王昌明医生的科普号

现代人的生活中，血脂，是无法回避的话题。无论是已经经历心脑血管疾病的患者，还是关注个人健康的“高体重”“高血脂者”。在血脂的管理上，经常会面临这些困惑：“我的血脂正常吗？”“我的血脂需要控制在什么水平？”“血脂如何控制？”“依我的血脂水平，需要开始药物治疗吗？”降脂药物如何选择？”等等问题。这些问题，其实不仅困扰高血脂者，可能也困扰着医生。参考欧洲心脏学会及欧洲粥样硬化协会最新指南，我们以表格的方式，试图回答上述问题。希望每个人都能以“查表”的方式，方便的确定自己的血脂风险水平，并方便的制定出血脂自我管理策略。北京大学第三医院介入血管外科王昌明自我管理策略制定，按如下思路。一，确定个人病史（尤其心脑血管疾病病史，吸烟吸，血压情况），明确TC（总胆固醇），LDL-C（低密度脂蛋白-胆固醇）水平，查表确定个人评分值（SCORE）-未来十年致命心血管疾病风险；二，依个人风险值（SCORE），结合LDL-C水平，查表确定治疗或自我管理策略（生活调整或药物）；四，依个人风险值，查表确定治疗目标；五，个人生活管理或药物治疗，达到治疗目标；六，随访。在本篇文章中，我们先就血脂管理流程作表格化总结，并就关键表格进行整理。实现血脂管理的总体框架制定。在随后的文章中，我们将就具体问题，作进一步阐述。首先会举例说明“健康人”或“动脉硬化疾病患者”如何查表确定个人的控脂策略。血脂控制策略总流程如下图。表1 十年内，致命性心血管事件风险评估（SCORE）表2 血脂控制策略（基于SCORE及LDL-C）表3 血脂控制目标表4 血脂控制目标

当代医疗技术的发展，微创化是大趋势。腔内技术是微创手术的重要组成部分，其实施，依赖于很多种类的特殊医疗产品。支架是其中的重要部分，在心脑血管等疾病的治疗中，发挥着不可替代的作用。目前在临床上，绝大部分支架是金属成分的，极少数在研究的新型支架也用到了非金属材料（如3D打印支架），但尚未获得广泛临床应用。在疾病的诊断上，核磁共振是重要的影像诊断工具。常识中，金属材料物体放置在磁场中，可能会发生一些问题，因此，好多身体里曾经内置金属材料的患者在申请作核磁检查时，都会有这个问题：“我身体里有金属，能作核磁吗？”支架是介入血管外科的常用医疗产品，临床上，可置入身体的医疗产品有很多，这里，就从最常用的支架谈起。首先，在核磁共振检查时，为什么要小心磁场中的金属呢？在磁场中，金属材料会发生什么影响身体健康的危险情况？也就是，为什么身体里面有某些金属材料时，不能进行核磁检查？在核磁检查时，有三个必备条件，即：一，静态磁场（常用其强度表示，如1.5T，3.0T，T-tesla, 是磁场强度单位）；二，射频波；三，梯度磁场。铁磁体（许多金属材料）在梯度磁场中，因磁场强度不均匀，会产生位移，甚至快速运动（指向高强度区），因此，“位移”是第一个担心；另外，在射频波的作用下，金属物体在局部会产热，“热损伤”是第二个担心。对于支架来讲，考虑其一般很小的体积，“热损伤”的问题，一般可以忽略；是否在磁场中，会产生“位移”，是主要的考量。另外，磁性材料可能会干扰静态或梯度磁场，降低影像质量，影响诊断。因此，在回答“身体里有支架，能不能作核磁”这个问题时，有以下几个方面要考虑。1、 从铁磁性有无角度，确定支架类型。如果支架制造材料完全无铁磁性（非金属材料），毫无疑问，可以任意行核磁检查。只是，目前临床上，还基本没有非金属材料支架的应用。因此，我们的讨论主要围绕金属材料支架；2、 关于“时间窗”。支架在置入身体后，有一个被血管内皮或器官上皮生长“固定”的过程，这个过程一般需要4-6周，所以，如果是金属支架，在手术后这个窗口内，非特殊需要，尽量不要行核磁检查，减少其“位移”风险。另外，目前在临床上，有一类特殊支架，名称为“药物洗脱支架”。因为支架负载药物的影响，其被内皮化过程会延长，安全进行核磁检查的手术后时间窗也应该成倍延长。当然，也有研究表明，在支架手术后近期进行核磁检查，也未发生“位移”的安全报道。其实，安全性是个概率问题，特殊情况下，术后近期，因病情迫切需要进行核磁检查，也不一定会产生风险。3、 对于金属材料支架，目前市场上基本上有两大类产品，即不锈钢材料（stainless steel, SS）或镍钛记忆合金材料（nickel-titanium memory alloy，Nitinol）。对于不锈钢材料支架，绝大多数因其铁磁性，不能进行核磁检查；其中，仅符合ISO 5832-l 标准的不锈钢材料才是无磁性的，可安全进行核磁检查的；但仍会对影像产生影响，可能会致支架附近组织无法显示清楚。镍钛合金（Nitinol）支架在磁场中不会产生移位，在射频波作用下，产热也微乎其微，对影像也无严重影响。因此，可安全有效进行核磁检查。小结上述知识，得到如下提示：1、 支架材料是决定能否进行安全、有效核磁检查的关键，进行支架手术后，主动自行保存支架型号标签（一般在病历中永久保存，可以复印），随身携带，可以为后续查阅提供很大方便。其作用，如同身份证一样重要；2、 在手术后近期（4-6周）内，不明确支架材料时，非特殊需要，不要行核磁检查，以免发生支架位移等风险。尤其特殊支架（主要是药涂支架），发生位移的风险更高一些。3、 金属支架制造材料非常复杂，不同公司产品间，差异巨大。即使用于同一部位者（如髂动脉），因产品选择不同，制造材料也不相同（可能是不锈钢，大部分是镍钛合金）。4、 专业人员（医生）或者英语阅读无压力者，如果知道支架具体型号，也可以查阅专业参考资料，网址为：www.mrisafety.com，就金属材质支架等医疗产品，核磁检查安全性方面，查到更专业的参考建议，包括安全性，可耐受磁场强度，影像质量等。

颈动脉斑块，为什么会出现在“颈动脉”上？北京大学第三医院介入血管外科王昌明颈动脉斑块是动脉硬化患者，经常烦恼的话题。关于颈动脉斑块的“故事”很多，但可能少有人想起这个话题来，为什么颈动脉这里就要产生斑块呢？胳膊上的动脉不就没有那么多烦恼？偏偏在颈动脉这里，让人担心脑梗，担心视力，担心……准确讲，颈动脉斑块最常出现在颈动脉分叉部位。为什么会这样？可能得从河流讲起。河流与颈动脉分叉斑块，看似风马牛不相及的两个事物，因为“流体动力学”这个概念，联系起来。日常生活中，如果我们仔细观察的话，会发现河流弯道处，河两岸呈现不同的景象。如上图，在大弯侧（B），河岸会有冲刷现象，土层往往会被冲走，直至露出硬质河岸（岩石）；而在小弯侧（A），河岸边会有土石堆积现象，形成较缓的河岸。两岸所以会形成这种差异，皆因河道中水流速分布不均匀所致（如上图蓝色区域为快速水流）。快速水流，形成了局部的“低压区”，“吸”走了局部的砂石等可以移动的物质。回到颈动脉分叉处，此处，血流有点类似水流。通常情况下，颈动脉分叉如下图。颈总动脉在此处分为颈内动脉（参与大脑供血），颈外动脉。颈总动脉血流在此一分为二，分流后，均匀（层流）的动脉血流被迫发生变化，尤其在流速方面。见下图。在颈内动脉中轴部位，血流速度为最大值（红色流线），在其窦部（弧线）为低速血流（蓝色流线）。在高速血流的带动下，窦部局部情况类似河流大弯侧，将形成一个低压力区（低切应力区），这个低压对河岸会有冲刷（抽吸效应）表现。对颈内动脉来讲，这个低压将造成动脉内膜额外的损伤。在各种介质及血小板等的作用下，局部损伤逐渐加重，后续发生脂质沉积，钙化等，形成斑块。随着斑块体积增大，局部动脉形变加重，造成动脉狭窄；血流情况进一步恶化，最终导致颈内动脉狭窄，或不稳定斑块形成，大大增加脑梗的风险。简单讲，颈动脉分叉局部的独特构型，在血流动力学作用下，局部动脉壁切应力减少是一般动脉硬化斑块发生的始动因素；同样的道理，在其它动脉分叉处，也是斑块的好发部位（如肾动脉开口）。从根本上讲，人类要改变这个“宿命”不太可能，但在发生动脉严重狭窄等病变时，通过手术或支架等积极纠正这个缺陷，有可能中断疾病的恶性循环，减少其危害。

中央2台职场健康节目，就静脉曲张有关发生，发展，治疗的基本知识；特别是对"现代微创治疗"的解读；北京大学第三医院介入血管外科王昌明以及日常生活中，经常令人困扰的有关静脉曲张的一些问题都作了详细解答。专业的医生，用"非专业"的科普语言，解答相关问题，希望为普通民众，普及下肢静脉曲张有关知识。节目内容见：链接:https://pan.baidu.com/s/1qHTsLD5Zbt9nmvvpkZLwpA 密码:kbrv