大连大学附属中山医院妇科科普号

什么是子宫腺肌病？子宫腺肌病又叫子宫腺肌症是临床常见妇科疾病之一，是子宫内膜侵入子宫肌层引起的疾病。这种异位子宫内膜在月经期反复出血机化，局部瘢痕形成，引起子宫增大及相关症状。引起子宫腺肌病的病因是什么？子宫腺肌病的症状有那些？痛经、月经量增多、下腹痛。上述症状可以同时存在，也可以某一症状特别严重。多发病30-40岁左右。往往因为某一症状加重而求诊，痛经可以达到痛不欲生的程度，月经量增多可出现重度贫血。子宫腺肌病是子宫内膜异位症的一种特殊类型。子宫腺肌病可向附近器官蔓延。也可同时伴有深部子宫内膜异位症，出现相关症状。如月经期排便困难不敢排便。但也有一些患者在做检查时偶然发现子宫腺肌病，但也有的患者没有任何症状。子宫腺肌病也可导致不孕，有时在治疗不孕时偶然发现。一般通过B超检查确诊，B超影像为增大的子宫，以后壁增厚为主，均匀增大。可同时伴有子宫内膜异位症或子宫肌瘤。如果局限于子宫某一部位也称为子宫腺肌瘤。虽然子宫腺肌病是良性疾病并与子宫肌瘤相似，但其临床结局却不及子宫肌瘤，有可能恶变为子宫透明细胞癌，尤其是有多年病史的患者。

44岁，初筛 HPV16+,52+ TCT:中度炎症 妇科检查：宫颈光滑 2年后阴道镜宫颈活检：鳞状细胞癌 应该及早进行阴道镜检查。47岁，初筛 HPV58+ TCT：中度炎症 1年后 HPV 58+ TCT：中度炎症 考虑高危型HPV持续感染，行阴道镜 宫颈活检，病理为CIN3累腺。 25岁，接触性出血（性生活后血性分泌物或阴道流血），妇科检查：宫颈菜花样肿物，直径5-6cm。宫颈活检：鳞状细胞癌。

宫颈癌是持续的高危型HPV（人乳头瘤病毒）感染是导致的。“宫颈糜烂”是“宫颈柱状上皮外翻或移位”，是女性宫颈被覆上皮的生理性变化，不同程度（轻、中、重）的“宫颈糜烂”与宫颈癌的发生并无关联。患者目前TCT检查无提示癌前期病变，出现同房后出血考虑为宫颈炎症，可以短暂用药观察，还可以做HPV检测，如果HPV阴性结果，暂时不用担心患宫颈癌了，定期做检查就可以。

妇科常见三大恶性肿瘤是宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。对于这些肿瘤的治疗，在国内外有通用的治疗规范，也就是美国肿瘤网的治疗指南（NCCN指南）；这些指南均建立在循证医学的基础上，就是在大量的临床实践的基础上建立的，而且每年都在更新。一个癌症患者是很痛苦的，为了亲人的生命家属也不惜代价；因此在某些医生和医院眼里，这是一个谋利的好机会，可以理所当然地挣一份昧着良心的钱。这是目前在妇科恶性肿瘤的治疗上出现了严重的过度治疗的根本原因。医院为了创收，医生为谋利，厂家为了推销，构成了谋财害命的利益链。而某些国内知名医院的专家正在做这一利益链的龙头。最典型的操作方法是通过下面医生到该医院进修的途径，取得与当地医院的联系，然后到当地医院走穴。早期宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌只需要手术，不需要放化疗。如果肿瘤已经切除干净，不需要进一步治疗。因此这些辅助治疗是有指征的，不能滥用。目前没有指征的化疗非常严重。中晚期肿瘤治疗的目的是在保证生活质量的前提下延长生命。如果有治愈的可能，就不考虑严重的副作用，用足够的疗程和剂量进行化疗。如已无治愈的可能了，应当在保证生活质量的前提下延长生命。因此病家要尽量找医德好技术过硬的医生治疗。最好在网上查询该医生的资质。特别是他过去的患者对他的评价。当今有许多图有虚名的所谓专家。可以通过各种方法获得各种头衔，目的是骗取患者的信任。过度治疗对患者和家属是极其不利的，首先不必要的治疗可能导致各种并发症，甚至是致死性的并发症。如手术引起的各种器官损伤。

子宫肌瘤是妇女最常见的妇科良性肿瘤,大约有30%以上的妇女患有子宫肌瘤。子宫肌瘤的完全称呼叫子宫平滑肌瘤，它的组成与子宫本身的组织是一样的。子宫肌瘤根据其在子宫的位置称为浆膜下肌瘤、壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。如果多个肌瘤称为多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的病因不清楚，但有一点是明确的，它与雌激素水平有关。多在生育期妇女发病。在青春期前很少,在更年期后子宫肌瘤在逐渐缩小。如果子宫肌瘤小于5cm，无症状临近绝经期可以观察，但有极少部分这时突然增大，有可能是肌瘤恶性变。所以观察是必要的。末生育的妇女要注意子宫肌瘤有可能在术后复发，术后粘连可影响怀孕。最好在生育后手术。如果肌瘤过大或位置有可能影响生育也可以手术，但术前要充分评估，手术效果是否可靠。由于利益驱使有些医院的床位盲目扩大，致使床位利用率下降，有些医生不顾是否是手术适应症均将子宫肌瘤患者收入院手术。因此，患子宫肌瘤的患者要一家医院诊断后，最好再到另一家正规医院再检查一下。在决定任何治疗，尤其是创伤性治疗和高价治疗要多方咨询。对于新技术要持谨慎态度，任何新技术都要经过临床实验的验证。新进展醋酸优力司特是选择性孕激素受体调节剂（SPRM），可以强效调节孕激素受体活性，而对纤维细胞产生凋亡/抗增殖作用。之前的临床试验显示，短期（3个月）使用UPA可以减少月经量并缩小肌瘤体积，治疗结束后，月经在4-5周内恢复，肌瘤体积缩小可以维持6个月。

过度医疗指的是医生或医疗单位或是在某些医药厂家的诱惑下为了的趋利目的,对患者进行不必要的检查和治疗。给患者造成伤害并浪费金钱。已经成为医疗行业的痼疾。对宫颈糜烂的过度治疗宫颈糜烂一词的来源：宫颈上皮由由阴道来源的鳞状上皮和由宫颈管来源的柱状上皮组成，由鳞状上皮覆盖时宫颈呈现光滑状态。由柱状上皮覆盖时呈现颗粒状粉红色，这时有些象糜烂样，故称之为宫颈糜烂；是一种正常生理现象。雌激素水平越高“糜烂”就越重，换言之，越年轻糜烂越重，但这种糜烂与宫颈癌无任何关系。老年人宫颈可以很光滑,同样可能患宫颈癌，年轻人宫颈不光滑不等于患宫颈癌了。可能被认为是宫颈糜烂而进行治疗,实际上是正常的。只有在出现腹痛、白带增多，黄色有味或呈脓性时，也就是患宫颈炎时才需要治疗。宫颈癌是目前世界上发病率最高的妇科恶性肿瘤,也是唯一一个已经明确病因的恶性肿瘤。高危型人乳头状病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的病因，HPV有很多种，最常见的是16、18型。不定期到医院做宫颈癌筛查或医生缺乏这方面的知识是目前宫颈癌在我国发病率较高的主要原因。目前经过美国等发达国家经过多年的宫颈预防经验认为以往的所谓三阶梯的的宫颈癌筛查应当改为先行也可行高危型人乳头状病毒（HPV）检查，如出现问题再行宫颈涂片（TCT），然后进行阴道镜下活检。如活检有问题根据患者的具体情况，如有无生育决定治疗方法。这样做的原因是宫颈涂片（TCT）太不敏感可造成一部分宫颈癌漏诊，也可以减少大量不必要的检查。2014年4月24日，FDA通过了Cobas HPV检测（Roche）单独用于25岁以上妇女宫颈癌筛查的初筛。Cobas HPV检测可检测高危型HPV，包括16和18型，同时可检出12种其它的高危型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型）。患者如检测出HPV 16或18型阳性，建议行阴道镜检查；如为12种其它高危型的一种或几种阳性，建议行细胞学筛查以决定是否进行阴道镜。在你被诊断为宫颈糜烂时，首先应当进行的是，到正规的医院找2个以上专家进行诊断，因为有的专家对此并不擅长。或者为了其他目的进行过度治疗。TCT检查如果正常,可以3年复查一次；如果HPV正常可以5年查一次。对于年轻妇女，由于性生活活跃，HPV感染率高达50%以上，但由于机体免疫力较高，多在9-18个月以内转阴，因此在20岁以前不做筛查，30岁以前不进行HPV检查。此时妇科保健的重点是避孕和性病的预防。 在65岁以后由于HPV感染的可能性很小，如多年检查均为正常，可以停止筛查。对30-60岁重点筛查。如果因良性疾病如子宫肌瘤已切除子宫也不需要筛查。已知HPV有100多种，其中低危型是引起尖锐湿疣的病因，只有极少数高危型HPV（16、18）持续感染才能引起宫颈癌癌前病变。有两种HPV检测，一种是定量，一种是高危型分型，在定量增高时一定要做分型。美国阴道镜学会多家保健机构经过大量的临床实验，得到如下结论：宫颈糜烂与宫颈癌无关。宫颈癌与高危型HPV有直接关系。高危型HPV引起宫颈癌多需要经过宫颈瘤样病变（CIN）阶段，根据严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个等级。这一过程可能长达数年甚至十多年，并且与过早性生活，多性伴，吸烟、使用避孕药、性传播疾病有关。只有极少数高危型HPV持续感染者才能成为宫颈癌患者。因此，宫颈癌完全是可防可治的。CIN是宫颈上皮瘤样病变的英文缩写，常常又称之为宫颈癌癌前病变。在上个世纪对其认识不深多在诊断CIN后直接将子宫切除。经过多年研究发现CINⅠ70%以上可以转为正常,CINⅡ与CINⅢ难以明确鉴别,因此这两个级别处理应当慎重。CINⅢ中包括部分原位癌，处理要积极。现在许多年轻妇女由于所谓的宫颈糜烂而被进行各种各样的过度治疗，除了付出经济代价外，更严重的是由于不恰当的治疗造成宫颈损伤影响今后生育。其原因一方面是患者对宫颈癌的恐惧，另一方面则是医生缺乏知识或者是对利益的追求。随意地进行宫颈利普刀、微波等治疗，造成宫颈功能损伤，引起不孕或流产早产。切记在30岁以前不要随意进行宫颈的治疗。此外目前没有任何一种药物对HPV有确切疗效，不要进行所谓的药物治疗，对一般感染可以药物治疗。 高危型HPV患者是否能够怀孕，这是许多人关注的问题，据相关报道，高危型HPV感染是可以怀孕的，但前提是在不引起其他病变的前提下，如尖锐湿疣，宫颈的恶性病变等。 所以，首先对高危型HPV病毒的感染要早发现早给予彻底治疗，其次是治好宫颈病变，然后再准备怀孕。然而想要彻底治愈HPV病毒的感染，需要有先进的检测方法，只有精确的检测结果才使HPV感染的治疗和预后会更好。HPV目前没有证据对胎儿有不良影响，但CINⅢ以上的病变在妊娠期间病情会加重，特别是已经诊断为宫颈癌的患者。目前已批准上市的两种HPV疫苗都是主要针对16和18亚型，其可以减少大约75%宫颈癌的发生。因此，即使按时接种了疫苗，仍需接受常规的筛查，以早期发现由其它HPV高危亚型所引起的宫颈癌。