王春喜医生的科普号

这是一篇整整写了十一年的乙肝科普文章，是笔者诊治的真实临床病例，虽然是个案，但是个例中一定有共性的东西。比如主人公小李经历过重型肝炎，乙肝发展成肝硬化，经过长达11年，四千多天的持续抗病毒治疗，肝硬化成功逆转，这期间几乎没有使用护肝和抗纤维化的药物，只是服用了抗病毒药物一种。希望小李的十一年治疗经历，能够给乙肝患者和家属有所启发和鼓舞。里面的相关检查数据采用了实录的方式。2012年8月小李在妈妈陪同下找我看病，当时16岁，小李长得白净秀气，来自中国最美的乡村--婺源。小李的妈妈是“小三阳”，他从小就知道自己是“大三阳”病毒携带者，但是身体一直很好，连感冒也极少。2010年的三月份小李感到特别的疲倦，饭量也越来越少，而且拉尿越来越黄。来到医院检查的结果是：总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），大三阳，HBVDNA定量2.54E+07拷贝/毫升。虽然小李的父母亲只是工薪阶层，但是为了宝贝儿子能够获得最好的治疗，小李父母通过熟人来到上海市某著名三甲综合医院治疗。在该院消化内科住院一个月后，小李的病情明显好转。出院前，小李的主治医师告诉他的父母亲，小李的肝功能基本恢复正常了，HBVDNA定量已经下降到7.65E+03拷贝/毫升，只是甲胎蛋白特别高，达到1200ng/ml（参考范围0--7），考虑到小李当时只有14岁，建议暂时不要服用核苷(酸)类药物，以免用药容易停药难。小李父母带着小李回到了老家--婺源，经过2个月的休息，小李又可以开开心心上学了。出院3个月后的检查结果让小李一家特别高兴：小李的肝功能检查正常了，HBVDNA定量低于检测下限，大三阳转成了小三阳。2011年三月份，小李随父母到上海做全面检查，结果显示肝功能正常，HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，甲胎蛋白仍然比较高，达到150ng/ml（参考范围0--7），原来的“小三阳”变成“了“小二阳”。彩超检查的结果显示肝硬化，这一结果犹如晴天霹雳，小李父母当时都懵了。磁共振复查的结果仍然是肝硬化，这样的结果让小李一家感到绝望，小李才15岁啊！以后的出路在哪里？上海的医师建议小李服用安络化纤丸和水林佳，小李一家拎着药心情沉重地踏上了返乡的火车。在随后的日子里，小李吃了数不清的抗肝纤维化的中药。苦涩的中药伴随着苦涩的心情，生活还要继续......虽然未来不可预知，坚强的小李仍然每天认真学习。2012年七月小李随父母又到上海做检查，结果显示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了几千倍，达到了1.64E+06拷贝/毫升，“小二阳”又变成了“大三阳”，甲胎蛋白明显下降，为25ng/ml（参考范围0--7），彩超显示仍然是肝硬化。上海医师考虑到小李现在肝功能正常，“大三阳”，虽然病毒量比较高，建议暂时不要抗病毒治疗，等转氨酶升高后再抗病毒治疗。2012年八月份小李经人介绍到我院门诊找我治疗。我给小李重新做了检查，血常规显示血小板降低，尿常规显示尿蛋白1+，肝功能检查谷丙转氨酶44U/L（参考范围0--40），碱性磷酸酶186U/L（参考范围0--114），其余均正常。HBVDNA定量为8.32E+06IU/毫升，乙肝六项显示“大三阳”，HBeAg定量404S/CO（雅培试剂），甲胎蛋白9.4ng/ml（参考范围0--7),彩超提示早期肝硬化，脾脏肿大。检查结果出来的当天，我就给小李使用了国产恩替卡韦,并且建议他停用其他所有药物。我的理由是：肝病用药易简不易繁，过多的用药只会加重肝脏负担；一下子使用七八种药物，到底哪种药物有效，始终是一笔糊涂账。小李一直是由上海某著名医院的消化内科医师治疗，他的治疗是否恰当呢？现在让我们一起来好好梳理一下他的治疗经过。小李2010年肝功能急剧异常，当时有三种可供选择的治疗方法：一、积极保肝抗炎治疗，暂时不使用抗病毒药物，期待小李出现自发的HBeAg血清转换；二、在合理使用保肝抗炎药物的基础上，等待小李肝炎恢复，在适当的时机启动干扰素治疗；三、及时使用强效的抗病毒药物如恩替卡韦，同时联合适当的保肝抗炎药物。我个人认为，小李的当时的总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），已经有向重型肝炎发展的趋势，应该及时使用恩替卡韦治疗以最大限度阻断疾病的发展。一旦发展成重型肝炎，有很高的死亡率，是较长期服用安全的抗病毒药物好呢？还是陷自己于危险之中好呢？我认为这是小李第一次耽误抗病毒治疗。2011年小李发现肝硬化，此时虽然肝功能正常，但是HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，应该及早抗病毒治疗，以最大限度延缓疾病的进展。我国乙肝指南明确指出：对于代偿期乙肝肝硬化患者，无论ALT是否升高，HBeAg阳性者为HBVDNA定量不小于1.00E+04拷贝/毫升，HBeAg阴性者为HBVDNA定量不小于1.00E+03拷贝/毫升；对于HBVDNA可检测到但是没有达到上述水平者，如果有疾病活动或者进展的证据，且无其他原因可以解释，在知情同意的情况下，也可以开始抗病毒治疗。治疗的目的是延缓或者降低肝功能失代偿和肝癌的发生。小李显然是达到抗病毒指针的，但是主治医师只是给予安络化纤丸和水林佳，这是小李第二次耽误抗病毒治疗。2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二阳”转成了“大三阳”，当时的上海医生认为转氨酶基本正常，建议等转氨酶升高后再抗病毒治疗。这样的处理是否恰当呢？一般的'大三阳"患者我们要观察2-3个月，等待其转氨酶升高至80U/L以上，并且要排除相关干扰因素如饮酒、药物、脂肪肝、其他疾病所致的转氨酶升高，再考虑启动抗病毒治疗。小李是否也需要等到谷丙转氨酶达到80U/L以上再抗病毒治疗呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢进的倾向，现在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各种保肝抗炎的药物，其谷丙转氨酶44U/L并不能反映肝脏炎症的真实情况。小李由“大三阳”转成“小三阳”，又变成“小二阳”，现在又成了“大三阳”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株为主的“大三阳”患者，HBVDNA定量十的六次方相应的HBeAg定量应该在700S/CO以上（雅培试剂），而小李的HBeAg定量只有404，说明其体内的乙肝病毒至少有一半是变异病毒株。综合以上的各种资料，小李应该及早抗病毒治疗。所以说，这是小李第三次耽误抗病毒治疗。小李的甲胎蛋白的变化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（参考范围0--7），降至150ng/ml，再逐渐降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，随着甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量却不断升高，这是什么原因呢？小李正处于生长发育期，他的肝脏再生能力特别强。2010年在出现肝细胞大量坏死后，小李自身产生了大量的幼稚的肝细胞来补充，幼稚的肝细胞会分泌大量的甲胎蛋白，所以当时的甲胎蛋白定量高达1200ng/ml（参考范围0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，说明其2011年的肝脏损伤很严重，这两年一直处于修复之中。关于小李HBVDNA定量不断升高的原因，引用骆抗先教授的一段相关文字解释，我认为是非常形象贴切的，骆教授写到：病情急性加剧时许多肝细胞破坏，病毒也同归于尽，一时降低。炎症减轻后，肝细胞大量新生，等于盖了许多空的新房子，病毒有了复制的空间，大多数患者的病毒水平又会逐渐增高。随着病毒复制的增加，小李的免疫系统会去攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，肝脏再次出现炎症坏死，肝纤维化进一步加重，疾病进展。既然已经耽误了三次抗病毒治疗，当然不能再次耽误了！在此，希望小李早日康复。小李后续的治疗情况，我也会继续告诉读者。让我们一起为小李祝福吧。今天（9月22日）小李在妈妈陪同下来复诊，小李已经服用恩替卡韦治疗35天了，今天的检查显示：HBVDNA定量7.226E+04，服药35天病毒量下降100倍，效果明显。谷丙转氨酶75U/L,总胆汁酸13umol/L,碱性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶谱轻度升高（估计是服用恩替卡韦所致）。甲胎蛋白6.4，这是从2010年肝炎发病以来的第一次恢复正常。小李在停用保肝降酶药物后开始服用恩替卡韦治疗，谷丙转氨酶反而由44升至75，说明当时我的判断是正确。今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和妈妈的陪同下来我院综合门诊部复查，小李已经服用国产恩替卡韦97天了，小李似乎长高了，脸色也更红润了，羞涩腼腆的性格一如从前，我和他爸爸妈妈交谈时，他总是站得远远的。今天的血常规显示白细胞4.0（参考值4--10），血小板98（参考值100至300），白细胞正常低值，血小板偏低，应该还是反应脾脏功能亢进，但是比上次略有好转。肝功能检查结果如下：谷丙转氨酶96，谷草转氨酶56，白蛋白48.4克（比两个月前有明显的升高，应该是肝脏合成功能改善的好现象），谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶257，总胆汁酸14.3。小李已经抗病毒治疗97天，谷丙转氨酶由停药时的44逐渐升至75，今天是96。小李没有饮酒、脂肪肝、使用损伤肝脏的药物及其他感染等相关干扰因素，谷丙转氨酶逐渐上升既反映了肝脏的炎症变化，也可以间接反映机体免疫系统对乙肝病毒的清除能力。小李服用国产恩替卡韦35天时，病毒量下降100倍，现在已经服用97天了，随着抗病毒时间的延长，加上自身活跃的免疫清除能力，相信三天后（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量还会明显降低。小李的碱性磷酸酶从今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐渐升高的原因不是肝病在进展，而是由于肝脏合成功能改善，骨骼的生长发育更旺盛的缘故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg234S/CO(雅培试剂，小于1为阴性），小李8月23日的此项检查为404，9月22日为352，下降的趋势还是比较明显的。HBVDNA定量3.45E+03，服用国产恩替卡韦3个月，病毒量下降了一千倍，疗效还是很满意的。今天是2013年2月4日，小李在妈妈的陪同下来复查。小李和我已经熟悉了，这次主动和我打招呼。小李已经服用国产恩替卡韦167天了，今天的肝功能检查显示总胆红素14.7，谷丙转氨酶40，谷草转氨酶28，白蛋白40.7克，谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶133，总胆汁酸8.6。他的谷丙转氨酶由服用恩替卡韦时的44逐渐升高至75再到96，今天是40，已经恢复到参考值范围以内了。随着抗病毒治疗时间的延长，他体内的乙肝病毒复制得到最大限度的抑制，肝脏炎症逐渐静息，谷丙转氨酶以后还会下降，估计以后会降至30以下。更为可喜的是，小李这次的彩超检查显示脾脏肿大恢复了，脾脏厚度由服药前的4.3厘米缩小至现在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韦，没有使用其他任何药物，他所取得的显著疗效，充分证实了抗病毒治疗是关键的主流共识！小李本次检查的HBVDNA定量结果是117IU/毫升，他的病毒量由服药之初的十的六次方逐步下降为四次方，三次方，到如今的二次方，治疗的过程还是很顺利的。HBeAg定量由最初的404S/CO稳步下降为352,234，此次为170，与病毒量同步下降。我建议小李坚持每天服用恩替卡韦，以后可以每半年复查一次了。今天是2013年6月20日，小李在妈妈陪同下来门诊复查。小李黑了，瘦了，一问原因，才知道他昨天刚刚结束了中考。小李已经服用恩替卡韦301天了，今天的肝功能检查显示总胆红素20.6，谷丙转氨酶68，谷草转氨酶38，白蛋白42克，谷氨酰转肽酶21，碱性磷酸酶173，总胆汁酸11.9。小李的谷丙转氨酶轻微升高，碱性磷酸酶和总胆汁酸也是轻微异常，考虑可能和中考时体力和脑力消耗过大有关系，肝病患者切忌劳累，这一点是千真万确!本次的甲胎蛋白定量是1.32ng/ml(参考值0-7），小李使用恩替卡韦之后甲胎蛋白一直呈下降趋势：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404S/CO，稳步下降为352,234，上次为170，今天是76S/CO（小于1为阴性），HBVDNA定量仍然是十的二次方。今天的彩超检查结果很正常，脾脏没有提示肿大。考虑到小李有明显的肝纤维化倾向，我建议他在坚持长期抗病毒治疗的基础上，服用半年扶正化瘀胶囊。今天是2013年10月7日，小李妈妈担心儿子读高中后学习压力大，怕小李的肝功能不正常，让小李来门诊复查肝功能。小李已经服用恩替卡韦408天了，今天的肝功能检查显示总胆红素18.5，谷丙转氨酶30，谷草转氨酶24，白蛋白39.4克，谷氨酰转肽酶18，碱性磷酸酶164，总胆汁酸9.6。肝功能检查完全正常，作为主治医师，我由衷地替小李感到高兴。HBeAg定量也在缓慢降低，本次检查是67S/CO（小于1为阴性）.今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在妈妈的陪同下来复查，小李腼腆依旧，见到我只是裂嘴笑笑，很少主动说话。小李已经服用恩替卡韦治疗513天了，小李本次的检查结果如下：总胆红素15.5，谷丙转氨酶41，谷草转氨酶26，白蛋白38克，谷氨酰转肽酶17，碱性磷酸酶171（偏高），总胆汁酸5.3。HBeAg定量是57.50S/CO（三个月前是67）HBVDNA定量121IU/毫升，这是最低的一次了，估计下一次检查HBVDNA就可以低于检测下限了。尿素氮3.35肌酐70尿酸360血糖5.11B2微球蛋白1.8尿常规正常；血常规WBC4.3淋巴比例27.8RBC4.75HGB149PLT69（降低，参考值为100---300）甲胎蛋白2.00（参考值0--7ng/ml)。2012年八月份小李在我们医院的彩超检查结果是早期肝硬化，脾脏肿大，如今经过513天恩替卡韦的治疗后HBVDNA接近检测下限，HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404S/CO，稳步下降为352,234，170，76，67，57.50S/CO，可谓抗病毒治疗的疗效显著！今天（2014年1月20日）彩超检查结果也是令人高兴的：肝脏回声偏强，光点偏密，门静脉1.2厘米，脾脏厚度3.8厘米，由于小李年轻，从彩超检查结果的前后对比来看，513天的恩替卡韦治疗已经明显逆转了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的胆囊壁增厚，达到0.6厘米，我考虑小李有慢性胆囊炎，建议其服用消炎利胆的中药汤剂。今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下来做检查。小李又长高了，腼腆依旧，也许是上高一了，学习压力大，小李似乎瘦了一些。小李已经服用恩替卡韦589天了。彩超是我们医院董主任做的，我告诉董主任小李曾经患过重型肝炎，曾经诊断为肝硬化。董主任仔仔细细做完彩超后感慨地说：肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.7厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。抗病毒治疗真是神奇！更为可喜的是，经过近600天持续不断地抗病毒治疗，小李的HBVDNA定量第一次小于100了！小李服药之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天后下降为四次方，三个月后为三次方，半年后降为二次方，病毒量下降为二次方后似乎被施了定身术，一直维持了420天，本次终于低于100了！！小李本次的HBeAg定量是57.17S/CO，肝功能检查中除了碱性磷酸酶略高外，(骨骼的生长发育所致），其余全部正常。作为主治医生，我由衷地替小李高兴，我希望他的HBVDNA能够持续低于检测下限，HBeAg定量持续下降。小李还年轻，只要坚持长期服用恩替卡韦，只要不耐药，他迟早会转成小三阳的，转成小三阳以后再巩固治疗5年以上，甚至巩固治疗十年以上，是可以考虑停药观察的，绝不会终身服药。退一步来说，即使终身服药，也比肝硬化一步步进展要好一万倍！今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韦已经732天了，在妈妈的陪同下来复查。小李利用暑期时间到上海做了一次全面的检查，肝功能、肾功能、血常规、甲胎蛋白等检查完全正常，这次检查发现HBVDNA定量是十的三次方，上海专家认为可能是发生恩替卡韦耐药了，建议做一次耐药位点检查，结果还没有出来。小李服药是规律的，药品一直是在我们医院购买，小李没有饮酒，没有使用损伤免疫力的药物比如激素类，小李既往也没有使用过拉米夫定或者替比夫定等药物，而且使用恩替卡韦后病毒量一直在稳步下降，所以我认为小李发生恩替卡韦耐药的概率极低，最大的可能是检测误差或者病毒量的自然波动，再复查一次HBVDNA定量就是了。小李在我们医院做的HBVDNA定量结果出来了，是阴性的，HBVDNA定量小于100IU/ml,小李并没有发生耐药，上海的检测结果是错误的。我建议小李坚持服用国产恩替卡韦治疗，以后每半年复查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服药之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，坚持服用恩替卡韦以后已经有连续两次HBVDNA定量转阴了，而且E抗原定量逐步稳定下降，现在是57，所以我认为只要小李坚持规范服用恩替卡韦，以后不会出现耐药现象。今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韦已经895天了，利用寒假期间来复查。肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.5厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，唯独碱性磷酸酶偏高，这是小李在长个子造成的，是生理现象。HBVDNA已经连续三次低于检测下限了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是38，半年前是57.小李的自我感觉很好，服用了895天的恩替卡韦，没有任何不良反应。恩替卡韦的广泛使用，的确是改变了慢性乙肝患者的命运！今天是2015年7月21日，小李服用国产恩替卡韦已经1060天了，马上就整整3年了。小李和我已经很熟悉了，看到我只是笑笑，很少说话。小李仍然是文弱书生的样子，个子更高了，他爸爸告诉我说小李明年要参加高考了。小李本次彩超检查结果很正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.4厘米，完全看不出有任何肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，一直偏高的碱性磷酸酶这次恢复正常了，说明小李骨骼生长发育的高峰时期已经过去了。HBVDNA已经连续四次低于100拷贝了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是14，半年前是38.甲胎蛋白由治疗之初的9.2稳步下降为现在的0.96，接近下降了十倍。今天是2016年2月16日，小李服用国产恩替卡韦已经1270天了，整整三年半了。小李又长高了，更结实了。本次检查结果很理想，肝功能完全正常，彩超检查结果也很好，HBVDNA小于100拷贝，血尿常规等都很正常。CK79，AFP1.89。E抗原19.015（雅培试剂），乙肝表面抗原精确定量是2946IU/ml（雅培试剂）。恩替卡韦就像保护伞一样陪伴着小李走过了学业最为繁重的高中三年，病毒量持续阴性，肝功能持续正常，身体始终保持健康。再过四个月，小李就要参加高考了，希望他能考出好成绩。今天是2016年7月26日，小李服用国产恩替卡韦已经1430天了，马上就四年整了，恩替卡韦是7片一盒的，小李已经服用了200多盒了，乙肝抗病毒治疗突出一点就是要坚持！！小李瘦了一些，高考劳累、天气炎热、学驾驶，这些都是原因。小李本次检查提示脾脏厚度进一步降低，3.2厘米，抗病毒治疗之初是4.3厘米，肝脏硬度值7.6Kpa,HBVDNA小于100，E抗原下降至9左右，血尿常规都很正常。这次的谷丙转氨酶升高了一些，是67，估计和最近劳累有关，毕竟小李曾经诊断过肝硬化，目前即使恢复了，也不能过于劳累。今天是2017年2月2日，小李服用国产恩替卡韦已经1621天了，服药已经四年半了。小李现在是大学一年级的学生，看起来明显老练成熟了，一到门诊就主动和我打招呼。小李本次检查提示有肝硬化、脾脏肿大（12.34.2厘米），彩超的具体描述如下：肝脏大小正常，肝脏回声增强、增密、增粗，分布不均匀，门静脉1.3厘米，胆总管0.5厘米，胆囊壁毛糙，双层，肝脏包膜凹凸不平。小李一直坚持服用恩替卡韦抗病毒治疗，肝功能持续改善，原来即使有肝硬化，现在也应该会明显改善的，为什么彩超的情况不好呢？我安慰小李妈妈不要担心，等其他抽血检查的结果出来，综合分析再做判断。小李的化验结果出来了，都很好，血尿常规正常，白细胞4.51，血小板170，肝功能完全正常（TBIL6.2ALT22AST19ALB45GGT13ALP82TBA7.8GR38.3GLU4.54），甲胎蛋白正常2.02，HBVDNA定量小于100拷贝，可喜的是小李的E抗原转阴了，由治疗之初的大三阳转成了小三阳，E抗原0.381，乙肝表面抗原精确定量4474.00。很显然，化验结果和彩超结果是不吻合的，考虑到彩超检查有时候不是很客观，我建议小李以后做一次肝脏的磁共振平扫。今天是2017年7月7日，小李来复查，小李马上是大二的学生了，变黑了变壮实了，也更成熟了。小李服用国产恩替卡韦已经1776天了，服药已经接近五年了！本次的检查结果非常理想，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝。乙肝表面抗原精确定量由半年前的4474.00下降至本次的2167.00，小李今年才22岁，坚持不懈继续服用恩替卡韦，再服药5年、15年甚至20年，完全有可能达到乙肝表面抗原转阴的临床治愈的标准。小李坚持服用恩替卡韦五年，没有发现任何不良反应，恩替卡韦真是一种非常优秀的抗乙肝病毒药物。五年前小李就诊断了肝硬化，这五年如果小李没有坚持规范地抗病毒治疗，肝病会发展成什么样子呢？小李还能像现在这样正常地生活和学习吗？真的不敢想象！目前仍然有很多乙肝患者在耽误抗病毒治疗，在不规范抗病毒治疗，实在令人痛惜。希望小李的故事能够让更多的乙肝患者知道，千万不要耽误规范的抗病毒治疗。今天是2018年2月9日，小李在妈妈陪同下来复查。小李最近好像胖了一些，更帅气更成熟了。小李一到医院就和我主动打招呼问好。小李服用国产恩替卡韦已经1993天了，服药已经五年半了！这次的检查结果都很好，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝，本次的乙肝表面抗原精确定量是2408.00，和上次的2167.00比较似乎是升高了，其实不是这样的，因为乙肝表面抗原精确定量的检查结果并非很精准的，出现检测结果波动是正常的。小李服用国产恩替卡韦治疗已经5年半了，持续不断地吃了接近2000片恩替卡韦到肚子里。长治也的确带来了久安，这五年半的时间，小李的反复升高的甲胎蛋白恢复正常了，反复异常的转氨酶恢复正常了，HBVDNA定量低于检测下限了，HBeAg定量也是不断下降直至转阴，从“大三阳”转成了“小三阳”。现在还剩下最后一个“堡垒”--乙肝表面抗原，也许还需要5年或者十年，我们必将一同见证小李乙肝表面抗原转阴，最终获得乙肝临床治愈的那一天。今天是2018年7月30日，小李这次是独自一人来复查，一进办公室就和我打招呼。小李马上就要大学毕业了，最近在做暑期工。小李服用国产恩替卡韦已经快六年整了。本次的各项检查结果都很正常，我叮嘱小李一定要严守“三大纪律“：1、每天坚持服药；2、每半年定期复查；3、终生保持良好的生活方式。恩替卡韦陪伴着小李走过了初中、高中和大学生涯，还将陪伴他步入社会、恋爱、结婚和生育。乙肝的抗病毒治疗还不能算很完美，干扰素治疗不良反应比较多、有效率比较低，口服药物需要很长的治疗时间，但是，在没有出现更好的治疗方法之前，规范有效的抗病毒治疗仍然是乙肝患者最关键的治疗方法，也是目前所能获得的最好的治疗方法。小李的治疗经历足以说明这一点。今天是2019年1月28日，小李来复查。半年不见，小李看起来更成熟、更帅气了，一进办公室就笑眯眯地和我打招呼。本次检查的结果都很理想，肝功能、肾功能、血糖、甲胎蛋白、血常规、尿常规和彩超等都是正常的，HBVDNA小于100，乙肝表面抗原精确定量是2064.00IU/ml,但是两年前就转阴的E抗原又变成阳性了，现在是5.880S/CO。这是什么原因呢？我暂时也给不出合理的解释，建议小李一个月后再复查一次E抗原定量，同时做一次高灵敏HBVDNA定量（COBAS），根据复查的结果再做出相应的处理。小李初次抗病毒治疗就选择了一线药物恩替卡韦，而且服药非常规律，所以即使E抗原转为阳性，一般也不要担心耐药的风险。其实只要HBVDNA定量持续低于检测下限，E抗原是否阳性并不重要，迟早都会转阴，只要不耐药。小李已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗六年半了，六年半，整整2373天！每天服用一片恩替卡韦，看起来很简单的事情，坚持2373天其实就是一件很不简单的事情。在正确的道路上坚持了2373天，小李获得了非凡的治疗效果：肝硬化逆转了，HBVDNA定量持续低于检测下限，肝功能持续正常，和正常孩子一样顺利完成了初中、高中的繁重学业，目前正在读大学。2022年1月28日（周五）小李来复查，他已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗九年半了，整整服用了3468片恩替卡韦！他的肝功能、甲胎蛋白、肾功能等都很正常，彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等均正常，肝脏硬度值只有5.5Kpa，谁能想到这是一个曾经得过重型肝炎、曾经诊断为乙肝肝硬化的患者呢？小李服药后已经获得HBeAg血清转换五年了（2017年2月“大三阳”转“为小三阳”），但是本次的乙肝表面抗原精确定量仍然有1600多，我建议他坚持服药治疗，绝对不能随意停药！小李大学毕业参加工作好几年了，已经有女朋友了，我告诉他男性在服用恩替卡韦期间可以正常生育。2022年8月20日（周六）我正常出门诊，患者比较多。小李又来复查了，这次身边多了一位长发飘飘的漂亮姑娘。小李给我带来了一大包喜糖，小李结婚了，漂亮姑娘是他的新婚妻子，我接过喜糖由衷地祝福他们。距离2012年八月小李在妈妈陪同下第一次来看病，一晃整整十年过去了，小李服用国产恩替卡韦抗病毒治疗也整整十年了，十年，真是弹指一挥间！小李的各方面检查结果都很好，甲胎蛋白、异常凝血酶原（DCP）等肝癌标志物也都正常，乙肝表面抗原精确定量从1600多下降至1400左右，高灵敏HBVDNA定量是不可测的（罗氏试剂，参考范围＜10IU/ml），甲状腺功能及相关自身抗体都是正常的。小李的妻子已经怀孕2个月了，我建议小李调整了治疗方案，把吃了十年的恩替卡韦换成了丙酚替诺福韦，同时联合长效干扰素治疗。年轻的乙肝患者只要规范治疗，可以健康长寿，可以正常结婚生育，可以生育很健康聪明的宝宝。所以大可不必因为自己携带乙肝病毒，就感觉自己低人一等，就要降低择偶标准。小李的妻子就是一位家境富裕、自身条件优秀的好姑娘。2023年2月，小李按时来复查。小李告诉我：“去年12月底，我们家几乎都阳了，发烧的、咳嗽的，有点乱。只有我一个人安然无恙，是和我长期服用抗病毒药物有关吗？”我回答他：“目前没有证据显示口服抗乙肝病毒药物可以抑制新冠病毒复制，估计是巧合吧。”小李本次的检查结果很好，肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲胎蛋白、HBVDNA定量、血尿常规等都很正常，彩超提示肝脏光点较强、较密、偏粗，肝脏硬度值只有7.5Kpa.。我叮嘱他坚持每天服药，绝对不能随意停药。小李笑答：“您放心，我肯定会坚持服药的，一直服药到乙肝表面抗原转阴再停药。”2023年7月初，小李打电话给我：“我老婆生了个大胖女儿，很健康，快三个月了。最近我单位事情特别多，8月份复查我就不去上饶二院了，我准备在当地县城医院复查，您看需要做哪些检查？”我通过微信详细告知了需要检查的项目。（未完待续） 

说是老刘，其实不老，今年只有55岁，因为面相显老，大大小小的人都称呼他老刘。老刘家是乙肝的“重灾区”，妈妈五十出头就死于乙肝相关的肝硬化腹水，两个哥哥死于乙肝相关的肝癌。2009年的中秋节前后，正是丹桂飘香的季节，老刘找我诊治慢性乙肝。完善了一系列检查后，当时年仅44岁的老刘诊断为乙肝肝硬化，从此踏上了漫漫的抗病毒治疗之路。一开始服用的是国产阿德福韦酯，国产恩替卡韦降价后很快换用恩替卡韦治疗至今。不知不觉中，老刘已经服药十一年了，可谓疗效显著：服药一年左右，病毒量低于检测下限，反复异常十多年的肝功能恢复正常了，按照老刘的说法是“原来化验单上高高低低的箭头不见了”。原来肿大的脾脏逐年缩小，血小板从最初的60左右逐渐升高至150左右（参考值 100~~300）。服药至五年时，彩超已经不提示肝硬化了。老刘的肝硬化逆转了！我一般建议老刘每3~~4个月雷打不动复查一次，每次必查肝功能、甲胎蛋白和彩超等，主要是做肝癌的筛查。2020年5月初，老刘拿了一叠化验单来找我，他有些担忧地对我说：“因为疫情的原因，不方便坐长途车到你们二院做检查，我就在当地县医院做了检查。感染科医师说我已经服药十一年了，还是乙肝大三阳，说明恩替卡韦效果不好，建议我换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦。您说该咋办，我听您的。”根据老刘的具体情况，我做了耐心地解释。老刘服药后病毒持续低于检测下限，最近两年还用高灵敏的罗氏试剂做过2次病毒检测，都提示“病毒不可测出”，说明老刘服用恩替卡韦后乙肝病毒获得了最大程度的抑制，疗效很好。老刘服药后肝功能是持续正常的，彩超提示肝硬化逆转。而且老刘的乙肝表面抗原精确定量和HBeAg定量（雅培试剂）是在逐年下降的，目前已经很低了，所以老刘的“大三阳”不同于那些病毒复制活跃的“大三阳”，只是一顶空帽子而已。最后我明确地告诉老刘：“乙肝患者服药的疗效，不能以是否出现乙肝的HBeAg转阴或者血清转换（大三阳转小三阳）为判断疗效的标准，而应该以病毒是否获得充分抑制、肝功能是否恢复正常、肝脏炎症和纤维化是否改善、是否最大限度降低了肝硬化、肝癌的发生率为目的。您长期服药的最终目的，是为了避免出现和妈妈、哥哥一样患上肝硬化、肝癌啊！”其实和老刘类似的情况并不少见，有些乙肝患者服药已经5年以上了，仍然是乙肝大三阳，只要用高灵敏试剂检测病毒是低于检测下限的，只要肝功能是持续正常的，并且肝脏的组织学是在改善和恢复的，就说明治疗是有效的。是否还是乙肝大三阳，无需过于在意。其实只要长期坚持服药，只要病毒长期低于检测下限，HBeAg转阴只是时间问题。

小刘今年30岁，一直是乙肝大三阳携带者（现在一般用“携带状态”），每半年定期复查，肝功能和甲胎蛋白等一直正常，彩超提示肝胆脾胰未见明显异常。小刘22岁结婚，婚后很快就怀孕了，因为担心乙肝病毒传染给孩子，小刘多次咨询妇产科大夫。大夫建议她在孕期的7、8、9三个月注射乙肝免疫球蛋白，说是90%可以阻断乙肝病毒的母婴传播，小刘认真照做了。怀胎十月后，小刘顺利生下一个大胖小子，及时给宝宝注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。宝宝一周岁抽血复查，结果显示是乙肝大三阳。这一结果让小刘非常痛苦，也倍感疑惑：为什么孕期注射了乙肝免疫球蛋白，我的孩子还是被乙肝病毒感染了?孕期7、8、9三个月给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白，以降低母婴传播率的做法，不知源于何时，源于何人，已经无从查考。乙肝免疫球蛋白就是乙肝表面抗体，可以中和乙肝病毒，所以想当然的就有了以上的方法。乙肝大三阳孕妇，体内的乙肝病毒是海量的存在，区区三针乙肝免疫球蛋白就能够中和、就能够降低吗？简直是杯水车薪、投石填海！！小刘此后一直不敢再生育二胎，怕第二个孩子再感染乙肝病毒。2018年6月小刘到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我，考虑到小刘一直处于乙肝大三阳携带状态，我建议小刘先怀孕，孕期24周左右开始服用替诺福韦，服药至产后1个月再停药观察。宝宝出生后及时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可以母乳喂养。小刘的二娃今年已经快两岁了，健康活泼，有高浓度的乙肝表面抗体。其实，按照现有的乙肝母婴阻断水平，完全可以做到乙肝病毒的“零传播”，完全可以做到100%阻断成功，关键是要科学规范地进行乙肝病毒的母婴阻断。

小刘是母婴传播的慢性乙肝病毒感染者，因为母亲死于乙肝相关的肝硬化、肝癌，小刘特别担心自己也会步母亲的后尘，踏上“肝炎→肝硬化→肝癌”的不归路。因此他每年2—3次定期复查雷打不动，平时不抽烟不喝酒，注意体育锻炼，早睡早起，生活规律、饮食健康。慢性乙肝发病后，小刘在我的指导下尝试过半年短效干扰素治疗，效果不好，换用国产恩替卡韦治疗。服药半年后肝功能恢复正常，HBVDNA定量由8次方拷贝下降至3次方拷贝，此后一直徘徊在3次方至4次方拷贝之间。服用恩替卡韦一年半时，我建议他换用替诺福韦福韦治疗，两个月后HBVDNA定量低于检测下限。让小刘困惑的是，他服药两年了，HBeAg定量还有一千多，他不解地问我：“王大夫，我看和我同时服药的病友，他们的HBeAg定量下降很快，为什么我的一直不下降呢？”怎么看待这个问题呢？小刘是母婴传播的乙肝大三阳，乙肝一发病就获得了及时有效的抗病毒治疗，属于那种“肝脏炎症反应轻、机体免疫耐受明显”的乙肝患者，所以会出现HBeAg定量下降缓慢的现象。从另外一个角度来看，这未尝不是好事，因为HBeAg定量越高，肝脏的炎症和纤维化反而越轻，此时获得及时有效的长期病毒抑制，可以最大限度降低肝硬化和肝癌的发病率。我诊治的慢性乙肝患者数以万计，类似小刘的情况，目前还没有发现发生肝癌的患者。有读者也许会问：按照这种说法，抗病毒治疗后HBeAg定量快速下降的反而不好吗？不是这样的，如果在没有出现明显肝脏纤维化之前，抗病毒治疗后HBeAg定量快速下降，这当然是好事，估计将来出现乙肝表面抗原清除也会更快，预计可以明显缩短抗病毒治疗的疗程。但是，如果已经出现了明显的肝脏纤维化甚至肝硬化了，这种情况即使出现了HBeAg定量快速下降，仍然存在发生肝癌的风险。2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》放宽了抗病毒治疗的指针，指出：“血清HBVDNA阳性的慢性乙肝病毒感染者，若其谷丙转氨酶持续异常（＞1ULN，一般是＞40 ）且排除其他原因导致的谷丙转氨酶升高，建议抗病毒治疗。”所以会有更多和小刘类似情况的乙肝患者，在获得及时有效地长期病毒抑制的同时，发现HBeAg定量持续阳性，长期处于较高数值，这种情况未必是坏事。我们治疗乙肝的目的是为了预防肝硬化和肝癌，是为了健康长寿，要达到这一目的，最最重要地是要最大限度长期抑制病毒复制，即HBVDNA定量低于检测下限，HBeAg定量持续高水平无需过多担心。其实，只要HBVDNA定量持续低于检测下限（最好能够用高灵敏试剂检测），HBeAg最终一定会转阴，只是时间问题而已。

在回答这个问题前，我先给大家讲一个临床病例。小刘今年38岁，母婴传播的乙肝“大三阳”，每次检查肝功能都是正常的。当地感染科医生告诉她，乙肝大三阳，只要肝功能持续正常，又没有肝硬化、肝癌的家族史，一般不需要治疗。今年年初小刘经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我咨询，我建议她完善了相关检查，结果很快出来了：肝功能“正常”（谷丙转氨酶 28 谷草转氨酶34、谷氨酰转肽酶 35）、甲胎蛋白正常、HBVDNA定量 6次方拷贝、HBeAg定量 35.075 S/CO，彩超提示肝硬化可疑。进一步的肝脏硬度值检查结果为15.7 Kpa，肝脏MRI平扫直接提示肝硬化。小刘拿到结果后既震惊又疑惑：“我肝功能一直是正常的，怎么就肝硬化了，这怎么可能呢？”小刘结婚比较早，21岁结婚，22岁生孩子，已经是三个孩子的妈妈了。乙肝大三阳女性分娩后半年左右是肝炎发病的高峰时间，小刘的乙肝发病也很有可能是生第一个孩子后发生的，小刘的大女儿今年16岁了，所以小刘的肝炎发病估计有16年左右。虽然肝功能“正常”，但是肝脏经历16年的轻微炎症、轻微纤维化积累，逐渐发展成肝硬化，您觉得奇怪吗？水滴尚且能够穿石呢！！况且小刘的肝功能不是真正的正常，谷丙转氨酶长期波动在25~~35之间（正常女性一般不超过19或者25），小刘体形偏瘦，不饮酒，不吃保健品，所以她的转氨酶偏高一般是由于肝炎活动所致。服用恩替卡韦治疗半年后的肝功能结果如下：谷丙转氨酶 12 谷草转氨酶 15 谷氨酰转肽酶18，这才是真正的正常，肝脏硬度值也从15.7 Kpa下降至11.4 Kpa。类似小刘的临床病例其实不少，所以，可以明确告诉您，乙肝大三阳，即使肝功能正常，也有一部分患者会发展成肝硬化。我国广州一项研究对516例乙肝大三阳患者肝活检结果进行分析表明，谷丙转氨酶持续正常组、40~~80 U/L组、＞80U/L存在显著肝脏炎症（≥A2）的患者比例分别为1.2%、23.8%和51.1%，存在显著肝脏纤维化（≥F2）的患者比例分别为49.4%、69.8%和81.6%。可以明确一点，乙肝大三阳，肝功能正常≠肝脏正常，肝功能正常≠没有肝硬化！！乙肝大三阳，肝功能正常，是否需要治疗，需要动态观察，需要综合分析，需要和您当地的主治医师充分沟通后再决定。

5年前，小刘找我诊治慢性乙肝。小刘是小三阳肝炎（HBeAg阴性慢性乙肝），考虑到小三阳肝炎用干扰素复发率高，而且小刘的抗核抗体是1：320，所以我建议她直接服用恩替卡韦。小刘不愿意较长时间地服用恩替卡韦，希望能够尝试一下干扰素治疗。在反复询问了是否有类风湿性关节炎、红斑狼疮、甲状腺炎等自身免疫性疾病的家族史后，我同意她谨慎尝试干扰素治疗。因为经济原因，小刘使用的是国产普通干扰素。其后复查的结果，发现抗核抗体不但没有升高，反而下降至1：160。普通干扰素治疗一年时，小刘的乙肝表面抗原转阴了，巩固三个月后停药观察。抗核抗体是个什么东东？为什么抗核抗体阳性要谨慎使用干扰素治疗？患者血清中出现自身抗体是风湿性疾病(自身免疫性疾病)的一大特点，即体内产生了针对自身组织、器官、细胞和细胞成分的抗体。自身抗体的检测对自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断有极大的帮助。但是任何抗体检测的敏感性、特异性都有一定的范围，且存在一定的假阳性、假阴性率，因此诊断自身免疫性疾病，不能单纯根据抗体检查结果，而应该以临床表现为基础。抗核抗体是一组抗体的总称，其阳性应该警惕自身免疫性疾病的存在，但是正常老年人或者其他疾病比如慢性活动性肝炎、结核病、肿瘤等也可能出现低滴度的抗核抗体阳性。一般来说，滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。如果抗核抗体阳性的确是由于自身免疫性疾病造成的，就不能使用干扰素治疗。因为干扰素治疗可能诱发或者加重自身免疫性疾病。慢性乙型肝炎既是一种病毒性疾病，也是一种免疫性疾病，机体的免疫系统针对感染了乙肝病毒的肝细胞发动攻击的时候，就可能出现自身抗体阳性，比如抗核抗体阳性。此时要注意鉴别是慢性乙肝所致，还是自身免疫性疾病比如红斑狼疮、类风湿性关节炎等所引起。在使用干扰素的过程中，一定要密切监测抗核抗体等相关自身抗体滴度的变化，同时关注机体的变化，比如是否有晨僵现象、关节疼痛、光敏性皮炎等。抗核抗体阳性的慢性乙肝患者，经过仔细评估自身免疫性疾病发生的风险，仍然可以在严密监测下谨慎尝试干扰素治疗。

中国的肝癌患者80%左右合并有慢性乙肝病毒感染，为了最大限度降低肝癌发生率，慢性乙肝患者要筑牢以下三道防线。第一道防线：最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，这是预防肝癌发生的根本，是关键。乙肝病毒在患者体内持续或者间歇复制，导致机体的免疫系统攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，肝脏炎症持续或者反复存在，肝细胞坏死→纤维化→基因突变最终导致肝癌的发生，这往往是一个漫长的时间，所以肝癌和高血压、糖尿病一样，是不折不扣的慢性病。抗病毒治疗是预防肝癌发生的关键，最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，是预防肝癌发生的根本。一般建议首选一线药物（恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦和长效干扰素）。对于有肝癌家族史的患者，我经常建议选择替诺福韦联合普通干扰素治疗（主要是经济原因所限）9—12个月，其后使用替诺福韦维持治疗。第二道防线：预防肝癌要打组合拳。在规范抗病毒治疗的基础上，心情舒畅、生活规律、戒除烟酒、合理饮食、适当运动（慢跑、太极拳、游泳等都是不错的选择）、充足睡眠等都是非常重要的。第三道防线：每3—6个月定期复查甲胎蛋白和彩超，终生坚持。最近的统计显示，中国肝癌患者总体5年生存率只有7%~~10%，这是非常低的。但是对于早期肝癌患者，经过手术切除为主的综合治疗，特别是≤5厘米的小肝癌，手术后5年生存率可以高达70%以上，由此可见，肝癌的早期诊断和早期治疗是多么重要！！慢性乙肝患者经过长期有效地抗病毒治疗，可以大幅度降低肝癌发生率，但是不能完全避免肝癌的发生，所以根据自身肝癌发生风险的高低，每3—6个月定期复查甲胎蛋白和彩超，终生坚持，是极其重要的。中国是肝癌的高发地区，中国人口占全世界人口的21%，但是肝癌患者却占了世界肝癌患者总数的55%左右。在中国平均每4分钟就有3个人被确诊肝癌，每74秒就有1个人死于肝癌，且中晚期肝癌死亡率居高不下，手术后复发率高。为了远离这癌中之王，慢性乙肝患者要坚持不懈地筑牢这三道防线，一旦真正落实好了，坚持好了，中国的肝癌发生率一定会大幅度下降。

中国是乙肝大国，也是肝癌大国。肝癌高发，和小三阳肝炎没有获得及时、有效的抗病毒治疗是密切相关的，尤其是那些肝功能“正常”的小三阳肝炎更容易漏诊和延误治疗。所谓的小三阳肝炎是指HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，包括小三阳和小二阳。第一个“3”是指：每个月查一次肝功能和高灵敏HBVDNA定量，连续三次。第二个“3”是指，以后可以改为每三个月查一次肝功能和高灵敏的HBVDNA定量。第三个“3”是指连续观察3年的时间。高灵敏的HBVDNA定量检测尽量用罗氏COBAS 或者雅培试剂，检测一次的费用大约是320元，检测下限是小于20 IU/ml或者小于10 IU/ml。一般来说，罗氏COBAS 或者雅培试剂做出来的HBVDNA定量数值要比国产试剂更灵敏和准确。小三阳肝炎和小三阳携带状态有时候是比较难以鉴别的。小三阳肝炎的HBVDNA定量会多次或者间歇超过2000 IU/ml，而且转氨酶（谷丙转氨酶和谷草转氨酶）与病毒量的波动是平行起伏的，病毒量升高的同时往往伴有转氨酶的升高，这种转氨酶的升高（一般不超过40）是与患者基线状态转氨酶的数值相比较而言的。比如说，患者病毒量很低或者低于检测下限时谷丙转氨酶一般在20~~30之间，随着病毒量升高，谷丙转氨酶升高达到35左右，虽然没有超过40，也可以看作是一次肝炎轻微活动。当然，一定要仔细鉴别脂肪肝、药物、酒精和检测误差等干扰因素。肝功能“正常”的小三阳肝炎，除了要密切观察转氨酶和病毒量的变化情况以外，还要结合肝病家族史、既往肝炎发病和治疗经过、肝脏纤维化扫描、彩超和肝组织活检等资料综合分析。小三阳肝炎获得及时诊断和有效的抗病毒治疗，就可以大幅度降低肝硬化和肝癌的发病率，就可以挽救大量乙肝患者的生命，避免大量人生悲剧的发生！

慢性乙肝的治疗关键是规范使用抗病毒药物，口服抗乙肝病毒药物按照时间先后顺序依次有六种：拉米夫定→阿德福韦酯→恩替卡韦→替比夫定→替诺福韦→丙酚替诺福韦。目前所有的权威乙肝指南均推荐把恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦三种药物作为首选药物，其他三种药物已经逐渐退出抗病毒治疗的历史舞台。既往的研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）对人体生殖生育存在负面影响，部分抗乙肝病毒药物（比如拉米夫定）的不良反应也可以导致性功能障碍。2020年发表于《中华男科学》的一篇针对恩替卡韦治疗慢性乙肝后对其生殖功能影响的研究表明，恩替卡韦治疗慢性乙肝在明显改善HBVDNA和肝功能等指标的同时，还可以显著提高男性患者的勃起功能及精液质量。笔者在长期诊治慢性乙肝的过程中，给数以万计的慢性乙肝患者处方过恩替卡韦，很少有患者反应服用恩替卡韦后性功能明显改善了，或许确实有此意外收获，作为医生和患者也不会过多关注，医患共同关注的是肝功能、HBVDNA定量等变化。服用恩替卡韦后产生了这种“一箭双雕”的作用，究竟是恩替卡韦这种药物所独有的，还是充分抑制乙肝病毒复制后带来的“共性反应”，比如替诺福韦和丙酚替诺福韦是否也会产生类似效果？仍然需要更大数据和更多试验的支持。对于相关内容感兴趣的患者，可以通过网络搜索相关文章《亮了！恩替卡韦可显著提高男性慢乙肝患者性功能》

一、我是肝硬化吗？患者，女性，2018年12月就诊，当时年龄35岁。乙肝大三阳，谷丙转氨酶92，红细胞 2.12 血红蛋白64，血小板80，HBVDNA 7次方拷贝，HBeAg定量 1407 S/CO,彩超提示脾脏偏大(长度11、厚度4.8厘米)，肝脏硬度12.2 Kpa。胃镜和肠镜检查均正常。当时患者问我：“我是肝硬化吗？”我安慰道：“有肝硬化的迹象，但是您只要坚持规范抗病毒治疗，即使有肝硬化，大部分也会逐渐恢复。”当天给予替诺福韦抗病毒治疗，同时口服右旋糖苷铁和维生素C治疗贫血。治疗1个月后复查，血红蛋白从64升至83，血小板有所下降（80→55），病毒量由7次方下降至4次方拷贝，谷丙转氨酶升高至145。其后因为停经45天检查发现意外怀孕了，血常规提示白细胞10.24，血红蛋白92，血小板进一步下降至28。妇产科医生建议先找血液内科医生，血小板升高后再实行人流手术。二、血小板数目快速下降！血液内科医生给予丙种球蛋白等药物治疗，疗效不佳，该患者的血小板进一步下降至13（很低了，正常人的数值一般为120~~350）。开始启动激素治疗，血小板逐步升高至113，及时做了人工流产手术。此后激素一减量，血小板就明显降低。增加激素剂量，血小板会升高。三、能够不吃激素吗？因为较长时间服用激素治疗，患者出现了满月脸、水牛背等体征，问我：“王医生，我的情况难道要一直靠激素维持血小板不降低吗？我能够不吃激素吗？”我回答道：“我检索相关资料后，再回答您。”四、幽门螺杆菌感染与血小板减少有关吗？查找相关资料后，一篇消化内科专家的文章引起了我的注意，文章介绍幽门螺杆菌感染可能和血小板减少有关。我立即建议该患者做了一次碳13幽门螺杆菌的呼气试验，结果提示阳性，建议服用奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、呋喃唑酮四种药物治疗14天。其后停用激素观察，坚持服用替诺福韦抗病毒治疗。该患者目前已经服用替诺福韦2年多了，病毒持续低于检测下限，乙肝大三阳转成了小三阳（HBeAg血清转换），肝功能持续正常，血红蛋白升高至140，血小板升至95。肝脏硬度值从最初的12.2Kpa逐渐下降至9.5→8.4 Kpa，脾脏肿大完全恢复正常。如此好的疗效，出乎医患双方的预期。该患者的治疗经历以实录的方式写出来，希望对有类似情况的乙肝患者有所帮助。这其中持续强效地抗病毒治疗和14天的根除幽门螺杆菌的治疗，应该是起到关键作用的。