杨福中医生的科普号

关于精神障碍自上而下病因模型的临床哲学探讨—高级心理学过程的调节作用译者：杨福中高级心理学过程可以实现精神障碍的自我干预，干预的结果可能影响整个疾病的预后和转归。高级心理学过程具体可以包括：宗教信仰，或者是非常深刻的人际之间承诺和誓言，也就是人类的某种特殊的思维、情感或者意志！案例一、在酒瘾家庭长大的孩子罗伯特是一个52岁的男性，他的两个弟弟酒精成瘾，但他却不是。我们联系到了他，因为我们在做一个关于家族性酒精成瘾的研究，希望他能帮忙找到他的两个弟弟，他马上就答应了我们，并且告诉了我们关于他自己的故事。罗伯特出生于在一个非常虔诚的天主教徒家庭，他的爸爸是个酒鬼，但他却一生滴酒未沾，他认为饮酒是一件非常令人恐怖的事情。他的两个弟弟都因为长期饮酒而成了慢性酒精依赖患者。但我们非常好奇，为什么成长在这样一个家庭环境下的孩子，却能够滴酒不沾？罗伯特回忆说：在他小时候，他的爸爸是一个酒鬼，而且每次喝酒，醉很厉害。通常在每个星期五的晚上，爸爸应该把工作挣来的薪水交给妈妈，让妈妈在星期六去买一些家里的日常生活用品。但是每到周五的晚上，他的爸爸总会喝得醉醺醺的、很晚才回家，然后把喝酒剩下的为数不多的一点钱交给他的妈妈，因为更多的钱已经被他爸爸在酒吧里面花掉了，接下来，他的父母之间就会发生争吵，吵得很厉害，甚至会动手。当父母亲吵架甚至打架的时候，罗伯特还会去照顾他的几个小弟弟，让他们不要害怕。然后在罗伯特12岁的时候，他实在是忍受不了这样的生活了。有一次他爸爸喝醉了，与他妈妈争吵起来，罗伯特就站在爸爸妈妈之间，保护他的妈妈，为他的妈妈做辩护，但他的父亲看到他这个样子，就非常的生气，一把抓住罗伯特把他用力摔倒了到墙边，然后继续去追赶他的妈妈，要去打他妈妈。当罗伯特在回忆这件事情的时候，他说那个时候，他非常的害怕，他就开始对上帝祈祷，是从心底发出的祈祷，他说：“上帝，请你帮帮我，请你无论如何不要让我成为像我父亲那样的人，永远不要让我成为像我父亲那样的人！绝对不要！”从这以后，我们知道罗伯特这一辈子从来没有喝过酒，我们知道，他这一辈子永远也不会成为像他爸爸那样的人，因为他拒绝饮酒，为什么他能够做到这一点？可能就是因为怀抱着一种对宗教信仰的虔诚，对上帝的一个承诺，使得他这一辈子都没有碰过酒。参考文献：KendlerKS,WoodwardJ.Top-downcausationinpsychiatricdisorders:aclinical-philosophicalinquiry.PsycholMed.2021Aug;51(11):1783-1788.doi:10.1017/S0033291721001811.Epub2021Jun2.PMID:34074354.

关于精神障碍自上而下病因模型的临床哲学探讨—高级心理学过程的调节作用译者：杨福中高级心理学过程可以实现精神障碍的自我干预，干预的结果可能影响整个疾病的预后和转归。高级心理学过程具体可以包括：宗教信仰，或者是非常深刻的人际之间承诺和誓言，也就是人类的某种特殊的思维、情感或者意志！案例二、瘾君子吉尔的故事吉尔是一个26岁的年轻的女性，20岁开始，她就开始接触可卡因，到目前为止，已经有6年的毒瘾了。在这当中，她也曾尝试戒毒，并且经常接受心理治疗，但是在短暂的停止吸毒后，不久她又开始吸毒，她感觉吸毒会给她带来快乐。吸食可卡因需要很多钱，但是对于吉尔来说，这不是问题，因为他在一家不错的公司上班，而且她个人能力比较强，在一大群人中脱颖而出，所以她的薪水不错，能够保证她获得可卡因。她在公司里面认识了一个男同事，并且和他结了婚，结婚以后他怀孕了，这之后因为考虑到毒品对胎儿的不利影响，就没有再去碰毒品，直到生了女儿以后，吉尔又开始吸食可卡因。在孩子出生后的2年里面，她的毒瘾不断的加重，吸食的次数变多了，而且每次吸食的量也变多了，她自己感觉到有点失控，于是她又去戒毒，接受心理治疗，但结果还是和以前一样，停止吸毒后不久，又开始复吸，这消耗了她大量的金钱，而且不敢让丈夫知道。然后有一件事情发生了，这件事情彻底改变了吉尔的命运。有一天早上，在去上班之前，她毒瘾犯了，她就一个人跑到卫生间去吸食可卡因，然而，她忘记了反锁卫生间的门，当她正在吸食的时候，她两岁大的女儿，推开门走进了卫生间，女儿看见她吸毒的样子，感到非常害怕，女儿就非常担心的看着她说：“妈妈你在做什么？”这个时候，当吉尔看到了女儿那种恐惧、害怕的脸，看到女儿那双含着眼泪的眼睛，她回忆说：“我感到一种突然而来的变化在心里产生了，我一下子意识到，再也不能这样了！再也不能这样了！我不能再吸毒了，我不能伤害我的女儿！我是如此的爱她！”这件事情以后，吉尔就再也没有吸过毒!参考文献：KendlerKS,WoodwardJ.Top-downcausationinpsychiatricdisorders:aclinical-philosophicalinquiry.PsycholMed.2021Aug;51(11):1783-1788.doi:10.1017/S0033291721001811.Epub2021Jun2.PMID:34074354.

关于精神障碍自上而下病因模型的临床哲学探讨—高级心理学过程的调节作用译者：杨福中精神病学领域一直在争论一个问题：精神障碍的病因到底是应该简化还是应该多元化。病因简化模型的观点认为：精神障碍的病因，实际上就是“自上而下”产生的，也就是说，大脑产生病变，导致个体出现了精神障碍，如此而已，例如：阿尔兹海默病（老年痴呆），等。病因多元化模型的观点认为：精神障碍的病因是“从下至上”所导致的，也就是由多种因素共同作用导致，包括：遗传因素、环境因素、心理学因素和社会文化因素，具体指生活应激事件、童年期创伤，等。尽管还存在争论，但实际上，可能病因简化模型和多元化模型都是正确的，只不过在某个具体精神障碍，可能以其中的一种模型为主。除了上述这两种模型，我们还想通过讨论几个临床案例，证明一种特殊的心身影响模式，来证明：高级心理学过程可以实现精神障碍的自我干预，干预的结果可能影响整个疾病的预后和转归。高级心理学过程具体可以包括：宗教信仰，或者是非常深刻的人际之间承诺和誓言，也就是人类的某种特殊的思维、情感或者意志！高级心理学过程影响精神障碍病程转归的机理，可能是：通过调节病因学的某个环节和因素（某种目前还是不明的调节机理），起到影响疾病结局的作用。打个比方，这种调控作用，就好像我们调整一个收音机的调频旋钮，最终起到了转换电台的效果！可以这样说，我们目前已知，某些神经生物化学方面的改变，可以影响心理活动，例如：脑内5-羟色胺水平低下、脑源性神经营养因子水平低下，和抑郁症有关。高级/高阶心理学活动，可能通过某种目前不明的机制，比如，通过调节某种神经递质的水平，甚至大脑结构，从而最终影响抑郁症的患病风险。也就是说，这种心理学层面的调节机制，对神经生物学机制起到了影响作用，从而最终可以起到一个改变某种精神障碍患病风险的作用，虽然我们目前还不知道具体的作用机制，但是我们有理由相信，这种机制是存在的。接下来，我们希望通过四个案例，来尝试说明一下。待续~参考文献：KendlerKS,WoodwardJ.Top-downcausationinpsychiatricdisorders:aclinical-philosophicalinquiry.PsycholMed.2021Aug;51(11):1783-1788.doi:10.1017/S0033291721001811.Epub2021Jun2.PMID:34074354.

1.肥胖的概念随着劳动生产力水平的提高，人类告别了饥荒，食物充足。据研究，如果不进行有效的干预，包括饮食和运动，成年人体重每年平均增加0.36公斤，体重增加导致的肥胖可能增加糖尿病、高血压等心血管疾病的患病风险，如果能够减轻5%的体重，就有机会减少心脑血管疾病的患病风险。目前，业界对于超重和肥胖的定义如下：超重：体质量指数（BMI）25–29.9肥胖：体质量指数（BMI）>=30体重过低：体质量指数（BMI）<18.52.精神障碍患者肥胖的主要原因1）静坐少动的生活方式2）药物相关的体重增加3）食物结构不合理：过多的碳水化合物、高脂肪高热量的食物3.精神障碍患者肥胖的治疗、干预方式和目标（3月内可以减轻5%的体重，已经十分理想）1）改变静坐少动的生活方式，增加运动量：每周3次运动（跑步等），每次30分钟2）选择恰当的精神治疗药物抗精神病药物引起体重增加的风险大小：奥氮平>喹硫平>利培酮>氨磺必利>阿立哌唑（齐拉西酮是有可能减轻体重的一个非典型抗精神病药物）抗抑郁药物引起体重增加的风险大小：米氮平最有可能引起体重增加3）改变饮食结构和饮食习惯，低脂饮食、减少进餐次数，避免含糖饮料4）杨福中医生团队的研究发现，每天1500-2000mg的二甲双胍可以有效减轻体重，平均可以达到8周内减轻3公斤体重。

门诊就诊的患者家属会问：“杨医生，我们的孩子是精神分裂症患者，能够做心理治疗吗？有用吗？”答案很简单：能！有用！但是，前提是在坚持药物治疗的基础上，联合心理治疗，单纯使用心理治疗，治疗精神分裂症，在我看来，至少是不可取的！原因是精神分裂症，是一种病因并不十分明确的精神障碍，可能存在神经元病变的病理性基础（神经元表面的多巴胺受体表达亢进，或者不平衡），这种病变，通过心理治疗很难改变（尽管心理治疗的确会产生大脑某些部分神经元功能状态的改变），药物可以阻滞多巴胺受体（D2受体拮抗剂），让神经元表面表达过度的多巴胺受体（D2受体）得到抑制，恢复平衡，因此，药物治疗是必不可少的！那么，对于精神分裂症患者开展心理治疗的重点在哪里？通常，如果患者充分的经行了抗精神病药治疗，但仍有持续妄想或幻觉，就可以辅助性开展认知行为治疗，目的是让精神分裂症患者认识到幻觉和妄想的不真实性！心理治疗工作的重点是帮助患者识别出这些幻觉和妄想，并和患者共同审视确定是否有证据支持其真实存在。如果患者听到有声音说她没有用，医生可鼓励其看看是否有人在说话？或者询问同伴是否听到了什么？在没有支持性证据的情况下，患者可能逐渐理解原来是误解了自己内在的体验，把这种感觉归因为外界所发生的事情。如果患者有妄想性信念，认为有人在跟踪监视自己，可鼓励其寻找支持和反对其可能存在的证据。医生可以问：是什么人在跟踪监视你？当时你在哪儿？你有什么证据吗？你认为家里有监视器，你看到了吗？如果没有证据支持这种妄想，医生和患者可对症状做出替代性解释，这种误解其实是一种错误的认知！尽管存在“妄想”和“幻觉”，但患者知道这是虚假的感受，存在自知力！这就是治疗在某种意义上的成功！！！因为在自知力存在的前提下，患者可以对于症状置之不理，从而实现社会功能的康复。 

作者杨福中1.概述顾名思义，分裂情感障碍是一种特殊的精神障碍，它的临床表现包含了精神分裂症和心境障碍的症状（躁狂和抑郁），也就是精神病性症状和情绪症状，导致患者社会功能受损。精神病性症状通常指的是幻觉、妄想以及与现实世界脱节，情感症状包括抑郁（情绪低落、兴趣减少、精力减退、夜眠差、自卑、绝望、食欲改变等）、或者躁狂的症状（情绪高涨、精力充沛、思维敏捷、自尊心很强等）。2.病因和危险因素：病因不明，包括以下的一些风险因素:母亲怀孕期间感染脑内神经递质紊乱，多巴胺和5-羟色胺神经递质系统紊乱家族史阳性：家族成员中有人罹患双相情感障碍、精神分裂症、或者分裂情感障碍有精神活性物质滥用史儿童期创伤、被虐待3.临床表现：（1）精神病性症状：幻觉：听到、看到、品尝、闻到不存在的东西妄想：认为被迫害，被监视，等思维紊乱：说话无序，前言不搭后语，让听话的人听不懂（2）情感症状：抑郁症状，如:情绪低落、失去兴趣的活动，睡眠和饮食问题、消极观念、思考死亡或自杀的事情躁狂症状，如:情绪异常高涨、精力充沛、更自信、夸张、说话比平时多、冲动、从事高风险活动4.诊断和治疗（1）精神科医生通常根据ICD-10或者DSM-V进行诊断在确立诊断的时候，需要排除躯体疾病和精神活性物质所致精神障碍（2）如何治疗?①抗精神病药物（控制妄想、幻觉和思维紊乱）+情感稳定剂或者抗抑郁药物如：利培酮+碳酸锂，氨磺必利+舍曲林②心理治疗和家庭治疗：改善服药依从性，通过认知行为治疗改善猜疑观念和情绪症状③必要时采用电休克治疗5.家庭照料者的注意点：（1）督促患者定期定时服药（2）定期督促患者或者陪同患者门诊随访（3）减少心理压力，增加社会支持（4）避免饮酒，远离精神活性物质（5）如果发现患者病情不稳定（如：容易发脾气、睡眠差、拒绝服用药物），应该及时就诊，越早就诊，越能够在早期解决问题

作者杨福中之前，我们提到，精神医学领域，普遍接受一种观点，那就是生物-心理-社会的医学模式，通常医生认为，心理疾病是受到了个体的生物易感性、心理特定和社会环境的综合影响，才会在特定的人群中发病。举例来说，一个人从出生那天算起，他或者她身体里就携带着与众不同的基因，这些基因，其实就是决定其身体健康程度的物质基础，包括心理健康。而环境中的因素，可能会起到诱发因素的作用，例如，可能导致有心理易感性的个体，例如存在5-羟色胺短转运体基因的个体，在经历了儿童期创伤，或者应激生活事件，就可能出现抑郁的表现，甚至发展成为抑郁症。而抑郁症，可能存在大脑神经递质水平的异常，如5-羟色胺神经递质系统功能异常，往往需要药物干预，目前一线的治疗抑郁症的药物是5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林、艾司西酞普兰），在药物治疗的同时，原则上需要辅助心理治疗，尤其是在疾病的巩固治疗期和康复期。除了要进行药物方面的干预、心理的干预，医生还要考虑到社会环境的影响，包括患者的文化背景、家庭氛围、社会支持、宗教信仰等等因素，这些因素都可能对患者精神心理障碍的临床表现产生影响，也会对心理疾病的康复产生影响。的的确确，这也是我在临床工作中深深体会到的。比如说，当我们对患者进行治疗的时候，患者的家属患者的监护人会持反对意见，甚至不认为患者的异常言行是一种疾病，或者不认为需要西药治疗，仅仅是需要中药调理，或者回家做做法事就可以治病，可想而知，这样的态度很难保证服药依从性，或者治疗依从性，最终会对治疗效果产生不利的影响。下面我举例来说明这个问题，让我们大家知道文化以及我们的环境、社会环境、家庭环境对于精神疾患患者治疗的一个影响作用举一个例子，一个印度尼西亚学生，在学校里面被诊断为“偏执型精神分裂症”，医生给该患者用了抗精神病药物进行治疗，但是这个学生的父母亲并不同意使用西药治疗，他们认为西药有很多不良反应，对身体不利。他们就用中草药治疗，并且还请了萨满法师做法，希望治疗精神疾病，可想而知，治疗效果是很差的。医生考虑到患者的家庭环境因素对于治疗造成了不利的影响，经过和孩子的父母进行沟通，让患者家属知道了精神障碍治疗的原则，告知药物的不良反应是可以通过药物剂量的调整，实现最小化，之所以选择用药，是因为权衡利弊，做出的最后决定。家属表示理解，因此，通过医生的努力，建立了有效的医患联盟，对于疾病的治疗十分有利！之后，医生通过减少药物的不良反应，从而使得这个学生能够重返学校，完成学业。这个例子说明了：改变患者所处的家庭环境，对于治疗精神障碍患者的疾病的重要性，从一个侧面反应了文化对精神疾病的影响，也提醒我们精神科医生，在治疗精神疾病的时候，可能要更多的关注社会文化因素，而且需要用一个“系统学”（家庭系统）的目光，来看待患者的疾病，往往，患者的心理问题的根源可能来自于家庭。

作者杨福中抑郁症是一种常见的重性精神障碍，患病率约为10%。临床上表现为持续存在的，超过2周以上的情绪低落和/或兴趣丧失，同时伴随其它多种临床症状，包括：睡眠障碍、食欲/体重变化、焦虑、自我评价下降以及认知功能下降，甚至出现消极观念和消极行为。抑郁症除了会使患者社会功能显著下降，也同时会影响患者的躯体健康状况。研究发现，抑郁症患者罹患冠心病的风险高于普通人群[1]，抑郁情绪/抑郁症是冠心病的独立风险因素，患者的抑郁症状越严重，其罹患冠心病的风险越大[2]。但是抑郁情绪/抑郁症增加冠心病的患病风险的机制不明。有观点认为，抑郁症患者体内炎症因子水平较健康对照显著升高，包括C反应蛋白，白介素和肿瘤坏死因子，这些炎症因子水平异常增高，可能导致血管内皮细胞受损，增加冠心病的患病风险[3,4]。其次，患者在罹患抑郁症之后，可能会因为情绪低落、兴趣减少，出现继发性的行为改变，导致不良生活方式，比如：缺少运动、吸烟以及高脂饮食等。再者，幼年期生活创伤增加抑郁症的患病风险[5]。研究显示，幼年期生活创伤可能导致体内神经内分泌系统功能失调，例如HPA轴功能异常，皮质醇水平升高[6]，从而进一步引起体内炎症因子水平（如上所述）的异常，增加冠心病的患病风险[3]。而反过来，冠心病患者罹患抑郁症的风险约为普通人群的3倍，患病率约为15-30%[7]。冠心病患者，如果同时患抑郁症，可能恶化冠心病的预后[7]。因为患者受到抑郁情绪的影响，服用治疗冠心病药物的依从性下降，也较少参加冠心病的康复治疗活动，最终可能导致冠心病病情加重。同时罹患冠心病和抑郁症的患者，在经历心理社会应激事件后，可能发生心绞痛，甚至出现心衰，这可能和应激引起的交感神经系统兴奋增加冠心病患者猝死的风险有关。那么，冠心病和抑郁症之间到底是什么样的关系？通过上述的描述，我们可以初步知道，抑郁症增加冠心病患病风险，而冠心病患者抑郁症的患病风险也增高。可见，二者之间相互影响，加重恶化彼此的病情严重程度。在了解了二者之间关系的基础上，我们希望通过治疗抑郁症，降低冠心病的患病率，通过治疗冠心病，降低抑郁症的患病风险。治疗干预的关键点在于早期发现，积极治疗，健康生活。如何在冠心病的患者当中，筛查识别抑郁症？精神科专科从业人员，通过使用筛查量表，可以为识别患者潜在的抑郁症状，具体包括：贝克抑郁自评量表，9项患者健康问卷。上述量表评分越高，抑郁症的患病风险越高。当然，如果要明确诊断抑郁症，需要有精神科专业的医生进行评估，明确诊断，也可以使用临床定式检查访谈问卷协助评估和诊断。因此，建议如果怀疑冠心病患者有明显的抑郁情绪，应及时到精神科医生处就诊。如果冠心病患者经过精神科专业医生的评定，同时患抑郁症，建议要在积极治疗冠心病的基础上，全面系统的治疗抑郁症，包括：规范的药物治疗，心理干预以及体育锻炼。长期的治疗策略还包括开展健康宣教，促进患者改变不良生活方式，更好地应对心理社会应激，开展冠心病的康复治疗。冠心病患者共病抑郁症首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物，因为此类药物安全性较高，其中，舍曲林作为首选，因为有证据显示其对冠心病患者的抑郁情绪有改善作用[8]。在使用药物治疗的过程中，需要监测心功能，监测心电图的改变，因为已知部分的抗抑郁药物，可能会存在潜在的心脏不良反应，如艾司西酞普兰可能会导致QTc延长。在开展药物治疗的同时，可以同时开展心理治疗。认知心理治疗是目前主要开展的心理治疗方法，心理治疗的主要目的是：帮助患者识别自己的不恰当的行为、情感和想法，可能会导致抑郁情绪，在识别了这些负性的想法以后，可以通过改变这些负性想法，最终起到改善抑郁情绪，改善生活质量的作用。除了药物治疗和心理治疗，体育锻炼十分重要，其中，有氧锻炼的效果是最好的。其它有效的心身干预措施还包括放松训练，瑜伽，冥想和太极拳。体育锻炼能够有效地改善抑郁症状，可以说是一种非常有效的，并且没有副作用的治疗选择。体育锻炼治疗的关键在于，运动需要达到一定的量，例如：每天快走30分钟，或者自行车运动，能够达到美国运动医学会推荐的健康运动量。通过锻炼，人的心血管功能得到了改善，同时运动能够促进大脑分泌脑源性神经营养因子，能够有效缓解抑郁症状。当然，作为冠心病患者，运动一定要根据自身具体情况，在专业康复治疗师的帮助下，制定适合自己的运动方案，循序渐进，持之以恒。总的原则是，冠心病患者应该开展低强度到中等强度的有氧活动，以及加强肌肉训练，减少久坐行为，开展积极的临床前期预防（二级预防），即早期发现、早期诊断、早期治疗的"三早"预防措施减少心血管事件在发生的可能性，改善生活质量。最后，冠心病患者罹患抑郁症，应该积极改变生活方式，控制风险因素，更健康地生活，包括控制体重、控制酒精滥用，避免药物滥用，戒烟，控制糖尿病，控制高脂血症和高血压等危险因素。通过上述各方面的综合治疗和干预，能够有效地改变冠心病患者罹患抑郁症，或者抑郁症患者罹患冠心病的预后。 需要强调的是：冠心病患者罹患抑郁症，或者抑郁症患者罹患冠心病，需要精神科医生、心内科医生通力协作，开展MDT（多学科）诊疗，在知情同意的基础上，和患者结成医患联盟，双病同治，取得最好的疗效，给患者带来最大获益！！！　                                                                                       参考文献：1  CarneyR.M.andFreedlandK.E.,Depressionandcoronaryheartdisease.NatRevCardiol,2017.14(3):145-155.2  CassanoP.andFavaM.,Depressionandpublichealth:anoverview.JPsychosomRes,2002.53(4):849-57.3  MillerA.H.andRaisonC.L.,Theroleofinflammationindepression:fromevolutionaryimperativetomoderntreatmenttarget.NatRevImmunol,2016.16(1):22-34.4  BouzinovaE.V.,WiborgO.,AalkjaerC.,andMatchkovV.V.,Roleofperipheralvascularresistancefortheassociationbetweenmajordepressionandcardiovasculardisease.JCardiovascPharmacol,2015.65(4):299-307.5  BandoliG.,Campbell-SillsL.,KesslerR.C.,HeeringaS.G.,NockM.K.,RoselliniA.J.,SampsonN.A.,SchoenbaumM.,UrsanoR.J.,andSteinM.B.,Childhoodadversity,adultstress,andtheriskofmajordepressionorgeneralizedanxietydisorderinUSsoldiers:atestofthestresssensitizationhypothesis.PsycholMed,2017.47(13):2379-2392.6  CoulterL.,IbrahimiM.,PatelR.,andAgiusM.,Linkingthepsychosocialaetiologyandneurobiologyofunipolardepression.PsychiatrDanub,2017.29(Suppl3):441-446.7  LichtmanJ.H.,FroelicherE.S.,BlumenthalJ.A.,CarneyR.M.,DoeringL.V.,Frasure-SmithN.,FreedlandK.E.,JaffeA.S.,Leifheit-LimsonE.C.,ShepsD.S.,VaccarinoV.,WulsinL.,AmericanHeartAssociationStatisticsCommitteeoftheCouncilonEpidemiology,Prevention,theCouncilonCardiovascular,andStrokeNursing,Depressionasariskfactorforpoorprognosisamongpatientswithacutecoronarysyndrome:systematicreviewandrecommendations:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2014.129(12):1350-69.8  RivelliS.andJiangW.,Depressionandischemicheartdisease:whathavewelearnedfromclinicaltrials?CurrOpinCardiol,2007.22(4):286-91.

作者：杨福中众所周知，睡眠对我们的健康十分重要，有人曾说：只要你睡得好，你的身体就会非常的棒！那么我们怎么样才能够获得一个良好的睡眠？一、睡眠时间长短的变化规律首先我们需要对睡眠做一个初步的了解和认识，当我们还处在婴儿期的时候，大概有70%的时间都处于一个睡眠状态，随着我们年龄的增长，从儿童期青少年期再到成年期，我们的睡眠时间会逐渐的缩短、睡觉时间提前、起床时间提前等等。但实际上，50%的成年人可能存在睡眠不足的现象，也就是说，我们实际的睡眠时间少于我们应有的睡眠时间，这一点不符合我们身体对于睡眠的生理需求。在这50%左右出现睡眠问题的人当中，大多数是表现为失眠，也就是入睡困难。大概约有10%的人可能存在一些慢性睡眠问题，表现为慢性睡眠障碍。二、睡眠对身体的重要性：修复大脑，代谢“毒物”！我们需要了解一下在睡眠的过程中，我们的身体发生了什么样的变化？睡眠到底如何影响我们的身体？首先，睡眠对我们每个人身体成长是至关重要的，尤其在婴幼儿期、童年期和青少年期。在睡眠过程中，大脑中的“清洁员”对于大脑在白天产生的代谢物质，那些对于身体不利的有害物质，清扫干净，通过身体的代谢循环系统，可以排出体外。所以睡眠对我们来说很重要，睡眠实际上是一个整个身体和大脑在自我修复排泄毒物的过程，睡眠剥夺会让这些物质储存在体内，不能及时的被代谢，从而对身体产生不利的影响。我们的记忆，是在睡眠的过程中形成的，研究发现，如果睡眠不好，那么在身体里面跟老年痴呆相关的一些物质，比如说像TAU蛋白，淀粉样蛋白，这样一些物质浓度就可能上升，而脑脊液内TAU蛋白，淀粉样蛋白浓度增高可能会导致患老年痴呆的风险增高，反过来说，良好的睡眠可以改善认知，增强记忆力！三、如何评价睡眠质量？在临床工作中，医生用什么方法来评价睡眠的质量？通常我们会使用匹兹堡睡眠指数来评价睡眠的质量，它最主要的一些指标包括：第一，每天的睡眠时间，通常我们成年人是6~7个小时；第二，评估我们平均入睡的时间，指的是从上床开始睡觉到一应入睡的这段时间有多久？一般来说，成年人正常的入睡时间大约在30分钟以内，如果超过30分钟上床睡觉，还不能够正常的入睡，那么这个是有入睡困难的。第三，入睡后，如果夜间醒来的的次数超过2次，说明睡眠维持存在问题。上述睡眠问题，出现的频率如何？如果说在一周7天的时间，有大于3天以上的时间，并且持续超过1个月，出现上述两种情况的，就可能存在睡眠障碍。最后，还要看睡眠障碍对我们白天工作生活的影响程度，如果经常白天经常困倦，或者感觉做事情的时候没有精力，那是需要引起高度重视。总体来说，如果一个成年人，总的睡眠时间小于6小时，入睡时间超过30分钟，入睡后夜间醒来的次数超过2次，在一个礼拜内有三次以上上述问题，并且持续一个月，白天的工作生活造成影响，就可能存在睡眠障碍的，就需要医学专家进行评定，那么根据具体情况来处理。四、睡眠和躯体疾病、精神疾病的关系睡眠障碍和很多躯体疾病相关，包括，肥胖、高血压、机体免抗力下降、还有一些代谢疾病，等等，睡眠障碍会增加这些疾病的发病风险，反过来，这些疾病也会加重睡眠障碍。睡眠障碍和认知功能、情绪障碍显著相关，睡眠不好，可能会导致记忆力下降、情绪低落、焦虑、不稳定等等，从反方面讲，如果睡眠好了，实际上可以改善我们的记忆力、情绪。因此拥有一个良好的睡眠，对我们每个人的身体健康极为重要！五、如何拥有良好的睡眠？我们知道了睡眠的重要性，以及睡眠对我们身体健康的影响，我们怎么样能够获得一个良好的睡眠呢？首先，我们养成一个良好的睡眠卫生习惯，包括：①睡前不要饮用咖啡、茶、酒精这样一些对精神有刺激作用的物质。尤其是酒精，有些人希望通过饮酒来帮助入睡，但这种方法实际上是不可取的，因为长期饮酒会让睡眠质量变得更差。②维持一个良好的睡眠环境是十分重要的，我们需要一个安静的、舒适的睡眠环境，包括室内的温度，室内的光线都要有利于我们入睡，我们要充分营造这样一个睡眠的环境，可以安装隔音窗，让卧室更加安静，可以用遮光性比较好的窗帘等等。③其它睡眠方面的小的技巧，包括在入睡前的半小时内不要玩手机，看视频；睡前泡脚，洗热水澡都是让自己放松的好办法。④睡前不要做剧烈运动，因为运动会让你的身体处于兴奋的状态，这样不利于入睡，那么，运动其实有利于睡眠，建议在白天进行规律的有氧运动，包括散步、跑步等等，规律从事这些有氧运动，会对睡眠起到非常好的帮助作用。⑤另外，因为我们在日常的生活中工作都很忙碌，工作日的时间都是睡得晚，起得早，很多人习惯习惯在周末的时候进行补觉，实际上补觉，对于维持规律的睡眠作息是不利的。每天不管是工作日还是双休日都应该定时作息，养成良好的睡眠习惯。其次，对于已经出现睡眠问题的患者，我们有如下的方法，通常的方法分两大类，一类是非药物的方法，另一类采用药物干预的方法。①非药物治疗的方法包括：认知行为治疗的方法改善睡眠。这种方法是相对来说是有效的，它的优点是避免了使用助眠药可能会引起的药物不良反应，但缺点是耗时长，可能需要几个月的时间。另外，治疗师的资源是紧缺的，好的认知行为治疗师其实并不那么容易被获得。②药物有两大类，一类是OTC类药物，就是可以在药店里直接购买，不需要医生处方，这样一些药物通常是一些从植物中提取的用于改善睡眠的保健品类药物，比如说像褪黑素，酸枣仁胶囊等。优点是不会成瘾，缺点就是作用比较温和，对于那些有较为严重睡眠问题的患者可能不一定有效。③最后一种方法就是我们精神科临床会经常用到的方法，就是会用一些助眠药。助眠药主要分为两大类，一类是苯二氮卓类的药物，就是我们通常所说的安定类药物，还有一类是Z类药物。目前临床主流的处方药物是Z类助眠药。不论是苯二氮卓类还是Z类，它们都是作用于脑内的GABA受体，起到一个帮助入睡的作用。这类药物必须在医生的指导下合理用药，如果长期使用可能存在药物依赖的风险。总的来说，良好的睡眠对我们的健康十分重要，如果出现睡眠问题，我们非常建议大家：首先，通过改善睡眠卫生的方法去解决睡眠问题；其次，可以用认知行为治疗方法，如果尝试了上述非药物的方法也不能够起效，可以通过药物的方法，在医生的指导下用药，改善睡眠质量。祝大家拥有一个良好的睡眠！

作者杨福中上次讲了精神分裂症治疗的2个关键点，也就是尽早治疗和坚持治疗。接下来，我来试着分析一下精神分裂症治疗的难点。精神分裂症的治疗，通常需要一个较长的过程，可能是1年、甚至几年、乃至长期用药，至少可从两方面展开关于治疗的讨论，即医疗服务提供方（简称医方）和患方。对于医方而言，需要提供以下的医疗服务，包括疾病的评估、诊断、选择恰当的药物、处理药物副作用、心理健康教育、康复指导等等，甚至包括危机干预。对于患方而言，包括患者及其家属，需要了解这个疾病的基本知识、患者需要坚持服药治疗、家属需要督促患者服药、随访、及时反应治疗过程中病情的变化、避免对患者高情感表达、增加社会支持、早期识别症状必要时及时复诊、积极参加康复训练等等。在上述这些治疗组成要件中，对于医方，需要知道的是对于精神分裂症阴性症状、认知功能缺损，目前尚无十分有效的治疗药物。目前现有的抗精神病药物，主要是对阳性症状疗效比较好。比较具有普遍性的难点在于系统性评估、诊断和药物的选择，副作用的处理。对于患方而言，难点在于如何能够做到坚持服药，这也是治疗能够获得成功的关键一点。其实，医方和患方在这点上，具有一定的共性，因为如果能够做到较好的系统性评估、诊断和治疗，治疗药物具有较好的疗效，较少的副作用，那么患者就有可能会长期坚持服药，当然，还有其他影响患者是否能够坚持服药的因素。明确了治疗的难点，我们如何解决？通常的观点如下： 精神分裂症的治疗，应该建立在医患联盟的基础上，将患方的需求纳入医疗决策体系中，经过精神科医生的系统评估，根据患者的症状特征，个体特点等因素，结合其需求，甚至价值观等因素，在医生的指导下选择适合的抗精神病药物。通过药物治疗，使得患者能够获得较好的疗效，通过调整药物剂量或者使用方式等，尽量避免或者最小化药物副作用，或者在医生的指导下，及时和妥善处理药物副作用。患方将接受治疗后的情况反馈给医方，包括病情的变化、药物可能出现的副作用、患者的感受、需求、目标等等，医方可以在患者随访的过程中及时调整治疗方案，最终促使患者能够完成规范化治疗，促成患者坚持药物治疗，积极参与康复训练，最终获得较好的治疗效果，帮助患者实现社会功能恢复。简单地说：就是在医患联盟的基础上，双方展开合作，开展疾病的评估和诊疗。为什么对于医生来，相对具有普遍性的难点，是开展疾病的评估和选择恰当的药物？这可能受限于医疗科学技术发展水平和医疗服务技术水平。举例来说，20-30年前，非经典抗精神病药物尚未问世的时候，医生仅仅能够处方氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等经典抗精神病药物，副作用较多，常常出现锥体外系不良反应和过度镇静等不良反应，包括急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征，甚至出现迟发型运动障碍，以及嗜睡。患者服药后，往往表现为行动迟缓，神情木讷，感觉整天昏昏欲睡，还有可能出现口干、便秘、心慌等等副作用。这些不良反应的出现，和患者对于药物的不良体验相关，可能会降低服药依次从性。但因为受制于当时的医疗科学技术水平，无其它更好的药物可以选择。也就是说，医生即使非常希望开具疗效好，不良反应小的药物，但受制于医学科学技术水平发展，有可能无法实现。而今，获益于医学科研工作和制药工艺的进展，精神科医生有了更多的选择方案，可以给患者提供疗效好、副作用少的非经典抗精神病药物，使上述局面得到了改善，非经典抗精神病药物的总体耐受性明显优于经典抗精神病药物。非经典抗精神病药物包括利培酮、奥氮平、芮达、氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮、喹硫平等等。这些药物共有的显著特点是：较少产生，甚至不产生锥体外系不良反应。但是非经典抗精神病药物却容易让患者出现代谢综合征，包括体重增加、血糖升高、血脂升高，还包括内分泌方面的异常，例如高泌乳素血症，这同样会导致患者对于药物的主观体验下降，影响服用依从性。可见药物副作用，在某种程度上是很难避免的，因为不论是疗效还是副作用，其本质都是药物的药理学效应。只不过副作用是我们不需要的，疗效使我们需要的。既然药物的副作用在某种程度上是不可避免的，那么，如何处理药物可能带来的不良反应，就成为了主诊医生和患者之间共同需要解决的问题，因为如果这个棘手的问题处理恰当，患者的服药依从性可能会比较好，从而直接影响了治疗的结果。在医患联盟的基础上，医患双方开展合作，通过共同决策模式，上述问题就有了较好的解决办法。建立在医患联盟基础上的共同决策模式，尤其适用于精神科的诊疗工作。在医疗决策体系中，医生提供充足的医疗信息，并纳入患者的意愿，并将患者置于整个医疗的中心。从某种程度上，共同决策需要医生考虑到患者的体验、治疗目标、治疗需求，甚至价值观。不能仅仅从医生的权威角度出发，提供医疗技术支持，让患者被动的顺从和接受治疗。也就是医生需要注意避免传统模式的，占据主导地位的治疗习惯，医生在处方药物的时候，需要收集信息，考虑到患者既往服药的疗效、耐受性、不良反应、短期和长期的治疗目标，服药依从性等等诸多因素，予以患者个体化的诊疗方案。例如，医生可以把不同药物可能的不良反应，告诉患者，让患者有所准备，并且有选择的可能性，有的患者可能更加在意服药后体重是否会增加，而对于药物可能引起的泌乳素水平升高不十分在意。既然是医患联盟，也要说一下患方在这个联盟中的角色和作用。应该说在共同决策的医疗模式下，患者方应该在充分知情同意的前提下，表达自己的观点、期望和需求、及时向医生反映患者病情的变化，及时门诊随访，复诊。医生应该鼓励患者表达自己的需要和观点，邀请患者加入治疗，将医患联盟作为工作的工具，这个概念，很像心理治疗中的治疗联盟的作用，只不过各有侧重点。如果说心理治疗师和来访者之间的治疗联盟可以被看成是心理治疗的“载体”，承载着心理治疗的要件，包括心理冲突、移情、反移情、设置等等因素。那么，精神科医师和患者之间的医患联盟承载的就是医生对于患者的心理支持、对于药物疗效和副作用的评估和处理、对于康复的指导、对于疾病预后的整体把握度等等。这样一种医患联盟会给患者带来更多的确定感，增加治疗依从性。打个比方，就好像水手要远航，途中可能会遇到很多困难，但是有了坚固的船只和同伴，即使遇到问题也能尽力解决。医患联盟扮演了坚固的船只的作用，共同决策的模式就好像是水手之间紧密合作的过程。而且，医患联盟基础上的共同决策模式，在患方定期门诊随访的过程中，医患双方就治疗目标、治疗中出现的问题、患方的需求、也会不断展开讨论，予以处理。其实能够解决的问题不仅仅是药物副作用，还包括其它的在治疗过程中可能会遇到的问题，例如遗传咨询、备孕、危机干预、康复指导等等。最后，总结一下：受限于医疗科学技术水平的发展，其实精神分裂症的治疗难点的确存在，例如，令医患双方头痛的药物副作用！既然问题存在，找到解决治疗难点的方法就显得更加重要，通过医患联盟和共同决策模式，医生提供专业化的医疗技术服务，结合患方的意愿和需求，提供最佳治疗模式，应该是解决精神分裂症治疗难点的有效手段和方法。