邯郸市第一医院介入外科科普号

肿瘤的介入治疗进展 影像引导下的介入治疗具有靶向、微创、安全、高效的特点，因此日益得到广大患者和临床医师的认可和欢迎，在肿瘤的综合治疗中正发挥着越来越重要的作用。肿瘤的介入治疗包括血管内介入和非血管介入，前者主要指经动脉灌注化疗和栓塞术，后者主要指经皮穿刺行 影像引导下的介入治疗具有“靶向、微创、安全、高效”的特点，因此日益得到广大患者和临床医师的认可和欢迎，在肿瘤的综合治疗中正发挥着越来越重要的作用。肿瘤的介入治疗包括血管内介入和非血管介入，前者主要指经动脉灌注化疗和栓塞术，后者主要指经皮穿刺行肿瘤消融术。现将近年来肿瘤的介入治疗进展综述如下，并提出进一步研究的重点方向。 一、载药微球 经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）是治疗富血供肿瘤尤其是中晚期肝癌的主要手段之一，其疗效已经得到公认。经典的TACE治疗采用的栓塞剂是超液态碘油（lipiodol）与各种化疗药物的混合乳剂，碘油携带化疗药物进入肿瘤内部发挥局部杀伤作用，但此混合乳剂是不稳定的，化疗药物在数小时至数天内就会释放进入全身血液循环，难以真正发挥稳定缓释的目的。TACE常用的其他栓塞剂还包括明胶海绵颗粒、PVA微粒、三丙烯明胶微粒（embospheremicrospheres）等，但这些微粒均不能负载化疗药物，只能起到机械栓塞肿瘤供血动脉的作用。如果能够将化疗药物和微球结合起来，通过选择性动脉插管，将其输送到肿瘤局部，将会发挥高浓度局部化疗和肿瘤供血动脉机械栓塞的双重作用，理论上疗效会得到提高，这就是载药微球的研究初衷。 载药微球又称药物洗脱微球（drug-elutingbead，DEB），已经进行研究的微球基质和负载药物种类很多，但真正形成产品并成功用于临床的很少，近几年研究和应用比较深入的是2004年底在欧洲上市的DCbead（国内商品名“达仙球”）。 1.国际研究进展：DCbead通过离子交换作用吸附结合蒽环类抗肿瘤盐酸盐药物（如阿霉素、表阿霉素和柔红霉素）或喜树碱类衍生物（如伊立替康和拓扑替康）。药物负载效率极高（>99%），每毫升微球可携带37.5mg的阿霉素和50mg伊立替康，常用量的微球能够携带足够治疗剂量的化疗药物。 体外实验、药代动力学和动脉模型研究均证实了DCbead能够足量携带和缓慢释放化疗药物，肿瘤组织内药物浓度能够达到并保持致死剂量数天至数周，而全身血液循环内的药物浓度很低，这样肿瘤坏死率高而全身化疗副反应轻微。 目前已经完成或正在进行多项使用负载阿霉素的DCbead（DEBDOX）治疗不可切除原发性肝癌的临床试验，以评价其安全性和有效性，其中包括一项比较DEB-TACE与常规TACE（c-TACE）的前瞻性随机对照研究，即PRECISIONⅤ研究。该研究表明使用DEBDOX栓塞组患者的肝脏毒性和全身副反应均低于c-TACE组，而在6个月时肿瘤的客观反应率（OR）DEBDOX组略高于c-TACE组（52%vs.44%）。其他关于DEBDOX在等待肝移植的患者中应用、DEBDOX联合射频消融、DEBDOX联合索拉非尼治疗的临床研究正在进行中。对于神经内分泌癌肝转移和肝内胆管细胞癌，DEBDOX栓塞也初步显示了较好的疗效。 DCbead负载化疗药物需要由介入医师在术前数小时内人工完成，药物洗脱微球的进一步研究热点是预装化疗药物的微球和可负载多种化疗药物的微球，目前已经研制出预装药物微球DEBDOX（PrecisionBead）和DEBIRI（ParagonBead），但尚未进入市场。临床研究方面，下一步的研究内容主要是DEB栓塞与其他治疗手段如全身化疗、局部消融治疗、分子靶向药物治疗的联合应用以及肝脏以外其他肿瘤的治疗。 2.国内研究及应用现状：目前DCbead尚未批准进入中国市场，但对载药微球的研究一直是国内制药和介入放射领域的热点之一，已经研制的种类很多，包括5-氟尿嘧啶聚乳酸微球、阿霉素海藻酸钠微球、载平阳霉素的离子交换型微球、顺铂微球以及含有中药成分的复方莪术油微球等，在动物实验中初步显示了一定的疗效，但均处于临床前研究阶段，距离真正临床应用还有很大差距。 二、放疗栓塞 1.概述：放疗栓塞为一种近距离放疗，经动脉内注入90Y微球，主要用于治疗肝癌和肝转移癌。其主要适应证包括：（1）因肿瘤巨大或多发而不适于行TACE者；（2）肿瘤侵犯叶段分支者；（3）治疗后可降低肿瘤分期，有可能获得手术切除、消融或肝移植机会者；（4）TACE或索拉非尼治疗后疾病进展者。 与TACE不同，放疗栓塞的主要作用是近距离放射治疗，而非肿瘤供血动脉栓塞导致的肿瘤缺血坏死。目前市场上有两种商品化放射性微球：树脂微球SIR-Spheres和玻璃微球TheraSphere。90Y发射纯粹的β射线，半衰期短（2.67d），穿透距离短（平均2.5mm，最大11mm）。 2.耐受性与安全性：放疗栓塞后的副反应轻微，一般不会出现像TACE一样的栓塞后综合征，主要包括乏力（54%～61%）、腹痛（23%～56%）、恶心呕吐（20%～32%）和低热（3%～12%），仅持续数小时。轻中度淋巴细胞减少常见，但并不增加感染机会。放疗栓塞对伴有门静脉阻塞或存在叶段胆道梗阻但胆红素正常的患者也是安全的。由非靶器官放射导致的副反应包括胆囊炎、胃肠道溃疡、肺炎和肝脏毒性。 3.治疗结果与潜在作用：目前支持使用放疗栓塞治疗肝癌的所有证据均为回顾性研究或非对照的前瞻性研究（Ⅱ-2或Ⅱ-3类证据），并无关于放疗栓塞与其他治疗手段的随机对照试验研究。但是根据近期发表的3个大宗病例研究（近700例）仍能得到阳性结论。 对于早中期肝癌，多项研究均表明放疗栓塞的效果与TACE近似。对早期患者，放疗栓塞主要用于肝移植等待期间的治疗或不能手术或消融病变的姑息治疗；对中期患者，放疗栓塞主要用于不适合进行TACE治疗者。放疗栓塞后，大多数治疗病灶会缩小，而残余肝脏体积会增大，因此有可能使原来不能切除的病变变为可根治切除，此作用比TACE要明显。 4.治疗地位与展望：放疗栓塞在肝癌治疗中的地位介于TACE与索拉非尼之间。目前，多项关于放疗栓塞的随机对照研究正在进行中，例如索拉非尼联合放疗栓塞用于等待肝移植的肝癌患者治疗研究（NCT00846131）、放疗栓塞与射频消融或TACE用于不可切除肝癌治疗的比较研究（NCT00956930）以及在欧洲进行的比较TACE和放疗栓塞治疗后生活质量的SIRTACE（NCT00867750）研究等。 由于放疗栓塞耐受性良好，因此也适用于替代索拉非尼或与其联合应用。目前，两项RCT研究正在进行中：亚太SIRveNIB临床试验（NCT01135056）旨在比较放疗栓塞与索拉非尼对无肝外转移病灶患者的治疗作用，而欧洲SORAMIC试验（NCT01126645）则比较了二者联合应用与索拉非尼单用对不能行TACE患者的治疗作用。对神经内分泌肿瘤肝转移、结肠癌肝转移，放疗栓塞也能收到良好效果。 5.国内应用情况：国内关于放射性微球栓塞治疗肝癌的研究不多，仅有十余篇使用90Y玻璃微球和32P玻璃微球栓塞治疗肝癌的小量临床病例报道，且多为5～10年前的研究，这可能与放射性微球制备和使用比较困难和复杂有关。 三、肿瘤消融 肿瘤消融包括化学消融和物理消融。化学消融是指经穿刺针直接向肿瘤内注射无水乙醇或乙酸，从而使肿瘤坏死的技术，操作简单、价廉、疗效肯定，但消融体积较小，主要用于小肝癌的治疗和部分因部位特殊行物理消融困难病例的补充治疗。以射频和微波消融为主体的温热消融在多种肿瘤的治疗方面取得了满意的疗效，成为肿瘤消融技术的主流，而激光消融、冷冻消融和高能聚焦超声（HIFU）治疗也得到了日益广泛的应用，新的消融技术如不可逆电打孔技术克服了常规温热消融技术的缺点，具有广阔的潜在应用前景。 1.射频消融（radiofrequencyablation）：射频消融是目前研究最为深入、应用最广泛的肿瘤消融治疗方法，有多种治疗模式和电极类型。根据是否外接电极板可将RF电极分为单电极（monopolarelectrodes）和双电极（bipolarelectrodes）两种类型，前者又包括直的杆状电极和带有子针的伞状或锚状电极，双电极主要指Olympus公司生产的CelonRF电极，是近5年研发出来的新产品。双电极的主要优点是穿刺简单、无需负极板以及可以多针组合消融，从而可以一次性消融直径达7cm的大肿瘤。射频消融对肝脏、肺、肾、肾上腺、骨转移癌等实体肿瘤均取得了很好的治疗效果，对早期肝癌和Ⅰ期非小细胞肺癌可与外科手术切除相媲美，也是中晚期肿瘤姑息治疗的重要手段。 2.微波消融：微波消融主要在中国和日本应用，在欧美应用较少。与射频消融比较，具有消融速度快、效率高、范围大等优点，但也存在消融范围不稳定的缺点。我国市场上应用的微波消融治疗仪很多，在基础研究和临床应用方面均处于世界领先水平。 3.冷冻消融：冷冻消融（cryoablation）是利用Joule-Thomson效应，向插入肿瘤内的冷冻探针内先后充入氩气和氦气，从而形成冻融循环，使肿瘤组织产生冻融和凋亡。在前列腺癌、肝癌、肺癌的治疗中得到了广泛应用。我国在冷冻消融治疗肿瘤的种类和数量方面处于国际先进水平。 4.HIFU：HIFU治疗肿瘤的技术比较成熟，我国研制了具有自主知识产权的HIFU治疗系统，称为“海扶刀”，在肝脏、胰腺和骨肿瘤的治疗方面取得了一定成绩。为更好地解决肿瘤定位和治疗过程中监测的问题，以色列Insightec公司与美国GE公司合作开发了磁共振引导下聚焦超声（MRgFUS）肿瘤治疗系统InsightecExablate2000，已被美国FDA批准用于子宫肌瘤的消融治疗，在肝脏、乳腺、脑肿瘤和骨转移癌的治疗方面也得到了初步应用。目前该系统正在中国进行临床验证。 5.不可逆电穿孔技术（irreversibleelectroporation，IRE）：对细胞施加一定剂量的脉冲电场，其脂质双层细胞膜会出现许多微孔和短暂渗透性增加，这种生物电磁学现象称为电穿孔（electroporation）。如果外加脉冲电场撤销后细胞膜不能恢复到正常生理状态，即称为IRE（又称不可逆电击穿），不可逆的细胞膜损伤会导致细胞凋亡，这是IRE治疗肿瘤的主要机制。 与射频消融等不同，IRE治疗肿瘤不会产生热量，因此更加适用于大血管周围肿瘤的消融治疗，而且对于含胶原较多的组织和神经，IRE不易产生损伤，因此更适合传统温热消融危险病灶的治疗。IRE治疗时间短，仅需数秒，但由于千伏级的高电压脉冲会诱发肌肉收缩和心律失常，因此需要全身麻醉和肌肉松弛。目前IRE治疗肿瘤处于临床前研究阶段，但在动物实验中已经取得了良好的效果。 6.国内应用情况：在肿瘤消融的基础研究和临床应用方面，国内情况与国际先进水平差距不大，某些方面甚至还处于国际领先水平，如微波消融和冷冻消融的临床应用方面、HIFU和微波治疗设备的自主研发方面以及IRE的基础研究方面均取得了令人瞩目的成绩。不足之处是国内各地区肿瘤消融治疗的水平不一，缺乏规范化，存在盲目扩大适应证的倾向；另外，尚缺乏与其他治疗方法比较的多中心前瞻性对照研究。 四、肿瘤的介入治疗后影像学评价 由于TACE或肿瘤消融后并不会迅速引起肿瘤体积的缩小，甚至短期内肿瘤体积还会增加，因此传统的RECIST标准并不完全适用于肿瘤介入治疗后评价，主要显示形态学改变的影像学检查如普通超声、CT和MRI不能迅速准确地显示肿瘤的治疗效果。能够显示肿瘤内部血流、组织灌注和代谢变化的功能成像和分子成像方法日益用于肿瘤介入治疗后疗效评估，初步显示了良好的效果。国内外学者对此做了许多卓有成效的工作。 射频、微波、激光和HIFU都是通过高温使肿瘤产生凝固性坏死，因此其治疗后影像学表现类似。一般认为对肿瘤成功进行热消融后，肿瘤凝固性坏死区域在对比增强超声、增强CT或MRI上均不强化，在PET上表现为低代谢区域；早期消融区域周围可出现一圈明显强化的“晕环”，代表反应性充血和炎性组织，但此“晕环”应是大小均匀的，如果在肿瘤消融范围内仍存在或重新出现结节状强化，一般提示肿瘤残存或复发。由于并发症的出现，可能会使消融术后的影像表现复杂多样，正确认识不的影像表现有助于及时处理并发症、及时治疗肿瘤残存和复发，从而提高肿瘤消融的治疗效果。 Kim等对其10年间超过4000例的肝脏肿瘤射频消融后的影像学表现进行了总结，发现：常见的影像表现为消融区在CT上为圆形或椭圆形低密度区，其中可有代表针道的高密度区和组织间液汽化出现的小气泡，增强扫描消融区不强化，周围充血“晕环”常在1个月内消失；MRI上，消融区早期在T1上呈高低混杂信号、T2上为均匀低信号，随时间延长，T1信号逐渐升高且变得均匀、T2仍为均匀低信号，增强扫描无强化。 与射频消融等热消融不同，冷冻消融不会使肿瘤产生凝固性坏死，因此其消融后的影像学表现也有所不同。Shyn等发现，对肝脏肿瘤成功进行冷冻消融后24h,51%的肿瘤在磁共振增强扫描上仍会出现强化，此后随着时间延长，肿瘤强化的数量和程度逐渐下降。此现象值得重视，不要误认为肿瘤残留。 五、肿瘤的介入治疗展望 肿瘤介入是介入放射学中非常重要和活跃的领域之一，近年来，随着肿瘤发病率的不断上升和微创治疗理念的深入人心，肿瘤介入治疗的理论、技术方法和临床研究也不断深入，取得了长足的进步。基础研究方面，新材料、新技术和新设备如药物洗脱微球、放疗微球、IRE、新型射频和微波消融设备等不断涌现，进一步提升了肿瘤局部治疗的安全性和有效性；临床研究方面，一方面是重视采用循证医学的方法开展一些大规模、多中心的RCT研究，从而验证不同肿瘤治疗方法的效果，另一方面是深入开展了以微创治疗为中心的肿瘤综合治疗，如不同消融技术的联合、肿瘤消融与TACE的联合、TACE与放化疗的联合、肿瘤消融与放化疗的联合、介入治疗与分子靶向治疗药物间的联合等；再有，在肿瘤介入治疗的引导手段和影像随访方面，也出现了多种影像检查手段联合应用的趋势，提高了介入治疗的安全性和准确性。我国学者应跟踪国际发展前沿，充分发挥我国病例资源丰富的优势，积极参加国际协作，运用循证医学的方法，开展一些大规模多中心的RCT研究；同时，积极开展基础研究和转化医学研究，研发具有自主知识产权的介入治疗药物、器材和设备。

深静脉血栓形成的诊治指南（第2版） 深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1．血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2．多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3．螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4．MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5．静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT诊断流程见图1。 四、治疗 （一）早期治疗 1．抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 （1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20Ukg－1h－1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。 （2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 （4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 （5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d，2～3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 （6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2．溶栓治疗 （1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 （2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 3．手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4．合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。 推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和,,,（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 5．下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： （1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； （2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者； （3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 （二）长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。 1．抗凝治疗 （1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。 （2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 2．其他治疗 （1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 （2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 附：DVT的临床分期 急性期：发病后14d以内； 亚急性期：发病15～30d； 慢性期：发病>30d； 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。 参加本指南修订的血管外科专家（按姓氏汉语拼音排序）：常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝

原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。表1 Hunt和Hess分级法分类标 准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。表2 WFNS分级法（1988年）分级GCS运动障碍Ⅰ级15无Ⅱ级14～13无Ⅲ级14～13有局灶症状Ⅳ级12～7有或无Ⅴ级6～3有或无 5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。 二、治疗 （一）一般处理及对症治疗 1、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。 2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。 3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。 （二）防治再出血 1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。 3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml 生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后一般维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。 4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。 （三）防治脑动脉痉挛及脑缺血 1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。 2、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。 3、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。 （四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。 2、脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。 3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。 （五）病变血管的处理 1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。 2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。 建 议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。点评：脑动脉瘤破裂死亡率近70%。是临床最危重疾病之一，仅保守治疗死亡率仍在50%以上，因此有条件的医院和患者应当积极手术治疗（介入栓塞或开颅夹闭）。手术治疗成功率在95%以上。介入栓塞配合规范住院治疗，绝大多数患者可以痊愈！（90%以上）。介入手术并发症在10%左右，主要包括栓塞不成功或复发、血栓形成或脑血管痉挛导致脑梗塞、术中动脉瘤破裂、弹簧圈移位等等，多数可以纠正或恢复。介入手术死亡率仅1%左右。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，23岁，先天性左下肢动静脉瘘。此次病情，一年前查心脏彩超左房左室大，近期查左右心房心室均增大，无身体不适，左下肢膝盖下色素沉着较严重，外表血管有点像静脉曲张 06年在第四军医大学附属唐都医院做过介入手术（安装弹簧圈）术后没什么效果，随着时间增加，感觉左下肢体力受限严重 09年在西安交大附一院专家会诊结果保守治疗（穿弹力袜，长期口服阿司匹林肠溶片），医生说心脏影响不会太大 10年在重庆医科大学附一院医生诊断后建议同上保守治疗 原来看过几次医生都说心脏不会有太大影响，但近期查显示心脏整体代偿性增大，不知道能否手术治疗？有没有更好的治疗办法峰峰集团总医院介入科夏化文：你的情况，还是动静脉瘘造成左向右分流导致肺动脉高压引起心脏增大、肢体远端静脉血回流不畅。治疗的关键还是要把动静脉瘘堵上。目前主要有一下手段：仅供参考！一、介入栓塞技术。二、介入覆膜支架技术。（主要用于髂外动脉）三、血管搭桥。（腘动脉）四、选择性静脉栓塞或结扎到正规医院挂有经验的介入医学科（或介入血管科）及血管外科医生的号。一般而言能够治好。患者：那请问医生哪个医院看这个病最好？峰峰集团总医院介入科夏化文：重庆的医院我不太熟悉，你到哪里比较方便，我可以帮你问一下同行。患者：夏医生，谢谢你…我主要是想咨询1、有没有必要做手术，保守治疗不知道行不行，2、在哪里做手术好，我家在西安，在重庆上大学…峰峰集团总医院介入科夏化文：你是学医的吧？应该知道，动静脉瘘保守治疗（药物、理疗等）很难起到根本作用。提示一下几点仅供参考：一、手术治疗是该疾病治疗的根本办法。二、微创手术如：介入栓塞等创伤小、可以反复操作，容易接受；三、覆膜支架对髂动脉等部位动静脉瘘可以考虑。但支架后个别患者会血管狭窄；腘动脉在关节部位不适合支架。四、其他部位是否还有病变？畸形？应注意是否全身性疾病、血管壁结构异常？结缔组织疾病？这些因素对治疗和愈后很重要。患者：恩，我在重庆医科大学，那夏老师，我想问一下像我这种手术不知道在陕西的医院~~比如西京医院或者交大附属医院能不能做~~一年前我问过，他们会诊以后说保守治疗（手术治疗不一定会更好，而且伤口很不好愈合，对心脏的影响也不会太大），但是之后查心脏彩超发现较前一年心脏又有影响，怕以后对心脏更不好，所以考虑能不能手术或者其他方法能更好的缓解或治愈，全身整体而言没有什么病变和畸形，先天性的动静脉瘘造成左腿要长一些，但是平时走路基本看不出来，两年前倒是有慢性肾炎，估计也是这个引起的，之后经治疗，一直都是蛋白加减，潜血加减，医生说第一，这个不影响，第二，这个再减不下去估计跟那个腿也有关系，所以还是先考虑腿部问题。非常感谢老师耐心的回答~~谢谢您峰峰集团总医院介入科夏化文： 动静脉瘘会造成下肢静脉高压、静脉回流障碍这是造成你下肢病变的基础；同时大的动静脉瘘如同左向右分流的先心病，造成你心脏增大（主要是左室和右房）。这种情况一般瘘口都比较大。 复杂的动静脉瘘手术的确有难度也比较容易复发。有经验的大夫会采取灵活综合的办法来处理。 介入技术处理动静脉瘘有很多优势，创伤小可反复操作，但介入技术并不普及治疗方案也各不相同。很多医院血管介入并非专业人员在做，复杂病例也不多见，总之能力参差不齐。 现在治疗的关键是：把瘘口堵住。降低下肢静脉压力恢复下肢的静脉回流，减少或消除分流改善心功能。 具体方案有一定专业性，很难完全叙述。如果你住院我们可以和您的手术医师交流。主要手段有：栓塞、覆膜支架、搭桥、结扎等（后两项需要开刀）。

贲门癌目前是以手术、放疗等传统治疗为主，应首先考虑。我们这里贲门癌做介入治疗的病人也很多，主要是以下情况：一、不能做手术或不愿意做手术和放疗的患者。因体质、年龄、惧怕创伤、瘤体结构复杂侵及大血管手难度、风险过大或转移等原因二、晚期病人、放疗后病人顽固性出血、或急性大出血，以止血为目的做介入栓塞止血。三、以改善进食为目的：置入食道支架或经皮胃造漏及胃管。携带放射粒子的支架既可以改善进食同时对肿瘤有治疗作用，已临床应用，效果比较理想。费用较高。四、动脉灌注、栓塞是一种局部姑息治疗手段疗效优于全身化疗，副作用也比较轻。做介入治疗后还可以做放疗，可进一步提高疗效。五、食道癌术后吻合口狭窄、食管-气管漏，纵膈漏也是做介入的适应症。六、栓塞止血、食道支架一般做一次就可以，灌注需要反复做多次一般2-6次每次间隔4-8周。每次的费用5000-7000左右。

一级预防的最好方法是什么？1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐 VBL。选择 NSBB 或 VBL 应参考患者的意愿（1a，A 级）。2. 推荐卡维地洛或纳多洛尔作为普萘洛尔的替代药物（1b，A 级）。3. 药物使用剂量普萘洛尔：40 mg bid，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/分时的最大剂量为 320 mg（1b，A 级）。纳多洛尔：40 mg qd，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/分时的最大剂量为 240 mg（1b，A 级）。卡维地洛：初始计量为 6.25 mg qd，如果可以耐受或心率降至 50-55 次/分，一周后增量为 12.5 mg（1b，A 级）。如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用 NSBB（2b，B 级）。4. 如果出现了 NSBB 禁忌症或不能耐受 NSBB，推荐 VBL（1a，A 级）。哪些患者需要随访是否存在静脉曲张出血？推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每 2-3 年复查内镜（2a, B 级）。2. 如果诊断肝硬化时发现存在 I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。哪些患者需要进行一级预防？如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为 I 级且存在红色征或静脉曲张为 2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。不推荐的治疗方法1. 除非患者并发溃疡病，否则不推荐应用质子泵抑制剂（1b，B 级）。2. 不推荐单用单硝酸异山梨酯作为一级预防的方法（1b，A 级），也没用足够的证据推荐它和 NSBB 联用（1b，A 级）。3. 不推荐分流手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）作为一级预防（1a，A 级）。4. 不推荐硬化剂治疗作为一级预防的治疗方法（1a，A 级）。需要进一步研究的领域1. NSBB 对无静脉曲张的肝硬化患者的作用，尤其是卡维地洛。2.NSBB 对存在小的静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。3. 卡维地洛和普萘洛尔在一级预防中的比较。4. 发现新的可用于一级预防的药物以及后续的临床评估，如他汀类。质量指标1. 肝硬化患者在确诊时即行内镜筛查静脉曲张的比例（1a，A 级）分子：新诊断肝硬化患者中，在确诊之前或确诊后的 6 个月内行内镜检查的人数。分母：新确诊肝硬化患者。2. 新确诊肝硬化患者合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中，进行一级预防的比例。分子：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中进行一级预防的人数。分母：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张的总人数。活动性静脉曲张出血的治疗大部分研究报道的患者首次静脉曲张出血后，平均 6 周死亡率高达 20%，自 20 世纪 80 年代起，生存率已得到明显提高，当时住院期间死亡率为 40-50%，最近英国的一项统计表明，目前该结果为15%药物治疗曾被用于控制急性静脉曲张出血的两大主要药物为血管加压素或其衍生物（单用或与硝酸甘油联合应用）及生长抑素或其衍生物。特利加压素是唯一在安慰剂对照临床试验中被证明可以降低死亡率的药物。然而，在一系统回顾及最近的一项大型 RCT 中，比较特利加压素、生长抑素及奥曲肽治疗静脉曲张出血的疗效时，发现三者无差异。预防性应用抗生素亦可降低死亡率。1. 血管加压素血管加压素可减少门静脉及门体侧支循环分流血流量，降低曲张静脉压力。然而，它对体循环有明显的不良影响，如增加周围阻力，降低心输出量、心率及冠脉血流量。临床试验表明，与非积极治疗相比，血管加压素可降低静脉曲张出血治疗失败率（OR = 0.22），但是对生存率无影响。一项比较硬化剂治疗与血管加压素疗效的 meta 分析得出了类似的结论。2. 血管加压素与硝酸甘油硝酸甘油可增强血管加压素降低门静脉压力的作用，同时减少了后者的心血管相关的不良反应。3 个用于比较血管加压素单用及血管加压素联合硝酸甘油疗效的临床试验提示，联合用药可降低消化道出血治疗失败率（OR = 0.39），但是无生存受益。3. 特利加压素特利加压素是血管加压素的一个合成类似物，在体内转化成血管加压素，它有系统的血管收缩作用，继而对门静脉血管动力学产生影响。一篇 meta 分析显示，特利加压素可降低控制出血失败率，并提高存活率；同时特利加压素、血管加压素、内镜下治疗及气囊压迫在治疗失败率、存活率方面无差异。特利加压素联合 VBL 将在内镜治疗联合药物治疗部分进行讨论。推荐的特利加压素的应用剂量为每 4 h 静推 2 mg，但是由于其有外周血管收缩作用，可引起手足疼痛，许多医疗机构将剂量减量为 2 mg q6 h。Baveno V 版共识推荐可静推应用 5 天，但是由于它对存活率无明显改善作用，许多医疗机构本着从实际出发的目的，一旦出血停止即停用。一项随机临床试验表明，对于食管静脉曲张出血，当联合应用特利加压素及 VBL，在止血 24 小时后停用前者与止血 72 小时后再停用前者的疗效一致。如果患者不能耐受特利加压素或特利加压素在某些国家未上市时，可考虑应用其替代物。4. 生长抑素和奥曲肽生长抑素可选择性引起内脏血管收缩，降低门静脉压力，减少门静脉血流。奥曲肽是生长抑素的类似物。上述两种药物的作用机制尚不明确。它通过抑制胰高血糖素进而增加血管扩张，而不是有直接的血管收缩作用；同时可降低餐后肠道充血。奥曲肽对肝脏及体循环血流动力学的影响是短暂的，因此需持续用药，首先给予 50ug 负荷量，然后 25-50ug/h。应用生长抑素时首先静脉给予 250ug 负荷量，然后 250 mg/h。一篇 meta 分析显示生长抑素及奥曲肽在治疗急性静脉曲张出血方面，疗效等同于特利加压素。Seo 等的大型 RCT 研究比较上述三种药物的疗效时发现，三者的治疗成功率、再出血率及死亡率无差别。入院时收缩压低、肌酐水平高、急诊胃镜下发现活动性出血、胃静脉曲张及 Child-c 均为预测 5 天治疗失败的独立危险因素。5. 抗生素meta 分析显示，应用能够覆盖革兰氏阴性菌的抗生素可改善生存率。研究表明抗生素可降低细菌感染及早期再出血。因此，在所有的肝硬化静脉曲张出血患者中，不管有无肯定的感染证据，短期内静脉应用抗生素应该成为标准措施。三代头孢菌素如头孢曲松（1 g qd iv），在降低革兰氏阴性菌败血症方面优于口服诺氟沙星。但是在选择抗生素时应充分考虑当地的耐药菌谱及可用药物。6. 质子泵抑制剂一项比较在急性静脉曲张患者止血后短期应用质子泵抑制剂及血管收缩药的 RCT 研究发现，尽管后者中溃疡体积更大，但二者出血率及存活率无差别。50% 左右的患者存在腹水，应用质子泵抑制剂有增加自发性细菌性腹膜炎的风险。内镜下治疗内镜检查应该在入院 24 小时内进行，如果出血量大，检查时间甚至更早，上述观点是基于低水平的证据。许多指南和综述建议内镜检查应该在 12 小时之内进行，然而仅有的一个研究内镜检查时间对预后影响的试验发现，入院 12 小时之内行内镜检查无任何优点。最适宜的时机为在充足的复苏和药物治疗之后，由有经验的内镜医生操作，在设备齐全的内镜中心，并且在有气道保护的前提下进行。当误吸风险高时，气道保护十分必要，这样使得内镜检查医生可以进行全面的评估，包括充分吸出血凝块及必要的治疗手段如压塞等。内镜治疗团队必须包括一名有经验的熟悉内镜下静脉曲张治疗的护士以及一名熟练应用内镜下套扎治疗装置及压迫治疗的内镜医生。1. 曲张静脉套扎术该技术是在用于治疗内痔的弹性套扎术基础上发展起来的。1988 年首次应用于人类。一项包括 7 个比较 VBL 及硬化剂治疗急性曲张静脉出血临床试验的 meta 分析显示，前者降低了曲张静脉的再出血率（OR = 0.47）、死亡率（OR = 0.67），食管狭窄发生率低，且使曲张静脉消失所需的治疗次数少。2. 硬化疗法硬化疗法已经被 VBL 所取代，不应该再作为急性静脉曲张出血的标准治疗方法。3. 其他内镜治疗措施一项 RCT 研究显示，氰基丙烯酸盐粘合剂相对 VBL 无优势，且栓塞及再出血风险高。一项包括 7 名患者的小规模研究显示，止血粉喷洒治疗急性静脉曲张出血，24 小时内未发生再出血，15 天内无患者死亡。4. 内镜治疗联合药物治疗有 Meta 分析显示内镜下治疗（VBL 或硬化疗法）联合药物治疗，早期控制出血效果佳，且 5 天止血率高，但是对生存无影响。2 个 RCT 研究曾比较 VBL 联合药物治疗或硬化疗法联合药物治疗的疗效，其中一项临床试验应用血管加压素，结果显示，前者 72 小时止血率高，并发症少；另外一项临床试验显示前者控制急性出血失败率低，严重并发症少。两组临床试验的整体生存相似。气囊压塞气囊压塞十分有效，可控制 90% 以上的患者出血，尽管 50% 左右的患者在气囊放气后再出血，15-20% 患者可出现严重并发症，如食管溃疡、误吸性肺炎。尽管如此，对于其他治疗方法无效的难以控制的曲张静脉大出血，它可能是挽救生命的治疗方法。放置合适的 Sengstaken–Blakemore 管给急救及转运争取了时间，在血流动力学稳定的前提下，可以进行重复内镜检查或介入分流术。极少需要进行食管球囊充气，它不能单独使用，只有胃囊放置正确、压力合适但是仍有持续出血的前体下，方能应用。内镜下放置 Sengstaken–Blakemore 管或通过导丝引导放置，可能能够降低并发症如食管狭窄的发生风险。可移除的食管支架SX-Ella Danis 是可移除的覆膜金属网眼支架，通过内镜放置于下段食管，对于胃底静脉曲张出血不起作用。这类支架可以在原位放置长达 2 周，不同于 Sengstaken–Blakemore 管最多放置 24-48 小时后必须移除。尚没有临床试验比较此类装置和气囊压塞的疗效。经颈静脉肝内门体分流术数项非对照临床试验研究单纯挽救性 TIPSS 在急性静脉曲张出血中的作用，一项包括 15 项研究的荟萃分析表明，它控制出血率达 90-100%，再出血率 6-16%，死亡率 15%（30 天）-75%（住院期间），但是需注意，在 meta 分析包括的大部分试验中，硬化疗法是一线内镜下治疗方法。一项长期随访 TIPSS 与 H 型门体分流术治疗非手术治疗失败患者疗效的研究结果提示：后者可有效降低门静脉压力，失败率更低，但是除 Child A、B 患者外，二者对其他患者生存无改善。最近的一项 RCT 研究比较了急诊门体分流术与单纯 TIPSS 治疗非选择性肝硬化患者急性食管静脉曲张出血的疗效，前者对于改善长期控制出血、肝性脑病及预后方面优于后者。在手术广泛用于治疗急性曲张静脉出血之前，关于覆膜支架的推广需要更多的研究。有证据表明，实践中应用覆膜 TIPSS 支架，而不是裸金属支架。随机对照试验表明，覆膜支架比裸支架的通畅率高，且可降低肝性脑病的发生风险，但是二者对生存影响无明显差异。然而，来自两项 RCT 研究的证据表明，通过 HVPG、Child 分级及活动性出血对肝硬化患者进行分层，对于符合条件的患者需尽早实施 TIPSS，而不是将其作为一项补救措施。Monescillo 等将入院 24 小时内 HVPG ≥ 20 mm Hg 的急性食管静脉曲张出血患者随机分为两组，一组接受 TIPSS，一组接受标准的治疗即硬化疗法。当将治疗失败定义为不能控制急性出血和/或早期再出血时，前者可明显降低治疗失败率（12% vs 50%），且能改善存活率（62% vs 35%）。Garcia-Pagan 等将活动性出血的 Child B 肝硬化患者或 Chlid C（得分小于 14 分）患者，随机分为 72 小时内行 TIPSS 组及接受 VBL、药物治疗的标准治疗组，前者治疗失败的风险低（3% vs 50%）、改善了 1 年存活率（86% vs 61%），同时肝性脑病的发生风险无增加。此外，最近的一项观察性研究关于早期 TIPSS 未得出如此高的生存率，11 年存活率为 67%，与仅仅接收内镜下治疗及药物治疗的患者生存率相似。因此，目前尚需更大规模的多中心随机对照研究进一步评估早期 TIPSS 的疗效。为预防再出血，区别挽救性 TIPSS 及早期 TIPSS 十分重要。肝移植肝移植可能只适合于等待肝移植过程中发生出血的患者，但是尚无研究比较 VBL 或 TIPSS 与急诊肝移植的疗效。但因肝源紧张等因素，罕有患者选择。尚无关于肝移植治疗不能控制/活动性出血的临床试验。

尽管未破裂颅内动脉瘤（UIA）是一种发病率相对较低的疾病，但随着影像学技术的发展，近年来发现其发病率和患病率均有增高的趋势。虽然仅有一小部分 UIA 患者可能会出现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH）；但有关 UIA 患者的管理仍存在许多的问题，包括采用手术治疗还是保守治疗、治疗方式和时机的选择等等。为此，美国 AHA/ASA 近日联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，对 UIA 患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。具体内容如下：动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素1. 吸烟可能增加 UIA 形成风险，因此应告知 UIA 患者戒烟的重要性（I 类推荐，B 级证据）；2. 高血压在颅内动脉瘤（IA）进展和破裂方面可能具有一定作用，UIA 患者应监测血压并进行高血压治疗（I 类推荐，B 级证据）；3. 动脉瘤生长可增加其破裂风险，接受保守治疗的 UIA 患者应定期随访影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。病史1.aSAH病史可能是导致不均一型小的未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立危险因素（IIb 类推荐，B 级证据）；2. 若患者在随访期间观察到动脉瘤增大，在没有禁忌证的情况下，均应进行治疗（I 类推荐，B 级证据）；3. 对伴有颅内动脉瘤家族史的 UIA 患者应给予治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）。外科夹闭1. 在考虑选择外科夹闭治疗时，应考虑多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置（I 类推荐，B 级证据）；2. 考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以明确动脉瘤闭合情况（I 类推荐，B 级证据）；3. 考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤的风险，推荐外科夹闭术后长期随访，这对于首次治疗后动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要（IIb 类推荐，B 级证据）；4. 推荐在手术量较大的医疗中心（每年 >20 例）行 UIA 外科治疗（I 类推荐，B 级证据）；5. 在 UIA 手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管受损或残余动脉瘤（IIb 类推荐，C 级证据）。血管内治疗1. 腔内血流导向治疗代表了一种新兴的治疗方式，可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。治疗未破裂脑动脉瘤的其他新技术包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。但这些新方法的长期疗效尚不清楚。因此，在其他研究证实新方法的安全性及疗效优于已有技术之前，推荐严格按照 FDA 规定的适应证使用（IIa 类推荐，C 级证据）；2. 涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗（III 类推荐，A 级证据）；3. 推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 血管内治疗（I 类推荐，B 级证据）；4. 在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射暴露的操作风险（I 类推荐，C 级证据）。外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比1. 考虑接受治疗的 UIA 患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式（I 类推荐，B 级证据）；2. 考虑接受治疗的特定 UIA 患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式（IIa 类推荐，B 级证据）；3.UIA 患者在考虑接受治疗时，应详尽告知患者血管内治疗及显微动脉瘤夹闭手术的风险与获益（I 类推荐，B 级证据）；4. 在特定患者中，线圈栓塞的手术死亡率及致残率均低于外科夹闭手术，但总体复发风险较高（IIb 类推荐，B 级证据）。小结1. 制定未破裂颅内动脉瘤（UIA）最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录病灶进展情况；患者年龄；既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史；颅内动脉瘤家族史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在合并的病理学改变，如动静脉畸形、可能导致出血风险升高的脑血管病或遗传性疾病等（I 类推荐，C 级证据）；2. 当未破裂脑动脉瘤患者考虑接受治疗时，应详尽告知 UIA 患者血管内手术及显微手术治疗风险与获益，并预防出血（I 类推荐，B 级证据）；3. 在手术量较少的医疗中心进行 UIA 治疗的效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 治疗（I 类推荐，B 级证据）；4. 多国及国际性的回顾性和前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长久地控制动脉瘤再生，但在手术致残率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹闭结扎。因此对于特定 UIA 患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底动脉尖病变或老年高危患者（IIb 类推荐，B 级证据）；5. 与 UIA 治疗风险相关的因素包括高龄、内科合并症、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者（>65 岁）或伴有内科合并症的小型无症状动脉瘤患者，以及出血风险较低的患者（病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险），可酌情观察病情进展情况（IIa 类推荐，B 级证据）。

英国胃肠病学会指南研究小组近期针对 2000 年制定的肝硬化患者静脉曲张出血的首版指南进行了全面修订，相关内容发表在 2015 年 5 月的 Gut 杂志上。随着医学的进步，有必要对肝硬化静脉曲张相关指南进行修订，尤其是关于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对急性静脉曲张出血的作用，及静脉曲张出血的预防药物（尤其是非选择性β受体阻滞剂 NSBB）对静脉曲张的治疗有了新的进展。该指南主要参考了 2010 年发表的 Baveno V 共识声明及北意大利内镜俱乐部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已广泛应用于临床实践。指南中证据的质量及推荐级别采用 AGREE II 工具进行评估。由于肝硬化患者静脉曲张出血特征及相关发症有其多样性，因此不适宜刻板的遵循指南。英国一项统计表明，静脉曲张出血仅仅占急性上消化道出血的 10% 左右，其中 2/3 患者有相关既往史，超过一半的患者是在正常工作时间内发生的出血。在入院 24 小时内行胃镜检查的人数只占总数的 66%，占肝硬化病史患者的 70%。其中绝大多数胃镜是在内镜室进行。仅 14% 患者是在全身麻醉下行内镜检查，其中 2/3 患者需要行内镜下治疗。需要注意的是，在行内镜检查之前，仅仅 27% 的患者应用过抗生素；应用血管收缩药物的患者比例略高，为 44%。此外，只有 4 名患者（<1%< span="">）曾被建议行 TIPSS 治疗。内镜及药物均不能控制的急性静脉曲张出血，需借助其他治疗手段，如 TIPSS，但是它需要在有合适的医疗团队、多学科支持及具备相关设备的医疗机构进行。建立地区性文件以允许符合条件的患者转入可行 TIPSS 治疗的医疗机构十分重要。其他复杂的过程已建立了「轮辐和轮」模型或联网模型，它能够帮助上述过程迅速完成。定义首先有必要对本指南提到的与静脉曲张出血有关的专业术语进行定义，以下是 Baveno V 共识中的相关定义：1. 静脉曲张出血行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。患者初次就诊时若入院 24 小时内输血量 ≥ 2 单位、收缩压＜100 mmHg/改变体位时血压改变超过 20 mmHg 和/或心率＞100bpm，则此次出血临床意义较大。2. 急性出血的时间窗急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血，之后的出血称为再出血。3. 未能控制住的活动性出血或出现如下原因需要改变治疗方案：（1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量 ≥ 100 ml，持续时间 ≥ 2 h；（2）发生低血容量性休克；（3）未输血前提下，24 h 内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要进一步肯定。4. 静脉曲张再出血具有临床意义的门脉高压源性、初次出血 5 天之后的再出血，其中具有临床意义的再出血，指下列情形下的再发黑便或呕血：（1）需要再次入院；（2）需要输血；（3）血红蛋白下降 30 g/L；（4）6 周内死亡。5. 早期死亡第一次出血后 6 周内死亡。肝硬化静脉曲张的病情发展与临床诊断1. 静脉曲张的发展门静脉压力的增高与侧支循环的建立有关，后者导致体循环血液分流至门静脉，影响静脉曲张发展的主要因素包括持续的肝脏损伤、门体分流的程度、内镜下表现及门静脉压力。研究显示，静脉曲张消失和减轻与戒酒有关。一项对酒精性肝硬化患者随访超过 3 年的研究发现，15 名戒酒的患者中，12 名曲张静脉体积变小，而 17 名继续饮酒的患者曲张静脉体积变大。另一方面，Cales 和 Pascal 研究发现，16% 的继续饮酒的肝硬化患者静脉曲张程度减轻，它可能与大的门体侧支循环的建立有关，后者可以使门静脉压力减轻，进而降低重度食管静脉曲张的发生风险。门体分流的程度可以通过测量门静脉及侧支循环的直径进行量化，它对于存在胃肾分流、脾肾分流的患者意义较大。其他研究表明存在酒精性肝硬化、Child 分级为 B 或 C 级、内镜下存在红色征提示静脉曲张进展。Groszmann 等人的一项关于噻吗洛尔的随机对照试验结果表明，肝静脉压力梯度基线（HVPG）>10 mmHg 或随访中发现其增长 ≥ 10% 均提示出现静脉曲张。2. 胃-食管静脉曲张的诊断内镜可用于静脉曲张的诊断，其他非侵入性的筛查静脉曲张的方法包括胶囊内镜、瞬时弹性图及实验室、放射学检查。（1）内镜目前广泛认为内镜是诊断胃-食管静脉曲张的金标准，主要不足是对小或 I 级食管静脉曲张的观察者间信度一致率参差不齐。最近的研究发现，非麻醉鼻胃镜诊断准确率与传统内镜相似，且优点为更加容易耐受、成本低。然而，尚无相关的对照研究且不能实施内镜下套扎治疗。（2）胶囊内镜在 de Franchis 等人的大型研究中，曾应用 30 例胶囊内镜与标准的胃镜结果进行比较，主要研究终点为一致率达到或超过 90%，该研究未能达到。Lapalus 等的研究有类似的发现。因此尽管胶囊内镜可用于拒绝行胃镜的患者，但不能作为标准内镜的替代检查工具。（3）瞬时弹性图瞬时弹性图应用超声原理，通过测量低频波的传播速度，以评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。Vizzutti 等研究发现用阈值 17.6 kPa 诊断食管静脉曲张的敏感度高达 90%，但特异度仅为 43%。一项包括 298 名患者的研究表明，最适宜的预测食管静脉曲张的阈值为 21.5 kPa（敏感度 76%，特异度 78%）。一个非对照的研究表明，瞬时弹性图在预测门脉高压相关并发症方面的有效性与 HVPG 等同。综上所述，由于缺乏一致的结果及对照试验，瞬时弹性图在预测静脉曲张方面具有争议，它可能在预测肝硬化患者的失代偿方面更有用途。（4）放射及血清学指标一项前瞻性研究表明，血小板计数/脾脏体积 ≤ 909 预测静脉曲张的阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、94%。但是尚无类似研究得出类似结论。预测静脉曲张出血有关的危险因素目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：1. 门脉压力绝大多数情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力，HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生。尽管普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血，但是门脉高压的严重程度和静脉曲张出血的危险之间无线性关系。Groszmann 等曾进行一项前瞻性研究，对比普萘洛尔及安慰剂对预防首次静脉曲张出血的作用，结果表明如果门静脉压力梯度（PPG）能被降低至＜12 mmHg，则静脉曲张不会发生出血。另有研究表明门脉压力降低 20% 可减少进一步出血。业界普遍认可，上述提到的血流动力学指标即为药物治疗门静脉高压需达到的指标。胃部静脉曲张在门静脉压力＜12 mmHg 时仍可发生出血，曲张静脉血管壁张力对出血风险影响更大。为了减少出血，需要更大幅度的降低门静脉压力。相关内容在胃静脉曲张部分将会更加详细讨论。目前为止，测定门静脉压力以指导药物治疗仅限于英国的临床试验。2. 曲张静脉的体积大小曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。由于缺乏区别大/小静脉曲张的定义，目前发表的相关结果不一。小的静脉曲张通常直径较窄，且内镜下充气后容易变平，而体积大的静脉曲张通常较宽，充气后很难变平或者不能变平。众多研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。3. 曲张静脉血管壁及张力有学者应用体外模型证明，曲张静脉的破裂和管壁的张力有关，而后者取决于曲张静脉的直径。该模型表明，增加曲张静脉的体积及降低血管壁的厚度可引起血管破裂。近来内镜下超声及测压已被用于估计曲张静脉血管壁压力。红色征对于预测静脉曲张出血十分重要，因为上述特征提示出现了微血管扩张、血管壁厚度降低，进而导致曲张静脉血管壁结构及张力改变。 日本门脉高压研究协会的一项回顾性研究表明，80% 有红色征及蓝色曲张静脉的患者发生了静脉曲张出血，提示它是肝硬化静脉曲张出血的重要预测因素。4. 肝脏疾病的严重程度及出血指数NIEC 及日本学者的前瞻性研究均表明，第一次静脉曲张出血风险与如下三个因素有关，即肝脏疾病的危险程度（以 Child 分级评定）、曲张静脉体积及红色征。NICE 研究表明，根据有无危险因素，出血风险从 6% 至 76% 不等。更进一步的研究表明 HVPG 及曲张静脉内压力亦是第一次静脉出血的独立预测因素。总之，决定静脉曲张出血风险的最重要因素包括肝脏疾病的严重程度、曲张静脉的体积及红色征的出现 。测定 HVPG 可用于筛查需要治疗的患者及评估疗效。首次静脉曲张出血的风险及死亡率解读静脉曲张出血风险数据时需谨慎，就疾病发展自然史而言，静脉曲张不同于肝疾病的其他并发症，如腹水、肝性脑病等。大部分研究不注重肝脏疾病的严重程度及酒精性肝硬化患者是否继续饮酒，但是二者对静脉曲张出血风险均有重要影响。大部分研究表明，20-50% 肝硬化患者在随访期间会发生静脉曲张出血，近期的研究表明静脉曲张 6 周死亡率为 20%，住院期间死亡率为 15%，较前明显下降，得益于内镜、药物及介入治疗技术的提高，尤其是 TIPSS 技术。比较普萘洛尔及安慰剂用于一级预防的临床试验，得出了与分流手术用于一级预防的临床试验相似的结论，即大部分出血发生在随访的最初 2 年内。在这些研究中，第一次静脉曲张出血率从 22% 至 61% 不等，与研究中严重肝脏疾病患者人数有关。随访 2 年后死亡率出现从 24% 至 49% 不等。一级预防由于 30-50% 门脉高压患者会发生静脉曲张出血，且 20% 死于首次出血，因此有必要预防用药阻止静脉曲张的发展及出血。目前尚无充足的证据提示需要对无静脉曲张的患者进行治疗。一项规模较大的随机安慰剂对照临床试验表明，噻吗洛尔不影响无静脉曲张、无门脉高压、HVPG＞6 mmHg 患者静脉曲张的发展及出血。药物治疗对于阻止小的静脉曲张出血的作用尚不明确，三项随机安慰剂对照临床试验对其进行了研究。其中 Cales 等研究发现普萘洛尔或可导致轻度或无静脉曲张患者病情进展，但是该试验包含了无静脉曲张的患者，且失访患者较多。第二项临床试验表明，纳多洛尔降低了静脉曲张出血，但是无生存获益，且不良事件增多。Sarin 等研究未发现普萘洛尔对小静脉曲张有任何影响，但是对门脉压力影响较大。1.手术（1）门体分流Meta 分析显示，接受分流手术的患者静脉曲张出血减少（OR = 0.31），但是肝性脑病（OR = 2）及死亡（OR = 1.6）的风险增加。此时，无证据表明可以将 TIPSS 用于一级预防。（2）断流手术Inokuchi 的研究表明，接受断流手术的患者静脉曲张出血及死亡率均降低，但是目前由于各个医疗机构应用的断流手术流程不同，对该研究的理解存在难题。上述结果尚需进一步肯定。2. 药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂用于静脉曲张出血一级预防的主要药物是 NSBB。普萘洛尔可以降低 PPG，减少奇静脉血流及降低曲张静脉压力。主要机制是引起内脏血管收缩，减少心输出量。HVPG 降低与药物剂量无关，且 HVPG 降低与心率降低的程度无关。观察性研究表明，注射普萘洛尔后，HVPG 降低 10-12% 可减少出血及肝脏失代偿。然而，除了大型医疗机构，大部分不能常规测定 HVPG。纳多洛尔对门脉血流动力学的影响与普萘洛尔相似。两项与安慰剂对照的试验表明它可减少出血，尽管该结论仅在一项研究的预实验中得到印证。对总体存活率无影响。卡维地洛既是 NSBB，也是血管舒张剂（α1 受体阻滞剂），因此可以降低门静脉侧支循环阻力，同时通过作用于肝脏星状细胞降低肝内阻力。血流动力学试验表明卡维地洛降低门脉压力作用强于普萘洛尔，但它可导致血压下降。最适宜的剂量为 6.25–12.5 mg/天，剂量加大时药效并不增加，不良反应却增加-尤其是低血压。卡维地洛（12.5 mg/天）比普萘洛尔（40 mg bid）、纳多洛尔（80 mg/天）价格便宜。两个关于卡维地洛及静脉曲张套扎术（VBL）用于一级预防的 RCTs 已发表，第一个研究表明卡维地洛明显降低出血，但是对生存无影响。第二个研究表明，二者对于出血及死亡的影响无差别，但是 VBL 的依从性较好，与第一个研究不同，该研究中病毒性肝炎患者人数多于酒精性肝硬化患者。血流动力学有响应的患者，指服用 4 周 NSBB 后 HVPG 降至 ≤ 12 mm Hg 或与基线水平相比下降幅度达 20%。最近有基于低水平证据的观点，认为 NSBB 可使肝硬化及难治性腹水患者的预后变差。有学者提出了关于β受体阻滞剂治疗肝硬化的「时间窗假设」，即 NSBB 对于代偿期及早期失代偿期肝硬化有用，但是对于极早期肝硬化（如无静脉曲张）患者可能没用，对于终末期难治性腹水肝硬化患者则是有害的。然而，最近的大型观察性研究对上述假设的最后一条提出了质疑，因为研究结果发现 NSBB 治疗难治性腹水患者后其生存改善，除外患者有自发性细菌性腹膜炎。因此 NSBB 应继续应用于难治性腹水患者。临床医生应仔细检测血流动力学指标如血压，当患者出现了低血压、肾功能不全时停用 NSBB。NSBB 其他的潜在严重不良反应包括有症状的心动过缓、哮喘及心衰，不严重的不良反应包括疲劳、失眠及性功能障碍。（2）单硝酸异山梨酯（ISMN）当研究人员发现，血管舒张剂如单硝酸异山梨酯降低门脉压力的效果与普萘洛尔相似后，对它产生了浓厚的兴趣，但一项研究将 ISMN 与普萘洛尔比较后发现，二者无明显差异；另外一项随机研究比较了 ISNM 与安慰剂，发现二者之间无显著差异。因此，不推荐 ISMN 单药用于一级预防。（3）β受体阻滞剂和 ISMN一项 RCT 比较纳多洛尔联合 ISMN 及纳多洛尔单药治疗静脉曲张出血的效果，发现联合用药明显降低了出血频次，但是对死亡率无明显影响。 然而，Garcia-Pagan 在一项双盲的 RCT 中，比较普萘洛尔联合 ISMN 及普萘洛尔联合安慰剂后发现，二者无差异，但是联合用药后不良反应增加。（4）质子泵抑制剂一项安慰剂对照的随机临床试验指出，消除静脉曲张后，应用雷贝拉唑可减少出血，降低死亡率。然而，该试验中研究对象异质性较大，VBL 同时被用于一级预防及二级预防，且研究对象仅为 43 名，限制了上述结论的有效性。尚无比较质子泵抑制剂及 NSBB 的研究。一项大规模的回顾性研究表明，将质子泵抑制剂用于肝硬化及腹水患者使自发性腹膜炎的发生风险增加。然而，最近的一项前瞻性观察研究发现，在肝硬化患者中应用质子泵抑制剂会增加死亡。质子泵抑制剂也可增加艰难梭菌的感染风险。3. 内镜治疗（1）曲张静脉套扎术最近的一项关于 VBL 和 NSBB 治疗静脉曲张出血的 meta 分析，表明虽然 VBL 可减少出血，但是二者对总体死亡率及出血相关死亡率的影响无明显差异。套扎可导致严重的并发症如致命性套扎相关性出血，而 NSBB 可降低致命性不良事件。最佳的套扎间隔在静脉曲张的二级预防部分进行了详细讨论。一项随机试验中，患者在 VBL 消除静脉曲张后，每 3 个月或 6 个月进行内镜随访，结果显示二者无出血死亡率差异。然而，该研究中患者存在明显异质性，有的患者行 VBL 作为一级预防，有的作为二级预防。（2）硬化剂治疗硬化剂治疗与 NSBB 或 VBL 联用比 NSBB 或 VBL 单用，无任何优势，而且增加医源性并发症如狭窄。此时不推荐将硬化剂治疗作为预防肝硬化患者静脉曲张出血的治疗措施。指南推荐：肝硬化患者静脉曲张的一级预防。

1、血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的节段性、炎症性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要累及四肢中小动静脉，尤其下肢血管。大多为青壮年男性。主要临床有患肢怕冷、皮温低，皮肤色泽苍白或发绀，感觉异常，间歇性跛行或静息痛，患肢远侧动脉搏动减弱或消失，患肢末端缺血性溃疡或坏疽，游走性浅静脉炎。动脉造影显示动脉节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑。2、动脉硬化闭塞症：多见于老年人，多发生于全身大中动脉，以腹主动脉远侧及髂、股、腘动脉最常见，早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失，肢体慢性缺血时皮肤萎缩变薄，发亮，肌萎缩、毛发脱落，趾甲增厚变形。后期出现静息痛、皮温降低发绀，肢体远端坏疽和溃疡。动脉造影显示广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，管壁钙化，硬化动脉扩张、扭曲。3、动脉栓塞：起病急骤，症状明显，进展迅速，主要临床表现为5“P”症：疼痛(Pain）；苍白（Pallor）；无脉（Pulselessness）；感觉异常（Paresthesia）；麻痹（Paralysis）；4、多发性大动脉炎：又称无脉症、Takayasu病。是主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症，造成动脉狭窄或闭塞，引起病变动脉供血组织的缺血性临床表现。多见于青年女性，早期有低热、乏力、肌肉或关节疼痛，后逐步出现一侧或双侧上肢无力，肱动脉和桡动脉搏动减弱或消失，上肢血压降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常；或者出现一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位可闻及血管杂音，或股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音，或持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。5、雷诺综合症：小动脉陈发性痉挛，受累部位出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状，多见于青年女性，寒冷刺激或情绪激动时发病，好发于手指，常为双侧性，发作间歇期除手指皮温降低外无其他症状，桡动脉或足背动脉搏动正常。

肿瘤介入治疗主要采用经肿瘤血管动脉内灌注化疗、肿瘤血管栓塞治疗、肿瘤局部穿刺化学和物理消融治疗、基因介入治疗等技术。恶性肿瘤的动脉动脉灌注化疗主要在血管造影基础上根据肿瘤供血特点，将导管插入到肿瘤供应血管内注射肿瘤敏感的化疗药物，临床试验证明，局部灌注化疗药物可使肿瘤内药物浓度明显提高，药物在瘤体内滞留时间延长，局部灌注化疗药物比经静脉全身化疗可使肿瘤局部药物浓度提高6~20倍，从而提高化疗效果。恶性肿瘤的介入栓塞治疗是针对高血供肿瘤病变，经导管注入血管栓塞剂，闭塞肿瘤供血动脉，使肿瘤血供受到影响，从而抑制肿瘤的生长，甚至导致肿瘤细胞凋亡和肿瘤组织坏死。经皮穿刺恶性肿瘤的化学消融治疗，是将化学物质直接注入到瘤体内，通过化学物质对肿瘤细胞和组织及血管的直接接触损伤而达到肿瘤坏死的目的，经皮穿刺恶性肿瘤的物理消融治疗，通过穿刺针传递微波、射频电磁波、激光等能量，致使局部组织加热到能使肿瘤细胞失活，蛋白凝固，组织细胞凋亡坏死。