刘星涛医生的科普号

成都长峰医院 刘星涛 陈永韶复旦大学附属华山医院 陈善闻频繁起夜，尿等待、尿急，这样的情况已经出现了近五年的时间了，这让80多岁离休老干部刘老先生的感到非常无奈！最近，刘老先生的症状加剧，还出现了排尿困难、尿失禁，甚至尿潴留；不得已留置导尿管。一周后拔除导尿管后仍然不能排尿，严重影响了刘老先生的正常生活，刘老先生深深体会到前列腺的痛。刘老先生儿女非常担心，便带着刘老先生去了多家大医院，医生告知患者全身情况较差，年纪较大，患者不能耐受手术，需要终生留置导尿管。刘老先生子女不甘心，几经辗转，找到我们进行治疗。我们通过彩超、磁共振等检查确定了病灶，并决定采用前列腺动脉栓塞术(Prostatic artery embolization,PAE)进行介入治疗。经准备后，刘老先生入院第二天一早，送入导管室，在腹股沟局部麻醉后，我们利用DSA进行操作，通过经皮穿刺股动脉，在大腿内侧根部取一个针眼大小的创口，通过股动脉穿刺送入导丝，准确的找到了刘老先生的左右两侧前列腺动脉，缓慢注射微球后，成功堵塞了前列腺供血。仅用1小时便顺利完成手术。术中，患者始终处于清醒状态，基本没有痛苦，仅留下1毫米的针眼的创口。一周后把刘老先生的尿管拔除，刘老先生能痛快自主排尿了，他说好久没有这么畅快了，脸上也露出久违的笑容。 一．前列腺增生发病率前列腺增生(肥大)，是老年男性的常见疾病1、≥50岁， ＞50%2、≥65岁， ＞80% 3、≥80岁， ＞90%4、老龄化中国2008年≥65岁，2,02亿，男士48% = 9700万×80% =7800万近亿2020年≥65岁，3,00亿，男士48% = 14000万×80%=11500万二．前列腺动脉栓塞机理如果把膀胱比喻成一座水库的话，那尿道和前列腺就好比是泄洪道和闸门，当闸门出现问题的时候必然会影响泄洪。前列腺又像一位哨兵扼守在尿道内口，伴随男性的一生。很不幸的是，老年男性因为激素水平的变化及其它各种原因，出现前列腺增生，由于前列腺扼守尿道，由于逐渐增大的前列腺对尿道及膀胱出口产生压迫作用，临床上表现为尿频、尿急、夜间尿次增加和排尿费力，严重的需要插尿管。所以一旦出现排尿方面的问题，就应该检查前列腺了。此外，前列腺还是男性的性器官，与男性的性功能密切相关，如出现性功能减退等，也要警惕前列腺出问题。前列腺动脉栓塞术，在技术上简单地说，就是将病灶“釜底抽薪”，绕到敌人后方，切断了敌人的“粮草补给”，让前列腺肿大的部分失去了养分，敌人就被饿死了，自然可以“不战而屈人之兵”。相比药物治疗，前列腺动脉介入治疗的更彻底，相比外科手术，不需要开刀更不会伤筋动骨。三．前列腺动脉栓塞适应症（1）欧美：年龄>50岁,中-重度症状，前列腺体积>40gIPSS>18、生活质量评分[QoL]>3、尿流速率<12mL/sec药物治疗6月以上效果不佳（2）中国：明显症状、药物治疗无效合并出血是一成熟技术，富血管性、外科治疗高风险巨大BPH尿急、尿频、夜尿次数增多，排尿困难、肾积水等四．前列腺动脉栓塞疗效PAE后前列腺的缩小程度有限（大多数约30％）、临床有效率70％～80％，（1）PAE后前列腺体积缩小率15％-40％（平均约30％）；（2）文献报道，PAE后患者的临床症状改善情况、尿流动力学变化与前列腺体积缩小程度不完全一致：有时PAE后前列腺体积无变化、但症状却明显改善；说明PAE后前列腺体积缩小不是缓解症状的单一因素，其他因素如栓塞后前列腺血流减少（激素水平降低）导致前列腺组织学改变、张力变化（α1 受体密度降低，平滑肌松弛）等可能影响膀胱的排空。“作为一种介入治疗——前列腺动脉栓塞术，栓塞-腺体萎缩-排尿通畅；欧美广范应用、安全性高、无死亡病例；技术成功率达90%以上；疗效稳定，近中期有效率80-90%、完全停药。”前列腺动脉栓塞术能保留前列腺的正常结构，在解决排尿困难同时，也保留了前列腺的功能，以很小的创伤和痛苦，守护了前列腺增生患友最后的一点尊严和幸福。★解决电切术缺点——不存在TURP的常见并发症尿道狭窄、术后疼痛、尿失禁、性功能障碍、生育障碍该手术有效避免损伤精阜周围的括约肌，保留了正常尿道，重点解决电切术后尿失禁的问题。★ 解除前列腺增生大小的限制无论多大的前列腺增生组织都可以快速“瘦身”，不但速度快，患者术后愈后情况特别好。★住院时间短甚至无需住院——术后住院时间短与其他手术方式相比，术后观察24小时即可出院，大大缩短住院时间。★无需全麻或腰麻★不经过尿道途径，告别前列腺增生尴尬，就是一个“针眼儿”的事★无出血风险★可重复治疗五．前列腺动脉栓塞的技术难点和挑战 （1）对前列腺动脉解剖的认识、认知尚有一定局限性，除了前列腺动脉的起源以存在争议外，对参与前列腺供血的动脉是多支还是非生理性交通支（仅在病理情况下开放）尚不明了。 （2）高龄患者多存在比较严重的髂动脉粥样硬化、动脉迂曲、狭窄阻塞等，是PAE的主要技术难点之一，约有10％患者存在前列腺动脉开口狭窄、开口处成直角甚至锐角使超选择性插管十分困难。需要先进的导管技术和栓塞过程的专业知识。 （3）约有5％-10％的患者于PAE术中仅能找见一侧盆腔的前列腺动脉，此情况并不是真正的一侧前列腺动脉缺如或发育不良，而是因前列腺动脉过于细小、严重狭窄、起源变异等因素而未能显示前列腺动脉。此情况下不得不实施单侧PAE。文献报道，栓塞单侧PAE的临床症状缓解率达52.6％、前列腺体积平均缩小率15％。 （4）栓塞后再通（症状复发）问题：这是影响中-远期疗效不可忽视的问题。巴西学者报道PAE后症状复发的发生率约5％。对10例做第二次PAE（第一次PAE后症状改善不明显8例，第一次PAE后症状曾一度缓解、术后3，6个月复发2例）的资料分析发现：单侧栓塞（首次未能找见另外一侧前列腺动脉2例、夹层或痉挛造成一侧前列腺动脉过早闭塞2例），虽然栓塞两侧前列腺动脉、但漏栓塞其中1支前列腺动脉（均为后外侧支，4例），侧枝形成（首次栓塞的前列腺动脉完全闭塞、栓塞技术适当，但有多支细小侧枝形成供应前列腺2例）是第一次PAE失败的原因。其中，如何避免供应前列腺的侧枝建立是一影响PAE中-远期疗效的焦点和难点。六．前列腺增生的其他手术治疗外科治疗疗效确切，但创伤较大，存在住院时间较长、术后疼痛不适、有一定比率的并发症（尿道感染、尿道狭窄、术后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障碍）发生率等问题。各种微创技术，包括激光消融、经尿道微波消融、经尿道RFA、经皮穿刺冷冻/ RFA等的临床应用报道较多，试图替代传统外科治疗、降低治疗的风险，取得了一定的效果，但目前在疗效、并发症发生率、经济耗费、安全性等综合评估上，尚无任何一种微创治疗技术被证实优于TURP。总之：介入治疗的优势还很多，尤其适用于药物治疗效果不佳、巨大前列腺增生、各种原因不适合手术（高龄，合并多种基础病，凝血障碍，无法停止抗凝或抗血小板治疗）和拒绝接受外科治疗者；创伤小（只需大腿根2mm穿刺创口）；并发症少（阻塞前列腺动脉，从而减少血尿并发症）；见效快（术后即可见效）；恢复快（观察24小时即可出院）。

孩子是降落凡间的天使，是爱的结晶，承载了一个家庭的欢乐，延续了父母的希望。但是有一种疾病，却让很多家庭失去拥有天伦之乐的机会—输卵管堵塞。输卵管堵塞是女性不孕的最主要原因，据权威数据统计，女性不孕60%以上和输卵管堵塞相关，输卵管承担了运输受精卵的作用，其管径非常细小，一旦发生堵塞，将会影响受精卵的输送的整个过程，导致精子和卵子不能结合形成受精卵，或受精卵不能顺利着床于子宫。输卵管堵塞原因1.感染大多数输卵管疾病继发于感染，尤其是盆腔炎症性疾病，包括支原体，衣原体，结核杆菌，均能引起女性盆腔，子宫，输卵管的炎性反应，从而导致输卵管堵塞。特别是很多女性在经历不当人流，药流，以及分娩，更容易术后感染，从而导致输卵管的堵塞。2.输卵管先天性发育不良输卵管的先天病变，纤细扭曲或输卵管功能障碍，均会引起输卵管堵塞。3.子宫内膜异位异位的子宫内膜，会改变盆腔环境，异位的内膜进入到输卵管，也会导致输卵管堵塞。4.粘液栓输卵管内膜纤毛功能不全会导致宫腔粘液滞留于输卵管内，引起输卵管堵塞。输卵管堵塞的症状一般没有典型症状，最常见的表现是不孕，一对夫妇，备孕一年，未能怀孕者需要子宫输卵管进行常规检查。诊断-常用检查1.输卵管通液输卵管是将宫颈球囊插入子宫，对子宫进行通水实验，仅凭患者的疼痛感受，以及施术者的压力感知，对输卵管的通畅度进行判断，其准确率低，不能真实反应输卵管以及宫腔的情况，并且患者需要忍受巨大的痛苦，仅在基层医院开展。2.子宫输卵管造影子宫输卵管造影是将导管插入子宫，注入造影剂在影像设备的引导之下，查看宫腔形态，以及输卵管的通畅程度，能够最直接的模拟出精子在输卵管的运动情况，是诊断输卵管通畅与否的金标准。3.腹腔镜检查腹腔镜可以直视卵巢及输卵管外部机构，并对粘连进行分离治疗，但需要全身麻醉，且需手术治疗不是作为检查输卵管通畅与否的首选。子宫的解剖形态 正常子宫的造影表现方 法 输卵管再通的适应症输卵管近端阻塞峡部阻塞（显影至峡部）输卵管通而不畅输卵管通而不畅伴伞端轻度粘连禁忌症输卵管积水 输卵管结核结节性输卵管炎 输卵管远端阻塞输卵管伞端严重粘连生殖器炎症期术前准备检查：白带：阴性血常规体温：小于37.5C药物：造影剂、疏通药水（生理盐水20ml、地塞米松5mg、庆大霉素16万U、糜蛋白酶2000u）、消炎药术 后术后口服抗生素3-5天；禁房事、禁盆浴两周。并发症包括：输卵管穿孔：常是输卵管浆膜下穿孔，造影表现为少量造影剂渗入浆膜下形成的“假憩室”，一般无严重反映，一旦发现，则应停止进一步的选择性或常规造影，以免造影剂的压力使浆膜穿破。肌壁淋巴显影及静脉逆流：导管尖端损伤宫腔内膜所致，操作时注意动作轻柔可减少损伤轻微腹痛、少量阴道流血：一般在2-5天内可消失感染：因宫腔操作多，可能会增加感染机会，可预防性应用抗生素病 例 展 示右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管完全性堵塞双侧输卵管分别行导丝钝行分离和药物灌注造影剂均匀涂抹于盆腔，提示：再通手术成功，患者于术后一个月顺利怀孕病 例 展 示造影查见左侧输卵管伞端上举，远端积液，右侧输卵管完全性堵塞，右侧输卵管行疏通治疗，患者于术后两月顺利怀孕，并诞下双胞胎

很多患者非常关心静脉畸形的治疗过程，现就具体的治疗过程，及手术注意事项给大家做一个介绍。 第一天：1.完善磁共振检查。2.手术医生和麻醉医生共同评估手术风险。并和患者沟通病情，签署手术同意书。 3.完善术前检查，血常规、凝血全套、肝肾功能、心电图、胸片、免疫全套。 4.术前清淡饮食，需要全麻的患者术前禁食6小时，禁饮2小时。 第二天：1.换手术衣，由护理人员带往手术室。2.进入介入室后，麻醉医生插管麻醉，建立动脉血压监控。建立输液通道。3.选用长度合适的穿刺针，穿刺病灶，DSA造影，明确病灶情况，大小、流速，与正常血管关系，选定硬化剂种类、无水乙醇或泡沫硬化剂。经造影通道注入硬化剂，如使用无水乙醇，观察血压变化情况，观察呼末co2变化情况。5-15分钟后重复造影，了解病灶情况变化，决定是否重复硬化注射。 4.手术结束，观察手术区域肿胀情况，复苏。评估呼吸，反应，状况。术后留观1H完全清醒后送回病房。 第三天 ： 1.评估患者手术区域肿胀情况，必要时予地塞米松、地奥斯明、抗水肿处理。 2.无需处理的患者可，出院。 术后15天患者可发患处图片。和医生回访。 术后一月门诊复查。

[疼]：挺难熬的，会疼，做点啥事儿下面都疼。[尽早手术]：这病拖不得，需要尽早做手术。[不育]：精索静脉曲张严重的话是会导致不育的。[不育的原理是]：睾丸上的血管变粗且堵住了，睾丸萎缩，其温度的升高也会影响到小蝌蚪的活跃度和健康率。[禁做]：得了精索静脉曲张后，不敢再做一些激烈运动，包括健身、打球、频繁性生活（也不要再手动舒适了）。[分度]：临床上将精索静脉曲张分为三度:1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张静脉很快消失。2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张静脉，平卧时包块逐渐消失。3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬;平卧时消失缓慢。[手术治疗方式]：1、传统性的腹股沟切口，找到精索静脉，将精索静脉高位结扎。2、腹腔镜精索静脉曲张手术方式，这种手术方式创伤小，手术中将曲张的静脉游离出，可以同时行双侧精索静脉高位结扎，这种手术方式一般不会损伤睾丸的动脉，也不会损伤输精管。3、显微镜下精索静脉曲张结扎，这种手术方式漏扎率非常低，它是通过显微镜的放大作用，可以找到所有的曲张静脉，手术并发症非常小。4、介入栓塞手术：向精索静脉内注射硬化剂达到治疗目的，在很多发达国家已经成为治疗精索静脉曲张的发展方向，其创伤小、恢复失效快，没有明显的术后症。满满的干货，希望对精索静脉曲张患者有所帮助，我是介入医生刘星涛，祝您早日康复！