刘波涛医生的科普号

这是我在《大众健康》2022年4期发表的一篇科普文章，告诉读者朋友们在出现疼痛的时候，需要怎么去就医，以免延误病情。在这里推荐给大家。

预防带状疱疹后神经痛，需要从预防带状疱疹入手，这篇文章可以帮助读者朋友有效的了解带状疱疹疫苗的相关知识。这篇文章发于《中老年保健》2020年第11期第22页至23页。 2021年9月，《中老年保健》杂志有新的文章讲述了带状疱疹疫苗的相关进展，建议50岁到70岁的人群接种带状疱疹疫苗。有兴趣的读者朋友可以检索这一期的杂志。

对于带状疱疹发病时间不超过6个月，同时年龄超过60岁的患者，在药物治疗效果不佳的情况下，需要考虑微创手术治疗，在考虑采用哪种手术方式时，有这些细节供患者和家属参考。注意：这些内容只是我在工作中总结的经验体会，可能只适合本人的临床工作，并不一定就完全适合其他的医生，请患者朋友们阅读以后仅仅作为参考，千万不要用这个内容去衡量其他医生或者要求其他医生，避免影响自己的求医过程。1.目前主流的手术方式：（1）针对受到带状疱疹病毒侵犯的神经根进行射频治疗：a.阻滞治疗用的是主要是局麻药，持续时间多是数天，主要用于发病1-2周，时间再长的，就考虑射频。射频分为2种，脉冲和热凝，两者的作用机理不一样，现在还没有全国统一的标准，各家医院根据自己的技术条件选择使用一种，两者的效果之间有没有差别，现在还没有足够数量的研究结果。b.手术是在局麻下进行，患者在手术过程中是清醒的，并需要和医生进行沟通，这样可以帮助医生更精确的确定手术部位是否准确。c.手术的风险：除了所有的有创操作都会有的局部出血、血肿以及潜在的感染以外，射频手术的风险主要是和部位有关，特别是胸背部的手术有出现气胸的风险，头面部的手术会有面部血肿的风险。d.住院时间为5-7个工作日，实际的时间主要是看术前检查完成的情况，所以患者和家属要多打出一些时间的富余量。e.费用为2-3万，北京医保可以报销到50-70%，外地医保的报销比率需要咨询当地医保部门。（2）针对受到带状疱疹病毒侵犯的神经根的对应硬膜外腔进行脊髓电刺激治疗：需要说明一点，带状疱疹发病1-3个月内，脊髓电刺激治疗的效果是要优于射频治疗的，但由于费用的问题，所以不能一概而论的推荐所有的患者都考虑脊髓电刺激治疗，而是根据患者的情况综合考虑，选择适合患者的治疗方式。a.用一根曲别针粗细的特殊电极，在不开刀的情况下穿刺进入硬膜外腔，体外的那一端连接刺激发生器，一般会在特定的皮肤区域产生类似针灸的感觉，如果覆盖住疼痛区域就固定电极，然后就持续的，或者间断的用刺激器来产生这种感觉，持续时间最多2周，期间是回家，不能洗澡。中间每隔3-4天换药（在家附近的医院或者来我院），刺激最多2周后来我院拔出电极，治疗结束。b.手术是在局麻下进行，患者在手术过程中是清醒的，并需要和医生进行沟通，这样可以帮助医生更精确的确定手术部位是否准确。c.手术的风险：除了所有的有创操作都会有的局部出血、血肿以及潜在的感染以外，电刺激手术的风险还有就是在手术中可能电刺激的范围良好的覆盖疼痛区域，术后由于活动或者其他情况，使得电刺激的范围不能再像术中那样良好的控制疼痛区域了。d.住院时间为5-7个工作日，实际的时间主要是看术前检查完成的情况。放置电极之后，患者需要先出院，在家继续进行刺激治疗，最多达2周，之后来门诊拔出电极。这中间，间隔3-4天来医院换药，可以在家附近换药，也可以来我科门诊换药。e.费用为4-6万，北京医保可以报销2万左右，外地医保的报销比率需要咨询当地医保部门。

1.为什么说“在治疗上，现在重心需要从抗病毒转移到治疗神经痛”？回答：抗病毒治疗的疗程一般是在7-10天，具体时间要遵照医嘱或者说明书，并不是时间越长越好。时间不足或者时间过长的抗病毒治疗都会对人体产生不必要的影响。具体的情况还是需要根据患者的病情以及发生疱疹的部位来定。我国对于带状疱疹治疗的专家共识中建议使用的抗病毒药物有：阿昔洛韦，泛昔洛韦，伐昔洛韦，溴夫定等。2.对于甲钴胺和腺苷钴胺，使用上需要注意什么。回答：（1）这两种药物都是维生素B12，腺苷钴胺是第三代，甲钴胺是第四代，目前我国是两种药物都可以使用。（2）口服、肌肉注射都是可以选择的，从方便的角度来说，口服片剂是首选，两种药物都是一天3次，一次1片，饭后半小时服用。肌肉注射的方式，要遵照医生的医嘱。（3）使用一种就没有必要再使用另一种。两者使用之后在疗效上是否有区别，现在还没有公认的统一意见，国内的现状是两种药物都有在使用。（4）甲钴胺的口服用药，一般是每天3次，每次1片（500ug），可以在饭后半小时服用，连续服用时间最多不超过4周，到了4周以后需要暂停2周，2周之后可以继续使用，也是连续最多4周以后需要暂停2周。对于腺苷钴胺片剂，则需要咨询一下开药的医生，了解服药的时间长短。另外，如果是从事和水银相关工作的患者，就需要告知医生，谨慎考虑使用甲钴胺。3.神经妥乐平（这是商品名，化学名是“牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物”）有口服的片剂和注射针剂，这里说的主要是片剂，使用方法是一天2次，一次2片，饭后半小时服用。这个药物最早引入我国是治疗腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎等引起的疼痛，后来逐步发现对于神经病理性疼痛有治疗的作用，遂将其应用于诸如急性带状疱疹伴随的神经痛或者带状疱疹后神经痛，以及糖尿病性周围神经痛。该药可以长期服用，不用监测药物的浓度。在有的国家，是把该药当做增强免疫力的用药并长期使用。但少数患者可能在服用的初期会出现腹泻等不适，几天之后患者可以耐受。4.加巴喷丁或者普瑞巴林，都是治疗神经痛的一线用药，特别是针对带状疱疹后神经痛或者糖尿病性周围神经痛。它们在分类上属于钙离子通道阻滞剂，作用是抑制神经的过度兴奋。使用的早期可能会引起头晕、恶心等，绝大部分患者在1周左右会逐步的耐受。使用过程中部分患者会出现肢体水肿，停药以后就会消失。这两种药物的作用是一样的，根据获得药物的方便性可以选择其中一种使用，但不建议长期同时使用两种药物。服用其中一种药物的时候，如果需要调整为另一种药物，可以直接停正在服用的药物，切换成另一种药物，一般来说，每天服用1800mg的加巴喷丁对应于每天服用300mg的普瑞巴林。需要注意的是，服用这两种药物的任何一种，都建议患者不要开车或者从事高空作业。如果当地医院可以抽血检测加巴喷丁或者普瑞巴林的血药浓度，那么是可以更为精确的指导用药的剂量，从而在最大化控制疼痛和最小化不良反应之间获得一个平衡。5.利多卡因凝胶贴膏是目前国内外治疗共识上都作为治疗带状疱疹神经痛的一线用药，一天使用一次，一次使用12小时，一次最多可以使用3贴。该药可以用剪刀裁剪成任意的形状。这个药物现在已经进入了北京市的医保目录，从原来的全自费变为了部分自费。利多卡因凝胶贴膏联合口服普瑞巴林是一种值得考虑的联合用药方式，适合于老年患者。6.神经阻滞或者射频治疗的相关内容： 对于带状疱疹引起的疼痛，目前的研究表明神经阻滞或者射频的治疗效果是比单纯的口服用药或者外用药物要好，但很多患者在情感上无法接受——一个听起来“简单”的带状疱疹，为什么还需要接受穿刺治疗？所以很多患者往往是先尝试单纯的药物治疗，发现效果不理想以后才开始考虑神经阻滞或者射频治疗。虽然这可能对于部分患者而言，延误了治疗时机，但患和家属往往能够接受这样的现实。神经阻滞是把局部麻醉剂为主的药物注射到可能引起疼痛的神经周围，产生一个短暂的镇痛效果，数小时到数天，对于程度较轻的疼痛可以在一次或数次治疗后，疼痛被控制到不影响日常生活的程度，这就是“临床治愈”。对于程度较重的患者，则需要更多次数的神经阻滞，但这样产生一个问题，神经阻滞虽然不切开皮肤，但是需要用针在皮肤上穿刺，1次、2次甚至5次，绝大多数患者可以接受，如果需要10次或者20次，就不是所有的患者都可以接受了。另外，有些部位的穿刺出现血肿、感染的风险很小，多次穿刺没有太大问题，有的部位则因为部位的特殊，应该尽量减少穿刺的数量。所以这个时候，射频治疗就应运而生。简单的说，它是利用电的物理效应，对于神经产生比局麻药更为持久的效果，一般是按照数月来计算，这样就大大减少穿刺的次数。 如果问神经阻滞有什么风险？对于不同的部位的神经进行神经阻滞，会伴有不同的风险。比如，眼部带状疱疹的患者可能需要做眶上神经阻滞，理论上穿刺针会进入到眼睛里损伤视力，但实际中这样的情况极少，至少笔者本人只在文献上看到过，在接触到的同道中还没有听说过。而且，眼科医生本来就需要会一种治疗——眼球后注射的。对于神经阻滞的风险，我建议患者和家属要注意两种极端的想法：一种是过于紧张，一种是过于松懈。前者是认为只要是神经阻滞，就会有风险，索性还不如不做，这样就是因噎废食，可能耽误了部分急切需要神经阻滞来控制疼痛的患者的病情。后者则是过于乐观，我一般会这样解释：行人在绿灯已经亮了的人行道上过马路，也同样要注意观察路况，因为会有闯红灯的汽车。这样的患者往往也有较高的期望值，在治疗效果达不到自己设定的高度之后，会对本来已经走上正规的治疗方案发生怀疑，最后可能会令人遗憾的结束了本来正确的治疗措施。对于神经阻滞和射频治疗，建议一定要在正规的医疗机构接受治疗。7.对于带状疱疹和带状疱疹后神经痛可否采用中医治疗。 很多患者都想知道中医治疗可否用于带状疱疹和带状疱疹后神经痛。对于这个问题，我给患者朋友找到这些资料。（1）对于带状疱疹： 2018年6月《中华皮肤科杂志》发布了《带状疱疹中国专家共识》，这是由“中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组”组织编写的。其中写到：六、中医治疗 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。1．肝胆湿热型：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，掀红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。2．脾虚湿蕴型：皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出较多，疼痛，治宜健脾除湿，行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。3．气滞血瘀型：多见于老年人，可见皮疹色暗红或结血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理气活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。 针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。（2）对于带状疱疹后神经痛： 2016年3月《中国疼痛医学杂志》发布了《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》，这是由“带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组”组织编写的。其中写到：3．其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。

对于维生素B12的说明：维生素B12目前已经有了4代产品，腺苷钴胺是第3代，甲钴胺是第4代。前2代产品现在已经不在临床上使用了，我国还在使用第3和4代治疗神经痛。甲钴胺的说明书上是建议连续服用4周以后需要复诊，以决定是否需要继续服用。从临床药学的角度来看，建议对于甲钴胺的口服方法是连续服用4周以后，需要暂停2周，然后可以继续服用不超过4周的一个周期，之后还是需要暂停2周。原因是：长期的服用甲钴胺在部分患者身上可能引起缺铁性贫血，所以需要暂停2周时间让体内甲钴胺不要过度蓄积。另外，如果家附近的医院有相应的条件，可以抽血查血中维生素B12的浓度，可以更为精确的指导用药。甲钴胺有口服的片剂和注射的针剂，两种剂型都是可以使用的，从方便的角度来看，建议考虑口服，特别是老年人，每天去医院进行肌肉注射是需要一定的时间和人力的。对于加巴喷丁和普瑞巴林的说明：这两种药物都是近年来主要用于治疗神经痛的，在没有这两个药物之前，对于带状疱疹后神经痛，临床上可供选择的是卡马西平，就是治疗三叉神经痛的那个经典药物，但卡马西平使用以后出现的肝肾功能的损伤风险以及造血功能异常的潜在风险都是需要在使用前进行评估，并在使用中进行监测。目前国内绝大多数的医院都有加巴喷丁或者普瑞巴林，所以在治疗带状疱疹后神经痛时可以和国际上的治疗指南同步。加巴喷丁和普瑞巴林之间是否存在差别呢？目前认为是存在的，一些学者认为普瑞巴林的治疗效果要比加巴喷丁更好，原因是普瑞巴林在药代动力学上的优势，但在临床实践中，对于使用普瑞巴林效果不理想的患者，换用加巴喷丁可能产生比较好的效果。所以对于这两种药物，患者不用纠结到底使用哪种，主要还是看获取药物的方便程度以及经济因素，比如药物是否报销、是否需要邮购药物等待。因为这两种药物在美国的FDA都被指定为治疗带状疱疹后神经痛的一线用药。对于神经阻滞的说明：神经阻滞在20世纪后期，基本上是疼痛科治疗神经痛的主要措施，但那个时候，射频治疗已经在临床使用了数十年，也展现了物理方法治疗神经痛的优势。进入21世纪以后，射频治疗逐步的取代了神经阻滞在疼痛治疗的诸多位置。目前，神经阻滞主要是用于门诊，这是要求迅速、方便，同时也有类似于“探路石”或者“模拟考试”的意思。因为神经阻滞使用的是局麻药为主的化学药物，所以无论效果好坏，当化学药物被代谢之后，其产生的作用会消失，而射频治疗是物理的方式，对于神经传导过程产生的影响会持续数月。因此，神经阻滞和射频治疗现在在疼痛临床都使用的很广泛，而且两者之间存在着彼此印证的关系。对于带状疱疹的说明：带状疱疹的致病因素是水痘-带状疱疹病毒，它属于疱疹病毒，目前已经知道有8型疱疹病毒可以感染人类，包括：单纯疱疹病毒1型，单纯疱疹病毒2型，水痘-带状疱疹病毒，EB病毒，巨细胞病毒，人类疱疹病毒6，人类疱疹病毒7，人类疱疹病毒8。所有的疱疹病毒在首次感染后都会潜伏在特异的宿主细胞中，以后适时会复发。疱疹病毒在体外存活时间不长，因此只有亲密接触才会导致疾病传播。水痘-带状疱疹病毒可以通过空气传播。因为病毒潜伏感染，所以有时是通过无症状感染人群传播。Epstein-Barr virus，EBV和人类疱疹病毒8，HHV-8（卡波西肉瘤相关疱疹病毒KSHV）与肿瘤的发生密切相关。带状疱疹（急性后神经节炎）：潜伏在脊髓后根神经节的水痘-带状疱疹病毒活化引起的。主要症状：首先出现受累神经节支配的皮肤疼痛，之后在2-3天内出现疱疹。治疗上可使用抗病毒药物，同时在皮损出现72小时后可以考虑使用皮质类固醇激素。带状疱疹可以累及感觉根神经节、其支配的皮肤区域，有时可以累及灰质的前角和后角、脊膜和后根及前根。症状和体征：发病后首先在受累部位出现刺痛、触痛或其他痛觉。2～3天后在红斑基底上出现皮疹，常由一个以上的胸腰部皮肤受累，呈典型的单侧分布。该部位的感觉过敏和疼痛较为严重，而皮肤损害完成形成一般需要3～5天。免疫功能受损的患者中，带状疱疹可播散到其他部位的皮肤和内脏器官。仅有小部分（不到4%）的带状疱疹患者会复发。膝状神经节带状疱疹（Ramsay-Hunt 综合征）：病毒累及膝状神经节引起，表现为耳痛、面部麻痹和不时出现的眩晕，外耳道可以出现水疱，舌部前2/3味觉丧失。眼部带状疱疹：三叉神经的半月神经节受感染后，在眼部周围或眼内出现水疱及疼痛。鼻尖部出现水疱（Hutchinson征）表明病变累及三叉神经的鼻睫支，其眼部病变较为严重；然而，在无以上表现时，眼部也可能会受累。口腔带状疱疹：发病后可出现严重的单侧的损伤，同时无前驱症状出现。诊断：临床诊断，当患者出现典型的皮疹或者特征性出现某一皮区疼痛时，就可怀疑存在带状疱疹，其诊断常基于典型的皮疹。对于可疑的诊断，通过赞克实验发现多核巨细胞可以明确疱疹病毒感染。单纯疱疹病毒可出现相似的损伤，但与带状疱疹不同，其常易发且不按皮区分布。治疗：对症治疗。免疫缺陷患者和孕妇可以使用抗病毒治疗。湿敷可以减轻疼痛不适，但仍常需要使用止痛剂。口服抗病毒药物可以减轻急性出疹期的症状及病程，也可影响带状疱疹后审计功能同及免疫功能受损患者和孕妇出现严重并发症的概率。治疗应尽早开始，最好能在前驱期就进行；而在皮肤损伤出现72小时后给予治疗可能无效。口服阿昔洛韦，一天5次，一次800mg，连服7-10天；泛昔洛韦，一天3次，一次500mg，连服7天；伐昔洛韦，一天3次，一次1000mg，连服7天。后面两种具有更好的生物利用度，因此作为治疗带状疱疹的首选药物。皮质类固醇激素可加快病情的恢复并相应减轻疼痛，但无法降低带状疱疹后神经痛的发生。针对PHN，可以使用gabapentin，三环类抗抑郁药，辣椒碱软膏和利多卡因药膏，但治疗上很困难。因此，使用止痛药物及鞘内注射甲强龙也许是必要和有益的。在治疗眼部及耳部带状疱疹时，需要听取眼科医师及耳鼻喉科医师的意见与指导。预防：对于儿童和易感成人，可以接种水痘疫苗来预防首次感染。60岁以上老年人群无论是否得过水痘，均可使用带状疱疹疫苗以加强免疫反应，从而降低带状疱疹的发生率。关于水痘的说明：水痘是急性全身感染性疾病，致病因素是3型人类疱疹病毒。全身性特殊的皮肤损害：斑疹，丘疹，水疱和结痂。带状疱疹是该病毒潜伏期后的复发表现。主要危害：对成人、新生儿、免疫缺陷患者和其他有基础疾病的患者造成严重的神经系统损害和其他全身性的并发症，如肺炎。依靠临床表现进行诊断。抗病毒治疗：伐昔洛韦，泛昔洛韦，阿昔洛韦。水痘最容易通过感染的水疱传播，传染性最强的时期是前驱期和出现皮损的早期。传染期从出现第一个皮损前48小时到最后一个皮疹结痂。还没有发现有通过间接传染（免疫携带者）。流行一般发生在冬季和早春季节，每3-4年循环。正常免疫的儿童，水痘感染很少引起严重的后果。在成人和免疫受损的儿童中，水痘可以引发严重后果。头痛和不适感通常在出现皮损的24-36小时前发生。皮疹从头面部到躯干部发展，逐步扩散。出疹顺序在重型病例中可以不典型，或者仅仅在上肢。口腔的水痘皮疹破裂较快，会引起吞咽疼痛，并很难与疱疹性口腔炎鉴别。并发症：继发性细菌感染，典型的是链球菌和葡萄球菌，导致蜂窝织炎甚至链球菌中毒性休克。在成人重型病例、新生儿和免疫缺陷患者中，可以并发肺炎。脑炎的发生率小于1/1000，通常发生在疾病的恢复期或在后2周，神经系统的功能可以完全恢复。常见的是感染后急性小脑共济失调，还有横断性脊髓炎、面神经瘫痪、多发性硬化。诊断：典型的皮疹可以诊断水痘。需要鉴别时，用局部皮疹刮取物进行免疫荧光测试法检测皮损部位的病毒抗原，或者病毒培养和血清学检查。预后：重型或者致死型病例大多发生在成年人，特别是T细胞免疫低下者（如网状淋巴瘤）和接受激素治疗和化疗者。治疗：对症治疗。对于12岁及以上患者、免疫缺陷患者、免疫功能正常但存在发展为重型水疱的高危因素患者（有皮肤病，特别是湿疹；慢性肺部疾病者；长期服用水杨酸和皮质类固醇激素的患者），可以给予伐昔洛韦（500mg tid）或泛昔洛韦（1g tid）。阿昔洛韦由于口服的生物利用度差而较少使用，剂量是20mg/kg qid，每日最大剂量不超过3200mg。对于严重瘙痒患者，可以试用湿敷或者全身抗组胺药物，或者燕麦胶原沐浴。因为全身使用大剂量的抗组胺药物可以导致诱发脑炎，因此尽量避免使用。在刚开始出现皮疹的24小时内口服抗病毒药物可以略微减轻发病的严重程度。对于儿童，不推荐常规使用抗病毒治疗。注意：水痘患者要等最后一个皮疹结痂才可以重返学校或者工作。预防：水痘感染可以获得终身免疫。所有的健康儿童和易感成人都应该接种2剂水痘减毒活疫苗。在接种前不需要进行血清学检查患者的免疫状态。疫苗接种的禁忌证：患有重型并发症者，免疫缺陷患者，怀孕期妇女，长期使用大剂量的皮质类固醇激素者，长期使用水杨酸的儿童。关于单纯疱疹的说明：单纯疱疹病毒感染常引起皮肤、口腔、嘴唇、眼睛及生殖器反复感染，皮肤及黏膜感染表现为在红斑基底上出现一串或者多串明显疼痛的小水疱。HSV-1和2均可感染口腔与生殖器，HSV-1常引起齿龈炎、口唇和角膜疱疹，HSV-2常累及生殖器。病毒由机体疱疹破溃处释放，通过与感染者（病毒大量释放）密切接触传播。首次感染后，HSV潜伏在神经节中并定期复发引起症状。诱因包括：过度曝晒阳光，发热性疾病，身体劳累，情绪紧张，免疫抑制，不明原因的刺激。复发的病情多轻于原发病症。HSV所致疾病：累及皮肤黏膜的感染，最常见。眼部感染（疱疹性角膜炎）。CNS感染（HSV-2感染可以出现无菌性脑膜炎，多为自限性疾病，但若累及出现腰骶神经根炎则会产生尿潴留和便秘）。新生儿疱疹。无皮肤破溃时，HSV极少引起暴发性肝炎。HIV患者中，HSV感染可以极为严重。急性疱疹性龈口炎，首次感染HSV-1时。治疗之后，病毒可在三叉神经半月节中潜伏。生殖器疱疹，该病是发达国家中最常见的溃疡性STD，常由HSV-2引起，仅有10%～30%因为HSV-1感染产生。生殖器HSV感染可以引起排尿不尽、排尿困难、尿潴留和便秘发生，严重时可以出现坐骨神经痛。诊断：临床诊断。严重病例进行病毒培养。HSV脑炎可以进行脑脊液PCR和MRI单纯疱疹与带状疱疹鉴别：后者很少复发，通常引起的疼痛较为剧烈，疱疹面积较广泛且沿神经节皮区分布。于那些经常复发、难以治愈、抗病毒药物治疗无效的患者，需要怀疑存在免疫缺陷，特别是HIV。治疗：阿昔洛韦，伐昔洛韦，泛昔洛韦。角膜炎：局部使用碘苷和三氟尿苷。阿昔洛韦耐药情况较为少见，仅在免疫受损患者中存在，此时可以使用膦甲酸钠。所有的皮肤黏膜疱疹感染在治疗时都会有不适症状，应用止痛剂可以相应缓解。对于带状疱疹和带状疱疹后神经痛可否采用中医治疗。 很多患者都想知道中医治疗可否用于带状疱疹和带状疱疹后神经痛。对于这个问题，我给患者朋友找到这些资料。（1）对于带状疱疹： 2018年6月《中华皮肤科杂志》发布了《带状疱疹中国专家共识》，这是由“中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组”组织编写的。其中写到：六、中医治疗 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。1．肝胆湿热型：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，掀红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。2．脾虚湿蕴型：皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出较多，疼痛，治宜健脾除湿，行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。3．气滞血瘀型：多见于老年人，可见皮疹色暗红或结血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理气活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。 针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。（2）对于带状疱疹后神经痛： 2016年3月《中国疼痛医学杂志》发布了《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》，这是由“带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组”组织编写的。其中写到：3．其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。

本文转载于《中老年保健》2019年10月第28-29页，链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾经罹患过急性带状疱疹，或者亲人、朋友得过急性带状疱疹，对那种“比牙痛还痛，痛起来真不想活了”的感觉应该是记忆犹新的。其实，还有一种疼痛，比急性带状疱疹带给患者的痛苦要更加剧烈和持久，那就是带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛作为典型的神经病理性疼痛疾病之一，一直以来就是疼痛科的常见病和多发病。在这篇文章中，我们总结一下患者及其家属对带状疱疹后神经痛在诊疗和预后方面最为关心的若干问题，基于最新的临床指南和专家共识等文献，给出相应的解答，希望能够帮助患者早日远离疼痛，乐享人生。1.带状疱疹和带状疱疹后神经痛之间是什么样的关系？带状疱疹是由水痘- 带状疱疹病毒引起的，这种病毒也会引起儿童好发的水痘。那么，如果患者在幼年时期感染过这种病毒而罹患水痘，或者感染过病毒但没有发病，成年以后潜伏在体内的病毒会导致患者出现带状疱疹。一个完整的带状疱疹发作的过程是这样的：人体感染水痘 - 带状疱疹病毒，病毒暂时潜伏在神经元，待人体因为劳累、情绪波动、感染、肿瘤、长期使用免疫抑制剂等导致免疫力低下时，潜伏的病毒再次被激活，继而迅速生长繁殖并侵犯感觉神经细胞 被侵犯的神经节发炎坏死从而产生神经痛，同时病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤，在皮肤上产生剧烈的炎性反应，表现为红斑水疱。一般来说，带状疱疹的水疱会逐步浑浊、结痂，继而脱落，露出正常的皮肤。如果皮疹已经消退，但仍遗留疼痛且时间超过一个月，就说明此时已经开始转变为带状疱疹后神经痛了。可以这样认为：带状疱疹和带状疱疹后神经痛是由同一种病毒在不同时空下引发的两种性质不同却又具有连贯性的疾病。2、有的患者之前没有出现过疱疹，为什么也诊断为带状疱疹后神经痛？需要说明的是，带状疱疹之所以会在皮肤上出现水疱，原因就是病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤表面，那要是没有移动到表面呢？就像水底的鱼吐了几个水泡，升到水面以后我们才能看到，要是没有升到水面，我们是不知道的。如果病毒最终没有移动到皮肤，那就会只表现为神经痛，但皮肤表面没有水疱，这就是无疱型带状疱疹 ( 也叫顿挫型带状疱疹 )，这样的带状疱疹迁延为带状疱疹后神经痛，诊断是较为困难的，主要是没带状疱疹典型的临床表现。3.带状疱疹后神经痛有没有传染性？有这种疑问的患者，是把带状疱疹的传染性自觉地想象到了带状疱疹后神经痛上。带状疱疹后神经痛是一种神经病理性疼痛，它本身是没有传染性的，而带状疱疹是有传染性的。该病毒传播主要是通过接触水疱里面的液体( 其中含有大量病毒颗粒 )。水疱结痂之后，不再有传染性 ( 带状疱疹患者在最后一个水疱结痂前都有传染性 )。目前认为，与水痘患者密切接触者被传染引起水痘的风险较大，而与带状疱疹患者接触者的风险相对较低，但如果机体免疫功能受损或儿童与带状疱疹患者密切接触，还是有可能罹患水痘。总之目前认为，接触水疱、和患者共用毛巾等贴身物品、与患者一起游泳，都有可能被传染带状疱疹，通过呼吸道传染的可能性则很小。4. 嘴角“上火”出的疱疹会不会导致带状疱疹后神经痛？老百姓常说的“上火”是指单纯疱疹病毒(多是I型 )，这和带状疱疹病毒是完全不同的两种病毒，所以是不会转变为带状疱疹后神经痛的。但如果带状疱疹病毒侵犯了三叉神经的第 2、3 分支，则会出现口角周围的带状疱疹，这种情况是可能迁延为带状疱疹后神经痛的。不过，这种情况和“上火”相比，前者的发生率要低于后者。5.带状疱疹后神经痛患者是不是皮肤上一定会遗留瘢痕？其实，带状疱疹后神经痛患者不一定会遗留瘢痕或者色素沉着，往往是患者在出现带状疱疹以后，把疱疹人为地弄破，或者外敷所谓的偏方等，造成异物残留在皮肤上，使皮肤的完整性受到破坏，这样本来有希望恢复原来状态的皮肤变成了遗留瘢痕或者色素沉着。还有的患者则是在对疱疹进行过度处理时发生感染，这样有很大的概率出现皮肤瘢痕以及瘢痕挛缩。6.带状疱疹后神经痛不治疗能不能自愈？对于这个问题，我们要明确一点：带状疱疹和带状疱疹后神经痛不一样。前者是可以彻底治好的，皮疹和神经痛都可以通过相应药物控制和治愈。只是就像感冒一样，在以后的某个日子，当患者身体免疫力下降到一定程度，还会引起带状疱疹的复发。而带状疱疹后神经痛不一样，主要是神经被病毒侵犯后出现的一种不正常的表现，会有自发性疼痛和触诱发疼痛等，这些神经病理性疼痛的表现是很难在不经过治疗的情况下获得痊愈的。7.带状疱疹后神经痛可以根治吗？回答这个问题之前，我们可以先想象这样一个场景：家里吃饭的瓷碗掉到地上，没有摔烂，但出现了一道裂缝，倒是不影响盛饭。现在我们找最好的瓷器工人，能不能把这道裂缝修复到摔之前的状态呢？同理，我们的神经在被带状疱疹病毒损害以后会进行修复，有的可以完全恢复，但进入带状疱疹后神经痛以后就很难彻底修复，从这个角度来说，对于带状疱疹后神经痛，切实可行的治疗目标是将疼痛控制到不影响日常生活的水平，而不是追求彻底的无痛。8. 治疗带状疱疹后神经痛的药物要吃多久？目前来看，抗癫痫药物是治疗带状疱疹后神经痛的主要选择，一般在药物剂量达到有效治疗剂量之后，至少要维持 4 周左右，然后再根据疼痛的变化情况酌情考虑增减药物。9. 对于药物治疗效果不好的带状疱疹后神经痛，有必要做介入治疗吗？药物治疗是基础措施，但不是唯一的方法，当药物治疗已经达到其最大作用，仍不能控制疼痛时，就必须考虑介入治疗，以便尽早地将疼痛控制到不影响日常生活的程度，这样才能更有效地降低外周敏化和中枢敏化等神经痛的重要过程的发生频率和强度。10. 疼痛科治疗带状疱疹后神经痛有什么特殊的办法吗？带状疱疹后神经痛是典型的神经病理性疼痛，属于慢性疼痛，而疼痛科就是治疗慢性疼痛的临床科室，其对于带状疱疹后神经痛的治疗是系统化和规范化的。有的读者朋友觉得这篇文章写的过于简略，遇到具体问题就没有进一步的描述。需要说明的是，医学是一个不断发展的学科，即使是专业的医生，也不敢保证就始终可以获得最新最准确的信息，所以不是医生的读者朋友，更不能强求通过几篇详细描述的文章就能完全掌握某种疾病的诊断体系，书面的内容只是参考，每个患者的情况都不一样，需要个性化的诊疗方案，所以读者朋友可以对疾病有个大致的了解，针对每个患者的细节还是需要和医生进行沟通的。

本文原发于《中老年保健》微信公众号6月12日，网址：https://mp.weixin.qq.com/s/N7sQYJQwhyrfkQ7F94iT3A痛苦到不能穿衣！“缠腰龙”为什么愈合了还这么痛？ 很多带状疱疹后神经痛的患者都曾经体验过一种特殊的疼痛，那就是触诱发痛。本来皮肤的疱疹已经愈合了，但是疼痛并没有随之改善，反而更加厉害了。如衣服摩擦或者洗澡水流过都能诱发剧烈的疼痛，走路或者做家务的时候，一不小心就会狠狠疼这么一下，以至于很多患者尽可能减少外出，因为只有在家才好意思裸露着出现触诱发痛的身体。很多患者和家属对此十分苦恼，这样的疼痛真的是“无中生有”啊，到底是怎么回事呢？ 这天我刚到疼痛科门诊，同事就递给我一封信，打开一看是一张照片，一个中年男性的生活照。同事凑过来问：“这是谁啊？”我仔细一看，这不是老张吗？他怎么寄生活照来呢？正当我纳闷的时候，同事又说：“是老张啊，这次总算穿上衣服了。”我不禁恍然大悟，原来距离老张来疼痛科看病已经半年多了，老张这是在给我们报告好消息呢。时间回到半年前，那是北京的严冬…… 在疼痛门诊，我第一次见到老张，当时真让我吃了一惊，大冬天的，怎么还有人打赤膊呢。我仔细一问，原来老张不是不怕冷，而是衣服一碰到皮肤就疼，要是走路衣服再来回摩擦那就更痛了。 这是怎么回事呢？原来老张3个月前因为劳累罹患了胸背部带状疱疹，就是俗称的“缠腰龙”。医生让他按时规律服药，他也不在意，想着很快就好了。可是3个月过去了，疱疹已经消退，但疼痛依然存在，还越来越厉害。 于是就出现了赤膊来医院看病的那一幕。 老张是一个典型的带状疱疹后神经痛（PHN）患者，经过完善的病史采集、查体和相关检查后，我建议老张先进行规范化的药物治疗，之后再酌情考虑神经介入治疗。老张走的时候表示这次一定会遵守医嘱。我刚把老张送走，转身看到他又回来了。只见老张有点腼腆地说： “大夫，我就是想问一下，我说我穿衣服就疼，您相信我的话吗？” 我一愣，然后说： “相信啊，你这是典型的触诱发痛啊。”老张顿时眼睛一亮，大声说：“谢谢您相信我的话。原来这叫触诱发痛，难怪我一穿衣服就疼，这个疼真是无中生有，太不讲道理，气死人了。我和老伴儿、孩子说我穿衣服就疼，他们还说我太娇气，让我别使性子，我都不知道该上哪儿说理去了。” 无中生有？老张用的这个成语倒是贴切地描述了触诱发痛的特点。 旁边老张的孩子听了我们的对话，有些不好意思地看着老张，问道： “大夫，我爸这个触诱发痛是怎么发生的啊？” 目前关于PHN的触诱发痛的机制有两种观点。第一种认为是感觉传入神经纤维传导阻滞引起神经系统重塑，使得非伤害感受的神经传入纤维有机会和中枢疼痛传导神经元之间形成新的突触，导致异常性疼痛。第二种认为是感觉传入小纤维（包括伤寒感受器）的活性增高、异常放电引起中枢过度兴奋，造成中枢神经系统敏感化，继而小的、无痛性的机械刺激就会引起异常疼痛。 可是，这些内容对于专业的疼痛医生来说都要好好琢磨一下，作为患者的老张又怎么能理解这种“无中生有”的触诱发痛是怎么发生的呢？ 该怎么解释给老张呢？正当我发愁的时候，诊室的电话响了，我拿起来说： “您好，疼痛科门诊。” “啊，你这里是门诊啊，抱歉，我要的是病房。对不起啊。” 在放下电话的一瞬间，我突然想到了该怎么给老张解释这种“无中生有”的疼痛了。 我拿笔在纸上，边画边给老张说：“你看，这是你的大脑，这是你的皮肤，皮肤和大脑之间是有神经相连的，而且不同的神经负责传递不同类型的刺激信号，就像水管线一样，神经信号就在里面源源不断地流动着。比如1号神经负责传递和疼痛相关的信号，2号神经负责传递触摸引起的感觉。平常两个神经之间有绝缘层，信号各走各的，不会互相干扰。 可是当你得了带状疱疹以后，病毒就会把绝缘层破坏，那么本来1号神经传递的信号就可能沿着破坏的地方进入2号神经，然后跑到大脑去。2号神经传递的信号也可能沿着1号神经跑到大脑去。大脑是看不到这个信号是怎么产生的，它只看信号是从哪个神经来的，根据这个神经的属性来判断发送过来的信号的性质。 所以，只要是1号神经来的，它就认为这是疼痛相关的信号，而2号神经来的，它就认为这是和触摸有关的。但是现在神经之间的绝缘层被破坏了，那么2号神经里面的信号就很有可能从1号神经传递进入大脑，那么大脑就很容易把一个真实情况下是衣服摩擦引起的信号理解为类似于针刺的疼痛信号。久而久之，衣服摩擦引起的刺激就会被大脑认为是疼痛，而且这种疼痛对于没有体验过的人是无法理解的。当然，这只是简单地从疼痛上行传导通路的角度来解释这个问题，其实痛觉的下行抑制系统也是参与其中的，但那是更为复杂的机理了。” 听了我的解释，老张不住地点头，他的孩子有些难为情地对老张说： “爸，我们错了，我们不该觉得您是装疼。” 这次就诊以后，老张严格遵守医嘱，在家人的关心和支持下，他的疼痛逐步得到控制。老张开玩笑说： “大夫，我冬天来的时候是光着上身，等到夏天的时候我一定会穿上衣服的！” 这不，正在外地旅游的老张虽然人没有到门诊，可是把照片寄过来了。看着老张的照片，我不禁想起这样一段话：那些没有伤口的疼痛，不知道困扰着多少个鲜活的灵魂；许多东西不是不存在，而是我们不认识。PHN药物治疗 在临床实践中，主要有三种抗癫痫药物用于神经病理性疼痛的治疗，特别是PHN——加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平。 其中，卡马西平是使用历史最长的药物，由于可能产生骨髓抑制和影响肝功能，目前卡马西平主要是作为三叉神经痛的首选药物，对于其他神经病理性疼痛（包括PHN）仅作为二线药物。 加巴喷丁和普瑞巴林是相对较新的药物，在各种关于神经病理性疼痛的临床诊疗指南或专家共识中，这两种药物都是作为PHN的一线用药。它们的常见副作用主要是可能使有基础疾病的患者眩晕恶化。所以在刚开始使用时经常导致眩晕。 需要特别说明的是，这些治疗神经病理性疼痛的药物，应该先单独使用，并逐步滴定到有明显疼痛缓解的程度。如果在达到该药物最大使用剂量之前或者患者出现难以忍受的副反应而停止使用，都不应该简单地认为这个药物在临床使用上是“无效”的。总之，那些正在被“无中生有”的疼痛所折磨的患者朋友，不要暗自神伤，疼痛科医生会帮助您正确认识和积极面对这种疼痛，从而远离疼痛，乐享人生。

带状疱疹后遗神经痛（PHN）是疼痛门诊常见病种之一，是典型的神经病理性疼痛，目前尚没有特别有效的治愈措施，故临床上存在多种治疗手段，患者在就诊时往往会对医生提供的治疗手段没有明确的认识，从而在决定是否接受治疗时心存顾虑。下文将简要介绍疼痛科的临床实践中，针对PHN的常用治疗措施，使患者和家属对此有一个初步认识，以便更好的和医生就自己所罹患的PHN的病情和拟行治疗手段进行沟通。 药物治疗（西药）类型名称注意事项口服芬必得/乐松/洛芬待因/塞来昔布等非甾体类消炎药带状疱疹早期出疱时可以短期使用，疱疹消退后不建议再继续长期使用，特别是有消化道溃疡病史或肝肾功能不理想的患者。口服曲马多带状疱疹急性期和后遗痛期可以考虑使用，老年女性需要注意可能出现恶心呕吐等不良反应。对于非癌性疼痛的患者来说，最大剂量不要超过400mg/天。口服泰勒宁带状疱疹急性期和后遗痛期可以考虑使用；其中含有对乙酰氨基酚（每片0.375g），长期大量服用需要注意肝肾功能变化；每日最大量不超过4片。口服奥施康定属于强阿片类药物，需要规律服药，注意预防便秘、恶心等不良反应。该药需要设立毒麻卡，每次最多开2周的剂量；对于非癌性疼痛的患者来说，年龄要大于40岁，病程要超过3个月，连续服用时间不要超过8周。口服加巴喷丁/普瑞巴林治疗神经病理性疼痛的一线用药，需要逐步加量，持续用药，缓慢减药；加巴喷丁对肝功能影响较小，普瑞巴林的不良反应发生率较低。如果肾功能不佳的患者，可以在医生的指导下服用药物。口服伐昔洛韦/泛昔洛韦等抗病毒药物，需要在带状疱疹急性期及时、足量、足疗程、规律服用。口服甲钴胺、神经妥乐平等营养神经，需要在发病初期及时服用；出现神经痛以后，神经妥乐平可以长期服用。外用丁丙诺啡透皮贴剂每贴可使用1周；适合老年患者和肾功能不全患者。外用芬太尼透皮贴剂每贴使用3天；需要开具毒麻卡，3个月换一次新卡，每次最多开2周的剂量；对于非癌性疼痛的患者来说，年龄要大于40岁，病程要超过3个月，连续服用时间不要超过8周。外用利多卡因凝胶局部皮肤外用，对部分患者有效。外用辣椒碱软膏疱疹消退3个月以后可以使用，部分患者有效。无创物理治疗外照半导体激光治疗带状疱疹急性期促进疱疹消退外用经皮电刺激后遗痛期治疗神经痛，特别是触诱发痛外用超声药物透入治疗利用超声波的作用，将药物经过皮肤透入到皮肤深层，可以透入的药物有：神经营养药物、局麻药、激素等。有创操作皮内注射/无针注射系统利多卡因+甲钴胺/神经妥乐平+生理盐水（酌情增加地塞米松）适合老年患者、带状疱疹早期或不愿意介入治疗的患者；治疗周期较长，通常为数月。每个疗程为10~15次，每周2次。对于部分晕针的患者，或者不接受微创治疗的患者，可以接受无针注射系统的治疗，治疗原理和皮内注射一样，但不需要针头，通过高压气体将药物输送至皮内，治疗时间在数分钟之内，但费用比皮内注射治疗贵50%左右。脊神经根阻滞利多卡因+甲钴胺/神经妥乐平+生理盐水+得宝松适合疱疹或后遗痛区域较小患者，或后遗痛早期患者。脊神经根射频治疗脉冲射频适合神经根阻滞有效，但维持时间较短患者；疱疹或后遗痛区域较小患者，或后遗痛早期患者。硬膜外镇痛利多卡因+神经妥乐平适合疱疹或后遗痛区域较广泛患者。脊髓电刺激系统植入术棒状或片状电极适合顽固性带状疱疹后遗神经痛；有两种方式：一种需要进行前期测试性治疗，费用较昂贵，在10余万到20余万；还有一种为短程电刺激，费用在10万以内，适用于疼痛时间较短的患者。另外，接受该治疗以后不能做核磁检查。中枢靶控镇痛输注系统植入术植入椎管的导管，带马达的储药泵；使用吗啡镇痛。适合顽固性带状疱疹后遗神经痛；需要进行前期测试性治疗；费用较昂贵，在16万左右；每半年需要换药；不能做核磁检查。心理疏导和音乐治疗心理疏导心理医生进行沟通因疼痛出现明显焦虑抑郁的患者音乐治疗定期聆听特殊的音乐，疏导情绪拒绝药物和介入治疗的患者特殊治疗星状神经节阻滞利多卡因+生理盐水头面部/颈部/上肢/胸背部带状疱疹及后遗痛期。一个疗程为10到~15次，每周为2~5次。骶管阻滞利多卡因+生理盐水+营养神经药物会阴部带状疱疹及后遗痛期。

文章转载于《中老年保健》杂志2018年1月第1期。http://mp.weixin.qq.com/s/X1lgl8e7O_0ZMfpTaCXfyA 这是对带状疱疹后神经痛规范化治疗的总结性内容，《中老年保健》杂志在2014年曾经有过相关的总结性内容，时隔三年后，中日医院疼痛科再次为患者朋友总结PHN治疗的新进展。感兴趣的朋友，可以找到2014年和2018年的杂志，通过阅读进行对比。

药物治疗是疼痛治疗的基础性措施，在《疼痛门诊常用药物的使用方法》中我们已经介绍了一些基本的用药知识，对于一些细节问题还没有讲述清楚，在本文我们将进一步介绍若干特殊注意事项。1.盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）。该药是弱阿片类药物，广泛应用于腰腿痛、骨关节疼痛、癌性疼痛等，主要是用于缓解癌性疼痛、骨折或术后疼痛等各种中重度疼痛。其主要的不良反应是恶心、呕吐、出汗、口干、眩晕和嗜睡。在使用时需要注意：初次服用最好在晚上，初始剂量为0.5片，老年女性出现头晕恶心呕吐的几率较高，可以同时服用维生素B6或胃复安片；对于癌性疼痛患者该药没有剂量的上限，对于非癌性疼痛患者，每日最大量不超过4片，75岁以上的患者则考虑不超过3片。该药可以从中间掰开（药物上有凹槽），但不能再进一步嚼碎或碾碎。一般来说，肝肾功能在正常范围内的患者，是可以长期服用安全剂量内的盐酸曲马多（即非癌性疼痛患者，每日最大量不超过4片，75岁以上的患者则考虑不超过3片）。对于重度膝关节骨性关节炎的患者，需要长期口服镇痛药物，那么非甾体类消炎药是不能持续服用的，这时可以考虑规律的服用盐酸曲马多缓释片，一定要12小时服用一次。有的患者会遇到这样的问题，服用曲马多缓释片以后，在前10个小时镇痛效果良好，最后2个小时就不是很理想，那么该怎么处理呢？有的医生会建议将给药时间变为8小时一次，有的医生会建议增加每次的给药量。我们更倾向于后者，即在保持每12小时的给药间隔的前提下，增加每次的给药量，这样的优点是可以最大限度的减少药物过量的风险。根据相关基因对药物剂量、疗效及不良反应的影响，以及其在中国人群的分布频率，建议检测CYP2D6相关代谢型以及OPRM1、ABCB1相关基因型，以指导曲马多的精准治疗。由于该药能够抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，所以联合使用5-羟色胺摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂时，要注意减量，以避免增加发生不良反应的风险。2.丁丙诺啡透皮贴剂。在使用该药时，要注意如下一些情况，详见图1至图4。3.服用奥施康定、美施康定或外用芬太尼透皮贴剂时，患者会经历便秘、恶心等不良反应，不同的是前者会在用药的整个过程出现，而后者则在早期出现，之后患者会慢慢适应。所以，在服药伊始就要积极的进行便秘的预防治疗。对于具体怎样进行有效的抗便秘治疗，需要到消化内科或肛肠科进行有针对性的治疗。4.对乙酰氨基酚是常用的镇痛药物，但需要注意的是：该药只能用于成人和大于12岁的儿童；该药用于解热连续使用不超过3天，用于镇痛不超过5天；服用该药的时候，不能饮酒或含有酒精的饮料；该药可以增加氯霉素的毒性。所以，服用泰诺林（对乙酰氨基酚分散片）或泰勒宁（含有对乙酰氨基酚）时，要警惕这些问题。5.很多疼痛患者都是中老年人，而高血压病是中老年患者的常见病。一般来说，人的血压在1天24小时中的波动变化是：9:00～11:00时、16:00～18:00时最高，从18:00时起开始缓慢下降，至次日凌晨2:00～3:00时最低。所以说，出血性脑血管疾病多发生于白天，而缺血性脑血管疾病多发生于夜间。因此，轻度高血压患者切忌在晚上入睡前服药，中重度高血压患者也只能服白天量的三分之一，这是因为夜间为生理性低血压服药使血压降低，从而导致脑动脉供血不足，在脑动脉硬化的基础上较为容易形成脑血栓。服用降压时要注意：（1）1天服用1次的降压药（包括控缓释制剂）多在7:00时给药。（2）1天服用2次的降压药，以上午7:00和下午14:00-16:00两次服药为宜，使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合。（3）如果有24小时血压监测，可以在24小时血压监测的结果指导下在高峰前1-2小时服药。（3）短效抗高血压药物一天3次，第一次应该在清晨醒来，中午1点，下午6点之前最后一次。（4）无症状时也要服药（因为高血压对脏器的损害是持续存在的），不可随便停药。6.对于重度骨质疏松症的患者，可能会需要使用抗骨破坏的药物，有两种药物是较为常用的：鲑降钙素注射和双膦酸盐。（1）鲑降钙素注射液可以帮助把血液中的钙沉积到骨骼上，同时还有镇痛的作用，在使用中要注意及时的补充钙剂。一般是每天注射1针，如果患者不能耐受每天注射，可以改为2天注射一次，每次注射的剂量是2针的剂量。（2）双膦酸盐，作为第四代双膦酸盐，唑来膦酸注射液（密固达）是近年来使用较为广泛的药物，一年使用一次非常方便患者的使用，但有一些细节需要注意：需要计算肌酐清除率，只有大于35ml/min才能安全使用；血钙浓度要大于2.1mmol/L；6个月内不能有拔牙的病史；既往使用双膦酸盐没有过敏的情况。7.神经病理性疼痛是疼痛科门诊的常见病和多发病，很多患者需要服用类似加巴喷丁或普瑞巴林等抗神经痛的药物。在服用这些药物时，一定要注意按照医生的嘱咐循序渐进的增加药物，千万不要自行增加或减少用药。另外，在用药时，尽量避免开车、高空作业等活动，以免引起事故。本文系刘波涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。