东南大学附属中大医院肾内科科普号

在门诊或住院工作中，经常会碰到因为体检发现尿潜血阳性而惊慌失措的就诊者。那么，尿潜血阳性究竟有何意义，哪些情况下的尿潜血阳性需要进一步检查和治疗呢？今天，我们就带大家来理一理，尿潜血阳性的背后，究竟蕴藏了哪些“沉默的真相”。什么是尿隐血试验？尿隐血试验是尿中的血红蛋白与试纸上的试剂发生化学反应，引起试剂颜色改变的原理，检测尿液中有无血成分的一种方法，颜色变化越深，潜血的等级越高。这种方法很灵敏，但却并不特异。除了完整的红细胞以外，红细胞变性裂解后溢出的血红蛋白或肌肉组织损害产生的成分，也可以与检测试剂发生反应，进而显色，提示尿潜血为阳性。尿隐血试验阳性是不是血尿？一方面，即使尿液中根本没有血细胞及其成分仍然可以呈阳性反应，如尿中存在强氧化剂、大量细菌也可以试纸颜色改变，即出现假阳性。另一方面，阵发性睡眠型血红蛋白尿、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症、血型不合的输血等溶血性疾病，血管内溶血产生血红蛋白滤过到尿中也引起尿潜血阳性反应；另外，严重感染性疾病、大面积烧伤、外伤、手术所导致的红细胞大量破坏，也可以出现血红蛋白尿。所有上述情况的发生，都与尿中的红细胞无关。所以尿潜血阳性，无论几个“＋”，都不一定是血尿。究竟什么才是血尿？ 血尿可以分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。顾名思义，若尿液中有大量红细胞，外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有明显的血凝块时，称为肉眼血尿。而当肉眼难以分辨，仅能通过显微镜观察才能确定，且新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野尿红细胞超过3个时，称为镜下血尿。值得注意的是，食用富含红色素的食材（如红色火龙果、甜菜等），或者服用某些药物（黄连、酚酞、利福平、四环素类、酚磺酞、嘌呤类）时，可能会导致尿液发红；另外，当尿液中含有大量尿酸盐时，尿冷却后也可能折出红色的结晶。所以，尿液发红也不一定都是血尿。如果有血尿，如何确定血尿的来源？血尿首先要鉴别是肾小球源性血尿，还是非肾小球源性血尿。这时，就需要我们进行另一项检查——尿红细胞相位。肾小球源性血尿是指血尿来源于肾小球，由于经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常形态，变成环形、靶形，芽孢形或者皱缩，成为畸形红细胞，可见于各种肾炎，包括原发性、继发性和遗传性。肾小球源性的血尿一般肉眼观呈均匀透明的没有血丝、没有血块。除此之外，尿红细胞位相检查显示畸形红细胞比例一般超过70%。非肾小球源性血尿来源于肾脏以外的其他部位，比如肾盂、输尿管、膀胱等，常见于泌尿系的结石、泌尿系的肿瘤或者囊肿、以及全身出血性疾病，和尿路感染。非肾小球源性血尿往往尿中有血丝或血凝块，除此之外，还有各自的特异性表现。比如结石的病人会出现腰痛，尿路感染的病人会出现尿路刺激症状。尿红细胞相位检查显示尿中红细胞大部分是正常形态的红细胞。尿红细胞相位检查可以协助确定血尿的来源步步为营——带你揭开尿潜血阳性背后“沉默的真相”1.第一步——排除常见的良性疾病或生理学因素正常人在剧烈运动、冷水浴、久站或重体力劳动后可出现暂时性的尿潜血，这种情况属于一过性的，休息后可以缓解或消失，无需任何治疗和处理。另外，尿潜血阳性患者需明确是否刚刚进行过泌尿系的有创操作，如膀胱镜检查、导尿等，是否带有输尿管支架管，女性是否在月经期等。如果有以上情况，应该在排除、纠正以上因素后再次复查。2.第二步——上述情况均不存在，尿潜血仍为阳性，应行显微镜检明确是否存在血尿如果镜下血尿明确存在，可能是泌尿系炎症、结石、肿瘤、结核、畸形（胡桃夹综合征等）、肾炎、肾病等引起的。（1）泌尿系感染：因为尿路黏膜上遭受细菌感染，致使局部发生炎症反应，使黏膜出现渗血，流入尿液中，所以尿潜血检测为阳性。此时，尿白细胞和尿细菌往往也是阳性。在这种情况下不要担心，应积极配合抗感染治疗，最终症状会缓解或消失。（2）泌尿系结石或肿瘤：高风险的患者，如年龄多大于45岁、男性、有吸烟史、有盆腔放疗史等患者，推荐行膀胱镜检查。有些患者因为肾功能不全、 妊娠、造影剂过敏等情况不能进行 CTU 等检查，可以行磁共振、平扫CT等检查。如果能明确病因，比如结石、肿瘤等行相应治疗。3.第三步——尿红细胞相位证实为肾小球源性血尿，还要注意是否合并有尿蛋白和高血压（1）如果没有蛋白尿，没有高血压，没有水肿，仅仅是肾性血尿的话，一般认为是隐匿型肾小球肾炎或者薄基底膜肾病。隐匿型肾炎一般病情比较轻；而薄基底膜肾病是一种家族性遗传病，基本不具有明显危害；无论是隐匿型肾炎还是薄基底膜肾病，一般都不需要治疗。一方面，二者一般不会造成严重后果，基本上不会发展成为肾功能衰竭；另一方面，二者造成的血尿一般终身存在，无法根除，如果为此大动干戈用药的话，很可能费力不讨好，费钱费力，还可能带来药物副作用的困扰，得不偿失。（2）如果肾性血尿合并蛋白尿、高血压的话，有可能是肾小球肾炎，或高血压肾损害、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等严重继发性肾脏疾病，所以此时一定要积极进行各项检查，如果蛋白尿较多，最好及时行肾穿刺活检术，进一步明确肾脏损害的病理类型，以方便后续有针对性地展开治疗，而且要积极加强降压、降低尿蛋白等对症治疗。所以，广大肾友们，体检发现尿潜血阳性时不要慌，跟着小编一起学知识，一起揭开尿潜血阳性背后那些“沉默的真相”吧！核心提示: 尿潜血是尿常规中一项很常见的检查项目，其结果通常是阴性的。假如尿潜血的结果是阳性，可能下意识就会以为是有肾脏病，但其实也不一定。在此，我们要记住：1. 尿潜血≠血尿；2.如果有血尿，首先要明确是肾小球源性血尿还是肾外血尿；3.是肾小球源性血尿，要看是否合并蛋白尿和高血压；4.如果肾性血尿合并蛋白尿和高血压，病情一般较重，应进一步检查，积极治疗；5.避免乱用药物。 汤日宁 主任医师，副教授，博士生导师高月明，博士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所

难治性肾病综合征是指激素治疗无效，或激素依赖，反复发作，或因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征。约有1/3的肾病综合征可能发展为难治性,因为治疗效果欠佳，反复复发，预后不良等问题，给广大患者的身心健康造成严重伤害。难治性肾病综合征主要包括以下类型：1.激素依赖：用激素治疗后，尿蛋白能显著减少甚至消失，但在激素减量过程中又复发者，如果再加大激素用量，仍然有效；也就是不能脱离激素使用。2.激素抵抗：成人激素用量1mg/kg/d，儿童1.2~1.5mg/kg/d，治疗3月无效者；3.激素不耐受：因为活动性消化性溃疡、活动性结核、活动性肝炎、糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应者；4.反复发作：经治疗缓解后，半年内复发2次以上，或1年内复发3次以上者。难治性肾病综合征是目前临床慢性肾脏病治疗中最为棘手，预后较差的病种，许多患者不可避免走向终末期肾衰。传统治疗方法主要包括：1.糖皮质激素分为常规[1mg/(kgd)]连续8～12周口服治疗与冲击治疗（甲泼尼龙500～1000mg/d静脉滴注,连续3d后改口服），需警惕及预防激素相关不良反应，如感染、消化道溃疡、高血糖、骨质疏松等。2.抗T淋巴细胞药物环孢素A（CsA）：对膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及难治性微小病变肾病均有一定疗效,可诱导缓解并控制复发,且利于激素的撤减。主要不良反应包括肾毒性，胃肠道反应、多毛、牙龈增生等。他克莫司（FK506）：其免疫抑制作用是CsA的10～100倍,但肾毒性等不良反应较CsA小。对频繁复发、激素依赖及耐药的肾病综合征有较好的疗效。主要不良反应包括高血压、高血糖、腹泻、肾毒性和神经毒性等。3.抗T、B淋巴细胞增殖药物环磷酰胺（CTX）：激素联合CTX是难治性肾病综合征的经典治疗方案，具有疗效确切、价格便宜等优点。主要不良反应包括出血性膀胱炎、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、脱发与性腺抑制等。吗替麦考酚酯（MMF）：该药具有口服利用度高，无明显肝肾毒性和骨髓抑制等优点。近年的研究显示,该药对部分难治性肾病综合征患者有效。来氟米特（LET）：近年的研究显示,对微小病变肾病、IgA肾病和膜性肾病的难治性肾病综合征患者,激素联合LET有一定疗效。主要不良反应包括肝功能异常、高血压、病毒感染和肺间质纤维化。如今，难治性肾病综合征的治疗又有了可供选择的新型免疫抑制剂，现概述如下：1.利妥昔单抗(RTX)利妥昔单抗是一种人/鼠嵌合的单克隆抗体，最早应用于恶性淋巴瘤的治疗，可通过使B细胞（CD20）减少降低抗体依赖的细胞毒性作用，近年来被越来越多应用到难治性肾病综合征的治疗当中。在微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化患者中,加用利妥昔单抗后，蛋白尿缓解率增加,复发减少,激素等免疫抑制剂用量明显减少。主要不良反应包括严重感染、心肌炎、粒细胞缺乏等。图1展示本中心一例难治性肾病综合征，膜性肾病患者应用利妥昔单抗治疗治疗3次后24小时尿蛋白定量的变化情况。图1.女性，58岁，难治性肾病综合征，膜性肾病1年余，全身浮肿伴右侧胸腔大量积液，每次住院均需抽胸水共4500-5000ml，应用利妥昔单抗治疗3次后，蛋白尿显著降低，接近完全缓解。2.贝利尤单抗贝利尤单抗是一种抑制可溶性B淋巴细胞刺激因子的重组人IgG-1λ单克隆抗体，可抑制B细胞的存活，并抑制B细胞分化为产免疫球蛋白浆细胞，从而发挥治疗作用。贝利尤单抗被用于活动性系统性红斑狼疮的治疗，近期研究发现其对狼疮性患者也有良好的治疗效果。图2展示了本中心一例狼疮性肾炎，难治性肾病综合征患者应用贝利尤单抗治疗6次后24小时尿蛋白定量的变化情况。图2.女性，45岁，狼疮性肾炎，难治性肾病综合征半年余，应用贝利尤单抗治疗6次后，狼疮活动缓解，而且短期内肾病性蛋白尿水平较前显著下降，临床症状明显缓解。3.阿巴西普阿巴西普是一种选择性T细胞共刺激调节剂,作用靶点为B7-1(CD80)。有研究发现,在难治性局灶节段性肾小球硬化患者中,经阿巴西普治疗后,蛋白尿排泄量明显减少。4.泰它西普泰它西普-全球唯一获批治疗SLE双靶生物制剂。泰它西普通过阻断BLyS，抑制未成熟的B细胞进一步发育成熟，有助于控制未来病情发展；同时，泰它西普通过阻断APRIL，抑制成熟B细胞分化为浆细胞，并影响自身反应性浆细胞自身抗体的分泌，更好地控制疾病活动。研究发现，从第4周开始，各剂量组的24小时尿蛋白水平较基线明显降低，且一直持续至第48周。治疗48周时，接近0.5g/24小时，并且有继续下降趋势。进一步研究发现，泰它西普治疗48周显著改善狼疮性肾炎患者血清补体水平，治疗期间B细胞计数也有所降低。泰它西普的总体不良事件发生率略高于安慰剂组；严重不良事件、重度不良事件组间差异不明显；总体安全、耐受性良好。研究药物给药方式为皮下注射，使用方便，每周给药一次，共24次。小结难治性肾病综合征是常见的临床病症,病因错综复杂,病程迁延,治疗效果欠佳，新型免疫抑制剂的应用必将有望成为这类患者治疗的有利武器，为疾病治疗带来新的曙光。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师，高月明，博士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所

费用存在地区性差别，一般如下：肾活检穿刺病理检查，分二块费用：肾活检穿刺费用+病理检查费用1、肾活检穿刺：穿刺枪+B超定位+术后护理+止血药物 以上费用，一般本地医院都能开展，在医保农村范围内，都能报销。800-1500元直接（地区性差别）。东南大学附属中大医院肾内科倪海锋2 、肾组织病理检查费用：穿刺后的肾组织，做病理检查（免疫荧光检查+组织病理学+电镜电镜）一般1600左右. 有时候怀疑其他特殊疾病，加做的病理检查，加外收费。一些特别大的医院，做的指标更加多，费用更贵。穿刺后的肾组织，做病理检查，一般医院都不能开展（需要电镜设备：500万）一般穿刺后，送第三方检验公司：金域检验，迪康等。有的送，医联体中的领头医院。由于外送，病理检查费用自费（1600-2000），发票拿回来报销（根据当地医保政策报销）。

血液透析是治疗肾功能衰竭的主要办法之一，其主要作用是替代肾脏完成排毒、纠正水电解质紊乱和纠正酸碱平衡紊乱。开始血液透析后是否需要进入维持性血液透析治疗主要取决于患者病因是急性肾功能衰竭，还是慢性肾功能衰竭。1、急性肾功能衰竭患者待肾功能恢复后可以停止血液透析，无需终生透析。2、慢性肾功能衰竭患者自身肾脏功能不可逆转，功能完全丧失，需要终身替代治疗，指南推荐中国人要每周三次透析，每次透析4个小时（也就是每周完成12小时血液透析治疗)才能维持体内毒素的平衡，透析充分，减少并发症。

血液透析的费用存在地域性差异，城镇职工社保和农村医保存在差异。一般而言，常规血液透析每次费用需300-500元，加上透析相关药物及对应治疗费用，每年总费用约8-10万元，城镇职工社保可以覆盖80%-90%以上的费用，一般每年自费项目不足1万元，多数家庭即可承担。此外，而随着国家扶持政策的加大，透析的整体费用会大幅度下降。血液透析患者应保持良好心态，坚持治疗，以延长生存时间。

近日，一位肾友化验指标显示血磷高达3.29，甲状旁腺激素水平很高，说明饮食控磷没有做好，甚至可以说这位肾友饮食没有任何节制（血钾也很高），其危害严重：心脑血管钙化，肢体溃烂截肢，寿命严重减少！再次强调“控磷打油诗”，请广大肾友借鉴落实。 《控磷打油诗》 透析肾友控饮食，随意进食危害重 高磷高钙伤心脑，肢体溃烂要截肢 皮肤瘙痒又骨折，拒绝高磷饮食控 不吃花生干果仁，香肠腊肉腌制品 薯片零食方便面，黄豆凉皮豆制品 平菇香菇各种菇 ，猪肝猪肚和内脏 奶粉奶酪奶制品，小米杂粮也不行 各种饮料是毒物，鸡蛋吃白不吃黄 吃肉适量不喝汤，控磷生活更欢唱。 高磷血症导致甲旁亢引起患者下肢溃烂，需要截肢

案例1陈女士是一位有着8年血液透析龄的血液透析患者（每周透析三次，每次四个小时），由于对血液透析有着很好的认知和自控力，意识到血液透析并不是生活的全部，可以帮她生活的更好。她从一开始透析后，就报名了营养学培训班，并针对血液透析患者的特殊性（限水、低盐、低磷、低嘌呤和优质蛋白质饮食），主动参与医疗活动，去调整自己的科学饮食，并因此还获得一份工作—培训班老师，负责学员营养，很好的融入社会生活。案例2孟先生是一位血液透析龄不到1年的血液透析患者（每周透析三次，每次四个小时），由于对血液透析没有很好的认知以及知识储备，孟先生在透析时间外，长时间卧床，不适量运动，也不注意饮食，经常大吃大喝，尤其水分不控制，烟也没有戒掉，经常出现胸闷、憋气等不舒服而住院。同时，由于长时间不出门，几乎脱离了社会生活，情绪也变得十分暴躁，对家里人经常发脾气。维持性血液透析患者：1、注意保护血管通路，内瘘一侧的手臂避免抓挠，保持清洁卫生，透析后禁止到浴室泡澡。另外，动静脉内瘘是每个患者的生命线，应避免提重或压迫；2、每日监测动静脉内瘘。若患者将手覆盖在动静脉内瘘上，可感受到它在震颤，震颤表明血管是通畅的。每天需三次触摸，如果发现它失去震颤或出现红肿热痛，应立即联系专科医生；3、每天定时（至少每天三次）规律检测血压，并记录在自己专门本子上，见科普文章

案例一：张先生患有慢性肾脏病，一直规律门诊随访。半年前血肌酐升高到500umol/L左右，在医生的建议下，提前住院在左侧手臂上行动静脉内瘘成形术手术，并在医生的指导下进行促进动静脉内瘘成熟的锻炼。张先生出院后，定期肾内科随访，除及时调整药物外，医生还对张先生饮食生活习惯进行相应的指导。半年后，复查血肌酐升高到了700umol/L，伴有纳差、乏力和下肢浮肿、尿量减少等症状，医生建议张先生开始进入血液透析治疗。因此，医生安排张先生再次住院，行相关辅助检查后，顺利通过血液透析诱导期，进入规律透析期，同时对张先生的药物以及饮食生活习惯进行了调整，一周后出院。2次住院总共花费了约8千元。案例二：唐女士也患有慢性肾脏病，不定期肾内科随诊。5个月前突然血肌酐增长到600umol/L，医生同样建议她提前做好透析前准备，唐女士因为害怕而拒绝。虽然医生对唐女士的药物以及生活饮食习惯进行了指导，但唐女士认为自己没有任何不舒服，并没有将医生的话放在心上。回家后，不定期门诊随访。2个月后，唐女士感到乏力、胸闷等不适，伴有下肢和眼睑浮肿，于是赶紧到了医院，复查血肌酐升高到了1000umol/L多，更主要的是出现了代谢性酸中毒、高血钾，医生只能紧急安排血液透析治疗。可是唐女士并没有提前做好动静脉内瘘，只能先在右侧颈内静脉（脖子）放置了临时透析导管，再进行血液透析治疗。经过1周的积极治疗，病情才得到了缓解和控制，在病情相对平稳的时候，医生给唐女士做了动静脉内瘘成形术。可是动静脉内瘘要4周以上时间才能使用。因此，唐女士不得不继续使用右侧临时导管透析。在等待内瘘成熟的过程中，唐女士又不幸发生了导管相关性感染，出现上机30分钟左右发热、畏寒，于是拔除了导管，又在右侧股静脉（大腿根）放置了临时置管。终于，在住院1个多月后，唐女士的内瘘成熟了。在试用了几次动静脉内瘘后，住院时间长达2个月的唐女士终于出院了。这次住院唐女士总共花费约3万元。那么将进入血液透析治疗的患者需要做好哪些准备呢？一般进展到慢性肾脏病4期，肾功能进一步下降，尿毒症毒素不能通过小便排出，尤其是肾功能下降较快时，继续使用药物并不能有效控制慢性肾脏病进展的患者，医生评估半年左右需要透析，就需要进行肾脏替代治疗的相关准备了。1.心理准备：比较理想的情况是预计半年之内将进行肾脏替代治疗。首先，需要了解有关的理论知识。肾移植、血液透析和腹膜透析是目前最主要的肾脏替代治疗方式。考虑到有限的肾源以及自身经济等方面的限制，极大多数慢性肾脏病5期患者才接受透析治疗（反复心衰、重度浮肿或高钾血症等糖尿病肾病患者，可以提前进入血液透析）。血液透析需要到医院进行，一般每周3次，每次4小时，透析前需要准备好血管通路（一般行动静脉内瘘）。腹膜透析，则需要放置腹膜透析管，经过医院培训（非常简单易学）后在家中进行，时间更自由，可以正常的生活和工作，更适合于血管条件较差，合并心脑血管疾病的患者。总体腹膜透析患者医疗费用相对于血液透析偏低。需要注意的是，每种透析模式都有相对的禁忌症或不适合某种透析的情况，需要和肾内科医生共同探讨决定适合自身的透析模式。其中，动静脉内瘘手术后成熟期至少需要4周；腹膜透析置管术到规律腹膜透析也至少需要2周时间。如果因为危机生命的并发症而紧急透析时，则必须进行中心静脉置管，临时放置导管容易发生感染，不仅大大增加费用，而且带来躯体痛苦。理想的方法是听取肾内科医生的建议，提前行动静脉内瘘成形术。同时，需要知道肾脏替代治疗必须要规律，而且长期坚持，因此要有充分的心理准备。2.透析通路的准备：血管通路准备是血液透析之前最主要的准备工作。自体动静脉内瘘（最常用的就是前臂动静脉内瘘成形术，就是在左上肢或者是右上肢行动静脉内瘘成形术）使用方便、并发症相对少，花费费用少，是血液透析病人的首选血管通路，最好在进行透析前3-6个月建立。进行静脉输液穿刺时，尽量穿刺惯用侧手背静脉，避免使用腕部和肘部静脉抽血或输液。要和进行穿刺的护士以及医生进行沟通，必要时请血管通路医师会诊。需要注意的是，人体适合制作内瘘的血管资源非常有限，应该尽量保护好自身的血管。即使选择腹膜透析作为初始透析方式的病人也要了解血管保护的基本内容，以便为将来可能进行透析模式的转换提前准备。3.有无传染性疾病：要完善一些必要的检查来明确身体的一般情况。行病毒相关检查来明确是不是有传染性疾病，因为这涉及到在哪个区域血液透析的问题。病毒阳性的患者和病毒阴性的患者，透析的区域是不一样的，需要隔离开来。遇到不清楚的问题，可与专科医生沟通，寻求帮助。4.生活方式的调整：合理膳食是慢性肾脏病患者提高生存率的关键。要严格按照饮食疗法进行饮食，因患者的水钠受限，极易引起营养代谢紊乱，因此要在医生指导下调整饮食结构，促进食欲，以满足机体康复的需要。但需要注意的是，在肾脏病的不同阶段，饮食是需要及时调整的，特别是透析前期的患者应注意限制含钾高的食物，控制钠盐摄入（不要吃太咸的食物），必要时控制含磷和含尿酸高的食物。此次，除了按照慢性肾脏病的饮食原则进行饮食调整、保证大便通畅外，尤其养成每天规律检测血压，体重和小便量的习惯，学会自我管理。5.药物的调整：有一部分患者发现肌酐升高，因为没有红肿热痛或者胸闷憋气等不适，并未进行服药治疗，这种观念是十分错误的，因此这时尿毒症毒素已经对身体造成损伤了。部分高血压患者，当血肌酐升高至356umol/L，带有沙坦类或普利类降压药需要停用。此外，肾脏是大多数药物代谢后排泄的最重要途径，因此肾功能受损后，肾脏排泄为主要消除途径的药物清除速度减慢，药物在人体内蓄积，产生严重的毒副作用，并进一步加重肾脏损伤，因此药物剂量及时调整是十分有必要的。例如临床上，糖尿病患者常用的阿卡波糖（拜糖平）就是需要引起注意的药物之一。阿卡波糖主要通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖。随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，现已明确规定，慢性肾脏病4-5期患者禁止使用。因此，特别是慢性肾功能不全4-5期的患者，如果需要服用其他药物，建议在专科医生的指导下服用。5.家庭上帮助和经济上的准备：血液净化治疗是一个长期的过程，需要整个家庭的帮助和努力。因为精神因素能影响血液净化患者的存活时间和生活质量，所以保持良好情绪的十分必要的。这个过程中，除患者的自我调整外，家人的关爱以及陪伴是可以有效的消除患者的悲观情绪，达到正确认识和克服疾病，有利于增强战胜疾病的信心。总之，进入慢性肾功能不全4期（某些进入慢性肾功能不全3b期，血肌酐大约在400-707umol/L）的患者，应加强肾内科随诊，在专业医生的指导下，有计划的完成肾脏替代治疗的各项准备。我们建议从容的、适时地进行透析治疗，减少或完全避免危机生命并发症的发生。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师李作林，住院医师，博士江苏省肾脏病临床研究中心东南大学肾脏病研究所南京东南大学附属中大医院

肾脏“病了”会有很多表现。慢性肾脏病是肾脏临床常见病，由于表现隐匿，早期没有明显症状或很晚出现症状，多数患者对这个“沉默的杀手”缺乏警惕。　　肾脏“病了”要查查有无高血压。肾脏是血压调节的重要器官，高血压和肾脏病可谓“难兄难弟”，结伴存在，相互作用，互为因果。高血压也是慢性肾病患者肾损害加重的重要因素。血压不正常，应筛查有无肾脏病，尤其年轻患者出现高血压时，应常规检查尿常规和肾功能，排除肾脏病导致的继发性高血压。　　肾脏“病了”，眼睑和下肢浮肿，也是常见表现。水肿常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。血尿也是慢性肾脏病的常见症状。血尿是血液经损伤的肾小球、肾小管混入尿液造成的。如出血量多，不需辅助工具，肉眼便可察觉的称肉眼血尿；出血量少，肉眼看不见，需离心沉淀之后取沉渣涂片，经用显微镜观察才能发现的称镜下血尿。一般认为肉眼血尿多见于结石、肿瘤等泌尿外科疾病，而镜下血尿多数为肾小球疾病引起。　　肾脏“病了”夜尿多。肾脏的重要功能之一是排尿，每昼夜尿量超过2500毫升称多尿。如果没有饮水过多，没有使用利尿药物，没有患糖尿病，没有垂体系尿崩症等肾脏以外的因素，则多尿可能是肾小管浓缩功能不全的表现。正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，夜尿不应多于750毫升。若夜尿增多，亦是肾小管浓缩功能减退的表现。尿中泡沫增多是尿中出现蛋白的表现，此时应做尿常规及24小时尿蛋白定量检查。　肾脏“病了”贫血，表现为乏力。特别当血肌酐升高大于350umol/L，患者血常规中血红蛋白会逐渐降低。许多年轻人，血肌酐大于1000umol/L，血红蛋白仅50-70g/L，仅仅有活动后乏力、爬楼或工作后明显乏力表现，都认为劳累所致。肾脏“病了”恶心、呕吐，伴食欲差。许多患者，特别年轻患者，即使血肌酐＞1000umol/L，仅有食纳差，无胃口，常常就诊于消化科，行胃镜提示慢性胃炎等轻度表现。总之，肾脏“病了”会有很多表现，常常表现为恶心、呕吐，食纳差，或乏力、下肢有时抽搐、夜尿增多等表现。由于慢性肾脏病的隐匿性，即使没有症状，一般成人也需每年做一次尿常规、肾功能检查。如果已患高血压、糖尿病，应每年定期检查尿常规、尿微量白蛋白和肾功能等项目，一年两次或两次以上。东南大学附属中大医院肾科江苏省肾脏病临床研究中心汤日宁主任医师，副教授

钙化防御，也称为钙性尿毒症性小动脉病，是一种潜在性致死的血管性疾病，主要特征为系统性小动脉中膜钙化合并内皮破坏和血栓形成。临床表现为皮肤多个部位持续性的疼痛、溃疡、糜烂。最常见于接受透析治疗或肾脏移植的尿毒症患者，其在维持性血液透析患者中的患病率达到4.1%，但是也可发生于非终末期肾病的患者。该病较为恶劣，持续进展，一旦发生皮肤溃疡，往往治疗效果不理想，易于发生败血症、重症感染等。不仅严重影响生活质量，而且1年内死亡率高达45%。