上饶市第二人民医院门诊部科普号

这是一篇整整写了十一年的乙肝科普文章，是笔者诊治的真实临床病例，虽然是个案，但是个例中一定有共性的东西。比如主人公小李经历过重型肝炎，乙肝发展成肝硬化，经过长达11年，四千多天的持续抗病毒治疗，肝硬化成功逆转，这期间几乎没有使用护肝和抗纤维化的药物，只是服用了抗病毒药物一种。希望小李的十一年治疗经历，能够给乙肝患者和家属有所启发和鼓舞。里面的相关检查数据采用了实录的方式。2012年8月小李在妈妈陪同下找我看病，当时16岁，小李长得白净秀气，来自中国最美的乡村--婺源。小李的妈妈是“小三阳”，他从小就知道自己是“大三阳”病毒携带者，但是身体一直很好，连感冒也极少。2010年的三月份小李感到特别的疲倦，饭量也越来越少，而且拉尿越来越黄。来到医院检查的结果是：总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），大三阳，HBVDNA定量2.54E+07拷贝/毫升。虽然小李的父母亲只是工薪阶层，但是为了宝贝儿子能够获得最好的治疗，小李父母通过熟人来到上海市某著名三甲综合医院治疗。在该院消化内科住院一个月后，小李的病情明显好转。出院前，小李的主治医师告诉他的父母亲，小李的肝功能基本恢复正常了，HBVDNA定量已经下降到7.65E+03拷贝/毫升，只是甲胎蛋白特别高，达到1200ng/ml（参考范围0--7），考虑到小李当时只有14岁，建议暂时不要服用核苷(酸)类药物，以免用药容易停药难。小李父母带着小李回到了老家--婺源，经过2个月的休息，小李又可以开开心心上学了。出院3个月后的检查结果让小李一家特别高兴：小李的肝功能检查正常了，HBVDNA定量低于检测下限，大三阳转成了小三阳。2011年三月份，小李随父母到上海做全面检查，结果显示肝功能正常，HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，甲胎蛋白仍然比较高，达到150ng/ml（参考范围0--7），原来的“小三阳”变成“了“小二阳”。彩超检查的结果显示肝硬化，这一结果犹如晴天霹雳，小李父母当时都懵了。磁共振复查的结果仍然是肝硬化，这样的结果让小李一家感到绝望，小李才15岁啊！以后的出路在哪里？上海的医师建议小李服用安络化纤丸和水林佳，小李一家拎着药心情沉重地踏上了返乡的火车。在随后的日子里，小李吃了数不清的抗肝纤维化的中药。苦涩的中药伴随着苦涩的心情，生活还要继续......虽然未来不可预知，坚强的小李仍然每天认真学习。2012年七月小李随父母又到上海做检查，结果显示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了几千倍，达到了1.64E+06拷贝/毫升，“小二阳”又变成了“大三阳”，甲胎蛋白明显下降，为25ng/ml（参考范围0--7），彩超显示仍然是肝硬化。上海医师考虑到小李现在肝功能正常，“大三阳”，虽然病毒量比较高，建议暂时不要抗病毒治疗，等转氨酶升高后再抗病毒治疗。2012年八月份小李经人介绍到我院门诊找我治疗。我给小李重新做了检查，血常规显示血小板降低，尿常规显示尿蛋白1+，肝功能检查谷丙转氨酶44U/L（参考范围0--40），碱性磷酸酶186U/L（参考范围0--114），其余均正常。HBVDNA定量为8.32E+06IU/毫升，乙肝六项显示“大三阳”，HBeAg定量404S/CO（雅培试剂），甲胎蛋白9.4ng/ml（参考范围0--7),彩超提示早期肝硬化，脾脏肿大。检查结果出来的当天，我就给小李使用了国产恩替卡韦,并且建议他停用其他所有药物。我的理由是：肝病用药易简不易繁，过多的用药只会加重肝脏负担；一下子使用七八种药物，到底哪种药物有效，始终是一笔糊涂账。小李一直是由上海某著名医院的消化内科医师治疗，他的治疗是否恰当呢？现在让我们一起来好好梳理一下他的治疗经过。小李2010年肝功能急剧异常，当时有三种可供选择的治疗方法：一、积极保肝抗炎治疗，暂时不使用抗病毒药物，期待小李出现自发的HBeAg血清转换；二、在合理使用保肝抗炎药物的基础上，等待小李肝炎恢复，在适当的时机启动干扰素治疗；三、及时使用强效的抗病毒药物如恩替卡韦，同时联合适当的保肝抗炎药物。我个人认为，小李的当时的总胆红素155umol/L(参考范围0--20.5），谷丙转氨酶864U/L（参考范围0--40），谷草转氨酶455U/L（参考范围0--45），已经有向重型肝炎发展的趋势，应该及时使用恩替卡韦治疗以最大限度阻断疾病的发展。一旦发展成重型肝炎，有很高的死亡率，是较长期服用安全的抗病毒药物好呢？还是陷自己于危险之中好呢？我认为这是小李第一次耽误抗病毒治疗。2011年小李发现肝硬化，此时虽然肝功能正常，但是HBVDNA定量为2.64E+03拷贝/毫升，应该及早抗病毒治疗，以最大限度延缓疾病的进展。我国乙肝指南明确指出：对于代偿期乙肝肝硬化患者，无论ALT是否升高，HBeAg阳性者为HBVDNA定量不小于1.00E+04拷贝/毫升，HBeAg阴性者为HBVDNA定量不小于1.00E+03拷贝/毫升；对于HBVDNA可检测到但是没有达到上述水平者，如果有疾病活动或者进展的证据，且无其他原因可以解释，在知情同意的情况下，也可以开始抗病毒治疗。治疗的目的是延缓或者降低肝功能失代偿和肝癌的发生。小李显然是达到抗病毒指针的，但是主治医师只是给予安络化纤丸和水林佳，这是小李第二次耽误抗病毒治疗。2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二阳”转成了“大三阳”，当时的上海医生认为转氨酶基本正常，建议等转氨酶升高后再抗病毒治疗。这样的处理是否恰当呢？一般的'大三阳"患者我们要观察2-3个月，等待其转氨酶升高至80U/L以上，并且要排除相关干扰因素如饮酒、药物、脂肪肝、其他疾病所致的转氨酶升高，再考虑启动抗病毒治疗。小李是否也需要等到谷丙转氨酶达到80U/L以上再抗病毒治疗呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢进的倾向，现在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各种保肝抗炎的药物，其谷丙转氨酶44U/L并不能反映肝脏炎症的真实情况。小李由“大三阳”转成“小三阳”，又变成“小二阳”，现在又成了“大三阳”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株为主的“大三阳”患者，HBVDNA定量十的六次方相应的HBeAg定量应该在700S/CO以上（雅培试剂），而小李的HBeAg定量只有404，说明其体内的乙肝病毒至少有一半是变异病毒株。综合以上的各种资料，小李应该及早抗病毒治疗。所以说，这是小李第三次耽误抗病毒治疗。小李的甲胎蛋白的变化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（参考范围0--7），降至150ng/ml，再逐渐降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，随着甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量却不断升高，这是什么原因呢？小李正处于生长发育期，他的肝脏再生能力特别强。2010年在出现肝细胞大量坏死后，小李自身产生了大量的幼稚的肝细胞来补充，幼稚的肝细胞会分泌大量的甲胎蛋白，所以当时的甲胎蛋白定量高达1200ng/ml（参考范围0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，说明其2011年的肝脏损伤很严重，这两年一直处于修复之中。关于小李HBVDNA定量不断升高的原因，引用骆抗先教授的一段相关文字解释，我认为是非常形象贴切的，骆教授写到：病情急性加剧时许多肝细胞破坏，病毒也同归于尽，一时降低。炎症减轻后，肝细胞大量新生，等于盖了许多空的新房子，病毒有了复制的空间，大多数患者的病毒水平又会逐渐增高。随着病毒复制的增加，小李的免疫系统会去攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，肝脏再次出现炎症坏死，肝纤维化进一步加重，疾病进展。既然已经耽误了三次抗病毒治疗，当然不能再次耽误了！在此，希望小李早日康复。小李后续的治疗情况，我也会继续告诉读者。让我们一起为小李祝福吧。今天（9月22日）小李在妈妈陪同下来复诊，小李已经服用恩替卡韦治疗35天了，今天的检查显示：HBVDNA定量7.226E+04，服药35天病毒量下降100倍，效果明显。谷丙转氨酶75U/L,总胆汁酸13umol/L,碱性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶谱轻度升高（估计是服用恩替卡韦所致）。甲胎蛋白6.4，这是从2010年肝炎发病以来的第一次恢复正常。小李在停用保肝降酶药物后开始服用恩替卡韦治疗，谷丙转氨酶反而由44升至75，说明当时我的判断是正确。今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和妈妈的陪同下来我院综合门诊部复查，小李已经服用国产恩替卡韦97天了，小李似乎长高了，脸色也更红润了，羞涩腼腆的性格一如从前，我和他爸爸妈妈交谈时，他总是站得远远的。今天的血常规显示白细胞4.0（参考值4--10），血小板98（参考值100至300），白细胞正常低值，血小板偏低，应该还是反应脾脏功能亢进，但是比上次略有好转。肝功能检查结果如下：谷丙转氨酶96，谷草转氨酶56，白蛋白48.4克（比两个月前有明显的升高，应该是肝脏合成功能改善的好现象），谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶257，总胆汁酸14.3。小李已经抗病毒治疗97天，谷丙转氨酶由停药时的44逐渐升至75，今天是96。小李没有饮酒、脂肪肝、使用损伤肝脏的药物及其他感染等相关干扰因素，谷丙转氨酶逐渐上升既反映了肝脏的炎症变化，也可以间接反映机体免疫系统对乙肝病毒的清除能力。小李服用国产恩替卡韦35天时，病毒量下降100倍，现在已经服用97天了，随着抗病毒时间的延长，加上自身活跃的免疫清除能力，相信三天后（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量还会明显降低。小李的碱性磷酸酶从今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐渐升高的原因不是肝病在进展，而是由于肝脏合成功能改善，骨骼的生长发育更旺盛的缘故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg234S/CO(雅培试剂，小于1为阴性），小李8月23日的此项检查为404，9月22日为352，下降的趋势还是比较明显的。HBVDNA定量3.45E+03，服用国产恩替卡韦3个月，病毒量下降了一千倍，疗效还是很满意的。今天是2013年2月4日，小李在妈妈的陪同下来复查。小李和我已经熟悉了，这次主动和我打招呼。小李已经服用国产恩替卡韦167天了，今天的肝功能检查显示总胆红素14.7，谷丙转氨酶40，谷草转氨酶28，白蛋白40.7克，谷氨酰转肽酶25，碱性磷酸酶133，总胆汁酸8.6。他的谷丙转氨酶由服用恩替卡韦时的44逐渐升高至75再到96，今天是40，已经恢复到参考值范围以内了。随着抗病毒治疗时间的延长，他体内的乙肝病毒复制得到最大限度的抑制，肝脏炎症逐渐静息，谷丙转氨酶以后还会下降，估计以后会降至30以下。更为可喜的是，小李这次的彩超检查显示脾脏肿大恢复了，脾脏厚度由服药前的4.3厘米缩小至现在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韦，没有使用其他任何药物，他所取得的显著疗效，充分证实了抗病毒治疗是关键的主流共识！小李本次检查的HBVDNA定量结果是117IU/毫升，他的病毒量由服药之初的十的六次方逐步下降为四次方，三次方，到如今的二次方，治疗的过程还是很顺利的。HBeAg定量由最初的404S/CO稳步下降为352,234，此次为170，与病毒量同步下降。我建议小李坚持每天服用恩替卡韦，以后可以每半年复查一次了。今天是2013年6月20日，小李在妈妈陪同下来门诊复查。小李黑了，瘦了，一问原因，才知道他昨天刚刚结束了中考。小李已经服用恩替卡韦301天了，今天的肝功能检查显示总胆红素20.6，谷丙转氨酶68，谷草转氨酶38，白蛋白42克，谷氨酰转肽酶21，碱性磷酸酶173，总胆汁酸11.9。小李的谷丙转氨酶轻微升高，碱性磷酸酶和总胆汁酸也是轻微异常，考虑可能和中考时体力和脑力消耗过大有关系，肝病患者切忌劳累，这一点是千真万确!本次的甲胎蛋白定量是1.32ng/ml(参考值0-7），小李使用恩替卡韦之后甲胎蛋白一直呈下降趋势：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404S/CO，稳步下降为352,234，上次为170，今天是76S/CO（小于1为阴性），HBVDNA定量仍然是十的二次方。今天的彩超检查结果很正常，脾脏没有提示肿大。考虑到小李有明显的肝纤维化倾向，我建议他在坚持长期抗病毒治疗的基础上，服用半年扶正化瘀胶囊。今天是2013年10月7日，小李妈妈担心儿子读高中后学习压力大，怕小李的肝功能不正常，让小李来门诊复查肝功能。小李已经服用恩替卡韦408天了，今天的肝功能检查显示总胆红素18.5，谷丙转氨酶30，谷草转氨酶24，白蛋白39.4克，谷氨酰转肽酶18，碱性磷酸酶164，总胆汁酸9.6。肝功能检查完全正常，作为主治医师，我由衷地替小李感到高兴。HBeAg定量也在缓慢降低，本次检查是67S/CO（小于1为阴性）.今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在妈妈的陪同下来复查，小李腼腆依旧，见到我只是裂嘴笑笑，很少主动说话。小李已经服用恩替卡韦治疗513天了，小李本次的检查结果如下：总胆红素15.5，谷丙转氨酶41，谷草转氨酶26，白蛋白38克，谷氨酰转肽酶17，碱性磷酸酶171（偏高），总胆汁酸5.3。HBeAg定量是57.50S/CO（三个月前是67）HBVDNA定量121IU/毫升，这是最低的一次了，估计下一次检查HBVDNA就可以低于检测下限了。尿素氮3.35肌酐70尿酸360血糖5.11B2微球蛋白1.8尿常规正常；血常规WBC4.3淋巴比例27.8RBC4.75HGB149PLT69（降低，参考值为100---300）甲胎蛋白2.00（参考值0--7ng/ml)。2012年八月份小李在我们医院的彩超检查结果是早期肝硬化，脾脏肿大，如今经过513天恩替卡韦的治疗后HBVDNA接近检测下限，HBeAg定量也是不断下降：抗病毒之初是404S/CO，稳步下降为352,234，170，76，67，57.50S/CO，可谓抗病毒治疗的疗效显著！今天（2014年1月20日）彩超检查结果也是令人高兴的：肝脏回声偏强，光点偏密，门静脉1.2厘米，脾脏厚度3.8厘米，由于小李年轻，从彩超检查结果的前后对比来看，513天的恩替卡韦治疗已经明显逆转了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的胆囊壁增厚，达到0.6厘米，我考虑小李有慢性胆囊炎，建议其服用消炎利胆的中药汤剂。今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下来做检查。小李又长高了，腼腆依旧，也许是上高一了，学习压力大，小李似乎瘦了一些。小李已经服用恩替卡韦589天了。彩超是我们医院董主任做的，我告诉董主任小李曾经患过重型肝炎，曾经诊断为肝硬化。董主任仔仔细细做完彩超后感慨地说：肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.7厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。抗病毒治疗真是神奇！更为可喜的是，经过近600天持续不断地抗病毒治疗，小李的HBVDNA定量第一次小于100了！小李服药之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天后下降为四次方，三个月后为三次方，半年后降为二次方，病毒量下降为二次方后似乎被施了定身术，一直维持了420天，本次终于低于100了！！小李本次的HBeAg定量是57.17S/CO，肝功能检查中除了碱性磷酸酶略高外，(骨骼的生长发育所致），其余全部正常。作为主治医生，我由衷地替小李高兴，我希望他的HBVDNA能够持续低于检测下限，HBeAg定量持续下降。小李还年轻，只要坚持长期服用恩替卡韦，只要不耐药，他迟早会转成小三阳的，转成小三阳以后再巩固治疗5年以上，甚至巩固治疗十年以上，是可以考虑停药观察的，绝不会终身服药。退一步来说，即使终身服药，也比肝硬化一步步进展要好一万倍！今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韦已经732天了，在妈妈的陪同下来复查。小李利用暑期时间到上海做了一次全面的检查，肝功能、肾功能、血常规、甲胎蛋白等检查完全正常，这次检查发现HBVDNA定量是十的三次方，上海专家认为可能是发生恩替卡韦耐药了，建议做一次耐药位点检查，结果还没有出来。小李服药是规律的，药品一直是在我们医院购买，小李没有饮酒，没有使用损伤免疫力的药物比如激素类，小李既往也没有使用过拉米夫定或者替比夫定等药物，而且使用恩替卡韦后病毒量一直在稳步下降，所以我认为小李发生恩替卡韦耐药的概率极低，最大的可能是检测误差或者病毒量的自然波动，再复查一次HBVDNA定量就是了。小李在我们医院做的HBVDNA定量结果出来了，是阴性的，HBVDNA定量小于100IU/ml,小李并没有发生耐药，上海的检测结果是错误的。我建议小李坚持服用国产恩替卡韦治疗，以后每半年复查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服药之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，坚持服用恩替卡韦以后已经有连续两次HBVDNA定量转阴了，而且E抗原定量逐步稳定下降，现在是57，所以我认为只要小李坚持规范服用恩替卡韦，以后不会出现耐药现象。今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韦已经895天了，利用寒假期间来复查。肝脏的彩超检查基本正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.5厘米，完全看不出有肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，唯独碱性磷酸酶偏高，这是小李在长个子造成的，是生理现象。HBVDNA已经连续三次低于检测下限了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是38，半年前是57.小李的自我感觉很好，服用了895天的恩替卡韦，没有任何不良反应。恩替卡韦的广泛使用，的确是改变了慢性乙肝患者的命运！今天是2015年7月21日，小李服用国产恩替卡韦已经1060天了，马上就整整3年了。小李和我已经很熟悉了，看到我只是笑笑，很少说话。小李仍然是文弱书生的样子，个子更高了，他爸爸告诉我说小李明年要参加高考了。小李本次彩超检查结果很正常，门静脉1.1厘米，脾脏厚度3.4厘米，完全看不出有任何肝硬化的迹象。肝功能检查很正常，一直偏高的碱性磷酸酶这次恢复正常了，说明小李骨骼生长发育的高峰时期已经过去了。HBVDNA已经连续四次低于100拷贝了，本次的E抗原定量仍然在稳步下降，现在是14，半年前是38.甲胎蛋白由治疗之初的9.2稳步下降为现在的0.96，接近下降了十倍。今天是2016年2月16日，小李服用国产恩替卡韦已经1270天了，整整三年半了。小李又长高了，更结实了。本次检查结果很理想，肝功能完全正常，彩超检查结果也很好，HBVDNA小于100拷贝，血尿常规等都很正常。CK79，AFP1.89。E抗原19.015（雅培试剂），乙肝表面抗原精确定量是2946IU/ml（雅培试剂）。恩替卡韦就像保护伞一样陪伴着小李走过了学业最为繁重的高中三年，病毒量持续阴性，肝功能持续正常，身体始终保持健康。再过四个月，小李就要参加高考了，希望他能考出好成绩。今天是2016年7月26日，小李服用国产恩替卡韦已经1430天了，马上就四年整了，恩替卡韦是7片一盒的，小李已经服用了200多盒了，乙肝抗病毒治疗突出一点就是要坚持！！小李瘦了一些，高考劳累、天气炎热、学驾驶，这些都是原因。小李本次检查提示脾脏厚度进一步降低，3.2厘米，抗病毒治疗之初是4.3厘米，肝脏硬度值7.6Kpa,HBVDNA小于100，E抗原下降至9左右，血尿常规都很正常。这次的谷丙转氨酶升高了一些，是67，估计和最近劳累有关，毕竟小李曾经诊断过肝硬化，目前即使恢复了，也不能过于劳累。今天是2017年2月2日，小李服用国产恩替卡韦已经1621天了，服药已经四年半了。小李现在是大学一年级的学生，看起来明显老练成熟了，一到门诊就主动和我打招呼。小李本次检查提示有肝硬化、脾脏肿大（12.34.2厘米），彩超的具体描述如下：肝脏大小正常，肝脏回声增强、增密、增粗，分布不均匀，门静脉1.3厘米，胆总管0.5厘米，胆囊壁毛糙，双层，肝脏包膜凹凸不平。小李一直坚持服用恩替卡韦抗病毒治疗，肝功能持续改善，原来即使有肝硬化，现在也应该会明显改善的，为什么彩超的情况不好呢？我安慰小李妈妈不要担心，等其他抽血检查的结果出来，综合分析再做判断。小李的化验结果出来了，都很好，血尿常规正常，白细胞4.51，血小板170，肝功能完全正常（TBIL6.2ALT22AST19ALB45GGT13ALP82TBA7.8GR38.3GLU4.54），甲胎蛋白正常2.02，HBVDNA定量小于100拷贝，可喜的是小李的E抗原转阴了，由治疗之初的大三阳转成了小三阳，E抗原0.381，乙肝表面抗原精确定量4474.00。很显然，化验结果和彩超结果是不吻合的，考虑到彩超检查有时候不是很客观，我建议小李以后做一次肝脏的磁共振平扫。今天是2017年7月7日，小李来复查，小李马上是大二的学生了，变黑了变壮实了，也更成熟了。小李服用国产恩替卡韦已经1776天了，服药已经接近五年了！本次的检查结果非常理想，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝。乙肝表面抗原精确定量由半年前的4474.00下降至本次的2167.00，小李今年才22岁，坚持不懈继续服用恩替卡韦，再服药5年、15年甚至20年，完全有可能达到乙肝表面抗原转阴的临床治愈的标准。小李坚持服用恩替卡韦五年，没有发现任何不良反应，恩替卡韦真是一种非常优秀的抗乙肝病毒药物。五年前小李就诊断了肝硬化，这五年如果小李没有坚持规范地抗病毒治疗，肝病会发展成什么样子呢？小李还能像现在这样正常地生活和学习吗？真的不敢想象！目前仍然有很多乙肝患者在耽误抗病毒治疗，在不规范抗病毒治疗，实在令人痛惜。希望小李的故事能够让更多的乙肝患者知道，千万不要耽误规范的抗病毒治疗。今天是2018年2月9日，小李在妈妈陪同下来复查。小李最近好像胖了一些，更帅气更成熟了。小李一到医院就和我主动打招呼问好。小李服用国产恩替卡韦已经1993天了，服药已经五年半了！这次的检查结果都很好，彩超提示肝脏正常，脾脏厚度3.5厘米，血尿常规正常，肝功能和肾功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝，本次的乙肝表面抗原精确定量是2408.00，和上次的2167.00比较似乎是升高了，其实不是这样的，因为乙肝表面抗原精确定量的检查结果并非很精准的，出现检测结果波动是正常的。小李服用国产恩替卡韦治疗已经5年半了，持续不断地吃了接近2000片恩替卡韦到肚子里。长治也的确带来了久安，这五年半的时间，小李的反复升高的甲胎蛋白恢复正常了，反复异常的转氨酶恢复正常了，HBVDNA定量低于检测下限了，HBeAg定量也是不断下降直至转阴，从“大三阳”转成了“小三阳”。现在还剩下最后一个“堡垒”--乙肝表面抗原，也许还需要5年或者十年，我们必将一同见证小李乙肝表面抗原转阴，最终获得乙肝临床治愈的那一天。今天是2018年7月30日，小李这次是独自一人来复查，一进办公室就和我打招呼。小李马上就要大学毕业了，最近在做暑期工。小李服用国产恩替卡韦已经快六年整了。本次的各项检查结果都很正常，我叮嘱小李一定要严守“三大纪律“：1、每天坚持服药；2、每半年定期复查；3、终生保持良好的生活方式。恩替卡韦陪伴着小李走过了初中、高中和大学生涯，还将陪伴他步入社会、恋爱、结婚和生育。乙肝的抗病毒治疗还不能算很完美，干扰素治疗不良反应比较多、有效率比较低，口服药物需要很长的治疗时间，但是，在没有出现更好的治疗方法之前，规范有效的抗病毒治疗仍然是乙肝患者最关键的治疗方法，也是目前所能获得的最好的治疗方法。小李的治疗经历足以说明这一点。今天是2019年1月28日，小李来复查。半年不见，小李看起来更成熟、更帅气了，一进办公室就笑眯眯地和我打招呼。本次检查的结果都很理想，肝功能、肾功能、血糖、甲胎蛋白、血常规、尿常规和彩超等都是正常的，HBVDNA小于100，乙肝表面抗原精确定量是2064.00IU/ml,但是两年前就转阴的E抗原又变成阳性了，现在是5.880S/CO。这是什么原因呢？我暂时也给不出合理的解释，建议小李一个月后再复查一次E抗原定量，同时做一次高灵敏HBVDNA定量（COBAS），根据复查的结果再做出相应的处理。小李初次抗病毒治疗就选择了一线药物恩替卡韦，而且服药非常规律，所以即使E抗原转为阳性，一般也不要担心耐药的风险。其实只要HBVDNA定量持续低于检测下限，E抗原是否阳性并不重要，迟早都会转阴，只要不耐药。小李已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗六年半了，六年半，整整2373天！每天服用一片恩替卡韦，看起来很简单的事情，坚持2373天其实就是一件很不简单的事情。在正确的道路上坚持了2373天，小李获得了非凡的治疗效果：肝硬化逆转了，HBVDNA定量持续低于检测下限，肝功能持续正常，和正常孩子一样顺利完成了初中、高中的繁重学业，目前正在读大学。2022年1月28日（周五）小李来复查，他已经服用国产恩替卡韦抗病毒治疗九年半了，整整服用了3468片恩替卡韦！他的肝功能、甲胎蛋白、肾功能等都很正常，彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等均正常，肝脏硬度值只有5.5Kpa，谁能想到这是一个曾经得过重型肝炎、曾经诊断为乙肝肝硬化的患者呢？小李服药后已经获得HBeAg血清转换五年了（2017年2月“大三阳”转“为小三阳”），但是本次的乙肝表面抗原精确定量仍然有1600多，我建议他坚持服药治疗，绝对不能随意停药！小李大学毕业参加工作好几年了，已经有女朋友了，我告诉他男性在服用恩替卡韦期间可以正常生育。2022年8月20日（周六）我正常出门诊，患者比较多。小李又来复查了，这次身边多了一位长发飘飘的漂亮姑娘。小李给我带来了一大包喜糖，小李结婚了，漂亮姑娘是他的新婚妻子，我接过喜糖由衷地祝福他们。距离2012年八月小李在妈妈陪同下第一次来看病，一晃整整十年过去了，小李服用国产恩替卡韦抗病毒治疗也整整十年了，十年，真是弹指一挥间！小李的各方面检查结果都很好，甲胎蛋白、异常凝血酶原（DCP）等肝癌标志物也都正常，乙肝表面抗原精确定量从1600多下降至1400左右，高灵敏HBVDNA定量是不可测的（罗氏试剂，参考范围＜10IU/ml），甲状腺功能及相关自身抗体都是正常的。小李的妻子已经怀孕2个月了，我建议小李调整了治疗方案，把吃了十年的恩替卡韦换成了丙酚替诺福韦，同时联合长效干扰素治疗。年轻的乙肝患者只要规范治疗，可以健康长寿，可以正常结婚生育，可以生育很健康聪明的宝宝。所以大可不必因为自己携带乙肝病毒，就感觉自己低人一等，就要降低择偶标准。小李的妻子就是一位家境富裕、自身条件优秀的好姑娘。2023年2月，小李按时来复查。小李告诉我：“去年12月底，我们家几乎都阳了，发烧的、咳嗽的，有点乱。只有我一个人安然无恙，是和我长期服用抗病毒药物有关吗？”我回答他：“目前没有证据显示口服抗乙肝病毒药物可以抑制新冠病毒复制，估计是巧合吧。”小李本次的检查结果很好，肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲胎蛋白、HBVDNA定量、血尿常规等都很正常，彩超提示肝脏光点较强、较密、偏粗，肝脏硬度值只有7.5Kpa.。我叮嘱他坚持每天服药，绝对不能随意停药。小李笑答：“您放心，我肯定会坚持服药的，一直服药到乙肝表面抗原转阴再停药。”2023年7月初，小李打电话给我：“我老婆生了个大胖女儿，很健康，快三个月了。最近我单位事情特别多，8月份复查我就不去上饶二院了，我准备在当地县城医院复查，您看需要做哪些检查？”我通过微信详细告知了需要检查的项目。（未完待续） 

患者，女性，今年48岁。发现乙肝小三阳二十多年，2011年因为肝炎严重发病开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，经过静脉滴注护肝、退黄、白蛋白等药物，肝炎逐渐稳定好转。2016年该患者咨询我是否能够停药，我回答她：您目前的高灵敏HBVDNA定量是不可测的，但是乙肝表面定量仍然有100多（参考范围＜0.05为阴性），这种情况如果贸然停药，病毒几乎必然反弹，会出现肝炎严重发病，千万不要停药！！“她告诉我：“我看了几个有名的中医专家，都建议我停药。他们说是药三分毒，更何况是长期服用化学合成的西药。肝脏可能保护好了，但是对别的器官是否有危害呢？我，我想停药观察一下。”因为还有不少患者在候诊，我不能过多解释了，只能简短规劝她：“恩替卡韦长期服用，总体安全性是非常好的。凡事都有利弊，相对于停药复发带来的巨大危害，恩替卡韦所谓的一些不良反应根本微不足道，建议您千万不要停药！”该患者最终还是听信了所谓中医“砖家“的建议停药观察，当然她的内心是忐忑不安的，每个月都在当地医院做肝功能和HBVDNA定量检查。停药9个月时，发现病毒反弹至六次方，谷丙转氨酶飙升至600多，重新开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，静脉滴注保肝降酶药物。由于发现及时、处理得当，该患者的肝炎很快被控制住了。2019年该患者又来咨询停药的问题：“王大夫，我在当地医师指导下用干扰素联合恩替卡韦治疗了一年，现在乙肝表面抗原已经降低到个位数了，当地肝病专家建议我可以尝试停药观察。“我告诉她：”根据我们的经验，即使乙肝表面抗原降低至个位数，停药后仍然有相当数量的患者会肝炎发病。而且我们中国指南是明确建议HBeAg阴性慢性乙肝（小三阳或者小二阳）需要服药至乙肝表面抗原转阴才能考虑停药观察的。“该患者欲言又止，吞吞吐吐地对我说：”我还通过网络咨询了上海和北京的几个肝病专家，他们认为我的乙肝表面抗原已经达到个位数了，可以尝试停药观察，但是必须密切复查。“我笑笑告诉她：”的确有和您类似的患者停药后，不但没有复发，而且还出现乙肝表面抗原转阴的。但是我们观察的结果是，复发的概率还是相当高。所有建议您继续服药，等乙肝表面抗原转阴后巩固一年以上，再考虑停药。“该患者没有听从我的建议，又一次停药观察了。停药六个月时，发现病毒反弹至3000IU/ml，肝功能正常，该患者问我是否需要开始服药。我建议她立即重启抗病毒治疗，考虑到两次停用恩替卡韦复发，再次使用恩替卡韦可能会增加耐药风险，建议她首选替诺福韦或者丙酚替诺福韦。患者最终选择了替诺福韦治疗，由于抗病毒治疗及时，没有出现转氨酶的明显升高。2021年3月该患者又到门诊咨询，这次是我先开口：“您又要咨询停药的问题吗？“患者满脸通红，赶紧摇头说：“不是，不是！两次停药，两次复发，再也不敢随便停药了！我是来请教您有关甲胎蛋白的问题，我的甲胎蛋白平时都是不超过3的，最近升高到8左右，需要注意吗？”我告诉她：“根据我们诊治了数以万计乙肝患者的经验，服药后病毒持续阴性，肝功能持续正常，如果出现了甲胎蛋白的轻度升高，多查几次仍然是轻度升高的，大概率是发生了肝癌。”随后的肝脏磁共振增强扫描显示，确实是小肝癌，马上做了手术切除。手术后六个月肝癌再次复发……无语目前公认可靠的停药标准是服药至乙肝表面抗原转阴，没有达到停药标准随意停药，不但面临肝炎复发甚至肝衰竭的风险，还大大增加了后续肝癌的发病率。奉劝正在服药的乙肝朋友，不要随意停药！千万不要随意停药！绝对不要随意停药！江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜

北京大学医学部 庄辉 耐药问题是核苷（酸）类药物用于慢性乙型肝炎(慢性乙肝) 治疗时面临的最大挑战之一。行之有效的耐药预防和管理是提高抗乙型肝炎病毒（简称乙肝病毒，HBV）疗效、缩短疗程、改善预后和减少医疗成本的重要措施。近年相继更新的欧洲、美国、亚太和我国慢性乙肝诊治指南都对核苷（酸）类药物耐药预防和管理提出了新的认识和建议。近日，由《中国病毒病杂志》、《中华传染病杂志》、《肝脏》和《临床肝胆病杂志》等14家杂志共同发起撰写的《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理》正式发布，并由中国肝炎防治基金会在全国12个城市开展历时半年的以“正视耐药、透视未来”为主题的慢性乙肝耐药共识巡讲。耐药现状及其危害耐药是影响核苷 （酸）类药物抗乙肝病毒治疗疗效的重要障碍。当用核苷（酸）类药物长期治疗时，耐药的发生较为常见。耐药不仅可使已取得的治疗效果（如组织学改善等）丧失，还可导致肝脏病变急剧恶化，使疾病进展（如肝炎复燃、肝脏失代偿、肝衰竭等）。已有多项研究显示，耐药患者的肝硬化和肝癌发生率明显高于非耐药患者。交叉耐药、多药耐药等将增加后续治疗的难度，限制再治疗的选择。耐药病毒株的传播可能导致严重的公共卫生问题，耐药引起的rtA181T/sW172*突变株可能有潜在致癌性，随访有突变株和无突变株的患者，26个月时其肝癌发生率分别为30%和1.8%。此外，耐药还会显著增加长期治疗的医疗成本。基于耐药的严重危害，预防耐药至关重要。我国核苷（酸）类药物耐药问题严重，与不规范使用这些药物和医患对耐药认识不足有关。有调查显示，我国医生对耐药重要性的认识明显低于韩国和美国；在欧美和日韩等国家和地区的核苷（酸）类药物初治患者中，使用高效、低耐药核苷（酸）类药物的患者比例为80%~90%，而我国大陆高达81%的患者仍采用低效、高耐药核苷（酸）类药物初始治疗，其中30%使用拉米夫定（LAM），35%使用国产阿德福韦酯（ADV）。同时，患者接受核苷（酸）类药物治疗期间存在单药随意序贯、随意频繁换药或加药、耐药后不合理加药或换药等多种不规范情况，约半数患者自行停药。耐药的发生机制及检测耐药机制HBV耐药株的产生可以用进化论的观点解释。由于乙肝病毒高复制率、低保真性的特点，易出现突变，经过药物压力（包括作用靶点、药物动力学屏障、耐药基因屏障、抗病毒药物疗效和耐药通路）的筛选，再经由环境适应（肝内复制空间和适应性）过程，最终出现耐药病毒株。目前在我国获准上市的4种核苷（酸）类药物中，以LAM的耐药发生率最高，恩替卡韦（ETV）最低。耐药检测手段临床耐药监测主要包括HBV复制水平监测和随访以及肝脏生化指标检测，应采用灵敏或相对固定的检测技术。目前我国尚缺乏规范、标准、统一的基因型耐药检测方法，常用技术包括核酸序列分析、限制性片段长度多态性分析、线性探针反向杂交技术、基因芯片技术等，其各有优缺点，尚须标准化。耐药管理要点原发无应答管理应确认患者依从性如何，其次须进行HBV RT基因区测序以鉴定可能存在的耐药突变，从而针对性地早期更换更有效的药物，或加用强效、无交叉耐药的药物。部分应答管理在确认患者依从性后，根据药物的抗病毒疗效和耐药基因屏障调整治疗方案。须注意的是，目前对强效、低耐药的药物（如ETV）治疗48周时出现部分病毒学应答的处理方法仍有争议。可根据患者的基线和治疗48周时的HBV DNA水平及治疗期间HBV DNA动态变化综合考虑。如对于基线高病毒载量、HBV DNA持续下降者可继续使用原药物，随治疗时间延长，仍能获得病毒学应答，且耐药率很低。挽救治疗核苷（酸）类药物治疗期间应定期监测HBV DNA以早期发现病毒学突破。在确认患者依从性良好的情况下，一旦发生病毒学突破，应及时挽救治疗，选择加用无交叉耐药的抗病毒药物。此外，亦可考虑加用聚乙二醇干扰素（PEG IFN）治疗，但是基于安全性考虑，替比夫定（LdT）不能与PEG IFN联合应用。耐药管理重在预防了解患者既往治疗史首先应详细询问患者既往应用的核苷（酸）类药物的种类、剂量、疗效和耐药情况，对于制订后续方案具有重要的指导作用。初始药物选择初始选择强效、高耐药基因屏障的核苷（酸）类药物是预防耐药最有效的策略。亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙肝诊疗共识或指南均推荐，核苷（酸）类药物初治患者应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物，即ETV和替诺福韦（TDF，尚未在我国上市）作为优选或一线单药治疗。我国指南也建议：“如条件允许，初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物” 。初始选择高耐药基因屏障药物不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测的次数，并降低挽救治疗的需求和节省相关成本。患者教育研究表明，高达40%的病毒学突破可能与耐药无关，而与患者依从性差有关。调查显示，我国22%~27%患者对耐药的严重性和核苷（酸）类药物长期治疗的重要性缺乏认识，仅46.3%的慢性乙肝患者认识到抗病毒治疗重要性，多数患者对抗病毒治疗期望值过高，这是导致依从性不佳的重要原因，近半数患者自行停药也是LAM治疗中耐药发生的重要原因。加强患者对疾病的认识和依从性教育，有助于提高患者对长期治疗重要性的认识，降低耐药发生。避免单药随意序贯应严格避免低耐药基因屏障或交叉耐药药物的单药随意序贯治疗，如LAM序贯LdT或ADV。单药随意序贯可诱发多药耐药突变和交叉耐药的风险。另有研究显示，LAM治疗后换用ETV，病毒学应答较差，且易发生耐药。严格掌握治疗适应证为降低耐药风险，应严格掌握治疗适应证，避免不必要的治疗。如肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如丙氨酸氨基转移酶水平正常、高病毒载量、乙肝e抗原阳性的免疫耐受期患者），应当避免使用核苷（酸）类药物治疗。此外，加强对医务人员抗病毒治疗耐药预防和管理的教育，避免不规范治疗情况，包括单药随意序贯治疗、短期内频繁换药或加药，以及耐药后不合理加药或换药等，有助于降低耐药发生。同时，学术界、政府部门及医药企业之间的良性互动是有效降低核苷（酸）类药物使用不规范和耐药发生的必要条件。

一、 因为被雷击住院才发现乙肝肝硬化 我的一个患者是因为被雷击后住院才发现乙肝肝硬化的，已经有少量腹水了。我问他：“您平时不知道有乙肝吗？”他回答：“十多年前就知道自己是乙肝小三阳，但是肝功能一直正常，医师都建议定期复查，不要喝酒就行。”我再问：“平时会定期复查HBVDNA定量、甲胎蛋白、彩超和肝脏纤维化扫描等检查项目吗？”他反问我：“我平时身体很好，连感冒都很少，需要经常检查吗？我自己还不了解自己的身体吗？”我顿时无语…… 二、 因为老公查出幽门螺杆菌感染，妻子发现慢性乙型肝炎 一个朋友因为胃部不舒服找我看病，C13呼气试验提示存在幽门螺杆菌感染。我建议他家里人都来做一次幽门螺杆菌筛查，他妻子来做C13呼气试验，顺便抽血查肝功能、肾功能、血糖、血脂、乙肝两对半、丙肝抗体等，最后发现不但有幽门螺杆菌感染，还是乙肝小三阳，HBVDNA定量连续两次检查结果为四次方拷贝、五次方拷贝。朋友妻子吃完14天根除幽门螺杆菌的药物后，开始规范抗乙肝病毒治疗。朋友妻子感叹道：查幽门螺杆菌，最后查出乙肝，真是没有想到啊！ …… 类似以上的例子，在我们的临床工作中是经常会遇见的。 三、2022，希望更多的乙肝患者及时“脱贫” 中国目前的乙肝病毒慢性感染率大约5%~~6%，总人数大约7000万例，其中慢性乙肝患者大约2000万~~3000万。中国的慢性乙肝诊断率大约19%，治疗率大约11%，也就是说大约还有2000多万慢性乙肝患者在有很好的治疗药物并且药价低廉的情况下，懵懵懂懂地向肝硬化、肝癌进军，酿成了多少家庭悲剧，实在令人痛心！！ 如果把乙肝临床治愈比喻为“致富”，那么病毒抑制就是“脱贫”。对于中国的乙肝患者来说，更重要和更迫切的是“脱贫”—持久病毒抑制。2022年，希望更多乙肝患者获得及时筛查、及时诊断、及时抗病毒治疗，这是大幅度降低乙肝相关肝硬化、肝癌最重要的一环。 江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜

我国现行的慢性乙肝指南是2010版的，目前正在广泛征集修改意见，相信即将面世的2015版乙肝指南将会更好的指导临床医生治疗乙肝，相信我国的乙肝患者将会获得更科学合理的治疗。下面是我给乙肝指南提的建议。十五、抗病毒治疗推荐意见(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。修改建议：HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长，建议将乙肝表面抗原转阴作为停药标准。此类患者使用干扰素治疗，即使延长疗程至一年半，仍然有很高的复发率，因此相当一部分患者不适合作为一线治疗。多数此类患者更适合使用恩替卡韦或者替诺福韦较长期治疗。修改依据：HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者使用干扰素治疗，短期有效率要高于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，但是停药后复发率非常高。我国2010版指南也明确指出“有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47%(平均24%)”，考虑到其停药后的高复发率的问题，不建议将干扰素作为HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的一线治疗选择。当然，对于一些可能通过干扰素治疗获得乙肝表面抗原转阴的患者，肝癌发生风险较高的患者，仍然可以考虑选择干扰素治疗。十五、抗病毒治疗推荐意见(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者4．拉米夫定100mg，每日1次口服。在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。修改建议十五、抗病毒治疗推荐意见(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者如果选择核苷（酸）类似物治疗，建议首选恩替卡韦或者替诺福韦。在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少3年以上可以考虑停药。停药后有相当一部分患者可能复发，如果能够持续治疗至HBsAg消失，可能是更理想的停药终点。(三)修改依据有越来越多的临床研究证据显示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者使用NA治疗，即使达到指南推荐的停药标准，仍然有高达40---70%的复发率。2015年亚太乙肝指南建议在达到HBeAg血清学转换后再巩固治疗3年才能考虑停药观察。2012年欧洲乙肝指南也明确指出：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者应用NA治疗，即使达到HBeAg血清学转换并且巩固治疗12个月以上，仍然可能复发。因此建议一部分患者NA治疗应该持续至HBsAg消失，尤其是在有重度肝纤维或者肝硬化的患者更应该以此作为治疗终点。笔者以为，未必所有HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者都必须达到HBsAg消失才能停止NA治疗，有一部分患者达到HBeAg血清学转换后再巩固治疗3年以上是可以考虑停药密切观察的。但是对于大多数HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者如果能够持续治疗至HBsAg消失，是更理想的停药终点。建议增加的内容：HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断问题HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的HBVDNA定量波动比较大，相当一部分患者会出现时高时低，时阴时阳的现象，建议多次复查HBDNA定量，尽量选择高灵敏的HBVDNA检测试剂。HBeAg阴性慢性乙型肝炎多数炎症活动性比较低，有些病例ALT可在参考范围以内。必须在综合分析其既往肝炎病史、肝病家族史、肝脏硬度检测数值、肝组织病理学、MRI增强扫描等临床资料的基础上，动态观察其肝功能和HBVDNA定量的变化，再做出正确的临床诊断。

三言两语45和46病毒会传染癌肿会遗传(2015-05-17 16:27:37)作者 南方医院 骆抗先教授45慢性乙肝病毒感染者都有传染性吗？想走了_98081先生或女士：看到您在许多回复中都有这样的话“血清阴性，不具备传染性”：请教：1.是不是所有的HBV DNA阴性的慢性乙肝感染者都没有传染性？2.这里的HBV DNA阴性需要区分国产试剂和进口试剂吗？3.您所说的没有传染性是仅指日常生活没有传染性还是包括性生活以及母婴甚至除了输血之外的偶然性血液接触都没有传染性？4.如果是这样，那这类人是不是等同于健康人，只需要平时按时体检？（2015-05-11）博主说：这问题须从人与人之间，可能发生传染的结果来阐明：有传染性的人称为传染源；病毒必须在一些物体上带到另外的人，这是传播途径；被感染的人一定是对乙肝病毒没有免疫力的，称作易感者。传染源→传播途径→易感者，只有这条链完全，传染才能成立。博主说：乙肝感染者的传染性主要取决于病毒水平，一般而言，病毒水平越高、传染性越强。但还与传播途径和易感性相关。并不是所有的乙肝病毒感染者都是传染源。“小三阳”的慢性携带者肝脏内有病毒，但复制水平非常低，血清用国产试剂检查不到，这样的携带者一般都没有传染性。传染性的大小与血清转氨酶高低无关，具有传染性的是病毒，并不是转氨酶。博主说：肝脏里的乙肝病毒不能传播，除非移植带病毒的肝脏才有可能。血液中的乙肝病毒就有机会通过有效的途径传播。如输血100毫升，即使检不出病毒的“小三阳”携带者血液，病毒的总量可能很大，也会传播。但当前输血管理很严格，输血传播已经十分罕见；当前较可能的是“微量血液接种”，如纹身、纹眉、刮脸、吸毒等，因感染隐蔽而不自知。当前法律保护慢性乙肝病毒携带者的隐私权，教学和用人单位不得检查“两对半”。因而，新招的公务员中可能有近10%是“大三阳”携带，在一个食堂吃饭、一起办公、甚至交际活动中共舞拥抱，都不会传播。日常生活密切接触可以传播，指的是直接接触含病毒的血液、或接触污染病毒的物体，如“大三阳”的携带者因皮肤擦伤和溃疡，病毒污染物体表面，可在体外生存1个多月，须由易感者破损的皮肤感染，家庭中的传染就是通过这样的途径。精液和阴道液中可有、而精子和卵泡中没有乙肝病毒，所以不会遗传，如果乙肝病毒可通过遗传，那乙肝疫苗还能预防传染吗？精液和阴道液中可有乙肝病毒，性生活中因黏膜损伤而感染。在欧美性接触(主要是男同性恋的肛门性交)是成人乙肝病毒传播的最重要途径；在我国乙型肝炎还不能算作一种性病。博主说：没有注射疫苗的新生儿是对乙肝病毒的易感者，主要通过母婴围产期传播，而且常成为慢性携带。只有很少数成年人会感染，如新婚夫妇一方是“大三阳”、另一方是“两对半”全阴的易感者，1年后绝大多数易感者出现了表面抗体；很少数发生急性乙型肝炎，在这一《博客》中曾经贴出过：一对与慢性携带的男友、另一对与慢性携带的女友同居发生急性肝炎的案例(乙肝贴士33和36)。《三言两语46怎样看待近亲肝癌遗传的高危性？》将在下周贴出，敬请关注。

三言两语43：新生儿免疫注射(2015-04-26 08:35:30)作者 广州南方医院 骆抗先教授piao_123qin女士：“大三阳”携带,孕后期服替比夫定。现在孩子十五天了，出生的时候孩子打了免疫球蛋白和乙肝疫苗，由于是分别在产房和新生儿科打的，两针间隔时间很短，而且不确定是否注射在了同一部位。请问：如果是注射在同一部位，是否就会失效，导致阻断失败呢？还有补救措施吗？(2015-04-13)杨宁71855先生：妻子怀孕，有抗体。我有“大三阳”，病毒7次方。孩子出生24小时内需要打免疫球蛋白吗？很多人说：男人有乙肝，女方没乙肝，只要打乙肝疫苗就行了，这种说法错误吗？(2015-04-13)博主说：新生儿乙肝疫苗是用基因工程技术制备的表面抗原成分，注射给新生儿激发其淋巴细胞产生表面抗体。这是新生儿自己产生抗体获得的免疫，所以称为“主动免疫”。乙肝疫苗有2种：重组抗原可分别从酵母细胞、或从鼠卵细胞大量复制，酵母疫苗剂量5微克(小儿用)和10微克(成人用)；鼠卵细胞疫苗10微克(小儿用)和20微克(成人用)。抗原激活淋巴细胞须按细胞的生理规律，所以须有不同的时间分布，常用注射方案：0(出生24小时内)1(月龄) 6(月龄)皮下或肌肉注射，检查抗体没有产生、或滴度较低的可在12(月龄)加强1针。早产儿(和)体重<2公斤的新生儿淋巴细胞不够成熟，第一针延迟到1月龄注射，其余2针相应延迟。疫苗每注射1针约可获得30%的抗体增长率，完成3针注射后，才可能获得较充分免疫，大约有10%-15%的小儿不产生抗体。抗体水平超过10mIU/ml为有效应答，超过100mIU/ml为应答良好。如没有与乙肝病毒接触，淋巴细胞无需产生表面抗体，血清抗体会逐渐降低，4年后大都转阴。但淋巴细胞已有免疫记忆，在疫苗有效应答的健康小儿无需加强接种。博主说：乙肝疫苗没有完成3针注射、不到6月龄的婴儿，抗体产生不充分，与“大三阳”妈妈密切接触，不能避免病毒感染，所以必须注射乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白是由高浓度表面抗体的献血员血清浓缩制备，注射后立即有保护效应，所以称为“被动免疫”。当前市售免疫球蛋白制剂的抗体含量100 mIU/ml，1针能维持婴儿血液有效浓度3个月，理论上应该在3月龄时加强1针。博主说：乙肝疫苗（即表面抗原）与免疫球蛋白（即表面抗体）如果同时、或时间很近，在同一部位注射，抗原可被中和失活。博主说：“大三阳”的父亲病毒水平很高，不会传染给胎儿。但如果出生后密切接触，同样会传染给婴儿。新生儿也须注射免疫球蛋白，才能阻断父婴传播。

评论三十三胆红素与黄疸（检查常规解说之三）(2015-03-14 17:38:31)作者 南方医院 骆抗先教授血清胆红素增高、尿黄和眼珠发黄，都是肝病黄疸的症状，如果真是黄疸，那常是重症肝病的表现，但许多患者的这些诉述却错了，为什么呢？胆红素是肝功、还是炎症的标志呢？上文说过：其实转氨酶是炎症的标志、而不是肝功能，那么胆红素呢？它既可是炎症的标志、也可以是肝功能的表现，要结合其他情况，只要你想要搞清楚，其实并不复杂。我们的血液细胞最多的是红细胞，大概的寿命是120天，衰老的红细胞会分解成血红素，这是废物必须排除。最先在脾脏把血红素分解成游离(间接)胆红素，只能溶解在血脂中，当然排泄不出去；于是运送到肝脏，由肝细胞结合一种酶、而成为结合(直接)胆红素，才可以溶于水，作为胆汁的成分排泄。从胆管排到肠管，大部分变成粪胆原，所以粪是黄的；小部分变成尿胆原，所以尿也有些黄。这一过程，最重要的是肝细胞的代谢功能。在急性肝炎或重症慢性肝炎，大量肝细胞破坏，运送到肝脏的游离(间接)胆红素不能代谢、或代谢好了的结合(直接)胆红素从破坏的肝细胞跑出来，于是血液中的总(直接和间接)胆红素增高，全身的组织和分泌液体(包括尿液)都被染成黄色，叫做黄疸，这主要是炎症破坏肝细胞造成的。怎样鉴定尿黄、皮肤黄、或眼珠黄是真正的黄疸？大多数黄疸是在较重肝炎总胆红素增高时发生的，所以首先有转氨酶增高。眼白(巩膜)是最容易看出黄疸的，但也需要总(直接和间接)胆红素超过80μmol/ml，医生翻眼皮才能看出来。许多人血清总胆红素并不增高、或稍稍偏高，决不是黄疸，多数是翼状胬肉，不需要翻眼皮就能看到，是分别在眼珠两侧的一小块淡黄色脂肪垫。皮肤黄疸的血清总胆红素至少在100μmol/ml以上，不到此数，大概是我们黄种人的本色。许多人对尿黄也很敏感，粪便黄从没有人担心，冬天早上第一泡尿比较浓缩稍稍偏黄一些，却有许多人担心黄疸，岂非错了？正常尿黄是由于含有尿胆原，尿常规查出（1+）是正常的。但如果没有黄疸，尿胆原却明显增高，可能是潜在慢性肝病的标志。这是因为含直接胆红素的胆汁进入肠管，要返回肝细胞代谢才能变成尿胆原从肾脏排出。其实很简单，转氨酶增高同时胆红素增高才是肝炎的黄疸。尿黄时检查尿常规，如果尿胆原增高超过2+，须注意有无潜在的慢性肝病。总(直接、间接)胆红素超出正常值都有问题吗？只要转氨酶正常，总(直接、间接)胆红素超出正常值，休息好会正常，劳累了会增高，大多数都是体质性的，还算肝功正常。既然不是病，劳累后增高一些也无妨，所以不多说了。用转氨酶做例子，谷丙酶比40(参考高值40)U/L稍高一点点都算正常。慢性肝炎经过多年抗病毒治疗后，许多人都会逐渐降低。其实，成人男性到<31< span="">、女性<19U/L才是真正健康水平。因为比40U/L稍高对健康并无大碍，无需斤斤计较了。相同的道理，慢性肝病患者病情控制后，总(直接、间接)胆红素稍高一些，如果不是体质性胆红素偏高，也算肝炎后肝功正常，多年服用一线核苷类药后，会降低到真正的健康水平。

评论三十二对转氨酶的误解（检查常规解说之二）(2015-03-07 15:20:41)作者 广州南方医院 骆抗先教授血清转氨酶对肝病的诊断最重要、是最常做的检查，但误解也不少。误解1：转氨酶是真正的肝功能吗？肝脏的功能主要是代谢和解毒：代谢是把营养物质转化为能量，给我们提供生活和工作的需要；解毒是把胃肠进食的毒物和粪便细菌产生的毒素化解排除。转氨酶并不说明代谢和解毒功能，而是肝细胞炎症时从细胞膜漏出的细胞成分，转氨酶水平反映肝细胞损伤的程度，实际是肝细胞损伤的指标，只是在损伤没有及时终止，肝细胞被大量破坏，才会影响肝功能。但当前全世界都把转氨酶叫做“肝功能”，大家都在知错不改。肝脏功能损伤的程度就是肝脏病变的程度，肝功能代偿或失代偿、肝功能不衰竭或已衰竭，都是以血清白蛋白和凝血酶原为标准的。在常规肝功检查中，血清白蛋白和凝血酶原反映肝细胞的代谢功能，胆红素部分反映肝细胞的解毒功能，这些才是真正的肝功能试验。误解2：转氨酶很高必定病情很重吗？转氨酶很高是炎症很重，只要不出现黄疸，代谢和解毒功能就不一定受损伤，更不是失代偿或衰竭，所以并不肯定病情很重；而代谢和解毒功能失代偿或衰竭的肝病患者，转氨酶可以正常或只轻度增高。肝脏炎症即使很严重，只要及时挂吊瓶降酶可以较快正常；肝功能失代偿或衰竭却有很大风险而较难治好。误解3：转氨酶轻度增高必定病情很轻吗？转氨酶反映肝细胞炎症，短暂炎症对肝病变的影响不太大，即使急性飙升只要及时治疗复常，肝脏的破坏未必很重。肝脏病变的轻重主要取决于肝纤维化的程度，即使轻度炎症长期迁延也能形成明显纤维化。中药和降酶药只能短暂缓和病情，降低转氨酶常不全面稳定，难道耽误成为肝硬化的教训还少吗？！误解4：转氨酶增高必定是肝脏炎症吗？谷丙酶(ALT)主要由肝细胞产生，肝胆相依，ALT很高水平只能是肝胆系统的病变。全身的组织细胞都含有少量ALT，任何组织的损伤都可以有ALT小幅度增高，即使是生活中的偶然事件也可以增高。如打一场篮球腿肚子酸、月经中小腹痛也会偏高，感冒时ALT常轻度增高，但这些都很短暂，1个月后检查ALT还增高就有可能是肝病了。误解5：谷丙酶和谷草酶相同吗？在肝细胞损伤时谷草酶(AST)的反应不如ALT灵敏，一般都比ALT的幅度低1/3，所以ALT轻中度增高时AST可以正常；降酶药治疗ALT降低、AST降低常很有限。在许多组织中都有AST，分布比ALT更广泛，特异性就更低。单项AST增高大都不是肝炎，急性心肌或骨骼肌损伤时主要AST增高、然后才有ALT异常。

评论二十九慢性携带产妇的分娩性肝炎(2015-01-11 02:07:27)作者 广州南方医院 骆抗先教授【明天的希望女士跟帖摘要】2015-01-03女性，26岁，2009年怀孕查出“大三阳”，病毒8次方(未注明单位)，肝功正常。顺产生下女儿后，连续两年检查肝功都正常。2014年2月再次怀孕，2014年11月剖宫产下儿子后，12月做42天产后检查前2夜未睡好，检查结果：ALT866Ｕ/Ｌ、AST653Ｕ/Ｌ、GGT60Ｕ/Ｌ。转氨酶一下子这么高是肝炎在活动了吗？这与带孩子睡眠少有关吗？我月子里每天吃用鸡酒和姜醋，大多都是辛辣食物，与饮食有关吗？【时尚的无名指不孤单女士跟帖摘要】2015-01-03我今年30岁，女，宝宝刚刚一岁三个月。从知道自己“大三阳”已经有十几年了，当时病毒8次方(未注明单位)，肝功正常。吃了一年的中药，停了没有再治疗，期间检查肝功都正常，只在11年和12年偶尔有转氨酶50或者60U/L。去年怀孕检查肝功都正常，病毒4次方(未注明单位)。产后半年(14年3月)肝功正常，病毒3次方(未注明单位)。11月ALT 143、AST87，表面抗原942 IU/ml、E抗原1.92、E抗体0.02 CO/S，病毒4次方(未注明单位)，B超脾脏厚度44mm。我是“小三阳”肝炎吗？现在需要抗病毒治疗吗?【博主评论】同一天紧挨着2条跟帖，原来都是慢性乙肝病毒携带的孕妇，分娩后前一位发生“大三阳”肝炎、后一位应该算是“小三阳”肝炎，都需要抗病毒治疗。关于此病的发作已经贴过一篇博文《三言两语9.分娩后肝炎》，看来比较常见，需要谈得稍深一些。分娩后肝炎发病率增高的原因与饮食无关：分娩月子中，民间习惯每天吃炖鸡汤，加少量料酒会蒸发，姜醋也无妨。劳累是诱发因素：带孩子睡眠少，很疲劳，对发病可能是诱因。免疫激发反应：父精母卵，受精卵发育的胎儿有一半基因来自父亲，对母体而言，这一半组织相当于异体移植。既然如此，母体免疫为什么并不排斥胎儿、不会流产呢？这是由于从动物开始的进化，怀孕者的免疫反应会降低而不排斥。另一方面，随着胎儿发育，孕妇血容量增多，病毒被稀释，HBV DNA水平在妊娠4周时已开始减低，12周后常持续在较低的水平。分娩后血容量减少，病毒水平增高；免疫反应反弹，可能进入免疫清除期。分娩后可能激发对肝脏病变的活性，这是发生分娩后肝炎的主要原因。不当用药：“大三阳”、HBV DNA水平较高、未曾服药的产妇约30%发病；妊娠末期服拉米夫定的产妇肝炎发作稍有增加；而服药时间过长、或用药效较强的一线药的可有半数以上发生肝炎。防止和警惕分娩后肝炎“大三阳”、HBV DNA ≥6次方copies/ml的慢性携带孕妇，为阻断围生期母婴传播，须在妊娠末期(从28周到分娩)预防性服拉米夫定。妊娠末期服药有利于阻断母婴传播；却不利母亲病情的稳定。兼顾母婴双方，建议服用药效较低的拉米夫定，国内外已用此药阻断母婴传播十余年，当前仍继续使用。新生儿经充分的主动/被动免疫(出生后016个月各注射乙肝疫苗/03个月各注射乙肝免疫球蛋白)，12个月龄时检查HBsAg和HBV DNA，孕妇服药的婴儿和未服药的婴儿HBV感染率0%对8%。此药抗病毒活性不很强，服用时间又短，对慢性携带的产妇停药后的反弹会小一些。除非预期孕妇会早产、顾虑服药不够3个月，一般不宜服用更强的核苷类药。哺乳中发生分娩后肝炎的治疗对策只要执行乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白方案，即使“大三阳”高病毒水平的母亲，哺乳传播的可能性也非常小，也完全可以母乳喂养小儿。母亲服药乳汁中也可含有药物，须考虑对婴儿的影响。分娩后肝炎发病早期如ALT升高幅度较小，可在密切观察中暂不治疗；也可暂用甘草或五味子单一成分制剂(如美能或联苯双酯)，6个月断奶后再考虑抗病毒治疗。如ALT水平较高，抗病毒药物拉米夫定、替比夫定对婴儿安全，短期服用绝少耐药，用替诺福韦会更好。断奶后须较长期服用核苷类药，可换国产恩替卡韦。如肝炎病情较重，只能断奶，按病情选择抗病毒治疗。相关博文三言两语9.分娩后肝炎(2014-03-01 16:36:58)shuw72a116女士：发现“大三阳”6年左右，一直肝功能正常，2013年怀孕，28周时服用了替比做阻断，分娩当天停的药，满月后查谷丙139、谷草90U/L，吃还原型谷胱甘太片和复方甘草酸苷胶囊一个星期后查谷丙109、谷草58U/L。1．我现在要开始抗病毒吗？还是先观察？要观察多久？2．如果抗病毒是继续吃替比吗?3．产后病毒反弹了，正常吗？（14-02-22）为阻断宫内传播，“大三阳”、HBV DNA≥6次方copies/ml，妊娠末期(28周开始)服拉米夫定到分娩停药。慢性乙肝病毒携带的孕妇，分娩后肝炎的发病率>40%，高发时间在分娩后6个月前后。如果已经断奶，可按适应症和自己的意愿选择抗病毒治疗。解释：1.为什么分娩后肝炎发病率会增高？胎儿可遗传父母单方的血型，如果与母亲不同，岂不是有一半相当于异体移植，为什么并不排斥胎儿、不会流产呢？这是由于从动物开始的进化，怀孕者的免疫反应会降低。但到分娩后免疫反应恢复，可能进入免疫清除，于是肝炎发病。2.为什么妊娠末期阻断宫内传播用拉米夫定？妊娠末期用拉米夫定阻断宫内传播国内外已有十多年，认为足够有效。拉米夫定抗病毒活性不很强，服用时间又短，对慢性携带的产妇停药后的反弹会小一些。除非孕妇本人治疗需要，或者预期会早产、怕服药不够3个月，一般不宜服用更强的核苷类药。