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什么是子宫腺肌病？子宫腺肌病又叫子宫腺肌症是临床常见妇科疾病之一，是子宫内膜侵入子宫肌层引起的疾病。这种异位子宫内膜在月经期反复出血机化，局部瘢痕形成，引起子宫增大及相关症状。引起子宫腺肌病的病因是什么？子宫腺肌病的症状有那些？痛经、月经量增多、下腹痛。上述症状可以同时存在，也可以某一症状特别严重。多发病30-40岁左右。往往因为某一症状加重而求诊，痛经可以达到痛不欲生的程度，月经量增多可出现重度贫血。子宫腺肌病是子宫内膜异位症的一种特殊类型。子宫腺肌病可向附近器官蔓延。也可同时伴有深部子宫内膜异位症，出现相关症状。如月经期排便困难不敢排便。但也有一些患者在做检查时偶然发现子宫腺肌病，但也有的患者没有任何症状。子宫腺肌病也可导致不孕，有时在治疗不孕时偶然发现。一般通过B超检查确诊，B超影像为增大的子宫，以后壁增厚为主，均匀增大。可同时伴有子宫内膜异位症或子宫肌瘤。如果局限于子宫某一部位也称为子宫腺肌瘤。虽然子宫腺肌病是良性疾病并与子宫肌瘤相似，但其临床结局却不及子宫肌瘤，有可能恶变为子宫透明细胞癌，尤其是有多年病史的患者。

宫颈癌是目前世界上发病率最高的妇科恶性肿瘤,也是唯一一个已经明确病因的恶性肿瘤。高危型人乳头状病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的病因。不定期到医院做宫颈癌筛查或医生缺乏这方面的知识是目前宫颈癌在我国发病率较高的主要原因。目前ＨＰＶ检查已经非常普遍，几乎成了妇科体检的必备项目。而且阳性检出率极高，并且给予各种各样的治疗，造成患者的困惑。ＨＰＶ感染非常普遍和感冒一样，尤其是29岁以下妇女，但多数妇女能够自愈，因此在美国不对２９岁以下妇女进行宫颈癌筛查。对此年龄段进行的任何针对ＨＰＶ的处置均有害无利。重点对４５岁－５５岁妇女进行宫颈癌筛查。高危型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型）HPV 16或18型阳性，建议行阴道镜检查。ＨＰＶ感染与感冒一样无药可治。

张某某，14岁因下腹突发疼痛在学校送到医院，B超提示下腹有一20CM大小表面光滑的实质性包块。肿瘤标记物见各项指标均有所增加，尤其是NSE增加明显。考虑为卵巢生殖细胞肿瘤。行保留生育功能的肿瘤分期手术。术中见右卵巢肿瘤为灰白色，与周围组织无粘连，腹腔内无转移灶。对于卵巢尤其是我们所总结的这些资料来讲，常见的这种卵巢恶性的生殖细胞肿瘤还是以内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤，混合性生殖细胞肿瘤和无性细胞瘤这是最常见的。那么少女的肿瘤来讲，尤其是来源于卵巢的这种恶性生殖细胞肿瘤它不同于成年人，它有非常特异性的标记物而且是非常敏感的，甚至远远要在随诊，诊断和治疗上面，它的重要性远远高于一些影像学的诊断和一些其他的更贵的这种核磁PET诊断更敏感，尤其是在随诊上面。比如说未成熟畸胎瘤，胚胎癌，混合性生殖细胞肿瘤里面呢，FLP是非常重要的甲胎蛋白，然后在原发的这个绒癌当中，还有混合性的生殖细胞肿瘤当中我们还可以常常看到HCG 的升高，也是非常特异的标记物，那么现在发展的比较新的，像一些其他的肿瘤我们大家还都认识，比如说CEA ,LDH, E2，这个睾酮这些激素类的肿瘤的标记物，还有CEA的这些肿瘤的标记物，CA125都是非常熟悉的，那么对于这个F9这种胚胎多糖也是最近发现的一类对于胚胎癌卵黄囊瘤，绒癌一个非常常见的一个肿瘤，它认为百分之五十以上的都会有升高，它最早是在鼠的胚胎癌中发现的，这是一个比较新的。我们看到这些标记物当中那它的特异的标记物，最常见的还是这两种。我们知道这个FIGO对卵巢上皮性癌有一些分期，有些指示，从那个分期上来讲实际上我们更多的是去考虑手术的病理分期，病变扩散到的范围，病变累及的程度来作为主要分期的一个原则。而对于小孩的这种生殖细胞肿瘤的分期，实际上在儿童肿瘤学会里面它实际上是主张这样一个分期。那这个分期完全不同于上皮性肿瘤，其实我们也可以记一些大概性的规律，其实它是以你手术当中能接近的程度，残余瘤子的多少来做主要的分期.比如说它不限于它是一侧卵巢还是两侧卵巢，不限于你是其他的，只要还在卵巢它就都算Ⅰ期，只要你残余的肿瘤不是很大，没有大块的残留，只有镜下的残留而淋巴结不是很大都归到Ⅱ期。只有一些大块的肿瘤的残余，明确的远处的转移，比如肝，脑，肾，脾，这些常见部位转移才叫Ⅳ期。所以我们从它的分期上来看给我们的印象就是，如果你肿瘤残余的少，能够切除的很干净，它就是分期嘛，分期主要是为了大家琢磨它的预后，所以从分期上来讲它的肿瘤的分期是不同于上皮性的肿瘤，当然这是儿童肿瘤学会推荐的一个分期，可能在我们实际应用当中我们可能作为妇科大夫来讲，我们更常见的去把它扩到上皮性癌的一个分期里面去。

异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血，是女性常见的临床症状。在妇科内分泌的临床工作中以该症状为主诉的患者占很大比例。但目前我国对异常子宫出血的诊治仍面临着很多问题。虽然国际妇产科联盟在2007年就发表了“关于正常和异常子宫出血相关术语和定义的共识”，继而在2011年发表了“育龄期女性异常子宫出血病因新分类系统：PALM-COEIN系统”，但国内对于AUB的定义及诊治仍有诸多不足之处。2014年11月《中华妇产科杂志》发表了中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的“异常子宫出血诊断与治疗指南”，该指南引进了FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，废用“功血”、“子宫出血”、“月经过多”，保留“经间期出血”、“不规则子宫出血”、“突破性出血”等术语。病因新分类系统：PALM-COEIN，将AUB病因归为9类，并梳理了AUB病因诊断流程。其中PALM指存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断的病因，具体包括息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生；而COEIN无子宫结构性改变，具体包括全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性和未分类AUB。该指南根据分类系统阐述了相应的临床表现、诊断与处理，对临床医生诊治异常子宫出血有很好的参考价值。

绝经期激素治疗除了能改善绝经相关症状外，大量循证医学研究已经证实MHT可以预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病。但不同国家不同地区，对于MHT的应用存在很大的差异。MHT一直是妇科内分泌领域最受争议的话题，风风雨雨走了70多年，几经波折几经坎坷，走到现在仍然存在很多争论及误区。在中国，由于传统观念的影响，加上临床医生妇科内分泌知识的缺乏，MHT面临的问题尤其严峻。

子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用。子宫内膜息肉可无症状，当出现症状时，通常包括异常（包括绝经后）子宫出血以及不孕。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％ ，且取决于研究人群。

子宫肌瘤的治疗主要就是第一、期待疗法，主要是针对肌瘤较小，没有手术指征的患者。例如一位20多岁的年轻女性患有1-2 cm的子宫肌瘤，临床上是不需要特殊处理的，只是观察随诊即可，包括肌瘤大小变化、部位及对女性有没有伤害。有些患者强烈要求药物治疗抑制小肌瘤的生长，目前还没有抑制小肌瘤生长的药物，期待治疗实际上就是不治疗。第二、手术治疗，大部分子宫肌瘤增长到一定程度就需要考虑手术治疗，手术主要是为了解决子宫肌瘤引起的症状，比如说月经量增多，尿频、尿急、排便压迫等症状，特殊部位宫颈部位的肌瘤压迫输尿管等。第三、药物治疗，主要是针对部分特殊人群可以选择药物治疗。首先介绍的是手术治疗，适应症包括1.子宫肌瘤增长速度较快，并引起临床症状，要警惕是否有恶变的风险。虽然子宫肌瘤恶变率小于0.5%，也不能忽视恶变的可能性。2.临床症状明显，如膀胱压迫症状明显，患者出现尿频等症状。子宫肌瘤位于粘膜下、或较大的子宫壁间的肌瘤可导致患者贫血，需要手术治疗。3.肌瘤的位置长得不好，引起宫腔变形导致不孕，或者肌瘤的位置非常靠近输卵管，影响生育。4.特殊部位的肌瘤例如子宫颈肌瘤，即使体积并不是很大，但可能会压迫输尿管，或肌瘤增大导致手术困难，也需要尽早手术干预。开腹手术是所有手术的基础，多发性及较大的肌壁间肌瘤或者是体积较大的浆膜下子肌瘤都可以选择开腹手术解决。如今子宫肌瘤进行腹腔镜手术较多，相对来说腔镜手术创伤小，病人恢复快。现在所谈的子宫肌瘤治疗主要是子宫全切术及肌瘤剔除术。原则上来说，子宫体积特别大的尤其是宫体超过怀孕3个月以上的腹腔镜手术困难的时候还是应该选择开腹手术。现在很多要求保留子宫的患者，可以选择开腹或者腹腔镜手术做子宫肌瘤剔除术。腹腔镜手术需要一定的手术技巧，对于腹腔镜技术比较好也是可以完全胜任的。对于体积较小突向宫腔粘膜下肌瘤，可以选择更微创的方式宫腔镜来手术，这些手术都是很成熟。临床上要减少副损伤，首选做为医生来说提高手术技巧是必须的，另外选择合适的手术方式也是非常重要的。比如说子宫肌瘤过大不适合选择腔镜手术，一味的追求腹腔镜有可能使手术时间延长，出血增多，不能达微创的效果；对于没有生育过的患者在腹腔镜下行肌瘤剔除，过度的电凝、电切、缝合技术不良，造成了很多潜在的子宫破裂的风险。选好手术适应症同时具备良好的手术技巧，术中减少出血，减少创伤，对患者来说是最好的。米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，主要是抑制排卵，让病人达到闭经的目的。所以部分患者可以用米非司酮来进行一些处理后再手术。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮对于贫血的患者来说是非常好的，现在血源紧张，如果术前贫血严重，需要输血后再进行手术。用药物让患者闭经，使患者血红蛋白上升到可以耐受手术的水平。当在患者机体状态较好的时候实施手术，病人恢复也会更好。第二、对于肌瘤体积较大的患者可以提前服用3个月的米非司酮起到缩小子宫体积及子宫肌瘤体积的目的，也许之前必须开腹的腹腔镜即可解决问题，患者就多了一些选择。需要全子宫全切的患者，经过药物控制，肌瘤缩小避免子宫全切的伤害。

子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交不快或性交痛、不孕及月经改变。当子宫内膜异位症发生于其它特殊部位时，可出现许多其它令人迷惑的临床表现，严重地影响青中年妇女的健康和生活质量，日益受到人们的关注。疼痛是EMs患者最突出、最典型的症状之一，包括痛经、性交疼痛、急性腹痛、慢性盆腔疼痛及大便痛等。EMs患者中70%～80% 伴有慢性疼痛症状，疼痛不仅给患者带来精神和躯体上的痛苦，也降低其生育能力，严重影响其生活质量。盆腔神经包括来自躯体神经系统的腰骶神经及内脏神经。由于大量的盆腔疼痛是通过内脏传入纤维传递的，因此患者无法准确地描述疼痛的范围、性质、剧烈程度及持续时间等。我国著名妇产科专家朗景和教授提出了“在位内膜决定论”，在内异症患者的在位子宫内膜与正常子宫内膜中找到了多种差异蛋白，引起国内外学家的关注。近年来，众多研究发现，EMs在位与异位内膜中神经分布与健康女性亦有所不同，在位子宫内膜以及子宫肌层出现异常神经分布可能是促使痛经发生的重要原因，这些神经涉及感觉神经Aδ、感觉神经纤维C、胆碱能和肾上腺素能神经纤维等。盆腔子宫内膜异位症主要分为3型，腹膜型、卵巢型和深部结节型，不同类型病灶的神经纤维分布和疼痛之间的关系均有报道。研究发现，在腹膜型和深部浸润型内异症病灶中均见神经纤维分布，深部结节型病灶中神经纤维分布最丰富。深部结节型内异症病灶好发于神经分布丰富的区域，逆流的经血及富含各种炎症介质及疼痛介质的盆腔液富集于直肠子宫陷凹处，刺激盆底血管神经生长。子宫骶韧带有传导疼痛的骶神经通过，异位病灶不仅刺激被覆浆膜，而且刺激骶神经，导致严重的深部盆腔疼痛和性交痛。有研究发现肠壁浸润灶分布神经纤维密度为300/mm2，腹膜型病灶中神经纤维密度为15/mm2，差异有统计学意义。Nascu等对药物治疗无效的重度痛经患者行手术治疗，将切除的骶韧带进行免疫组化研究，发现距骶韧带与子宫颈连接处平均16.5～33 mm、深度3～15 mm处神经束数量最多，多为交感或副交感神经，而感觉神经末梢较少。 卵巢子宫内膜异位囊肿患者的盆腔痛表现显少于其他型患者，其病灶中神经分布也不如其他两型EMs病灶丰富。只是在部分有盆腔疼痛的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的囊肿壁中可检测到散在的神经分布。提示，卵巢EMs囊肿患者囊肿壁中的神经分布也能与患者的疼痛症状有关。Zhang等对61位行卵巢内异囊肿切除术患者的囊肿壁进行检测，发现31.1%患者囊壁中存在神经纤维，且神经密度与疼痛严重程度相关。不同内异症组织中神经纤维的数目有明显差异，神经纤维数目从高到低依次为：宫骶韧带〉阴道直肠隔〉子宫直肠窝〉腹膜〉卵巢。

研究结果显示接受来曲唑的患者累积排卵率更高、累积活产率更高，两组间总体出生缺陷率、流产率、双胎妊娠率均没有显著差别。副反应方面克罗米芬导致的潮热更为多见，来曲唑导致的乏力和眩晕更为多见，其他不良反应在两组间没有显著差别。 1.减肥、运动和生活方式的改变已被证明有效恢复排卵周期，使超重的PCOS患者顺利妊娠，应成为这些患者的一线选择（II-3A）。病态肥胖患者应寻求专家有关妊娠风险的意见（III-A）。 2.克罗米芬已被证明在PCOS患者促排卵是有效的，应视为第一线治疗。应告知患者使用克罗米芬促排卵有多胎妊娠增加的风险（I-A）。 3.与单用克罗米芬相比，二甲双胍联合克罗米芬可能会增加排卵率、妊娠率，但不能显著提高活产率（I-A）。年龄大、腹型肥胖的克罗米芬抵抗患者可增用二甲双胍。（I-A） 4.促性腺激素应该是无排卵PCOS患者治疗生育的二线治疗。治疗需要超声和实验室监测。成本高，以及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险是治疗的缺点。（II-2A） 5.克罗米芬抵抗的PCOS患者可考虑腹腔镜下卵巢打孔术，尤其是在有其他腹腔镜手术指征时（I-A）。在这些患者中需要考虑手术风险。（Ⅲ-A） 6. 对于促性腺激素治疗失败或存在其他IVF指征的多囊卵巢综合征患者，推荐采用体外受精。（II-2A）

如果是一个怀疑宫颈癌的患者，首先要做些什么，一个是体格检查，病史，还有一些基本的检查，包括血相的检查，当然最主要的是宫颈活检，病理学诊断，这是活检，而不是脱落细胞检查，有指征的，所谓有指征的，就是怀疑早期浸润癌，一定要做锥切。胸片。特别是有些大于IB1期的病人要做磁共振，做CT。PET/CT的扫描，也是对于大于IB1期的病人要做的。宫颈癌的分期跟其它妇科肿瘤有些不一样，它目前还是遵循的一个临床分期。就是通过临床检查，它所要检查的方法，非临床的方法，只有X片，胸片，而磁共振/CT都不作为依据。在分期的时候，特别要注意到几点，一个是FIGO分期是个临床分期，磁共振/CT，包括PET/CT，它只能指导治疗，它不能作为一个分期的依据。另外微小浸润癌不是我们做活检能诊断的，是必须经过锥切诊断，后来的治疗就不能改变分期。比如说一个病人，做过介入，或者做过全身化疗，再做分期，是不准确的，在没有治疗以前的分期叫作分期。后来的治疗不能改变分期，也没有降分期。。当然还有一种就是单纯的子宫切除以后，发现是一个宫颈癌，这种病人没办法分期。只能根据高危因素，要不要下一步怎么治疗。初始治疗是根据不同的分期，选择不同的治疗方法，总体来讲，早期的患者，可以手术或放疗；晚期的患者可以同期放化疗，当然同期放化疗，化疗的作用，它是一个增敏的作用，往往是一个单药，顺铂，一般是每平方米40毫克。对于IA1期的病人，首先可以单纯的子宫切除，还可以如果有生育要求的，做锥切，切缘阴性的就可以了，观察，不要做进一步治疗，如果是IA1期，还有有脉管侵犯，要提高一个级别的治疗，就是相当于IA2期的处理，至少要做改良式的根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。IA2期那当然是标准手术，就是根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结的取样，当然采用放射治疗，但是放射治疗可能对年纪轻的患者，能会造成卵巢功能的丧失。IA2期如果是有生育要求的，可以的生育功能，采用的是根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术，或者做腹主动脉旁淋巴结的取样。IB1期和IIA期首先选择的可能都是手术治疗，手术范围就是根治性的子宫切除加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结切除；当然可以做盆腔的放疗加腔内的放疗，如果是小于2公分，可以做根治性的子宫切除保留生育功能。对于IB2期和IIA期是选择放疗。手术以后或者手术治疗以后，下一步怎么办。就是根据手术发现的有没有高危因素，采取相应的辅助治疗，辅助治疗如果是淋巴结阴性，要根据有没有其它的一些高危因素，哪些高危因素？原发肿瘤很大？有没有深间质层侵犯？有没有脉管的受累？如果有的话，特别是两个以上，会采取放疗，同步放化疗，切缘阳性，宫旁侵犯，这是比较高危的因素。采用同步放化疗。经常由于检查的不仔细，发现子宫切除以后，阳性病看过以后，再发现它是一个宫颈癌，特别是一个浸润癌，如果是一个IA1期，就没有问题了。不是IA1期，单纯子宫切除以后，发现是个浸润性宫颈癌。怎么办？有两种选择，一种放疗，哪些病人要放疗，有高危因素，有深间质层侵犯，有脉管侵犯，选择直接的放疗。还有一种病人，没有其它高危因素，就是一个浅皮层侵犯，可以补充手术，补充手术的范围就是把阴道上段、宫旁都要切掉。当然这种病人要做影像学检查，在手术以前。宫颈癌的监测，就是治疗以后怎么发现它。怎么来发现它什么时候复发，或者已经早期发现它复发。检查的内容包括体格检查和病史，有没有症状，对于宫颈癌脱落细胞学的检查，如果是手术以后1-2年，每3-6个月做一次细胞学检查，阴道脱落细胞学检查；3-5年是6各月做一次；5年以后是每年做一次。当然如果是有临床指证，就是发现有些什么症状可以做PET/CT，磁共振。还有有指证的做SCCA。、宫颈癌有部分病人是存在复发的，无论是手术还是放疗。复发的病人怎么办？主要是根据她的复发的部位和首次治疗的方式，如果是个局部复发，如果没有放疗必定要放化疗，它的成功率可以达到40%；放疗后中心性复发，就是中央性复发，它没有累积到盆壁，宫颈上还有肿瘤，可以做补充的手术，包括盆腔的除灶术，或者术中放疗都可以的。还有一种是非局部复发，是远处转移，包括是肺转移,等等，首选的是化疗，或者是姑息性治疗。