夏化文医生的科普号

原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。表1 Hunt和Hess分级法分类标 准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。表2 WFNS分级法（1988年）分级GCS运动障碍Ⅰ级15无Ⅱ级14～13无Ⅲ级14～13有局灶症状Ⅳ级12～7有或无Ⅴ级6～3有或无 5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。 二、治疗 （一）一般处理及对症治疗 1、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。 2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。 3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。 （二）防治再出血 1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。 3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml 生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后一般维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。 4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。 （三）防治脑动脉痉挛及脑缺血 1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。 2、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。 3、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。 （四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。 2、脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。 3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。 （五）病变血管的处理 1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。 2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。 建 议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。点评：脑动脉瘤破裂死亡率近70%。是临床最危重疾病之一，仅保守治疗死亡率仍在50%以上，因此有条件的医院和患者应当积极手术治疗（介入栓塞或开颅夹闭）。手术治疗成功率在95%以上。介入栓塞配合规范住院治疗，绝大多数患者可以痊愈！（90%以上）。介入手术并发症在10%左右，主要包括栓塞不成功或复发、血栓形成或脑血管痉挛导致脑梗塞、术中动脉瘤破裂、弹簧圈移位等等，多数可以纠正或恢复。介入手术死亡率仅1%左右。

肿瘤的介入治疗进展 影像引导下的介入治疗具有靶向、微创、安全、高效的特点，因此日益得到广大患者和临床医师的认可和欢迎，在肿瘤的综合治疗中正发挥着越来越重要的作用。肿瘤的介入治疗包括血管内介入和非血管介入，前者主要指经动脉灌注化疗和栓塞术，后者主要指经皮穿刺行 影像引导下的介入治疗具有“靶向、微创、安全、高效”的特点，因此日益得到广大患者和临床医师的认可和欢迎，在肿瘤的综合治疗中正发挥着越来越重要的作用。肿瘤的介入治疗包括血管内介入和非血管介入，前者主要指经动脉灌注化疗和栓塞术，后者主要指经皮穿刺行肿瘤消融术。现将近年来肿瘤的介入治疗进展综述如下，并提出进一步研究的重点方向。 一、载药微球 经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）是治疗富血供肿瘤尤其是中晚期肝癌的主要手段之一，其疗效已经得到公认。经典的TACE治疗采用的栓塞剂是超液态碘油（lipiodol）与各种化疗药物的混合乳剂，碘油携带化疗药物进入肿瘤内部发挥局部杀伤作用，但此混合乳剂是不稳定的，化疗药物在数小时至数天内就会释放进入全身血液循环，难以真正发挥稳定缓释的目的。TACE常用的其他栓塞剂还包括明胶海绵颗粒、PVA微粒、三丙烯明胶微粒（embospheremicrospheres）等，但这些微粒均不能负载化疗药物，只能起到机械栓塞肿瘤供血动脉的作用。如果能够将化疗药物和微球结合起来，通过选择性动脉插管，将其输送到肿瘤局部，将会发挥高浓度局部化疗和肿瘤供血动脉机械栓塞的双重作用，理论上疗效会得到提高，这就是载药微球的研究初衷。 载药微球又称药物洗脱微球（drug-elutingbead，DEB），已经进行研究的微球基质和负载药物种类很多，但真正形成产品并成功用于临床的很少，近几年研究和应用比较深入的是2004年底在欧洲上市的DCbead（国内商品名“达仙球”）。 1.国际研究进展：DCbead通过离子交换作用吸附结合蒽环类抗肿瘤盐酸盐药物（如阿霉素、表阿霉素和柔红霉素）或喜树碱类衍生物（如伊立替康和拓扑替康）。药物负载效率极高（>99%），每毫升微球可携带37.5mg的阿霉素和50mg伊立替康，常用量的微球能够携带足够治疗剂量的化疗药物。 体外实验、药代动力学和动脉模型研究均证实了DCbead能够足量携带和缓慢释放化疗药物，肿瘤组织内药物浓度能够达到并保持致死剂量数天至数周，而全身血液循环内的药物浓度很低，这样肿瘤坏死率高而全身化疗副反应轻微。 目前已经完成或正在进行多项使用负载阿霉素的DCbead（DEBDOX）治疗不可切除原发性肝癌的临床试验，以评价其安全性和有效性，其中包括一项比较DEB-TACE与常规TACE（c-TACE）的前瞻性随机对照研究，即PRECISIONⅤ研究。该研究表明使用DEBDOX栓塞组患者的肝脏毒性和全身副反应均低于c-TACE组，而在6个月时肿瘤的客观反应率（OR）DEBDOX组略高于c-TACE组（52%vs.44%）。其他关于DEBDOX在等待肝移植的患者中应用、DEBDOX联合射频消融、DEBDOX联合索拉非尼治疗的临床研究正在进行中。对于神经内分泌癌肝转移和肝内胆管细胞癌，DEBDOX栓塞也初步显示了较好的疗效。 DCbead负载化疗药物需要由介入医师在术前数小时内人工完成，药物洗脱微球的进一步研究热点是预装化疗药物的微球和可负载多种化疗药物的微球，目前已经研制出预装药物微球DEBDOX（PrecisionBead）和DEBIRI（ParagonBead），但尚未进入市场。临床研究方面，下一步的研究内容主要是DEB栓塞与其他治疗手段如全身化疗、局部消融治疗、分子靶向药物治疗的联合应用以及肝脏以外其他肿瘤的治疗。 2.国内研究及应用现状：目前DCbead尚未批准进入中国市场，但对载药微球的研究一直是国内制药和介入放射领域的热点之一，已经研制的种类很多，包括5-氟尿嘧啶聚乳酸微球、阿霉素海藻酸钠微球、载平阳霉素的离子交换型微球、顺铂微球以及含有中药成分的复方莪术油微球等，在动物实验中初步显示了一定的疗效，但均处于临床前研究阶段，距离真正临床应用还有很大差距。 二、放疗栓塞 1.概述：放疗栓塞为一种近距离放疗，经动脉内注入90Y微球，主要用于治疗肝癌和肝转移癌。其主要适应证包括：（1）因肿瘤巨大或多发而不适于行TACE者；（2）肿瘤侵犯叶段分支者；（3）治疗后可降低肿瘤分期，有可能获得手术切除、消融或肝移植机会者；（4）TACE或索拉非尼治疗后疾病进展者。 与TACE不同，放疗栓塞的主要作用是近距离放射治疗，而非肿瘤供血动脉栓塞导致的肿瘤缺血坏死。目前市场上有两种商品化放射性微球：树脂微球SIR-Spheres和玻璃微球TheraSphere。90Y发射纯粹的β射线，半衰期短（2.67d），穿透距离短（平均2.5mm，最大11mm）。 2.耐受性与安全性：放疗栓塞后的副反应轻微，一般不会出现像TACE一样的栓塞后综合征，主要包括乏力（54%～61%）、腹痛（23%～56%）、恶心呕吐（20%～32%）和低热（3%～12%），仅持续数小时。轻中度淋巴细胞减少常见，但并不增加感染机会。放疗栓塞对伴有门静脉阻塞或存在叶段胆道梗阻但胆红素正常的患者也是安全的。由非靶器官放射导致的副反应包括胆囊炎、胃肠道溃疡、肺炎和肝脏毒性。 3.治疗结果与潜在作用：目前支持使用放疗栓塞治疗肝癌的所有证据均为回顾性研究或非对照的前瞻性研究（Ⅱ-2或Ⅱ-3类证据），并无关于放疗栓塞与其他治疗手段的随机对照试验研究。但是根据近期发表的3个大宗病例研究（近700例）仍能得到阳性结论。 对于早中期肝癌，多项研究均表明放疗栓塞的效果与TACE近似。对早期患者，放疗栓塞主要用于肝移植等待期间的治疗或不能手术或消融病变的姑息治疗；对中期患者，放疗栓塞主要用于不适合进行TACE治疗者。放疗栓塞后，大多数治疗病灶会缩小，而残余肝脏体积会增大，因此有可能使原来不能切除的病变变为可根治切除，此作用比TACE要明显。 4.治疗地位与展望：放疗栓塞在肝癌治疗中的地位介于TACE与索拉非尼之间。目前，多项关于放疗栓塞的随机对照研究正在进行中，例如索拉非尼联合放疗栓塞用于等待肝移植的肝癌患者治疗研究（NCT00846131）、放疗栓塞与射频消融或TACE用于不可切除肝癌治疗的比较研究（NCT00956930）以及在欧洲进行的比较TACE和放疗栓塞治疗后生活质量的SIRTACE（NCT00867750）研究等。 由于放疗栓塞耐受性良好，因此也适用于替代索拉非尼或与其联合应用。目前，两项RCT研究正在进行中：亚太SIRveNIB临床试验（NCT01135056）旨在比较放疗栓塞与索拉非尼对无肝外转移病灶患者的治疗作用，而欧洲SORAMIC试验（NCT01126645）则比较了二者联合应用与索拉非尼单用对不能行TACE患者的治疗作用。对神经内分泌肿瘤肝转移、结肠癌肝转移，放疗栓塞也能收到良好效果。 5.国内应用情况：国内关于放射性微球栓塞治疗肝癌的研究不多，仅有十余篇使用90Y玻璃微球和32P玻璃微球栓塞治疗肝癌的小量临床病例报道，且多为5～10年前的研究，这可能与放射性微球制备和使用比较困难和复杂有关。 三、肿瘤消融 肿瘤消融包括化学消融和物理消融。化学消融是指经穿刺针直接向肿瘤内注射无水乙醇或乙酸，从而使肿瘤坏死的技术，操作简单、价廉、疗效肯定，但消融体积较小，主要用于小肝癌的治疗和部分因部位特殊行物理消融困难病例的补充治疗。以射频和微波消融为主体的温热消融在多种肿瘤的治疗方面取得了满意的疗效，成为肿瘤消融技术的主流，而激光消融、冷冻消融和高能聚焦超声（HIFU）治疗也得到了日益广泛的应用，新的消融技术如不可逆电打孔技术克服了常规温热消融技术的缺点，具有广阔的潜在应用前景。 1.射频消融（radiofrequencyablation）：射频消融是目前研究最为深入、应用最广泛的肿瘤消融治疗方法，有多种治疗模式和电极类型。根据是否外接电极板可将RF电极分为单电极（monopolarelectrodes）和双电极（bipolarelectrodes）两种类型，前者又包括直的杆状电极和带有子针的伞状或锚状电极，双电极主要指Olympus公司生产的CelonRF电极，是近5年研发出来的新产品。双电极的主要优点是穿刺简单、无需负极板以及可以多针组合消融，从而可以一次性消融直径达7cm的大肿瘤。射频消融对肝脏、肺、肾、肾上腺、骨转移癌等实体肿瘤均取得了很好的治疗效果，对早期肝癌和Ⅰ期非小细胞肺癌可与外科手术切除相媲美，也是中晚期肿瘤姑息治疗的重要手段。 2.微波消融：微波消融主要在中国和日本应用，在欧美应用较少。与射频消融比较，具有消融速度快、效率高、范围大等优点，但也存在消融范围不稳定的缺点。我国市场上应用的微波消融治疗仪很多，在基础研究和临床应用方面均处于世界领先水平。 3.冷冻消融：冷冻消融（cryoablation）是利用Joule-Thomson效应，向插入肿瘤内的冷冻探针内先后充入氩气和氦气，从而形成冻融循环，使肿瘤组织产生冻融和凋亡。在前列腺癌、肝癌、肺癌的治疗中得到了广泛应用。我国在冷冻消融治疗肿瘤的种类和数量方面处于国际先进水平。 4.HIFU：HIFU治疗肿瘤的技术比较成熟，我国研制了具有自主知识产权的HIFU治疗系统，称为“海扶刀”，在肝脏、胰腺和骨肿瘤的治疗方面取得了一定成绩。为更好地解决肿瘤定位和治疗过程中监测的问题，以色列Insightec公司与美国GE公司合作开发了磁共振引导下聚焦超声（MRgFUS）肿瘤治疗系统InsightecExablate2000，已被美国FDA批准用于子宫肌瘤的消融治疗，在肝脏、乳腺、脑肿瘤和骨转移癌的治疗方面也得到了初步应用。目前该系统正在中国进行临床验证。 5.不可逆电穿孔技术（irreversibleelectroporation，IRE）：对细胞施加一定剂量的脉冲电场，其脂质双层细胞膜会出现许多微孔和短暂渗透性增加，这种生物电磁学现象称为电穿孔（electroporation）。如果外加脉冲电场撤销后细胞膜不能恢复到正常生理状态，即称为IRE（又称不可逆电击穿），不可逆的细胞膜损伤会导致细胞凋亡，这是IRE治疗肿瘤的主要机制。 与射频消融等不同，IRE治疗肿瘤不会产生热量，因此更加适用于大血管周围肿瘤的消融治疗，而且对于含胶原较多的组织和神经，IRE不易产生损伤，因此更适合传统温热消融危险病灶的治疗。IRE治疗时间短，仅需数秒，但由于千伏级的高电压脉冲会诱发肌肉收缩和心律失常，因此需要全身麻醉和肌肉松弛。目前IRE治疗肿瘤处于临床前研究阶段，但在动物实验中已经取得了良好的效果。 6.国内应用情况：在肿瘤消融的基础研究和临床应用方面，国内情况与国际先进水平差距不大，某些方面甚至还处于国际领先水平，如微波消融和冷冻消融的临床应用方面、HIFU和微波治疗设备的自主研发方面以及IRE的基础研究方面均取得了令人瞩目的成绩。不足之处是国内各地区肿瘤消融治疗的水平不一，缺乏规范化，存在盲目扩大适应证的倾向；另外，尚缺乏与其他治疗方法比较的多中心前瞻性对照研究。 四、肿瘤的介入治疗后影像学评价 由于TACE或肿瘤消融后并不会迅速引起肿瘤体积的缩小，甚至短期内肿瘤体积还会增加，因此传统的RECIST标准并不完全适用于肿瘤介入治疗后评价，主要显示形态学改变的影像学检查如普通超声、CT和MRI不能迅速准确地显示肿瘤的治疗效果。能够显示肿瘤内部血流、组织灌注和代谢变化的功能成像和分子成像方法日益用于肿瘤介入治疗后疗效评估，初步显示了良好的效果。国内外学者对此做了许多卓有成效的工作。 射频、微波、激光和HIFU都是通过高温使肿瘤产生凝固性坏死，因此其治疗后影像学表现类似。一般认为对肿瘤成功进行热消融后，肿瘤凝固性坏死区域在对比增强超声、增强CT或MRI上均不强化，在PET上表现为低代谢区域；早期消融区域周围可出现一圈明显强化的“晕环”，代表反应性充血和炎性组织，但此“晕环”应是大小均匀的，如果在肿瘤消融范围内仍存在或重新出现结节状强化，一般提示肿瘤残存或复发。由于并发症的出现，可能会使消融术后的影像表现复杂多样，正确认识不的影像表现有助于及时处理并发症、及时治疗肿瘤残存和复发，从而提高肿瘤消融的治疗效果。 Kim等对其10年间超过4000例的肝脏肿瘤射频消融后的影像学表现进行了总结，发现：常见的影像表现为消融区在CT上为圆形或椭圆形低密度区，其中可有代表针道的高密度区和组织间液汽化出现的小气泡，增强扫描消融区不强化，周围充血“晕环”常在1个月内消失；MRI上，消融区早期在T1上呈高低混杂信号、T2上为均匀低信号，随时间延长，T1信号逐渐升高且变得均匀、T2仍为均匀低信号，增强扫描无强化。 与射频消融等热消融不同，冷冻消融不会使肿瘤产生凝固性坏死，因此其消融后的影像学表现也有所不同。Shyn等发现，对肝脏肿瘤成功进行冷冻消融后24h,51%的肿瘤在磁共振增强扫描上仍会出现强化，此后随着时间延长，肿瘤强化的数量和程度逐渐下降。此现象值得重视，不要误认为肿瘤残留。 五、肿瘤的介入治疗展望 肿瘤介入是介入放射学中非常重要和活跃的领域之一，近年来，随着肿瘤发病率的不断上升和微创治疗理念的深入人心，肿瘤介入治疗的理论、技术方法和临床研究也不断深入，取得了长足的进步。基础研究方面，新材料、新技术和新设备如药物洗脱微球、放疗微球、IRE、新型射频和微波消融设备等不断涌现，进一步提升了肿瘤局部治疗的安全性和有效性；临床研究方面，一方面是重视采用循证医学的方法开展一些大规模、多中心的RCT研究，从而验证不同肿瘤治疗方法的效果，另一方面是深入开展了以微创治疗为中心的肿瘤综合治疗，如不同消融技术的联合、肿瘤消融与TACE的联合、TACE与放化疗的联合、肿瘤消融与放化疗的联合、介入治疗与分子靶向治疗药物间的联合等；再有，在肿瘤介入治疗的引导手段和影像随访方面，也出现了多种影像检查手段联合应用的趋势，提高了介入治疗的安全性和准确性。我国学者应跟踪国际发展前沿，充分发挥我国病例资源丰富的优势，积极参加国际协作，运用循证医学的方法，开展一些大规模多中心的RCT研究；同时，积极开展基础研究和转化医学研究，研发具有自主知识产权的介入治疗药物、器材和设备。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，23岁，先天性左下肢动静脉瘘。此次病情，一年前查心脏彩超左房左室大，近期查左右心房心室均增大，无身体不适，左下肢膝盖下色素沉着较严重，外表血管有点像静脉曲张 06年在第四军医大学附属唐都医院做过介入手术（安装弹簧圈）术后没什么效果，随着时间增加，感觉左下肢体力受限严重 09年在西安交大附一院专家会诊结果保守治疗（穿弹力袜，长期口服阿司匹林肠溶片），医生说心脏影响不会太大 10年在重庆医科大学附一院医生诊断后建议同上保守治疗 原来看过几次医生都说心脏不会有太大影响，但近期查显示心脏整体代偿性增大，不知道能否手术治疗？有没有更好的治疗办法峰峰集团总医院介入科夏化文：你的情况，还是动静脉瘘造成左向右分流导致肺动脉高压引起心脏增大、肢体远端静脉血回流不畅。治疗的关键还是要把动静脉瘘堵上。目前主要有一下手段：仅供参考！一、介入栓塞技术。二、介入覆膜支架技术。（主要用于髂外动脉）三、血管搭桥。（腘动脉）四、选择性静脉栓塞或结扎到正规医院挂有经验的介入医学科（或介入血管科）及血管外科医生的号。一般而言能够治好。患者：那请问医生哪个医院看这个病最好？峰峰集团总医院介入科夏化文：重庆的医院我不太熟悉，你到哪里比较方便，我可以帮你问一下同行。患者：夏医生，谢谢你…我主要是想咨询1、有没有必要做手术，保守治疗不知道行不行，2、在哪里做手术好，我家在西安，在重庆上大学…峰峰集团总医院介入科夏化文：你是学医的吧？应该知道，动静脉瘘保守治疗（药物、理疗等）很难起到根本作用。提示一下几点仅供参考：一、手术治疗是该疾病治疗的根本办法。二、微创手术如：介入栓塞等创伤小、可以反复操作，容易接受；三、覆膜支架对髂动脉等部位动静脉瘘可以考虑。但支架后个别患者会血管狭窄；腘动脉在关节部位不适合支架。四、其他部位是否还有病变？畸形？应注意是否全身性疾病、血管壁结构异常？结缔组织疾病？这些因素对治疗和愈后很重要。患者：恩，我在重庆医科大学，那夏老师，我想问一下像我这种手术不知道在陕西的医院~~比如西京医院或者交大附属医院能不能做~~一年前我问过，他们会诊以后说保守治疗（手术治疗不一定会更好，而且伤口很不好愈合，对心脏的影响也不会太大），但是之后查心脏彩超发现较前一年心脏又有影响，怕以后对心脏更不好，所以考虑能不能手术或者其他方法能更好的缓解或治愈，全身整体而言没有什么病变和畸形，先天性的动静脉瘘造成左腿要长一些，但是平时走路基本看不出来，两年前倒是有慢性肾炎，估计也是这个引起的，之后经治疗，一直都是蛋白加减，潜血加减，医生说第一，这个不影响，第二，这个再减不下去估计跟那个腿也有关系，所以还是先考虑腿部问题。非常感谢老师耐心的回答~~谢谢您峰峰集团总医院介入科夏化文： 动静脉瘘会造成下肢静脉高压、静脉回流障碍这是造成你下肢病变的基础；同时大的动静脉瘘如同左向右分流的先心病，造成你心脏增大（主要是左室和右房）。这种情况一般瘘口都比较大。 复杂的动静脉瘘手术的确有难度也比较容易复发。有经验的大夫会采取灵活综合的办法来处理。 介入技术处理动静脉瘘有很多优势，创伤小可反复操作，但介入技术并不普及治疗方案也各不相同。很多医院血管介入并非专业人员在做，复杂病例也不多见，总之能力参差不齐。 现在治疗的关键是：把瘘口堵住。降低下肢静脉压力恢复下肢的静脉回流，减少或消除分流改善心功能。 具体方案有一定专业性，很难完全叙述。如果你住院我们可以和您的手术医师交流。主要手段有：栓塞、覆膜支架、搭桥、结扎等（后两项需要开刀）。

随着介入器械质量的进步和介入从业医师临床经验及操作水平的提高，介入诊疗技术突破传统制约，在晚期肿瘤患者治疗中的应用越来越广泛。其中化疗灌注、神经阻滞、骨水泥充填等止痛手段；栓塞和覆膜支架等止血方法的成功应用；食管、气管、肠道支架安置等疏通管腔、封堵瘘道的措施；以及胸、腹、心包腔穿刺，经皮肝穿刺、肾穿刺和经鼻小肠插管等置管引流方法为改善晚期肿瘤患者生命质量、延长生存时间，进而达到临终关怀发挥了积极作用。 平板大C，具备类CT功能或配备超声的导管室使得定位穿刺及非血管介入更准确、安全。在处置肿瘤并发症方面的优势更加突出。

贲门癌目前是以手术、放疗等传统治疗为主，应首先考虑。我们这里贲门癌做介入治疗的病人也很多，主要是以下情况：一、不能做手术或不愿意做手术和放疗的患者。因体质、年龄、惧怕创伤、瘤体结构复杂侵及大血管手难度、风险过大或转移等原因二、晚期病人、放疗后病人顽固性出血、或急性大出血，以止血为目的做介入栓塞止血。三、以改善进食为目的：置入食道支架或经皮胃造漏及胃管。携带放射粒子的支架既可以改善进食同时对肿瘤有治疗作用，已临床应用，效果比较理想。费用较高。四、动脉灌注、栓塞是一种局部姑息治疗手段疗效优于全身化疗，副作用也比较轻。做介入治疗后还可以做放疗，可进一步提高疗效。五、食道癌术后吻合口狭窄、食管-气管漏，纵膈漏也是做介入的适应症。六、栓塞止血、食道支架一般做一次就可以，灌注需要反复做多次一般2-6次每次间隔4-8周。每次的费用5000-7000左右。