丁照亮医生的科普号

肛周脓肿已经成为困扰大家的常见病，得了肛周脓肿的病人会非常痛苦，近年来发病率越来越高，而且从婴幼儿到青壮年都有可能罹患，病人往往会不知所措,为此我应日照市电视台邀请，对肛周脓肿做了一个专题讲座，在这里我把一些常见问题分享给大家：问：什么是肛周脓肿？肛周脓肿有什么特点呢？我先给大家简单介绍一下什么是肛周脓肿，肛周脓肿是指肛管直肠周围间隙发生的急慢性感染形成的脓肿，中医称为肛痈。各个季节都有发病，夏季较为常见，夏天气温高，容易出汗，体液流失多，容易出现便秘，再加上有些人好吃辛辣，喜欢喝酒，吃的过于油腻，致使湿热内生，下注肛肠，出现肛周脓肿，肛周脓肿实际上是一种细菌感染，主要感染细菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核杆菌。引起感染的原发疾病有肛裂、肛窦炎、便秘、腹泻等。其特点是起病急，疼痛明显，可以是突然发作，很多病人都是晚上刚喝了酒，第二天就发现肛门处剧烈疼痛，厉害的有可能会发烧，时间长了可能会形成肛瘘，通常好发于20-30岁的青壮年，男性多见，男女比例能达到6:1，和男性雄性激素分泌多，肛腺分泌旺盛有关系。问：肛周脓肿具体都有哪些症状呢？肛周脓肿的症状根据发病部位的不同而有所区别，我们把肛周脓肿按发病部位分为两类：(1)低位脓肿(脓腔在肛提肌下部的脓肿，我们以肛提肌为界)：如肛门皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿、低位蹄铁形脓肿。(2)高位脓肿(脓腔在肛提肌上部的脓肿)：如直肠粘膜下脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位马蹄型脓肿。两类肛周脓肿的临床表现不完全相同。低位脓肿可以没有全身症状，因为脓肿位置比较浅，主要还是以局部症状为主，患者肛门局部用手试试可以发现跟正常皮肤相比，皮肤温度明显升高，局部能摸到一个肿块，压痛明显，因为肛门局部神经末梢非常敏感，厉害的不敢正坐、或者是采取半臀坐位，在排便、行走、咳嗽的时候疼痛加剧，很多人从门诊一走进来，我一看他的步态，就大概知道他得的是什么病了。高位脓肿因为位置比较深，在肛提肌的上方，毒素吸收的快，全身症状明显，可以有发热，全身不适，倦怠无力，查血常规，血象可以升高，有点像感冒的症状，局部症状不明显，有时仅有下坠感。但是很多高位脓肿都是从低位发展过来的。所以部分脓肿高地位脓肿的症状都会有。既局部疼痛又有全身症状。问：有些小婴儿也有得肛周脓肿的，一旦得了应该怎么办呢？在临床上，我们也经常能看到这样的病人，尤其是出生3个月以内的婴幼儿发病比较多，因为这个时期婴儿的肠道免疫结构尚未成熟，免疫功能薄弱，也就是直肠粘膜对细菌的屏障不完善，一旦出现腹泻就容易使肛腺感染而发病。一般到14个月左右，婴幼儿免疫功能增强了，发病就会减少了。这个病也是男性多于女性，比例能达到9:1，比青壮年男女比例还高。婴幼儿肛周脓肿有可能自己慢慢就好了，可以便后清洗，保持局部卫生，但是我们的经验还是处理一下，把脓放出了，以防疾病进一步发展。如果患儿反复发作，影响了小孩的生长发育，可以在基础麻醉下行根治手术。问：那这么小就有脓肿，这是先天性的吗？这个病并不是先天性的，因为在母体中，胎儿是无菌的，首次胎便也是无菌的，所以不会产生感染，只有在进食母乳后24小时内，肠道才会开始生长细菌，才有感染的可能，所以婴幼儿肛周脓肿都是后天感染而发病的。一般都是拉肚子引起的肛窦感染。问：肛周脓肿是感染引起的，我们都知道患糖尿病的病人血糖控制不好就容易感染，那糖尿病的病人是不是容易的肛周脓肿呢？主持人说的很对，有统计证明，糖尿病的患者并发感染的患病率在32.5%以上，因为血糖高，利于细菌的繁殖，而患者体内的白细胞杀菌能力也低于正常人，免疫力低下，感染的机会要大于普通人，而且糖尿病人一旦感染肛周脓肿其范围和严重程度都要大于普通人，病情进展迅速，若不及时治疗，感染扩散，就容易产生一些严重的并发症，比如说坏死性筋膜炎、败血症等，病情就会很危急。问：那如果糖尿病的病人得了肛周脓肿，我们应该怎么办呢？这种情况，也比较常见，因为现在糖尿病已经是个高发病了，但是大家对糖尿病并没有引起足够的重视，很多病人并不知道自己有糖尿病，而是因肛周脓肿住院，做术前检查的时候，才发现自己得了糖尿病。这个时候查出患者有糖尿病，对病人来说应该是比较幸运的，所以术前查体非常重要，很多病人并不理解术前抽血，都觉得我做个手术，为什么要抽这么多血啊。抽血的目的啊主要是为了排除手术禁忌，血糖很高的时候，做根治手术是有一定风险的。所以我们对于这种情况，我们的处理原则，就是急则治其表，缓则治其本。可以先做个切开引流，把脓液放出来，不让疾病进一步发展，缓解患者的疼痛，然后用胰岛素快速的降血糖，等到血糖合适了，一般控制在8mmol/l以下，在做根治手术。术后要严格控制血糖，控制血糖，防止感染的发生。问：那血糖很高的患者做手术有什么风险呢？这种病人的术后创面很难愈合，甚至不愈合，再加上手术的应激作用，会导致血糖更高，极大增加术后感染的可能性，即使控制住血糖到了合理的范围，患者的创面也要比正常人慢10天左右。所以我们一定要合理饮食，小心糖尿病。问：我们平常都以为得了痔疮很疼，现在听了丁大夫的介绍得了肛周脓肿也很疼，那我们应该如何分辨这两种疾病呢？痔疮的症状主要还是以大便带血，和大便后肛内肿物外脱为主，疼痛主要是发生在痔核脱出不能赛回肛门的时候，这时局部淤血，形成血栓，水肿，会有些疼痛，疼痛性质以刺痛为主。肛周脓肿的疼痛以持续的灼痛、跳痛为主，会有这种烧灼感，周围能摸到肿块硬结。两种病疼痛的感觉还是不一样的，但是对我们普通人来说可能分辨不是很容易，所以一旦出现肛门疼痛难忍，还是应该到门诊检查一下。看看到底是个什么病。问：得了肛周脓肿，打点消炎针是不是就消下去了？千万不要盲目打消炎针，打抗生素不仅不能控制炎症，反而会使脓肿向深部蔓延，给手术带来困难。还有可能形成局部硬结，长期不能消散，迟早会化脓，因为这病的根源在肛门里边，一排便一分泌粘液就会污染，他不像我们胳膊啊腿上啊有个伤口，能够保持清洁，而肛周脓肿始终处于一个感染的环境，所以这个病永远不能通过打抗生素而根治，而且很多打了抗生素的患者，我们把它的脓液做细菌培养，很多都是多重耐药菌，也就是这个细菌对很多抗生素都不敏感，给我们的治疗带来了困难。我们中国是抗生素大国，滥用抗生素非常严重，我们中国一年能用16万吨的抗生素，约占全球的一半，现在我们医院已经严格控制抗生素了，如果再这样用下去，再过几年，我们可能就要面临一个无药可用的境地了。问：那我们得了肛周脓肿应该怎么办呢？一旦得了肛周脓肿，请立刻到肛肠科门诊就诊，因为手术是最好的办法。很多人都把肛周脓肿误以为痔疮，而造成了延治误治，让低位肛周脓肿有机会发展成了高位脓肿，扩大了感染的范围，导致治疗时间的延长，增加了患者的痛苦，所以还是应该尽快手术。问：我听朋友说住院时换药不好受，那换药有什么作用啊？做完手术有一个非常重要的就是术后换药，有些人怕痛怕麻烦不愿意换药，这是很不利于患者恢复的，如果换药换得不好，就有可能出现创面不愈合、假愈合、感染、复发等，术后换药可以起到清洁创面，防止感染的作用，同时可以使创面引流通畅，避免渗出的脓液聚集，引起感染。换药时可以外用一些促进创面愈合的药，加快创面的生长。每天的换药还能确保伤口从基底部开始生长，防止假性愈合。问：做肛周脓肿手术饮食上需要注意什么呢？首先手术前一天进食一些少渣饮食，如面条、稀饭等，手术前要禁食6小时。我们手术主要是腰麻术后6个小时也要禁食，6小时以后就可以少量的吃饭了，但是不宜进食含油脂较多的食物。术后第一天起就可以正常饮食了，除辛辣食物外可依病人日常饮食习惯吃饭。为了保持大便通畅，患者可以吃一些新鲜水果蔬菜，如香蕉、菠菜、鱼汤等易消化脂肪含量低食物，但不能饱餐，不要太油腻。并鼓励患者按时排便。可以吃一些粗纤维的食物，有利于软化粪便，如香菇、青菜、大白菜啊等等；主食宜以粗粮为主，以增强通便作用，如玉米粥、小米粥、等粗粮。每日吃2—3小勺蜂蜜，可协助排便。问：听说做手术会出现大便失禁，是这样吗？这是在门诊上病人经常会问的问题，也是比较常见的误解，我给大家解释一下，我们控制排便的肌肉，我们称为肛管直肠环，是有外括约肌的一部分，内括约肌、肛提肌，联合纵肌组成，对于低位脓肿，脓腔在肛提肌的下方，因此手术对括约肌的损伤会很小，肯定不会影响患者的肛门功能，对于高位脓肿，脓腔在括约肌的上方，不正确的手术方式，会损伤患者的括约肌，所以很多医院采取两次手术的方式。我们现在做的手术叫切开挂线术，利于橡皮筋的弹性，便切开边修复，可以很好的保护患者的括约肌功能，这个手术方式既能够使脓腔引流通畅，又能够保护括约肌的功能，是我们中国人对世界肛肠疾病发展的重大贡献，这是我们中医所特有的手术方式。最早在明朝就开始用挂线疗法了。而不做手术，就会形成肛瘘，长期的炎症刺激会使括约肌纤维化，也就是括约肌硬化，有些病人我们给他做个指诊，括约肌就像木头一样，弹性减弱，影响肛门功能。所以这个病还是应该尽快手术。问：做这个手术会很痛吗？做这个手术完全不痛是不太可能的，但是这个疼痛肯定比发病的时候轻很多，我们的手术方式是缓慢的切开患者的脓腔，相当于是一种微创，手术的疼痛已经降到最低，术后给予患者清热利湿止痛消肿的中药熏洗，可以有效减轻患者的疼痛。术后我们给患者局部注射长效止痛的药物，配合口服一些止痛的药物，都可以明显减轻患者的疼痛。如果实在怕痛的话，可以用止痛泵。所以说这个疼痛一般人都能受得了，而且是可以通过很多手段控制的。问：那万一得了肛周脓肿，没有时间住院做手术怎么办呢得了肛周脓肿如果做根治手术的话，一般要住院1-2周左右，如果没有时间可以临时做个引流术，把脓放出来，疼痛就明显减轻了，更重要的是不让疾病进一步发展，这时我们可以口服一些清热解毒的中药，比如说仙方活命饮、黄连解毒汤等等，都可以。等到有时间了，或者是再犯的时候再来做手术。问：日常生活中我们应该怎样预防肛周脓肿？我们可以采取以下预防措施，首先积极锻炼身体，增强体质，避免久坐，现在的人可以说活动量是越来越少，基本上交通啊都是开车坐车，也比较喜欢上网啊打电脑游戏，久坐会导致肛门局部的血液循环不畅增加感染的几率，可以进行散步啊慢跑啊等相对缓和不剧烈的运动，促进肛门部的血液循环。第二就是要保持肛门的清洁，注意个人卫生，每日便后可以用温热盐水坐浴，不要久坐潮湿的地方。第三调理饮食防止便秘、腹泻，尽量不饮酒少吃辛辣刺激的食物，要清淡饮食，并养成定时排便的生活习惯。积极防治其他肛肠疾病。

功能性便秘是临床上较常见的消化道疾病。我国功能性便秘的发病率为10%～25%左右，而便秘的发病率是随年龄的增加而上升的，有资料报道，便秘发病率在年轻人中为3%，中年人为8%，老年人为20%，而其中老年人便秘有相当一部分为气虚型便秘，其诊断标准如下：西医诊断标准，根据罗马Ⅲ功能性便秘的标准诊断(1)必须符合以下2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25 %的排便为干球状便或硬便；③至少25 %的排便有不尽感；④至少25 %的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；⑤至少25 %的排便需要手法帮助(如用于指助便、盆底支持)；⑥便次<3次/周。(2)在不使用泻药时很少出现稀便；(3)没有足够的证据诊断肠易激综合征。诊断前症状至少出现6个月，近3个月满足以上标准。1.2.2 中医诊断标准根据周仲英主编的《中医内科学》气虚便秘的诊断制定：在症状上可见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。1.2 气虚秘的中医症候认识 祖国医学认为：便秘是人体阴阳失调、脏腑不和、运化失常、情志失调、饮食不节以及中气不足等引起肠道气机不畅，以致大便排出困难的疾病。《素问·灵兰秘典论》说“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”《素问·五脏别论》中说“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”可见，食物经脾胃消化，吸收营养物质后，通过大肠的传导，最终经魄门以粪便的形式排出。故脾胃、大肠和魄门是重要的排便器官。而魄门为大肠之末端，《诸病源候论·脱肛候》：“肛门为大肠之候。”故魄门受大肠的影响较大。一旦大肠传导失司，魄门启闭异常，则可发为便秘。气虚便秘病机是气虚无力推动以致糟粕内停的一种疾病。肠道的传导、魄门的启闭是否正常与脾胃之气升降功能及肺气宣发肃降关系密切。其中气虚秘主要可以表现为脾气虚。脾为后天之本、气血生化之源，脾居中焦而司运化，津液输布正常，气化充足，则肠道滑润传导有力，大便调畅。脾气虚弱，大肠无力推动以致糟粕内停。正如《灵枢·口问》中说：“中气不足，溲便为之变”。脾主升，胃主降,若脾气虚则气机升降不利，《医门棒喝》有云：“升降之机者，在于脾土之健运。”如气机升降紊乱，则上下门户开合不利，则魄门启闭迟缓失常，开阖失司，以致排便困难。脾虚则运化功能失调，津液不布，肠道失于润泽，传导失常而致便秘。脾虚则气血生化乏源可伴有血虚津亏不能下润粪便，肠道难以传送而发病。肺主一身之气，主治节，其气以清肃下降为顺。脾土虚中气不足，母病及子则易传至肺金致肺气虚弱，《脾胃论》中云：“脾胃虚则肺最受病”，进而肺失于肃降，肺与大肠相表里，肺虚则无力宣导大肠，引起大肠传导失司，正如唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”肺气虚，推动无力，大肠传导功能失常，魄门开启无力，努挣排便而难以排除周慎斋认为气虚秘的表现为:“大便欲去不去，或着而不出，”症见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力、神疲、肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。现代医学气虚便秘病理机制的认识气虚型便秘本质应为气虚大肠无力推动，因此与功能性排便障碍中的排便推进力不足表现一致。本病患者脾气虚则中气下陷多伴有盆底下降、盆底器官膨出的表现，加重了盆底神经肌肉的损伤和盆底结构变化。根据罗马Ⅲ诊断标准将功能性排便障碍分为排便不协调和排便推进力不足2个亚型，后者为功能性便秘患者反复尝试排便时直肠推进力不足，伴随有或无盆底肌不协调收缩。其病理机制可能与以下因素有关：2.1 盆底神经肌肉的损伤和盆底结构变化张东铭指出大量便秘的患者由于长期的排便困难，过度用力，慢性腹压增高，超过肛提肌负荷的生理极限，可导致肛提肌张力下降，萎缩下陷，排便时盆底下降超过正常范围以下。支配盆底肌的神经短而细小，较固定，因而盆底下降时，神经必将受到牵拉。快速拉长可能引起神经传导性逐渐丧失，若失去传导性后的神经仍被拉长20-30分钟，神经的兴奋性和传导性均将不能恢复，其支配的盆底横纹肌逐渐衰弱，收缩力降低，表现为肛管收缩压降低。松弛的盆底肌易发生盆底器官膨出加重盆底神经的牵拉损伤。2.2 肠神经的损伤变性研究资料显示,便秘患者的结直肠壁有肌纤维变性，肌肉萎缩，肠壁肌间神经丛变性、变形、数量减少，盆腔副交感神经可发生神经轴突空泡变性、肌层神经元的缺失及非特异性的神经丛的退化等病理改变。这与患者产生直肠感觉阈值异常，甚至直肠推进力不足有关。2.3 雌激素不足本病多见于老年妇女，其中一部分可追溯到育龄期生产损伤。随着年龄的增高，体内雌激素水平明显下降，于皮肤可表现为弹性下降，于腹壁可显示横纹肌纤维变细、张力下降。由此有推理认为随着雌激素水平的下降盆腔的横纹肌、韧带及纤维组织弹性及张力下降，且不易恢复。2.4 腹肌膈肌肌力不足腹肌和膈肌的收缩能够使腹压增加促进粪便排出，它们的肌力下降能够降低排便推力。排便动力不足应与长期排便困难及盆底下降对盆底神经肌肉的牵拉损伤，加之雌激素下降导致的盆底肌变性萎缩有关。其机制应为盆底下降、会阴支持结构松弛、支配盆底的运动及感觉神经功能障碍、盆腔内的肌纤维韧带张力水平下降等。3 祖国医学对本病的治疗3.1 中药治疗中药治疗以通下为主，但重在辨证论治，补气使大肠传导有力，养阴润燥使糟粕排出通畅，正如朱丹溪所云“补气来有力行舟，补阴来增水行舟”，中药治疗便秘的进展：唐清珠[26]运用补中益气汤治疗盆底松弛综合征型便秘35例，总有效率94.3%。孙广全，徐红等[27]采用补脾益气滋肾法，治疗老年性便秘86例，基本方药:黄芪，太子参，白术，当归、白芍、肉苁蓉、生首乌、枸杞、麻子仁。总有效率为100%。樊冬梅，欧志穗等[28]调肠健脾法以行气通降为要，兼以健脾以助肠胃气化功能。自拟调肠健脾法方(党参、槟榔各15g，枳实、乌药各12g，白术30g，虎杖20g，木香(后下)l0g，黄连5g)治疗慢性功能性便秘气秘证35例，结果显示临床痊愈6例(17. 1 %)，显效17例(48. 6 %)有效9例(25. 7 %)，无效3例(8. 6%)。瞿立武益气养血法[29]从虚论治老年便秘，采用益气养血、润肠通便法，自拟参归润通汤口服(党参、白术、枳实、当归、何首乌、肉苁蓉、生地黄、玄参各15g，桃仁、麻仁、杏仁各l0g，甘草5g)随证加减，治疗老年功能性便秘60例，治疗结果示痊愈16例，显效29例，有效10例，无效5例，总有效率为91. 7 %邱新平，刘远成[30]治疗慢传输型便秘应用益气润肠法结合中医辨证加减化裁，药用:生黄芪，白术，党参，杏仁，桃仁，瓜萎仁，粉甘草，对照组采用聚乙二醇4000治疗。观察其近、远期疗效。结果表明治疗组治疗便秘近期疗效优于对照组(P< 0. 05)，且远期复发率低，与对照组比较更有显著性差异(P<0. 05)。刘明月[31]采用补气宣肺法主张功能性便秘以补气生血、宣肺通便为主，并自拟黄芪汤(黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜)为主方加党参、白术、麻黄、生石膏、杏仁、生地、当归、桃仁、麦冬、甘草，治疗98例，治愈67例，显效28例，有效3例，无效0例。

1病例介绍患者女，29岁，因“肛旁肿块疼痛不适5月，加重10天”于2012年5月6日入院，患者5月前无明显诱因出现肛旁近大阴唇处生一肿块，疼痛不适，尚可耐受，经期加重，月经过后疼痛减轻，未予系统治疗，10天前肛门旁生一肿块，疼痛不适，无发热无流脓等不适，患者大便稀，日1-2次，排出通畅，门诊检查以“肛周脓肿、肛旁肿块”收入院，专科检查：膝胸位肛门7点位可见4*2cm大小肿块，红肿明显，触痛甚， 7点位距肛缘约7cm近大阴唇处可及一3*1cm结节样肿块，压痛，活动，质韧,,无波动感。肛内指诊6点位齿线处可及凹陷硬结，触痛，退指指套无染血，肛镜因疼痛未行。患者平素月经量多，周期延长，适龄婚育，育有一女，足月顺产。完善相关检查，排除手术禁忌后，在骶管阻滞下行肛周脓肿切开引流+肛旁肿块切除术，患者取截石位，于脓肿波动明显处作放射状切口，探针寻找内口顺利，沿探针切开脓肿及内口，结扎内口两侧黏膜，修剪皮缘。放射状切开1点位近大阴唇处肿块上组织，可见棕红色不规则结节样团块，质韧，包膜完整，切除送病理，逐层缝合各层组织。手术顺利，术后病理示：符合子宫内膜异位症（病理号121459），术后中药熏洗，以清热利湿活血化瘀，并抗生素抗感染，后治愈出院,随访4个月,未见复发。2讨论：子宫内膜异位症指的是具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位而引起的疾病，异位内膜可侵犯全身任何部位，包括脐、肾、肺、胸膜、膀胱、乳腺、输尿管、甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、直肠阴道膈等部位。育龄期是高发年龄，有报道育龄期妇女发病率为5%-15[1]，子宫内膜侵犯肛旁即为肛旁子宫内膜异位症，患者肛旁素有疼痛，周期性加重，未予重视，因并发肛周脓肿，疼痛加重而来诊，本病虽为良性病变，但却具有增生，浸润，转移，复发等恶性行为，并且子宫内膜异位症恶变的报道已屡见不鲜，故应加强对于本病的重视及提高认识，避免延治误治。临床上已有本病误诊为直肠癌[2]、肛周脓肿、肛瘘[3]的报道。目前临床上较多的认为本病发生过程[4]为生产时破损的子宫内膜碎片，种植到局部细胞层，使炎症细胞聚集，伴随毛细血管生成，从而促进内膜细胞增殖。故对于临床上育龄妇女，与月经相关的疼痛，应追问其月经史生育史，对于有侧切助产史的患者发生肛旁肿块时尤其要考虑到本病的可能。

现代医学对于功能性排便障碍病理生理认识1.1 正常的排便过程粪便从乙状结肠进入直肠，标志着排便过程的开始。当进入直肠壶腹的粪便达到一定容量时，就会产生明显的便意，随着进入直肠的粪便的进一步增加，逐渐引起直肠的充涨感，这种充涨感刺激位于耻骨直肠肌外括约肌及直肠壁外盆腔组织中的排便感受器，引起肛直肠抑制反射，导致内括约肌松弛，外括约肌收缩，使直肠扩张，提高直肠顺应性。这种便意传导至位于大脑颞叶的排便中枢。目前已经知道外括约肌和耻骨直肠肌由I II两型纤维组成，当大脑皮层下达排便指令时，有学者指出，网状结构下行兴奋性传导通路被抑制，使脊髓前角r运动神经元的电活动受到抑制，使其支配的I型纤维的张力性电活动减少，其发出的传入冲动无法达到a运动神经元的放电阈值，因此无法激发后者所支配的II型肌纤维的一次位相性收缩或反射活动。在静息状态下I型纤维仍然保持着一定的低频静息张力，故此时肛管内的压力下降.同时直肠和远端结肠反射性收缩使肠管缩短，肠腔内压增高，加之便意的刺激可引起反射性腹压上升，这都成为排便的动力，当直肠内的压力大于肛管内压力时，即开始排出粪便。可见排便活动与功能正常的括约肌群，完好的直肠顺应性，敏感的排便感受器，正常的肛直肠抑制反射，正常的神经反射传导通路，中枢的协调控制能力等关系密切，国内的研究已有报道.1.2 现代医学对功能性排便障碍病理机制的认识根据罗马Ⅲ诊断标准将功能性排便障碍分为排便不协调和排便推进力不足2个亚型，前者指在排便期间盆底肌不协调收缩或肛门括约肌静息压<20%松弛。后者为功能性便秘患者反复尝试排便时直肠推进力不足，伴随有或无盆底肌不协调收缩或基础静息状态下肛门括约肌压力松弛小于20%。1.2.1 推动力不足型便秘的病理机制为：张东铭指出大量便秘的患者由于长期的排便困难，过度用力，慢性腹压增高，超过肛提肌负荷的生理极限，可导致肛提肌张力下降，萎缩下陷，排便时盆底下降超过正常范围以下。支配盆底肌的神经短而细小，较固定，因而盆底下降时，神经必将受到牵拉。快速拉长可能引起神经传导性逐渐丧失，若失去传导性后的神经仍被拉长20-30分钟，神经的兴奋性和传导性均将不能恢复，其支配的盆底横纹肌逐渐衰弱，收缩力降低，表现为肛管收缩压降低。松弛的盆底肌易发生盆底器官膨出加重盆底神经的牵拉损伤。研究资料显示,便秘患者的结直肠壁有肌纤维变性，肌肉萎缩，肠壁肌间神经丛变性、变形、数量减少，盆腔副交感神经可发生神经轴突空泡变性、肌层神经元的缺失及非特异性的神经丛的退化等病理改变。这与患者产生直肠感觉阈值异常，甚至直肠推进力不足有关。本病多见于老年妇女，但其中一部分可追溯到育龄期。随着年龄的增高，体内雌激素水平明显下降，于皮肤可表现为弹性下降，于腹壁可显示横纹肌纤维变细、张力下降。由此有推理认为随着雌激素水平的下降盆腔的横纹肌、韧带及纤维组织弹性及张力下降，且不易恢复。排便动力不足的核心机制应为盆底下降、会阴支持结构松弛、支配盆底的运动及感觉神经功能障碍、盆腔内的肌纤维韧带张力水平下降。1.2.2排便不协调的病理机制：然而反常收缩机理也尚未完全阐明。应与慢性便秘患者排便中枢控制能力不协调有关，患者长期排便困难，精神压力过大，产生焦虑抑郁烦躁等感情障碍，李学峰等[对23例出口梗阻型便秘患者和11例健康对照组行肛肠动力学检查，并以汉密尔顿抑郁量表进行心理因素测评，结果发现精神心理障碍程度与模拟排便时肛门括约肌肌电图((EMG)电压(反映肛门括约肌舒缩协调性)、肛管静息压呈正相关。患者的大脑皮层兴奋性升高，网状结构的兴奋性神经传导冲动升高，持续兴奋位于低位排便中枢脊髓前角的r运动神经元，使其支配的1型纤维处于高静息电位，出现了高于平时静息张力水平的肛管压力，如此时1型纤维产生的电活动激活了a运动神经元使其支配的2型纤维产生一次位相收缩，形成反常收缩的矛盾运动。有研究认为这种异常的超负荷收缩会导致括约肌耻骨直肠肌因缺血缺氧及神经递质乙酰胆碱等的异常释放从而出现肌肉痉挛，加大肛管处的压力。目前我们已经认识到在排便过程中肛门和直肠压力变化有4种类型：正常类型表现为直肠内压力增加，伴随肛门括约肌松弛；Ⅰ型表现为充足的推动力(直肠内压≥45mmHg)和增高的肛管压力；Ⅱ型为不充足推动力(直肠内压＜45 mmHg)和肛门括约肌松弛不全或收缩；Ⅲ型为直肠内压增加(≥45mmHg)，伴随肛门括约肌不松弛或松弛不全(＜20%)。通常我们以小于45mmHg为标准[，Ⅰ型Ⅲ型定义为排便不协调，把Ⅱ型定义为排便推动力不充足。1.3 现代医学对此病的治疗目前便秘治疗的西药以泻剂和促胃肠动力药为主，促胃肠动力药以西沙比利莫沙必利为代表，有研究显示西沙必利不仅使结肠动力增强，而且使肛门直肠的不协调收缩趋于协调，故而使便秘改善，泻剂以硫酸镁，硫酸钠，果导为主，长期服用会产生药物依赖甚至成瘾，容易引起结肠黑变病对于手术治疗，远期效果大都不尽理想，因为此病病因多端，病情复杂，，目前并没有理想的术式，且存在着创伤较大，愈合较慢，术后并发症多，如发生尿潴留、切口感染、直肠阴道瘘等缺点。故选择手术应当慎重。2 祖国医学对便秘的认识现代中医学将其分为实秘虚秘两类实秘包括热秘、寒秘、气滞秘，虚秘包括气虚、血虚、阴虚、阳虚等基本证型。2.1 功能性排便障碍患者的中医症候认识2.1.1 推动力不足型此型便秘应属祖国医学虚秘的范畴，多见于气虚，平素脾胃受损或久病体弱或产后体虚，损伤阳气，直肠无力推动粪便难以排出。正如《景岳全书·秘结》所云:“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”症见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治疗上主张从虚论治，以补中益气，升提固摄，润肠通便为治则，方以补中益气汤为主，《谢映庐医案·闭门》中云:“治大便不通…有流行肺气之法，气虚多汗，则用补中益气之法”，黄芪白术等补气药使气旺而推动有力，也能使肠蠕动增强。黄芪当归党参枳壳对提高横纹肌或平滑肌及括约肌张力有较好治疗效果。2.2.2 排便不协调型此型发病大多由湿热所致，因过食辛辣厚味，损伤脾胃，脾失健运，水湿内生，湿蕴而化热，湿热阻滞大肠，气机闭塞，腑气不通，大肠传导失职，排便障碍。可伴有淤血阻滞为患 。症见进行性加重的排便困难，大便干结，可伴会阴部坠胀，口干口臭，舌苔黄燥，脉滑实等症状。对于此型便秘治疗上以清利湿热，理气活血为治则，选用三仁汤加减治疗。三仁汤出自吴塘《温病条辨》。方中以杏仁辛开苦降，善开上焦，宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化，白寇仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气，配以半夏、厚朴苦温行气化湿，宣畅中焦。薏苡仁甘淡利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去。现代实验研究证明薏苡仁含有薏苡仁油，后者具有阻止或降低横纹肌痉挛收缩的作用，从而解除盆底肌及括约肌的痉挛状态，利于粪便排出，同时薏苡仁也有调整肠管运动的作用。全方宣上畅中渗下，使气机得畅，湿热得除，大便得通。3祖国医学对本病的治疗3.1中药治疗中药治疗以通下为主，但重在辨证论治，补气使大肠传导有力，养阴润燥使糟粕排出通畅，正如朱丹溪所云“补气来有力行舟，补阴来增水行舟”，中药治疗便秘的进展：唐清珠运用补中益气汤治疗盆底松弛综合征型便秘35例，总有效率94.3%。孙广全，徐红等采用补脾益气滋肾法，治疗老年性便秘86例，基本方药:黄芪，太子参，白术，当归、白芍、肉苁蓉、生首乌、枸杞、麻子仁。总有效率为100%。樊冬梅，欧志穗等调肠健脾法以行气通降为要，兼以健脾以助肠胃气化功能。自拟调肠健脾法方(党参、槟榔各15g，枳实、乌药各12g，白术30g，虎杖20g，木香(后下)l0g，黄连5g)治疗慢性功能性便秘气秘证35例，结果显示临床痊愈6例(17. 1%)，显效17例(48. 6%)有效9例(25. 7%)，无效3例(8. 6%)。瞿立武益气养血法从虚论治老年便秘，采用益气养血、润肠通便法，自拟参归润通汤口服(党参、白术、枳实、当归、何首乌、肉苁蓉、生地黄、玄参各15g，桃仁、麻仁、杏仁各l0g，甘草5g)随证加减，治疗老年功能性便秘60例，治疗结果示痊愈16例，显效29例，有效10例，无效5例，总有效率为91. 7%邱新平，刘远成治疗慢传输型便秘应用益气润肠法结合中医辨证加减化裁，药用:生黄芪，白术，党参，杏仁，桃仁，瓜萎仁，粉甘草，对照组采用聚乙二醇4000治疗。观察其近、远期疗效。结果表明治疗组治疗便秘近期疗效优于对照组(P< 0. 05)，且远期复发率低，与对照组比较更有显著性差异(P<0. 05)。刘明月采用补气宣肺法主张功能性便秘以补气生血、宣肺通便为主，并自拟黄芪汤(黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜)为主方加党参、白术、麻黄、生石膏、杏仁、生地、当归、桃仁、麦冬、甘草，治疗98例，治愈67例，显效28例，有效3例，无效0例。