上饶市第二人民医院科普号

一、 相关的病毒学检查 包括乙肝两对半定量（雅培试剂）、HBVDNA定量、丙肝抗体、抗HIV（艾滋病抗体）。如果用国产试剂检查发现HBVDNA定量多次小于2000 拷贝/ml，建议最好能用高灵敏试剂做HBVDNA定量检测，比如罗氏试剂（参考范围＜20 IU/ml）或者雅培试剂（参考范围＜10 IU/ml）； 二、 相关的实验室检查 肝功能、肾功能、心肌酶谱、血清无机磷、血糖、血脂、糖化血红蛋白、TSH、血常规、血沉、尿液常规、尿微量白蛋白定量、尿液β2微球蛋白等。如果准备使用干扰素的患者，要加查FT3、FT4、TRAB、TPOAB、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体等； 三、 肿瘤标志物 甲胎蛋白每半年必须复查一次，肝硬化患者或者其他肝癌风险较高的慢性乙肝病毒感染者，建议每3~~4个月复查一次。其他肿瘤标志物比如DCP（异常凝血酶原）、铁蛋白、CEA、CA19-9等酌情加查； 四、 影像学检查 每半年一次的彩超检查是必不可少的。肝脏纤维化扫描（又称肝脏弹性B超或者肝脏硬度检测）也建议最好能够每半年复查一次。肝脏CT和肝脏MRI检查根据具体情况酌情加查； 五、 肝脏病理学检查 就是所谓的肝脏穿刺活检，慢性乙肝病毒感染者肝脏组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度、明确有无肝硬化并且排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后、启动治疗和监测疗效提供客观依据。 哇！真的要做那么多检查吗？ 曾经有一个乙肝患者找我看病，有些不屑地对我说：“真是搞笑，我们当地医生说我有肝硬化腹水，还说这种情况已经是肝病的晚期了。我能吃，家里饭量算我最大；我能做，家里力气算我最大；我能走，家里爬山算我最快。怎么可能就肝硬化了呢？还是晚期呢，这些医生真是胡说八道。”我认真看他带来的各种资料，无语！！！ 乙肝病毒潜伏在血液里和肝脏内，肝脏深藏在腹腔内。肝脏又是一个任劳任怨、沉默的脏器，肝脏拥有强大的储备功能，肝脏功能即使损伤了65%以上，依然可以没有任何临床症状。慢性乙肝病毒感染者必须完成必备的一些检查，医生才能准确判断病情，才能真正做到精准治疗。具体需要做些什么检查，请和您当地的医生商量，请多听听当地医生的建议。最终决定做些什么检查，您说了算，医生也会尊重您的意愿。但是最终需要做些什么检查，医生最清楚，建议您听医生的，专业的事情交给专业的人办。

小刘今年30岁，一直是乙肝大三阳携带者（现在一般用“携带状态”），每半年定期复查，肝功能和甲胎蛋白等一直正常，彩超提示肝胆脾胰未见明显异常。小刘22岁结婚，婚后很快就怀孕了，因为担心乙肝病毒传染给孩子，小刘多次咨询妇产科大夫。大夫建议她在孕期的7、8、9三个月注射乙肝免疫球蛋白，说是90%可以阻断乙肝病毒的母婴传播，小刘认真照做了。怀胎十月后，小刘顺利生下一个大胖小子，及时给宝宝注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。宝宝一周岁抽血复查，结果显示是乙肝大三阳。这一结果让小刘非常痛苦，也倍感疑惑：为什么孕期注射了乙肝免疫球蛋白，我的孩子还是被乙肝病毒感染了?孕期7、8、9三个月给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白，以降低母婴传播率的做法，不知源于何时，源于何人，已经无从查考。乙肝免疫球蛋白就是乙肝表面抗体，可以中和乙肝病毒，所以想当然的就有了以上的方法。乙肝大三阳孕妇，体内的乙肝病毒是海量的存在，区区三针乙肝免疫球蛋白就能够中和、就能够降低吗？简直是杯水车薪、投石填海！！小刘此后一直不敢再生育二胎，怕第二个孩子再感染乙肝病毒。2018年6月小刘到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我，考虑到小刘一直处于乙肝大三阳携带状态，我建议小刘先怀孕，孕期24周左右开始服用替诺福韦，服药至产后1个月再停药观察。宝宝出生后及时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可以母乳喂养。小刘的二娃今年已经快两岁了，健康活泼，有高浓度的乙肝表面抗体。其实，按照现有的乙肝母婴阻断水平，完全可以做到乙肝病毒的“零传播”，完全可以做到100%阻断成功，关键是要科学规范地进行乙肝病毒的母婴阻断。

慢性乙肝的治疗关键是规范使用抗病毒药物，口服抗乙肝病毒药物按照时间先后顺序依次有六种：拉米夫定→阿德福韦酯→恩替卡韦→替比夫定→替诺福韦→丙酚替诺福韦。目前所有的权威乙肝指南均推荐把恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦三种药物作为首选药物，其他三种药物已经逐渐退出抗病毒治疗的历史舞台。既往的研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）对人体生殖生育存在负面影响，部分抗乙肝病毒药物（比如拉米夫定）的不良反应也可以导致性功能障碍。2020年发表于《中华男科学》的一篇针对恩替卡韦治疗慢性乙肝后对其生殖功能影响的研究表明，恩替卡韦治疗慢性乙肝在明显改善HBVDNA和肝功能等指标的同时，还可以显著提高男性患者的勃起功能及精液质量。笔者在长期诊治慢性乙肝的过程中，给数以万计的慢性乙肝患者处方过恩替卡韦，很少有患者反应服用恩替卡韦后性功能明显改善了，或许确实有此意外收获，作为医生和患者也不会过多关注，医患共同关注的是肝功能、HBVDNA定量等变化。服用恩替卡韦后产生了这种“一箭双雕”的作用，究竟是恩替卡韦这种药物所独有的，还是充分抑制乙肝病毒复制后带来的“共性反应”，比如替诺福韦和丙酚替诺福韦是否也会产生类似效果？仍然需要更大数据和更多试验的支持。对于相关内容感兴趣的患者，可以通过网络搜索相关文章《亮了！恩替卡韦可显著提高男性慢乙肝患者性功能》

一位乙肝患友通过“好大夫在线“平台向我咨询，说他通过肠镜检查发现有结肠黑变病，问我是否和较长期服用恩替卡韦有关？我进一步询问得知他还服用了一种抗肝纤维化的中成药—安络化纤丸，恩替卡韦已经服用了三年左右，安络化纤丸服用了六个月。因为遇见过类似患者，我初步考虑他的结肠黑变病是服用安络化纤丸所致，建议他停用安络化纤丸。什么是结肠黑变病？结肠黑变病（MC）是一种非炎症性、非肿瘤性、可以逆转的结肠黏膜黑色素沉着疾病，病理表现为肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素，黑色素染色可呈阳性，铁染色阴性。停用相关药物（比如大黄、番泻叶及含有此类药物的中成药），结肠黑变病可以减轻甚至逆转。安络化纤丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等抗肝纤维化的药物都可能引起结肠黑变病，建议不要服药时间过长，以免吃黑了肠子。江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜

今天是周一，前来就诊的乙肝患者很多，我和李医生两个从8点一直忙碌到12点才能歇口气。其中一个乙肝患者的情况给我留下了很深的印象，我把他的经历写出来，希望对大家有所帮助。蒋大叔是我们上饶本地人，今年六十岁出头，发现乙肝“小三阳”几十年了，肝功能一直“正常”，彩超正常，只是病毒量长期波动在4次方~~5次方拷贝之间。因为长期在浙江打工，蒋大叔每半年会到浙江当地大医院复查，被告知“肝功能正常，暂时不需要治疗。”下面是我和蒋大叔的对话。我问：“蒋师傅，您去的是浙江当地大型医院吗？”蒋大叔肯定地回答我：“是的，是我打工地方最大的三甲医院，比我们上饶市人民医院大多了。”我问：“您去的科室是肝病科还是感染科，或者是其他科室？”蒋大叔回答：“去的是肝病科，最近几年都是找一个将近60岁的主任医师看的。他建议我做一次肝穿刺活检，我不想做。”我问：“肝病科的主任医师告诉您，乙肝患者肝功能正常，就暂时不需要治疗吗？”蒋大叔回答：“是的，他还说如果我有肝硬化、肝癌的家族史，只要病毒阳性，就要治疗。我家里的亲人没有肝病患者，所以我就暂时不要治疗。”我问：“我仔细看了您最近三年的肝功能检查结果，大多数时候都是不正常的，有医生告诉您吗？”蒋大叔显然很惊讶，回答说：“我的肝功能检查结果没有一个箭头，怎么会不正常呢？没有医生说过我的肝功能检查有问题！”我解释道：“您不喝酒、很少使用药物和保健品、体形偏瘦，这种情况下谷丙转氨酶一般不超30，但是您最近三年的谷丙转氨酶一直波动在35~~45之间，最大可能就是慢性乙肝所致。刚才问诊过程中，我了解到您没有骨质酥松、骨折等骨骼问题，您的碱性磷酸酶一直波动在110~~119之间，这也可能是慢性乙肝活动造成的。由于这些数据都在当地医院肝功能检验参考范围以内，所以表面看都是正常的。”我建议蒋大叔在我们医院做一次肝脏纤维化扫描，结果很快出来了：肝脏硬度 12.5 Kpa，脂肪衰减 198 ，这种情况要考虑已经有肝硬化倾向了。我给蒋大叔开了恩替卡韦这种药物，建议他今晚就开始抗病毒治疗，每天坚持服药，要长期服用，乙肝表面抗原转阴后才能考虑停药。蒋大叔是被耽误的！！乙肝“小三阳”或者乙肝“小二阳”患者怎么才能不被耽误呢？乙肝“小三阳“或者乙肝“小二阳”患者（这就是医学上所谓的HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染状态），如果多次HBVDNA定量＞2000 IU/ml（不论国产试剂还是罗氏、雅培试剂，最好能够用进口试剂检测），就要高度警惕是肝炎而非携带状态了！！当然，还要结合肝功能检查项目的变化情况（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸等）、年龄、肝病家族史、HBsAg定量和HBVDNA定量的变化情况、血小板计数、肝脏硬度值的变化情况、脾脏大小的变化、肝活检等综合资料，这样就可以更准确、更及时地发现更多“肝功能化验结果正常”的慢性肝炎患者，让他（她）们获得及时、规范、有效的抗病毒治疗从而大幅度降低肝硬化和肝癌的发病率。

曾几何时，所谓的“肝炎→肝硬化→肝癌”三步曲，成为慢性乙肝病毒感染者萦绕心头挥之不去的梦魇。1999年人类历史上首个口服抗乙肝病毒药物—拉米夫定在中国上市，慢性乙肝的治疗进入新时代。随后陆续上市的口服抗病毒药物还有阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），慢性乙肝从一个令人生畏的慢性传染性疾病，逐渐变成一个“每天一片药就可以轻松控制”的慢性病。慢性乙肝患者经过长效有效的抗病毒治疗，病毒复制低于检测下限，肝脏炎症逐渐静息，肝脏纤维化明显好转，甚至早中期的肝硬化也可能逐渐逆转，这真是一个伟大的抗病毒时代。2019年最新版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》扩大了慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症，强力推荐使用强效低耐药率的首选药物——恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，曾经发挥过重要治疗作用的拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定逐渐淡出抗病毒治疗的历史舞台。口服抗乙肝病毒治疗药物需要较长期服用，漫长的服药周期困扰着众多乙肝患者，能否在病毒获得充分抑制的前提下，更快地实现乙肝临床治愈——HBsAg（乙肝表面抗原）转阴，最终达到安全停药的目的呢？上饶市第二人民医院是赣东北地区诊治慢性乙型肝炎最为权威的公立专科医院，在乙肝临床治愈的道路上不懈探索，积累了丰富的临床经验，使相当数量的慢性乙肝患者获得临床治愈。病例一、患者，男性。2012年11月到我院就诊，当时17岁，高中学生。乙肝大三阳，谷丙转氨酶200左右，病毒 7次方拷贝。我院医生建议尝试干扰素治疗，6个月的干扰素治疗效果不好，改用口服恩替卡韦，同时结合免疫调节药物治疗。2017年八月，该患者的乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体转阳，获得临床治愈。巩固治疗一年后，成功停药。目前已经停药两年半左右，肝功能持续正常，HBVDNA定量持续不可检出，乙肝表面抗原持续阴性，乙肝表面抗体定量130左右。病例二、患者，女性。2014年六月来我院就诊，当时24岁。乙肝大三阳，病毒6次方，谷丙转氨酶300左右。我院肝病专家建议首选长效干扰素治疗，同时结合免疫调节药物。治疗一年5个月后获得乙肝临床治愈。目前已经停药5年以上，乙肝表面抗原持续阴性，乙肝表面抗体定量600左右。病例三、患者，男性。2002年体检发现乙肝大三阳，转氨酶异常，当时患者只有16岁，从此开始了漫漫乙肝治疗之路。吃过草药，煎服过中药，注射过干扰素，使用拉米夫定耐药，随后又发生了恩替卡韦耐药，换用阿德福韦酯单药获得了较好的疗效。该患者的整个治疗过程是不规范的，2017年九月经人介绍到上饶市第二人民医院治疗。接诊医生仔细分析了他的病情：拉米夫定与恩替卡韦同属核苷类似物，所以拉米夫定耐药后换用恩替卡韦是错误的。恩替卡韦耐药后，换用阿德福韦酯单药治疗也是不对的，存在再次耐药发生的高风险。建议其立即换用替诺福韦治疗，同时联合使用免疫调节药物。2019年3月乙肝表面抗原转阴，巩固治疗一年后停药。该患者在外院治疗长达15 年，累积花费二十多万元，经历了两次耐药，到我院治疗不到两年即获得乙肝临床治愈，由此可见，慢性乙肝患者选对医院治疗是多么重要啊！病例四、患者，男性，32岁，曾经服用恩替卡韦治疗，获得了很好的疗效，擅自停药，一年后乙肝复发，HBVDNA 7次方，谷丙转氨酶400左右，经人介绍到上饶市第二人民医院求治。我院肝病科医生多次序贯使用口服抗病毒药物和免疫调节制剂，8个月后获得乙肝临床治愈，考虑到该患者HBeAg仍然为阳性，建议其继续巩固治疗，HBeAg转阴后巩固治疗一年再停药。类似的慢性乙肝临床治愈的案例有很多，将来会更多。上饶市第二人民医院领导班子高度重视乙肝临床治愈的科研攻关工作，与北京、上海的国内一流乙肝临床和科研团队长期密切合作，深耕多年，在该领域取得了长足的进步，在优势患者中采取个体化的治疗方案，使慢性乙肝临床治愈成为现实，帮助更多慢性乙肝患者实现了安全停药的梦想。

小李今年43岁，年龄不算大，但是和乙肝纠缠的时间至少28年了。小李没有肝病家族史，如何感染上乙肝的不得而知。小李15岁时偶然一次体检中发现是乙肝大三阳慢性感染者，父母亲非常担心，开始到处求医问药。小李吃过中药、吃过草药、吃过各种各样护肝的药物和保健品，但是乙肝大三阳纹丝不动。而且父母发现小李能吃能喝，能跑能跳，连伤风感冒都很少，慢慢地就不把乙肝当回事了。小李体检不规律，大约一年左右体检一次，肝功能基本正常（有时候转氨酶会偏高一些）、彩超正常，当地医生建议定期复查即可。30岁左右，小李的转氨酶开始反复升高，大约在60~~150之间波动（参考范围＜40）。当地县医院感染科专家建议小李规范抗病毒治疗，最好首选干扰素治疗。小李父母又去咨询了好几位医生，有建议服用抗病毒药物的，有建议注射干扰素的，有建议服用护肝药物的，还有建议中医药治疗的。小李开始找当地一位著名中医治疗，服用中药汤剂六个月后，检查结果让小李很开心：肝功能基本恢复正常了，病毒量从7次方拷贝下降至4次方拷贝，乙肝大三阳变成了乙肝小二阳（HBsAg 阳性 抗HBc阳性，其余阴性）。小李断断续续在这位中医处治疗了五年，按照小李的话“药罐煎坏了几十个，吃过的中药可以堆成一座小山。”小李大约每半年左右复查一次，肝功能基本正常，乙肝小二阳变成了小三阳，HBVDNA定量波动在3次方~~5次方拷贝之间，彩超提示脾脏有逐年肿大的趋势。2014年春天的一次体检结果让小李感觉犹如晴天霹雳，彩超提示肝硬化、脾脏肿大、中量腹水。小李拿着化验单找当地中医，该医生建议小李到上饶市第二人民医院综合门诊部找我治疗。不知不觉中，我给小李看病已经有7个整年了。小李的整个治疗经历其实很有代表性，从乙肝大三阳携带状态（肝功能正常、HBVDNA定量很高 一般超过2千万拷贝，所谓的免疫耐受状态），发展至HBeAg阳性慢性乙肝（乙肝大三阳、转氨酶反复异常，免疫清除期），耽误了最最关键的抗病毒治疗，发展至HBeAg阴性慢性乙肝（表现为乙肝小二阳或者小三阳、病毒量持续阳性或者时阴时阳、肝功能可“正常”或者转氨酶轻度升高或者明显升高），反复肝脏炎症必然出现反复纤维化，您可以理解为肝脏反复发炎结疤，那个疤痕就是肝脏纤维化。严重的肝脏纤维化再进展至肝硬化，活动性肝硬化得不到及时的控制，再进展至肝硬化失代偿（腹水、吐血等）。小李的治疗可谓耽误、耽误、再耽误！小李到我们医院就诊的当天就开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，输注白蛋白、服用利尿剂、静脉滴注护肝药物等，半个月后腹水完全消退，此后再也没有出现过腹水。在服用恩替卡韦抗病毒治疗的基础上，我还建议小李服用了护肝、抗纤维化的药物，当然养成良好的生活习惯、饮食习惯至关重要。小李恢复得很好，HBVDNA定量低于检测下限、肝功能恢复正常、脾脏肿大缩小、血小板逐渐升高……一切都在向好的方向发展。小李一般3~~4个月到我们医院综合门诊部复查一次，2017年夏天的一次体检令我警惕起来。小李的甲胎蛋白轻度升高了，半个月后复查，更高一些，彩超检查没有明显的占位病变。过半个月后再复查，甲胎蛋白又高了一些，DCP（异常凝血酶原）也是轻度升高。磁共振增强扫描除了提示肝硬化以外，没有明显的占位性病变。小李的HBVDNA定量已经低于检查下限2年多了，肝功能也是持续正常2年以上，此时的甲胎蛋白轻度升高和异常凝血酶原轻度升高，高度提示是发生了小肝癌。小李的甲胎蛋白在后续检查中仍然缓慢地持续升高，2个月后用普美显造影剂做肝脏的磁共振增强扫描发现了一个1.51.6厘米的占位病灶。小李到上海大医院做了小肝癌的切除手术，不知不觉中3年半过去了，目前没有肝癌复发的迹象。现在我们来讨论一个大家比较关心的问题，那就是中医药、草药和民族医药能够治好乙肝吗？慢性乙肝是一种因为患者体内乙肝病毒持续或者间歇复制诱发的免疫性肝炎，所以慢性乙肝治疗的关键就是最大限度持续抑制乙肝病毒复制。目前全世界各大权威乙肝指南公认有效的能够抑制乙肝病毒复制的药物只有两大类：口服的核苷（酸）类似物比如恩替卡韦、替诺福韦或者丙酚替诺福韦和注射用的干扰素。还没有确切的证据认为中医药、草药或者少数民族医药（藏药、蒙药、傣药等）可以有效抑制乙肝病毒复制，所以靠这些传统药物或者民间药物治好乙肝的可能性不大。1988年我考入江西抚州中医学校（现在更名为江西中医药高等专科学校）学习中医药，弹指一挥间，我学习中医药已经33年了。曾经尝试过各种中医药方法和民间草药、藏药等治疗慢性乙肝，总体来说疗效不好。现有的抗病毒西药是否就完美无缺了呢？也不是的！干扰素疗效有限，不良反应比较多；口服核苷（酸）类似物抑制病毒复制作用很强、不良反应少，但是一般需要漫长的服药时间，停药后复发率很高。所以在诊治慢性乙肝的临床实践中，我更多地是选择中西医结合，在规范使用抗病毒西药的基础上，辨证论治联合中医药治疗。只有最大限度地长期抑制病毒复制，才能真正静息肝脏炎症、逆转肝脏纤维化，最大限度降低肝硬化、肝癌的发生率。目前的抗病毒药物虽然不够完美，但是仍然是我们目前所能获得的最好的乙肝治疗方法。乙肝临床治愈，曙光初现，未来可期。但是您现在所要做的就是规范抗病毒治疗，尽快持续抑制病毒复制，把肝脏保护好，等待乙肝临床治愈的那一天！

在回答这个问题前，我先给大家讲一个临床病例。小刘今年38岁，母婴传播的乙肝“大三阳”，每次检查肝功能都是正常的。当地感染科医生告诉她，乙肝大三阳，只要肝功能持续正常，又没有肝硬化、肝癌的家族史，一般不需要治疗。今年年初小刘经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我咨询，我建议她完善了相关检查，结果很快出来了：肝功能“正常”（谷丙转氨酶 28 谷草转氨酶34、谷氨酰转肽酶 35）、甲胎蛋白正常、HBVDNA定量 6次方拷贝、HBeAg定量 35.075 S/CO，彩超提示肝硬化可疑。进一步的肝脏硬度值检查结果为15.7 Kpa，肝脏MRI平扫直接提示肝硬化。小刘拿到结果后既震惊又疑惑：“我肝功能一直是正常的，怎么就肝硬化了，这怎么可能呢？”小刘结婚比较早，21岁结婚，22岁生孩子，已经是三个孩子的妈妈了。乙肝大三阳女性分娩后半年左右是肝炎发病的高峰时间，小刘的乙肝发病也很有可能是生第一个孩子后发生的，小刘的大女儿今年16岁了，所以小刘的肝炎发病估计有16年左右。虽然肝功能“正常”，但是肝脏经历16年的轻微炎症、轻微纤维化积累，逐渐发展成肝硬化，您觉得奇怪吗？水滴尚且能够穿石呢！！况且小刘的肝功能不是真正的正常，谷丙转氨酶长期波动在25~~35之间（正常女性一般不超过19或者25），小刘体形偏瘦，不饮酒，不吃保健品，所以她的转氨酶偏高一般是由于肝炎活动所致。服用恩替卡韦治疗半年后的肝功能结果如下：谷丙转氨酶 12 谷草转氨酶 15 谷氨酰转肽酶18，这才是真正的正常，肝脏硬度值也从15.7 Kpa下降至11.4 Kpa。类似小刘的临床病例其实不少，所以，可以明确告诉您，乙肝大三阳，即使肝功能正常，也有一部分患者会发展成肝硬化。我国广州一项研究对516例乙肝大三阳患者肝活检结果进行分析表明，谷丙转氨酶持续正常组、40~~80 U/L组、＞80U/L存在显著肝脏炎症（≥A2）的患者比例分别为1.2%、23.8%和51.1%，存在显著肝脏纤维化（≥F2）的患者比例分别为49.4%、69.8%和81.6%。可以明确一点，乙肝大三阳，肝功能正常≠肝脏正常，肝功能正常≠没有肝硬化！！乙肝大三阳，肝功能正常，是否需要治疗，需要动态观察，需要综合分析，需要和您当地的主治医师充分沟通后再决定。

小刘（男性、28岁）在2017年3月来找我诊治慢性乙肝，小刘妈妈也是乙肝病毒携带者，考虑是典型的母婴传播。当时小刘的谷丙转氨酶是88 （参考值＜40），HBVDNA定量7次方拷贝，乙肝表面抗原（HBsAg）精确定量是22066.35 IU/ml，HBeAg定量 609.905 S/CO，甲胎蛋白正常，彩超提示脾脏偏大（12.5**4.1厘米），肝脏硬度值 8.4 Kpa，脂肪衰减 223。我建议小刘尽快开始抗病毒治疗，千万不要耽误！小刘不愿意打干扰素，担心不良反应多、有效率低，更不愿意较长期服用恩替卡韦或者替诺福韦，按照他当时的话：“我这么年轻，就要长期服药，我不愿意！”我一字一顿地告诉他：“慢性乙肝患者长期耽误有效的抗病毒治疗，后果是很严重的！长期服用安全有效的抗病毒药物，可以健康长寿，总比肝硬化、肝癌、肝衰竭死掉好很多、很多吧！！”他沉默了一会儿，说回家考虑考虑。小刘后来没有找过我，听同村的患者说起，好像是去吃中药治疗了，我只能一声长叹：唉，医师没有强制患者选择治疗方式的权力，由他去吧。2019年3月，小刘又突然出现在我的面前，让我愣住了：原来很英俊壮实的一个小伙子，变得消瘦苍老，眼睛黄黄的，这是很明显的黄疸啊。小刘显然有些不好意思，他对我说：“我最近两年几乎天天吃中药、吃草药，这几天感觉越来越难过了，还是想请您给我看肝病。”检查结果很快出来了，总胆红素255，谷丙转氨酶1300 （参考值＜40）,谷草转氨酶 1640，白蛋白 28 （参考值35~~55），甲胎蛋白 368 （参考值＜7），彩超提示肝硬化、脾脏肿大、中量腹水。所幸小刘的凝血功能还算正常，经过卧床休息、抗病毒、抗炎护肝、输注白蛋白、使用利尿剂等综合治疗，一周后小刘的腹水明显效退、黄疸和转氨酶快速下降。住院一个月后小刘出院了，此后长期坚持每天服用替诺福韦和抗纤维化的中成药，恢复良好。从小刘的治疗经历中，我们可以获得哪些启示呢？耽误两年的抗病毒治疗，就严重成这样的，在我的临床经验中并不多见，后面还有出乎我意料的：小刘已经从大三阳转成了小三阳，但是病毒量高达9次方拷贝！我们医院是赣东北地区最大的肝病专科医院，也是当地最早开展HBVDNA定量检测的医疗机构，我们的检验科一般很少会报9次方拷贝的HBVDNA定量数值。小刘的肝脏炎症非常严重，自身清除乙肝病毒的免疫反应应该是非常剧烈的，一般来说病毒数值会下降，如此推算，小刘就诊前的病毒量数值会更高，10次方、11次方，甚至更高！大三阳向小三阳转换后，多数情况下，病毒量是有所降低的，但是的确有小部分患者的病毒量反而更高，这种患者更容易发展成肝衰竭（重型肝炎）、肝硬化和肝癌。慢性乙肝的实质是一种由于乙肝病毒长期或者持续复制造成的免疫性肝炎，最大限度长期抑制病毒复制是治疗的关键。抗病毒治疗是关键，是乙肝治疗的基石，是乙肝患者必须接受的最重要的治疗，这一点是全世界肝病专家的共识，毋庸置疑！绝不可动摇！目前还没有发现哪一种中药或者中药成分或者中药组方，可以如同恩替卡韦或者替诺福韦那样有效抑制乙肝病毒复制，将来会不会有，不知道！至少目前还没有。所以慢性乙肝患者可以在中医指导下合理使用中药，但是绝对不能以中药来取代规范的抗病毒药物。否则必将付出惨痛的代价，在我们中国，因此而丧命的乙肝患者还会少吗？中国目前大约有7000 万乙肝病毒慢性感染者，慢性乙肝患者大约2000~~3000 万，获得及时诊断的只有18%，接受了规范抗病毒治疗的仅仅11%！！也就是说大约还有2000万慢性乙肝患者，在有很好的药物并且药价低廉的情况下，懵懵懂懂发展成肝硬化、肝癌、肝衰竭，实在是太可惜、太可惜了！！

慢性乙肝的“临床治愈（有时候也称为“乙肝免疫学治愈”），是指慢性乙肝患者经过规范抗病毒治疗后血清中的乙肝表面抗原转阴（HBsAg）,伴有或者不伴有出现乙肝表面抗体（抗HBs），以及HBVDNA持续低于检测下限。这是目前我们人类所能达到的乙肝治疗的最高水平，也是有些专家所谓的获得了“金牌”。本文的题目是：所谓的“乙肝临床治愈”，是真的“治愈”吗？在讨论这个问题之前，我们先来看两个真实的临床病例。病例一、小辉找我诊治慢性乙肝的时候还在读高中，发现乙肝大三阳感染多年，谷丙转氨酶升高至60~~120，HBVDNA定量7~~8次方拷贝。在明确排除非乙肝因素引起的转氨酶升高（诸如脂肪肝、药物、酒精、其他感染等）后，我建议他尝试干扰素治疗。干扰素治疗半年后，发现疗效不佳，改用恩替卡韦治疗。服用恩替卡韦后很快病毒低于检测下限，肝功能逐渐恢复正常。小辉的HBeAg定量变化如下（2012年11月1346→2013年1月1229→2013年6月609S/CO→2014年1月HBeAg定量＜1，抗HBe阳性），大约服用恩替卡韦15个月，大三阳转成了小三阳，算是速度比较快的。此后的检查发现小辉的乙肝表面抗原定量也在快速下降，服用恩替卡韦三年半时，已经下降至个位数了。服药四年半时，乙肝表面抗原定量转阴（＜0.05IU/ml），乙肝表面抗体转阳，小辉的乙肝临床治愈了！！巩固一年后停药观察，总服药时间是5年半（66个月）。病例二、老刘家里有多人是慢性乙肝病毒感染者，他很小就发现是乙肝大三阳感染者，因为没有明显不舒服，很少定期复查。35岁左右的一次体检提示他的大三阳已经转变成小三阳了，肝功能基本正常。因为人自我感觉良好，因为还是担心乙肝会向肝硬化、肝癌发展，老刘每年会到医院复查一次。乙肝两对半提示还是小三阳，病毒量波动在3次方~~5次方之间，肝功能检查基本正常，彩超提示肝、胆、胰、脾脏未见明显异常。2014年老刘经人介绍找我诊治，我建议他做一次肝活检或者肝脏纤维化扫描，同时也明确提醒他：“您是乙肝小三阳，病毒长期波动在3~~5次方之间拷贝，今年已经五十多岁了，即使别的检查都很正常，也建议您积极抗病毒治疗。”老刘的肝脏硬度值检查结果是15.4Kpa，在肝功能“基本正常”的情况下，已经可以明确诊断肝硬化了，当天晚上开始服药抗病毒治疗。老刘服药三年后发现乙肝表面抗原转阴了，我建议他继续服药，仍然要坚持每3~~4个月做肝癌筛查（甲胎蛋白+彩超等）。乙肝表面抗原转阴一年后发现小肝癌，手术切除。六个月后复发，射频消融治疗……此后肝癌又复发3次。从以上两个临床的真实病例介绍来看，小辉和老刘经过抗病毒治疗都获得了“乙肝临床治愈”—HBsAg转阴，但是结局完全不同。在我看来，小辉是“真治愈”，老刘是“假治愈”。乙肝表面抗原转阴了，但是体内的肝脏已经伤痕累累，已经肝硬化甚至肝癌了，这样的“乙肝临床治愈”意义大吗？慢性乙肝病毒感染其实是很难彻底清除的（至少目前是这样的），慢性乙肝治疗的核心目标还是通过最大限度长期抑制病毒复制，最终达到最大限度降低肝硬化、肝癌发病率的目的。能够达到“乙肝临床治愈”当然很好，但是目前这还是于少数幸运儿所能企及的。当务之急，不是过多去研究“乙肝临床治愈”，而是更多地去筛查，让那些需要治疗的慢性乙肝患者获得及时有效的抗病毒治疗。