劳累，增强抵抗力，避免感染。感染和劳累是疾病反复发作和加快进展的主要诱因。其次，应高度重视高血压的治疗。临床许多研究证明，合并高血压者如果血压不能得到及时控制，肾功能进展速度明显加快。最常用的降压药为ACEI和ARB类药物蛋白尿明显者（24小时尿蛋白定量1克以上）应及时采取综合性的降蛋白尿措施，包括RAS阻断剂和免疫抑制剂。近年来许多研究表明，早期合理使用免疫抑制剂可以显著缩短病程，显著降低蛋白尿和改善患者的远期预后。但免疫抑制剂使用方法尚未统一，临床上要因人而异，应由有经验的专科医生综合考虑患者临床表现和病理特点进行选择。总的原则是既要避免药物剂量过大引起不必要的副作用，又要有效控制疾病进展。最常用免疫抑制剂有：糖皮质激素、环磷酰胺、他克莫司、环孢素A、雷公藤等。肾功能不全或进行性恶化者应抓紧采取保护肾功能措施，必要时应尽快住院由专科医师做全面检查。

现在做网上咨询的患者越来越多，但许多患者问问题时不能详细提供有关疾病信息，使得医生无法恰当回答你的问题，提供有价值的指导意见，也耽误大家宝贵的时间，为此，我特给大家提如下建议： 1、医生提供专业咨询意见，一般是基于准确的疾病病史、症状和实验室检查结果的分析，因此过于简单病史和缺乏必要检查的询问医生一般无从下手回答你的问题。 2、所谓病史是指通过回忆，某种症状或者不舒服出现的时间、发生的频率、可能的诱因或缓解办法、治疗的过程及相关效果。 3、发病以后已经做的检查应该尽可能全部提供给医生，以便全面分析，提出合理的建议 4、网上咨询，由于医生未见病人本人，既未能亲自询问病史，也未仔细查体，因此只能大概提供方向性的分析意见，供患者进一步就诊参考 5、网上是无法提供具体治疗方案的，尽管许多患者总是希望医生能做到。由于一方面医生了解的情况可能不全面，另一方面处方权是有严格管理规定的，因此任何希望医生仅凭患者提供简单信息就能给出具体用药指导的想法是不切实际的 6、患者为了尽快获得有价值的就诊指导意见，务请准确提供病史、症状和既往诊疗信息。

1、TSHD7A成为特发性膜性肾病的另一新型生物标志物2009年由美国波士顿大学医学院LH. Beck等发现的磷脂酶 A2受体1（PLA2R1）被证实为成人特发性膜性肾病（IMN）致病机制中的主要自身抗原[1]，随后一系列的研究发现，有近30%的IMN患者，其循环中并不存在针对PLA2R1的自身抗体，在这部分患者中是否还存在其它的自身抗原并不明确。2014年11月《新英格兰医学杂志》（NEJM）再次刊发了来自LH. Beck及其团队的一项研究[2]，并取得了新的令人惊奇的发现。该团队在15例抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者（6例来自欧洲，9例来自美国）血清中发现了一种分子量为250kD的肾小球蛋白，而来自74例抗PLAR21抗体阳性的IMN患者、76例其它类型肾小球疾病以及44例健康对照的血清均不能识别这一抗原。质谱分析确定该抗原为1 型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7A）。对15例抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者肾穿刺样本进行免疫组化分析，发现THSD7A位于足细胞，并且从这些肾穿刺样本中分离出的IgG特异性地识别THSD7A。研究进一步发现，与血清抗PLA2R1抗体类似，血清抗THSD7A抗体的滴度同样与IMN的活动性相关。抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者中THSD7A的发现，提示THSD7A可能是IMN致病机制中的另一自身抗原。2、血浆suPAR不能作为FSGS的诊断性生物标志物2011年，来自美国迈阿密大学米勒医学院的C．Wei及其研究团队首次发现，成人特发性FSGS患者血浆可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）水平显著升高，并提示suPAR可能与特发性FSGS的疾病发展存在关联[3]。随后这一结论在来自美国及欧洲的特发性FSGS成人及儿童患者中得到进一步证实[4]。suPAR逐渐被认为是特发性FSGS致病机制中可能的自身抗原，并被作为其生物标志物，为特发性FSGS的诊断和治疗带来了希望。然而2014年4月《国际肾脏》（Kidney International）杂志上发表的来自比利时、日本及印度的三项临床研究[5-7]，对suPAR作为特发性FSGS的诊断性生物标志物提出了质疑。来自比利时的Meijers及其研究团队纳入了54例活检证实的FSGS患者以及476例非FSGS的CKD患者。研究发现，无论何种类型的肾脏疾病，患者血浆suPAR水平均与其eGFR水平呈负相关，而在同一eGFR范围内，血浆suPAR水平在特发性FSGS患者与非FSGS患者间无显著差异（图1），因此在考虑患者肾功能差异的情况下血浆suPAR水平无法鉴别特发性FSGS病例与非FSGS病例。来自日本的研究纳入了69例活检证实的肾小球疾病患者（38例FSGS，11例MCD，11例IgA，9例膜性肾病），该研究同样在不同病理类型的肾小球疾病患者中观察到了血浆suPAR水平与患者eGFR水平间的负相关性（图2）。在eGFR正常的患者中，血浆suPAR水平在FSGS患者与其它各病理类型及健康对照间无显著差异（图3）。该研究提示，在eGFR正常范围内，血浆suPAR水平无法将FSGS与其它肾小球病理类型区别开来。另一项来自印度的研究纳入了469例不同类型的肾病综合征患儿以及83例健康儿童，研究发现各类型肾病综合征中均有超过半数（49.7% ~ 68.1%）的患儿伴血浆suPAR水平升高（＞3000pg/ml），且这一比例在不同病理类型间无显著差异。研究进一步发现，在诱导治疗的缓解期，患儿升高的血浆suPAR水平并没有降低。三项研究共同提示，血浆suPAR水平并不能有效地将FSGS与其它病理类型的肾小球疾病相鉴别，因此不能作为FSGS的诊断性生物标志物。3、利妥昔单抗及他克莫司在肾病综合征中的应用反复复发或激素依赖的肾病综合征患者作为一组难治性肾小球疾病，长期以来一直困扰临床医生和患者。既往患者不得不面对长期应用激素及传统免疫抑制剂带来的严重副作用，因此亟需一种更为有效安全的治疗新方法。利妥昔单抗自2012年被写入KDIGO指南以来，一直被寄予厚望，然而既往相关多中心随机双盲对照试验非常少。2014年4月《美国肾脏病学会杂志》（JASN）刊发了一项来自意大利的队列研究（Nephrotic Syndrome of Steroid-Dependent or Frequently Relapsing Minimal Change Disease Or Focal Segmental Glomerulosclerosis Study, NEMO研究）[8]，该研究纳入了反复复发或激素依赖的肾病综合征患者30例（其中成人20例；MCD/MesGN 22例，FSGS 8例），所有患者均予利妥昔单抗（375 mg/m2）联合激素或免疫抑制剂治疗（28例患者应用1次利妥昔单抗，2例患者应用2次利妥昔单抗），采用自身前后对照。经过1年的随访，所有患者均处于缓解期，与应用利妥昔单抗之前相比，年人均复发例次显著降低（2.5 vs. 0.5, P＜0.001）（图4），人均激素维持剂量显著降低（0.27 mg/kg vs. 0mg/kg，P＜0.001），单次诱导缓解所需激素累积剂量显著降低（19.5 mg/kg vs. 0.5 mg/kg，P＜0.001）；MMF及环孢素A的年均累积剂量亦显著下降（P=0.04，P=0.01）。NEMO研究提示，对于反复复发或激素依赖的肾病综合征成人或儿童患者，利妥昔单抗可有效且安全地预防复发并减少免疫抑制剂的用量。2014年10月来自日本的Katsumoto Lijima及其研究团队在 《柳叶刀》 （Lancet）上发表了关于利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征的多中心、双盲、随机对照试验（Rituximab for Childhood-onset Refractory Nephrotic Syndrome Study, RCRNS研究）[9]。该研究共纳入52例反复复发或激素依赖的肾病综合征患儿，试验组给予利妥昔单抗（375 mg/m2）每周一次，连续四周并联合标准的激素治疗方案，对照组予安慰剂每周一次，连续四周并联合标准的激素治疗方案，主要结局指标为无复发期（relapse-free period）。经过一年的随访，利妥昔单抗治疗组患儿的中位无复发期显著长于安慰剂治疗组（267 天, 95% CI 223–374 vs. 101天, 95% CI 70–155；P＜0.0001）（图5），且两组间严重不良事件发生率无显著差异（P=0.36）。RCRNS研究提示，利妥昔单抗是治疗儿童反复复发或激素依赖的肾病综合征有效且安全的药物。在2012年发表的KDIGO指南中，他克莫司和环孢素均被列为特发性膜性肾病的二线用药。但单用他克莫司对特发性膜性肾病疗效如何，既往缺少较大规模临床试验，在仅有的一项单独应用他克莫司治疗特发性膜性肾病的RCT试验（2007）中，虽然单用他克莫司治疗与支持治疗组比较缓解率显著提高，但试验纳入的患者数量较少（仅48例）[10]。2014年10月，另一项来自西班牙关于单独应用他克莫司治疗特发性膜性肾病的多中心队列研究（GLOSEN研究）得到了令人鼓舞的结果[11]。研究纳入了122例活检证实为特发性膜性肾病且肾功能稳定的肾病综合征患者，予单用他克莫司治疗。经过平均30个月的随访，84%的患者达到缓解（第6个月，第12个月，第18个月的总缓解率依次为：60%，78%，84%）（图6），其中8%的患者为他克莫司合用激素治疗，其缓解率相当（第18个月的总缓解率为80%），患者基线尿蛋白量越低，发生缓解的可能性越大。研究同时发现，在达到诱导缓解的患者中，4%的患者复发，而复发患者在开始他克莫司减量治疗时的尿蛋白定量显著高于非复发患者。进一步分析发现，在部分缓解时开始减量治疗以及过短的减量治疗期均与复发显著相关。GLOSEN研究提示，对于肾功能稳定的特发性膜性肾病患者，单用他克莫司治疗是一个有效的选择，而通过延长减量治疗期能在一定程度上预防复发。

2015年3月12日，是第10个世界肾脏病日（World Kidney Day，WKD）。今年活动的主题是：“关注全民肾脏健康”。藉此提醒公众，并不是所有人都意识到了肾脏疾病的危害，并不是所有人肾脏疾病都得到了合理的治疗。为什么要关注全民肾脏健康？ 肾脏是人体内最重要的排泄和内分泌器官，与人体生命活动的维持密切相关。正常人每天进食各种食物和水等营养物质，它们在体内吸收代谢后，形成的废物需要肾脏以尿液的形式及时排出体外，从而既保持机体正常营养状态，又维持机体内环境的稳定。除此以外，肾脏还能产生重要的激素（如促红细胞生成素、活性维生素D以及调节血压的血管活性物质），从而调节机体的造血、骨骼形成和血压，因此，肾脏是人体十分重要的器官，中医称之为“先天之本”。由于肾脏工作负荷重，非常容易受到各种不利因素的损害。而一旦肾脏受到严重损害，不仅影响肾脏本身，还会影响心脏、血管、造血系统、骨骼系统等全身多个系统的功能，严重威胁患者的生命。根据临床流行病学调查，我国成人中十分之一的人患有不同程度的慢性肾脏病，而知晓率仅不足20%，由慢性肾脏病引起的终末期肾衰竭患者的数量正以每年超过10%的速度增加，其中1/3患者首次就诊即为肾功能不全，泌尿系统疾病已成为导致我国居民死亡的十大主要病因之一，因此，我们应当提高全民对肾脏疾病的防护意识。肾脏疾病早期会有什么表现肾脏疾病早期表现多种多样，往往缺乏特异性，不太容易引起患者重视。比较典型的症状有：小便泡沫多、血尿、浮肿、血压高、腰痛、排尿不适（如尿频、尿急、尿痛）、夜尿增多、尿量减少、腿抽筋等。也有些患者主要表现就是容易疲劳、乏力、腰酸痛等，容易被患者忽略。怎样早期发现慢性肾脏病早期发现慢性肾脏病关键还是要提高对肾脏疾病的认识，及时查体。特别对于有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的患者。确诊有慢性肾炎或者有上述慢性病的人，应当定期检查小便和肾功能。有肾脏疾病家族史（如糖尿病肾病、高血压性肾病、肾功能不全、多囊肾、遗传性肾炎）的人更要提高肾脏病的认识，因这些疾病有明确的家族聚集性或遗传性。国际上建议40岁以上的健康成人每一年应至少检查一次小便常规和肾功能。已经确定有慢性肾脏病者更应该定期在专科医生的指导下，及时采取有针对性的治疗措施，控制好高血压和蛋白尿等相关症状，监测疾病的活动程度，避免滥用药物，有效控制疾病的进展。 四、日常生活中如何保护肾脏，防止肾脏损伤我们倡议每一个人，从今天起，记住以下八条准则来预防肾脏疾病。（1）保持乐观向上的情绪，适当运动和饮水；（2）定期检测并控制你的血糖，有糖尿病者应严格管理好血糖，合理使用降糖药物，合理营养；（3）密切观察你的血压变化，有高血压者，及时治疗高血压，在医生指导下，合理选用降压药物；（4）健康饮食，控制你的体重，肥胖者应注意减肥，避免高脂肪饮食。慢性肾功能不全和糖尿病者应接受营养师专业的营养指导，以免营养不足和营养过剩；（5）保证饮水的卫生，防止不洁水的摄入；（6）不要吸烟。吸烟可以加重蛋白尿，加重肾脏损害；（7）不要经常服用非处方药，特别是感冒药和止痛药。更不要随意使用中草药来所谓的“补肾”；（8）如果你有下列“高危因素”，请定期检查尿常规和肾功能，①糖尿病，②高血压，③肥胖，④你的父母或家人患有肾脏疾病。让我们开始一个健康的生活方式，远离肾脏疾病的危害。从今天起，关爱我们的肾脏，早期发现、早期治疗可以延缓甚至阻止肾脏疾病对我们健康的威胁。