严东羿医生的科普号

肛瘘和肛周脓肿都是肛门处的炎症性疾病。简单来说，我们可以认为肛瘘和肛周脓肿是一个疾病的两个阶段。对于一个患者来说，肛门部一旦出现感染后，感染炎症会使得感染部位逐渐形成肛周脓肿。肛周脓肿在进行切开排脓或者自行破溃后，炎症会逐渐消退，而随着脓肿的逐渐缩小，最终绝大多数都会形成肛门处一个结节样或者管道样的结构，也就是肛瘘。这就好比，肛周脓肿就是一个被充满水的气球，排脓就是将气球内的水放掉，而水放完之后，气球本身并不会凭空就消失，这个“气球”的体积随着感染的控制，会逐渐的缩小，最终在肛门口剩下一个结节样或者管道样的结构，就是肛瘘。肛瘘是必须通过手术切除才能够治愈的。 因此，我们可以将肛瘘和肛周脓肿理解为一种炎性疾病的两个不同阶段，肛周脓肿是炎症最严重时候的状态，而肛瘘则是炎症控制后肛周脓肿的残留病灶。

胃镜是目前诊断胃部疾病的最直接最准确的手段，它可以分为普通胃镜和无痛胃镜两种方式。很多人不明白两者有什么区别，那么我们来简单地解释一下。    普通胃镜是不使用麻醉药的，直接在患者清醒的状态下来进行胃镜检查。患者会有一定程度的不适感，最主要表现为胃镜进入咽喉部的时候出现刺激后的反胃呕吐感，胃镜过了咽喉部以后会缓解很多。另外就是胃镜检查的时候每个人都会有流口水的情况，很多人会控制不住要吞咽，吞咽次数多了以后就会出现咽喉部的疼痛感，这个疼痛感可能会持续几天时间。普通胃镜的好处在于不需要麻醉，避免了麻醉的潜在风险，而且检查结束之后马上就可以走，不需要像无痛胃镜那样还需要等待麻醉的苏醒。而无痛胃镜是需要使用麻醉药的。一般是采用静脉麻醉，患者麻醉后是睡着的，因此在检查的过程中，患者是没有知觉的，清醒的时候已经是胃镜检查结束了。因此，舒适度会有很大程度的提升。操作过程中，患者不会因为胃镜对咽喉部的刺激导致出现恶心呕吐的感受，睡了一觉检查就已经结束了。但是由于无痛胃镜检查时需要使用麻醉药，增加了费用是一方面，另一方面也增加了麻醉的风险。麻醉过程中一旦出现呼吸抑制等情况也是非常危险的，因此对于一些老年患者或者合并有严重心肺功能异常的患者也是需要进行充分的检查前评估的。

胃肠道恶性肿瘤即便在进行根治性手术之后，也可能会出现转移和复发，因此手术后患者都是需要定期复查随访的。那么一般需要多长时间复查一次，每次又要复查哪些内容呢？一般来说，手术后第一年内的患者，每3个月复查一次，第2年、第3年每半年复查一次，第4年、第5年每年复查一次，5年以后如果复查没有复发转移的表现，那么我们可以认为该患者已经是临床治愈了，但还是建议每年复查一次。至于每次复查的内容，一般包括有：血常规、肝肾功能、肿瘤标记物等血液检查，胸部CT、腹部CT、胃镜、肠镜等检查。当然，每个病人有个体差异，情况不同，具体的随访时间还是要咨询自己的手术医生和主诊医生。

有些患者得了胃上部癌之后，需要进行全胃切除，于是有些患者就担心全胃切除后吃东西该怎么办？其实这就有点杞人忧天了，全胃切除以后同样是可以正常吃东西的。全胃切除以后，必须是要重建消化道的，我们会把小肠和食道之间进行吻合的。以后就由小肠代替了胃。对于患者来说，吃是肯定可以吃的，但是相比没有手术之前，还是有变化的，最主要的就是手术以后每次进食的量会有所减少。因为代替胃的那部分小肠能一次性容纳的食物量比胃总是小了不少，因此患者在进食了一定量之后即会出现饱胀感，但是这点进食的量相比以往又不能完全支撑起整个人的消耗，所以全胃切除后的患者，一般我们都是建议他少量多餐地进食，也就是每次的量可能比手术前减少一点，但是可以多吃几顿餐。比如原先一日三餐就能支持一天的消耗量，那么现在就是一天五餐或者六餐，以增加进食顿数来补充每顿饭摄入量的不足。这样的话也能够支持一个人的正常生活。    因此，即便全胃切除以后，患者同样是可以正常进食的，不必为此过分担忧，只是进食的模式要变成少量多餐。

近几年来，微创手术的概念逐渐深入人心，很多医学领域的手术都逐渐表现出微创治疗的趋势和其巨大前景。比如神经外科的介入手术、心脏内科的导管技术、胸外科的胸腔镜技术、消化科的消化内镜切除技术等等。对于我们胃肠外科来说，微创治疗同样被越来越多的医生和患者所接受。胃肠外科的微创手术应用主要表现在原先占绝对主导地位的开腹手术，逐渐向腹腔镜手术和机器人手术转变。在我国，腹腔镜技术已经在绝大多数地区的三级医院内得到普及。以往的开腹手术是医生直接在患者腹壁上切开一个大切口，医生直接用手和开腹器械来进行手术的方式。而腹腔镜技术则是不在腹壁上切大切口，而是在腹壁上切开几个1cm或5mm左右的小口，置入腹腔镜的套管，通过这些套管放入腹腔镜镜头和腹腔镜手术器械。腹腔镜镜头就像个摄像机，能够看到腹腔内的情况，然后在腹腔镜的显示器上显示出来，这样一来，不用切开腹壁就能看到腹腔内情况。手术医生就根据显示器上显示的腹腔内情况，再通过腹腔镜器械来进行手术治疗。手术中如果有手术切除标本需要取出的，则会在手术最后的时候在腹壁上切开一个与手术切除的标本大小差不多的小切口，将标本取出。这就是腹腔镜手术的大致情况。现在还有很多专家在进一步探索减孔、单孔手术，以及无切口的手术等等微创手术的途径。减孔、单孔手术是通过减少腹壁套管穿刺孔的数量，来减少对患者的创伤，比如原先需要5个孔完成的手术，通过减孔，只用3个孔，甚至1个孔来进行手术操作。而无切口手术是指在取标本的时候，通过肛门或阴道等自然腔道直接取出标本。这样的话，腹壁上除了套管的几个小孔外就无需再增加伤口，更加符合“微创”的理念。腹腔镜设备也在不断地进化，从最初的只有2D的平面显示器，到现在的3D显示器，以及更新的裸眼3D技术；从普通显示器到1080p显示器，再到4k显示器。技术理念的进步和操作设备的进步都使得患者能够得到更加微创、安全的治疗。机器人手术则是腹部微创外科技术的另一个重要分支。机器人技术是通过一个远程操作设备，连接几个机械手臂，机械手臂同样通过腹壁上的套管孔进入腹腔进行手术操作。机器人减少了手术人员的配置，只需要主刀医生直接在操作平台上进行操作。主刀医生可以通过切换和操作几个机械臂进行暴露、推挡、提拉、分离、切除等几乎所有操作动作。因此，绝大多数时候，机器人手术不需要助手过多地帮助主刀。它最大限度地减少了助手这个角色的存在，因此也就减少了一些助手手术能力和主刀有差距所导致的手术质量控制问题。最重要的一点，机器人手术的出现，使得以后的远程手术成为了可能。当然，目前来说，机器人手术的成本和费用还比较昂贵，相比于便宜很多的腹腔镜手术，也还没有体现出足够大的优势，因此也制约了机器人手术的普及率。不管是腹腔镜手术也好，机器人手术也好，相比于传统开腹手术，其最大的优势就在于它对病人造成的创伤比较小，腹部伤口小，患者的术后疼痛感和术后体力恢复会更加快，这就是微创的优势所在。

早期胃癌是指肿瘤不管有没有出现淋巴转移，其基底部的位置只要没有侵犯胃壁的肌层，而局限在粘膜内及粘膜下层，就被称为早期胃癌。    目前对于肿瘤的治疗中，微创化的理念逐渐被更多的临床医生和患者所接受。消化内镜治疗就是一项发展非常迅速的技术。很多胃肠道的息肉、腺瘤这样的病变，尤其是比较大的，原先可能需要做手术才能解决的问题，而现在完全可以通过消化内镜下做内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）等操作来将病灶处理掉。甚至，现在早期胃癌的治疗也可以通过ESD的办法来进行切除。    现在的胃镜技术同样可以直接在胃镜下就将早期胃癌的肿瘤组织从基底部予以完整切除，完成治疗。这种办法最大的好处就在于对患者的创伤非常小、恢复非常快，患者就是做了一个胃镜，术后基本不会有疼痛的感受，避免了开腹手术的痛苦。    但是我们需要知道的是，并不是所有的早期胃癌都适合做内镜下切除的。因为有些早期胃癌虽然局部侵犯程度不重，但是可能已经在早期出现了淋巴转移。我们知道胃癌的主要转移途径就是淋巴转移，一旦患者出现了淋巴转移，仅仅只是去切除胃的肿瘤病灶，那么很明显，这样的治疗是不够的。因此在要做内镜下早期胃癌切除之前，我们需要对患者是否存在周围淋巴结转移做一个准确的评估。对于评估有无转移淋巴结，一般可以采用CT、磁共振等检查，尤其是磁共振检查对于淋巴结的检查是比较有效的。现在还有PET-CT检查，同样可以检查有无淋巴结转移，甚至检查全身有无转移，但是这一检查是比较昂贵的，一般不作为常规筛查项目。如果评估结果明确确实没有淋巴结转移的证据，那么才可以通过内镜去治疗。但即便如此，我们还是要注意，目前医学的检查是有局限性的，没有任何的术前检查能够100%准确地检查出目前有没有转移。不管是CT、磁共振、甚至PET-CT，都是这样。所以如果早期胃癌做了内镜下切除，还是要术后定期的复查、随访，评估有没有肿瘤复发，或者淋巴结转移的出现。早期胃癌做胃镜下切除同样是存在手术并发症风险的。最主要的并发症风险就是出血和穿孔。切除的过程中出血是必然的，操作医生也会尽量止血，而更重要的是在术后，术后创面如果出现出血，要尽早发现尽早处理。其次就是穿孔，切除的过程中一旦肿瘤基底部较深或者胃壁较薄，很容易就导致切开的深度偏深，从而造成穿孔的风险。如果穿孔较小，经内镜夹闭后，很多患者可以通过禁食、抗生素等保守治疗后自行好转。但如果穿孔较大，造成了腹腔内感染等情况出现，有可能就需要进行外科手术来修补穿孔。因此，我们可以看到，胃镜下切除能够给病人带来方便和更小的创伤，但是在选择使用胃镜切除肿瘤这件事情上是要非常慎重的。

我们知道，胃癌等恶性肿瘤之所以治疗起来非常困难，其中一个重要的原因就是因为恶性肿瘤存在转移的风险。一旦恶性肿瘤发生远处转移，肿瘤就是晚期，那就很难再单纯地通过外科手术切除原发肿瘤来治疗，而往往需要进行化疗等全身治疗。这些晚期肿瘤的治疗效果往往又是非常差的。那么，我们来了解一下，胃癌有哪些转移的途径呢？    1.血行转移。血行转移是指肿瘤细胞随着血液流动进入其他部位并定殖造成转移灶的出现。对于胃癌来说，癌细胞随着胃的静脉血回流入门静脉，从而进入肝脏，随后回入心脏，进入体循环和肺循环。因此，胃癌血行转移最常见的转移部位是肝、肺、骨等部位，其中最多见的就是肝脏转移。    2.淋巴转移。淋巴转移是胃癌最主要的转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率大约在70%左右。胃周的淋巴结根据它们与胃的淋巴引流关系和距离远近，人为地被划分为3站淋巴结，胃癌的转移顺序一般来说是按照第1站→第2站→第3站这样的顺序逐步进展，但也有患者会发生跳跃式的转移，比如说第1站没有转移，而第2站反而有转移。    3.直接浸润。直接浸润是病灶的肿瘤细胞直接浸润至胃邻近的器官和组织，比如说，胃窦幽门部的肿瘤直接浸润至十二指肠。还比如说，肿瘤直接向浆膜方向，也就是向外浸润，突破浆膜层，直接侵犯到胃周围的组织，再扩散到网膜、结肠、肝脏等邻近器官。    4.种植转移。癌细胞浸润至浆膜层外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜、大网膜等组织上，从而形成转移结节。女性胃癌患者可能会出现肿瘤细胞脱落种植到卵巢，形成卵巢上的转移性肿瘤，称为Krukenberg瘤。

肿瘤标记物是一些存在于患者体液、血液中，可以被检测出来与肿瘤发生发展相关的物质。肿瘤标记物的检测在临床上被主要用于对原发肿瘤的发现、肿瘤高危人群的筛查、良性和恶性肿瘤的鉴别诊断、肿瘤发展程度的判断、肿瘤治疗效果的观察和评价以及肿瘤复发和预后的预测等方面。    常用的肿瘤标记物有：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA-199）、糖类抗原724（CA-724）、糖类抗原50（CA-50）、糖类抗原125（CA-125）等等。    不同的肿瘤标记物筛选不同的肿瘤。比如AFP主要是针对肝癌的筛查指标。AFP对于肝癌诊断的特异性是相对比较高的，大约80%左右的原发性肝癌都能检测到AFP的明显升高。而CEA则主要是对胃癌、肠癌特异性相对较高的肿瘤标记物。    并不是一种肿瘤标记物就一对一地可以代表一种肿瘤，也就是说肿瘤标记物的特异性并不是100%的。比如说，AFP是提示肝癌的一种肿瘤标记物，但是在临床上我们会碰到，有些患者的AFP有升高，但是这些患者得的却不是肝癌，而是胃癌。胰腺癌、胃癌、结直肠癌都可能出现CA199的升高。卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌患者也都可能出现CA125的升高。这就说明了肿瘤标记物并不是一对一与某种肿瘤相对应的。通常，临床上是通过同时检测多个肿瘤标记物，如果多个相关的肿瘤标记物均升高，才能更加准确地推断肿瘤的可能性。比如，如果一个患者的CEA、CA199、CA724等均明显升高，那么这个患者得了胃癌或者肠癌的可能性就高于单单检测到仅仅CEA一项肿瘤标记物升高的患者。    还有有一点我们要了解，就是肿瘤标记物如果都正常，并不能直接就诊断患者没有得癌症。相反的，肿瘤标记物有升高也并不能直接就诊断患者已经得了肿瘤。说起来可能有点拗口，首先，肿瘤标记物都正常并不代表患者没有得癌症，这就涉及到肿瘤标记物的一个敏感性的问题，也就是说，是不是得了某种肿瘤之后肿瘤标记物就一定会升高呢。其实我们会发现，有些胃癌、肠癌的患者CEA并不升高，有些肝癌的患者也有可能AFP是正常的，所以说肿瘤标记物的敏感性不可能达到100%，因此我们说，并不是得了肿瘤的患者都会出现肿瘤标记物的升高。另外一点，肿瘤标记物升高也并不代表患者一定已经得了肿瘤。比如，肝炎、慢性肠炎等疾病同样可以引起癌胚抗原的升高；胆石症、慢性胰腺炎、胆管炎等同样可以造成AFP的升高。所以，也不要因为某个肿瘤指标升高，就认定一定是得了恶性肿瘤。    因此，我们说，对于初诊的患者来说，肿瘤标记物是一种用来筛查是否存在肿瘤可能性的好办法，它的检查比较简单，只要抽个血，一般一天左右时间就可以得到化验结果，它不像胃镜、肠镜、CT等其他检查那样，要预约，要做检查前准备。但是，肿瘤标记物检查对于诊断肿瘤有一定的局限性，也就是肿瘤标记物都正常并不完全代表患者没有得癌症，而肿瘤标记物升高也并不一定就代表患者肯定得了肿瘤。只能说，肿瘤标记物升高的个数越多，升高的数值越大，患者得肿瘤的可能性就越高。如果发现肿瘤标记物升高，再根据标记物的情况决定下一步采用什么检查方式来确定患者有没有患有肿瘤，可采用的方法比如胃镜、肠镜、CT等等检查。

胃肠道作为身体内部的器官，很难像一些体表的疾病那样，看一眼就能知道个大概，胃肠道是肉眼看不到也摸不着的地方，因此要对胃肠道进行检查就需要借助一些检查的手段。    其中，最重要的方法就是消化内镜检查，也就是很多人口中所说的胃镜、小肠镜、结肠镜等等。不仅这些，现在也有可以检查全胃肠道的胶囊内镜检查。    胃镜检查可以通过镜子直接地观察到胃内有没有息肉、炎症、肿瘤等情况。由于内镜是通过其镜头直接观察到胃肠道内的情况，而不是像CT等影像学检查那样是通过射线间接地成像来观察，因此胃镜能够更直观地让临床医生来观察到胃内肿瘤的情况，为临床提供最为直观可靠的资料。其次，就是影像学检查，目前应用最多的就是腹部CT和磁共振。影像学检查可以通过X线形成的影像图片来检查胃部有没有肿瘤的情况，观察肿瘤侵犯到了胃壁的哪个层次，观察肿瘤有没有局部侵犯到周围的器官，观察周围有没有可疑的淋巴结转移等等。影像学检查也有其局限性，就是一些比较小的胃癌病灶，比如早期胃癌，由于肿瘤太小，影像学检查就很难发现其病灶所在，容易遗漏。肿瘤标记物的检查也是帮助诊断胃癌的重要参考。肿瘤标记物的检查主要是抽血检验，它包括有很多种不同的标记物，比如甲胎蛋白、癌胚抗原以及糖类抗原等等。对于胃肠道癌症的提示作用较好的一种肿瘤标记物是癌胚抗原，很多胃癌患者会伴有癌胚抗原的升高。肿瘤标记物的升高，最大的作用就是提醒我们，可能出现了癌症的可能性，要积极地进行进一步的检查。

一般来说，早期胃癌是没有明显的临床症状的，有些患者可能会有一些上腹部饱胀不适、消化不良等这样没有特异性的症状。随着肿瘤的进展，患者会逐渐出现中上腹疼痛，一开始可能是隐痛，之后，疼痛会逐渐加重，到晚期时疼痛会比较剧烈。区别于胃溃疡疼痛的规律性，胃癌的疼痛一般来说没有特别的规律可循。其次，就是出血症状，主要是因为肿瘤出血。一开始出血量不多的时候，患者可能因为隐性失血导致出现贫血，之后随着出血量的增大，患者有可能出现黑便、呕血等表现，严重时可能出现消化道大出血。如果肿瘤是在贲门周围，肿瘤增大之后会出现进食困难的表现。这主要是因为肿瘤增大之后使得食道开口处狭窄，食道开口是食物通过食道进入胃的通道，一旦狭窄，就可能导致食物通过困难，从而表现为患者进食困难。而如果肿瘤是在胃窦幽门部位的，肿瘤增大之后，还会出现幽门梗阻、胃潴留的症状，导致患者出现顽固性的呕吐，呕吐隔夜宿食。这是因为胃内的食物需要通过胃窦和幽门处进入下方的十二指肠和小肠，一旦胃窦幽门狭窄，食物无法进入十二指肠，就全部潴留在胃内，从而形成呕吐、胃潴留的症状。其他一些症状还包括有食欲下降、乏力、消瘦等表现。而肿瘤到了晚期以后，患者会出现体重明显下降、恶液质、腹水等表现。以上这些就是胃癌的主要临床表现，值得再次强调的就是，早期胃癌患者很多是没有症状的，但不是说没有症状就肯定没有问题，很多早期胃癌都是在体检中意外发现，这也凸显了胃镜体检的重要性。