刘景城医生的科普号

当前，新冠病毒的德尔塔变异毒株?遍布全球多地，好不容易得到控制的新冠肺炎疫情又近乎失控了！全球5/6的区域即132个国家和地区新确诊的病例增加了80%以上，截止目前全球累计病例2亿以上，死亡430万以上，单日新增60~70万以上。 首先我们要科学的认识这个病毒。:德尔塔毒株是这次反弹大流行的主力军，疫情反弹与德尔塔高度相关。德尔塔病毒是在印度首先变异的新冠病毒的最新变异毒株。它是由英国的α变异毒株和南非巴西的β变异毒株基础上第三次的变异毒株。 德尔塔变异毒株的特性是?具有高传染性:德尔塔毒株比早期变种更严重。其传染性与水痘病毒相当，比非典病毒、天花病毒、季节性流感病毒的传染性都要强。德尔塔首次阳性检测病毒载量是2020年初流行毒株的1260倍。即该毒株有更快的病毒增长，以及在感染早期更强的传染性，在没有肢体接触的情况下，14秒便完成了病毒传播。一名德尔塔毒株的病人可以传染8个人左右，据报道俄罗斯一名德尔塔毒株感染者，成为超级传播者，他传播了1500人换上了新冠肺炎。该毒株复制快，病人转阴慢，治疗时间长。德尔塔毒株是新冠病毒中，毒性最强，传播速度最快的一种变异毒株，而且是最容易由轻型变重型的毒株，迭代周期大幅缩短10天可以传播五六代。 流行病学: 本次疫情主要是由德尔塔病毒引起。早期多临床症状不典型，仅表现为乏力、嗅觉味觉障碍或轻度肌肉酸痛，也有人出现了新症状: 咽喉肿痛，结膜炎，皮肤红疹，腹痛腹泻，意识模糊，口鼻流涕流血，但不发烧。不少人表现为无症状感染者，成为无症状传播者。本次疫情与南京禄口机场一家由俄罗斯CA 910航班有关。此架飞机上搭载着输入病例，对飞机进行保洁工作时，保洁员防护洗脱不规范，导致了保洁及相关人员的感染，游客再由南京到张家界，以至传播至6省15市。更没想到的是，核酸检测的集聚，成了防控的薄弱环节，被病毒乘虚而入，在扬州造成了三代传播，1人传播35人。美国CDC 警告称: ”政府和官员们必须意识到，战争已经改变！”一天后，美国疫情再次刷出新高，昨天报告美国又日增新冠患者113808人，最关键的原因是，他们的疫苗，在变异毒株的传染性面前，有效率下降了！ 我们正面临境外输入病例，引发本土传播的新高峰新挑战！中国有应对德尔塔毒株的能力: （1）首先要特别关注无症状感染者包括境外输入。 （2）疫苗对于戴尔塔毒株有很大的保护作用。目前已证实我国灭活疫苗，对德尔塔毒株仍然有效可100%阻止轻型转重型，钟南山院士报告在广东发现国产灭活疫苗对新冠病毒感染中，轻，无症状感染者保护效力，分别为，76.9%、67.2%、63.2%，各项指标均高于辉瑞mRNA 疫苗。 （3）中国有防控工作的实践经验，各地政府统一组织，统一部署，严格落实中高风险地区的管控措施，及时做好封闭和核酸检测 （4）我们应该继续做好: 勤洗手，戴口罩，少出门，注意社交距离。传送近日报道的成功小经验:肥皂可以破坏新冠病毒结构，杀灭病毒。佩戴口罩可以阻止社交距离内的空气传播，所以，一定要做好个人防护。 （5）病情稳定的肾病儿童，要积极接种新冠疫苗:美国目前惨痛的儿童新冠肺炎感染者已达1450万，对比之下，我国儿童太幸福了！目前12岁以上的儿童，一定要积极接种疫苗！为我国早日实现群体免疫做出自己的贡献！ 已停激素恢复期的肾病儿童，加油！ （6）四川，南京，广东，等对付德尔塔原则清暑化湿，宣肺解毒，化痰止咳，扶正排毒，调理善后。加之河南，湖南等多地中医专家，综合德尔塔治疗经验，辩证普适的方子:黄芪10g 白术10g 防风10g 金银花10g 连翘10g 芦根10g 儿童患者也接受了中医治疗剂量减半。中医治疗轻转重型有效率均达到了100% （7）国药集团中国生物杨晓明研究员团队最新发现针对德尔塔毒株有效的单克隆抗体，中和活性IC 50高达5ng /ml 。 变异病毒的疫苗也会有的: 李兰娟院士与清华大学合作研究，利用冷冻电镜已将灭活病毒三维精细结构研究清楚，为今后生产对抗变异病毒的疫苗打下基础，又为全球抗疫做出了贡献。 参考文献: 1.网易新闻，全国多地疫情源头已查清。 2.揭开新冠病毒真面目。李兰娟院士视频报告 2021-8-5 3.局势逐渐失控，中国应抓紧夺取主动权。 防务时讯 2021-8-9 4.给全国敲醒警钟，我国防疫最薄弱的地方出现了。2021-8-10 5.1天退去德尔塔病毒热，三天症状全无！南京和四川传来的好消息2021-8-8 6.阻断病毒！中国研究团队重要发现，针对德尔塔毒株有效单克隆抗体。今日头条2021-8-5 刘景城2021-8-11 ?

1.新型冠状病毒的特点是什么？ 2019n Cov（2019-Novel Coronavirus ）新型?冠状病毒肺炎即2019-12月在武汉新发现的冠状病毒肺炎，国际定名为2019-nCov ，也称SARI，该病毒为SARS 病毒的近亲，也是一种?毒力很强的严重传染病，目前国家定为按甲类传染病管理的乙类传染病。但其特点是主要依附载体飞沫传染，打喷嚏2米之内的飞沫，其毒力都有患病的传染性。56℃高温或75%的酒精30分钟可以灭活。从一个月来的流行病学统计和临床经验观察，本病重点是传成人不传儿童。但目前的报告，已经有儿童患病，因此要提高警惕，尤其是肾病儿童，更应该加强戒备，保护好我们的肾病综合征儿童。 2.本次新型冠状病毒肺炎发病的特点是什么？ 钟南山院士于2020年1月19号经过调研，起病就总结了三个特点:（1）由野生动物携带病毒传人（2）可以人传人以成人发病为主，老人多重症，儿童少见。（3）同时传给了医务人员。 总的特点是:病原是新型冠状病毒感染，为SARS 冠状病毒的近亲。较SARS 病毒肺炎轻症多，重症少，死亡率低2+%，传播隐匿，但凶险程度、传播力（RO）2.2小于SARS 的3值。因轻症较多，潜伏期较长，部分患者无发烧，隐匿传播广泛，如不及时监控，会广泛传播，大面积的泛滥。幸运的是及时发现了源头，有明显的武汉局域性的爆发特征，有中央坚强领导和各级政府部门的严密组织，以钟南山为首的专家组指导和医疗团队驰援武汉，科研机构对病原的快速确立，快速诊断，疫情在控制中，武汉发烧门诊量在下降。治疗药物及预防性喷剂还有疫苗都即将问世。 3.为什么新型冠状病毒肺炎也出现了儿童患者?近一个月来患病者以成人为主特别是老人为多，儿童少见。除广西一例外，北京一例9个月小儿，是因为家庭内部传播，说明2019-nCov 可以人传人，有家庭集聚性。本次病毒肺炎轻症多，低烧或不烧，仅乏力干咳或隐性感染的潜伏期长，容易被忽略，因此传播性强，但重症少，儿童年龄小社会活动范围小，没有第一代的动物传人的直接受感染者，第二代的人传人，以轻症为主，容易被忽略，也是发病人数少的一个原因。但决不可掉以轻心！儿童尤其是婴幼儿呼吸道部分器官尚未成熟，免疫力较差，容易患呼吸道感染，因此，家族聚集性、近距离接触感染而患上新型冠状病毒肺炎就在所难免。 4.新型冠状病毒肺炎的临床表现是什么？ 潜伏期:较长3-10天，但有不同，短者2-3天，长者7-14天，钟南山院士建议潜伏期为10-15天。长者在潜伏期可以携带病毒传播给短者，使短者先发病而不易找到传染源。 症状:?初期症状: 发烧:多为低烧至中等度烧，也可以不烧。 干咳:无明显流涕或打喷嚏说明侵袭的靶细胞在下呼吸道。严重者呼吸困难。 乏力:全身酸痛或有时头痛。 体征:憋气，乏氧?，有呼吸困难表现。 检查: 氧饱和度下降，严重者肺实变，肺不张。 血常规: 白细胞偏低或正常 淋巴细胞低，中性粒细胞高，单核细胞高，有时CRP很高。 胸部影像学检查:早期呈现多发小斑片影，可进展为双肺磨玻璃影，浸润影。严重者可有肺实变及肺不张。 5.如何判断是否感染了新型冠状病毒肺炎？ （1）有暴露史:有外出聚集史、接触密集人群史或武汉患者接触史。 （2）症状: 1）发烧体温>37.3℃ 2）干咳 3）乏力 具备以上者为疑似病例。 （3）实验室检查: 有2019-nCov 新型冠状病毒感染的病原学的证据:咽拭子，血液，痰液，分泌物或肺泡灌洗液行实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性可以确诊。 也可以电镜可见新型冠状病毒。 做病毒基因检测: 符合与此新型冠状病毒的基因序列高度同源，可以确诊。 6.小儿冠状病毒肺炎患者的特点是什么？ 发烧，干咳，乏力，纳差: 咽痛，也可有流涕，头痛，肌肉酸痛，吐泻，胸闷。重症病例可有呼吸困难，一周后可出现急性呼吸窘迫综合征。 此次新型冠状病毒肺炎至今北京市仅1例9个月患儿，为人传人家族集聚性病例，为轻症，对比SARS 儿童病例，本次SARI 儿童病例较成人少，较SARS 病例轻。 7.新型冠状病毒肺炎如何治疗？ 治疗:需转诊到指定的隔离医院治疗。 需吸氧或/及呼吸机人工呼吸。 药物:洛匹那韦+利托那韦（每粒200mg+50mg ）又名克力芝，即抗艾滋病的抗病毒药物有效。干扰素、激素治疗未定或必要时 。如使用激素一定要同时加用钙片和阿法骨化醇，以避免股骨头坏死的后遗症很重要！ 现正在进行立德西韦的试验治疗。另外，中药也开始用于临床治疗，并开始显效，连花清瘟是非典的成功经验，本次的中药处方在临床应用中。 8.目前疫情蔓延期间，应如何预防新型冠状病毒肺炎？ （1）在家隔离成本最低。 （2）出门带合格的口罩。 （3）随时注意按标准洗手。 （4）84消毒液消毒环境 （5）75%的酒精消毒用具或双手 （6）衣物及口罩废弃前可加热56℃以上烫洗处理。 （7）发现低热，干咳，精神不振的儿童及时就诊，不要迟疑！ 9.当前疫情中如何加强肾病患儿的保护？ 李兰娟院士再次强调"三把板斧"的要诀:一控制传染源。二隔离病人。三保护易感人群。目前虽然儿童新型冠状病毒肺炎的病例少而轻，但因现阶段多为人传人，有家庭聚集性的现象，患有基础病肾脏疾病的人群，属于新型冠状病毒肺炎的高危易感人群，对于服用激素或/及免疫抑制剂治疗中的肾病综合征患儿更容易被感染，应特别加强肾病患儿的呵护: （1）除重症已住院者外，绝对在家隔离最安全。注意休息，避免劳累，按时作息。 （2）遇有外出或家中来人注意带合格口罩，保持1米以上的距离。 （3）早晚及吃东西前后按要求认真洗手。 （4）最好每天洗个热水澡，洗澡换衣服。根据胡勇博士的建议，洗热水澡有利于清洗和稀释病毒，水温在40℃有利于杀灭病毒，增加血液循环及新陈代谢，有利于增加全身及呼吸道粘膜抵抗力。 （5）清淡饮食，保证营养，可蛋奶为主，常用肉食为辅，烹饪要生熟开，加热要熟透。保证清洁新鲜的蔬菜水果，不吃剩菜、剩饭、剩东西。 （6）开通好大夫在线，与线上儿肾专业大夫保持联系，我作为一个儿肾专业的大夫，一个参加过抗击SARS 的老兵，一个共产党员，除了自我隔离，有责任在好大夫在线上做好宣传，保护好我的各类肾病综合征患儿。并可免费咨询: 预防新型冠状病毒肺炎和生活指导、肾病化验结果及药物调整。当前疫情严重，慢性病应尽量少去门诊复查，延缓两周，有好大夫在线指导，可以帮助稳定病情。 （7）盼望早日制出疫苗，早日发放抗病毒预防喷剂，可首先应用于第一线人员、老人和有基础病的儿童等易感人群。今天已看到喜讯。 在这场无硝烟的战斗中，在党中央的坚强领导下，钟南山为首的专家团指导下，大批科研人员、科学家及医务人员都做出了艰苦卓绝和快捷有效的贡献，他们是英雄！我们向他们致敬！向战斗在抗击疫情第一线的英雄们致敬！ 全国上下众志成城，一定能早日战胜新型冠状病毒肺炎疫情！ 参考文献: 1. 国家最新版（第四版）新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案。 2.国家卫生标准委员会传染病标准专业委员会委员，百科医典专家团，北京地坛医院陈志海主任: 新型冠状病毒感染的肺炎。 3.叶乐平:健康报:特殊时期，如何保护儿童安全？ 4.柳叶刀: 中国武汉市2019-nCov 新型冠状病毒感染患者的临床特征。 5.新型冠状病毒肺炎诊疗和防控，北京大学第一医院 王贵强。 6.钟南山:全国 抗击新型冠状病毒指导文件。 7.胡勇博士:给两院士洗热水澡的建议" 劝君洗热水澡，新型病毒大减少"。 8.中国疾控中心等《Early Transmisson Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-lnfected Pneumonia 》《新英格兰医学杂志》 9.国家卫健委发布（1月27日）新型冠状病毒传播途径与预防指南。

转载于健康报 作者是我科呼吸主任叶乐平教授，当前很受用，推荐给大家 广西壮族自治区卫生健康委发布通报，一位2岁女孩，1月21日从武汉飞往南宁后乘坐汽车到金城江，次日下午4时出现发热、打喷嚏，于23日凌晨1时到医院就诊，被确诊为新型冠状病毒感染的肺炎，现已住院隔离治疗。这是目前国内发现的年龄最小的患儿，此前上海等地曾发现7岁与10岁患儿。儿童尤其婴幼儿因其呼吸道部分器官尚未成熟，如鼻毛缺乏、气道软骨柔软、纤毛运动差等，都导致儿童容易出现呼吸道感染，儿童尤其婴幼儿免疫力较差，一旦感染发病可能更快更严重，因此家长不可掉以轻心。 俗话说得好：一分预防胜过十二分治疗。但凡一种传染病在人群传播，必须具备三个环节——传染源、传播途径、易感人群。这三个环节是构成传染病在人群中发生和流行的生物学基础，只有这三个环节同时存在，传染病才可能造成传播与流行，而只要切断其中的任何一环节，如隔离和治疗传染源（包括传染病患者、病原体携带者和受感染的动物）、打断传播途径抑或保护好易感人群，传染病就不能传播与流行，正如北大医院王广发教授所言，传染病都是可防可控的，我们对战胜疾病要有必胜的信心和信念。 以下问题都是家长经常咨询或心存疑惑之处： （1）新型冠状病毒肺炎的早期症状有哪些？如何早期识别和诊断？ 一般症状：发热、乏力、干咳、逐渐出现呼吸困难，起病以发热（≥37.3℃）为主要表现，部分患者起病症状轻微，可无发热。值得一提的是，有些病例并无发烧、咳嗽等呼吸系统典型症状，仅以消化系统症状为首发表现：如轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等；以神经系统症状为首发表现：如头痛；以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷等；以眼科症状为首发表现：如结膜炎；仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等。一半患者在一周后出现呼吸困难，严重者病情进展迅速，数日内即可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。 除症状外，注意流行病学史：在发病前两周内有武汉市旅行史，或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史。具有病毒性肺炎胸部影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，甚至“白肺”，胸腔积液少见。实验室检查：发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少；部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高；多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；严重者D-二聚体升高。确诊病例：符合疑似病例标准的基础上，采集咽拭子、下呼吸道分泌物如支气管或肺泡灌洗液、深咳痰液等标本行实时荧光 RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性而确诊；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源而确诊。建议同时采集发病初期和发病14日后的血清。 故需要加强对新型冠状病毒性肺炎的认识，更要加强对其发病症状的早期识别与诊断，以免漏诊或者误诊，增加传染机会。 （2）如果感觉孩子感染了新型冠状病毒，应怎么办？ 应及时到当地指定医疗机构进行排查、诊治怀疑感染了新型冠状病毒，就医时，应如实详细讲述患病情况和就医过程，尤其是应告知医生近期的武汉旅行和居住史、肺炎患者或疑似患者的接触史、动物接触史等。特别应注意的是，诊疗过程中应全程佩戴外科口罩，以保护自己和他人。 （3）为什么要对密切接触者医学观察14天？ 新型冠状病毒肺炎的潜伏期平均在 7 天左右，短者2～3天，长者 10～12 天。参考其他冠状病毒所致疾病潜伏期、此次新型冠状病毒病例相关信息和当前防控实际，将密切接触者医学观察期定为14天，并对密切接触者进行居家医学观察。当然，鉴于该传染病尚未完全认识，不排除后续发现潜伏期延长者。 （4）新型冠状病毒的传播途径有哪些？ 主要传播方式是经飞沫传播、接触传播（包括手污染导致的自我接种）以及不同大小的呼吸道气溶胶近距离传播，近距离飞沫传播应该是主要途径。目前，95%以上新型冠状病毒肺炎病例都跟武汉有关系，去过武汉，或者从武汉来。 （5）什么是飞沫传播？ 飞沫：飞沫可以通过一定的距离（一般为1米）进入易感的粘膜表面。由于飞沫颗粒较大，不会长期悬浮在空气中。呼吸飞沫的产生：咳嗽、打喷嚏或说话；翻身、拍背等刺激咳嗽的过程中和心肺复苏等。 （6）如何保护自己和孩子远离新型冠状病毒传染？ 增强体质和提高免疫力，尽量少去人多且密闭的场所，避免接触感染患者。均衡饮食、适量运动、作息规律、心情愉快、避免过度疲劳，提高自身免疫力是避免被感染的最重要手段。 （7）如何正确佩戴医用防护口罩？ 1）认清口罩正反面：如一次性口罩，颜色深的是正面，正面朝外，浅色为反面正对脸部；医用口罩上的鼻夹金属条在口罩上方。先将手洗干净，两手拉着口罩的松紧带，拉过头颈，放在颈后和头中部。 2）将口罩佩戴完毕后，需要用双手压紧鼻梁两侧的金属条，使口罩上端紧贴鼻梁，然后向下拉伸口罩，使口罩不留有褶皱，罩住鼻子、嘴巴及下巴。 口罩可能造成孩子呼吸不畅，通常1岁以内的孩子不适合戴口罩；市面上在售口罩，按照年龄主要分为1~岁和4岁以上两种选择，家长要根据具体年龄选择合适的口罩。 （8）勤洗手、勤洗脸，注意及时而正确的洗手方式。 使用洗手液或肥皂并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手。打喷嚏或咳嗽时不要用手直接遮挡，建议用纸巾、毛巾等遮住口鼻；双手接触口部或呼吸道分泌物后（如痰、鼻涕、打喷嚏后）或粪便后应立即洗手，避免用手触摸眼睛、鼻或口。 （9）您知道心理平衡可以提高人体免疫力吗？ 有心理平衡，才有生理平衡，所以需要注意心理因素。要让孩子养成乐观、开朗和宽容的性格，爱劳动和爱运动，培养良好的交往习惯，保持良好精神面貌。家长要注意与小孩的交往技巧，要多倾听，多赞赏，多耐心。 综上所述，对于孩子家长来说，要意识到“早预防、早发现、早诊断、早隔离、早治疗”是防治新型冠状病毒性肺炎的关键。日常要进一步提高防护意识，外出一定要戴口罩，避免去人多的公共场所，特别强调减少家庭聚会；勤洗手、洗脸，对于手机、电脑键盘要注意定时定期消毒；学会正确的咳嗽和打喷嚏方式，严禁随地吐痰；对于使用过的口罩不要随意乱扔，放入垃圾袋封口处理。 最后，附上我们的温馨祝福：这是个特殊的春节，坚守原地，放弃出游，在家过年，不走亲访友，主动在家隔离两周，对生命健康最有利。祝愿大家新年快乐、阖家幸福！愿所有美好如期而至！ 参考文献： [1] World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. [2] 国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）. [3] 武汉疾控中心. 新型冠状病毒肺炎预防手册，2020. 湖北科学技术出版社. [4] 武汉大学人民医院研究组. 高度重视非呼吸系统的首发症状——新型冠状病毒性肺炎（2019-nCOV）患者的识别与防护，2020. （2020年1月24日发布） 文：叶乐平，医学博士，北京大学第一医院儿科呼吸专业，主任医师，教授，博士生导师。 编辑：彭艳 闫龑 审核：陈会扬 曹政 闫龑喜欢就告诉我们您“在看”? ↓↓↓ 阅读

IgA 肾病是儿童时期最常见的肾小球疾病。原发 IgA 肾病是一个以IgA 或以IgA 为主在系膜区沉积的病理诊断，临床表现为不同程度的血尿或/和蛋白尿，肾活检才能确诊。男:女为2:1，国内有大宗报道，其发生率占原发肾小球肾炎的45% 【定义 】IgA 肾病是IgA 或以Ig A 为主在肾小球系膜区沉积的临床病理综合征，是一种特殊类型的原发肾小球肾炎。 【病因 】尚未完全明了。多与感染或过敏相关，尤其与病毒感染密切相关，多见于病毒性感冒后1-2天内起病，诱导出现血尿或血尿蛋白尿。 【机理】尚未完全清楚。目前认为是循环中由骨髓产生的IgA1及其大分子聚合体，在病理因素的诱导下，糖基化异常，导致的这种有缺陷的IgA1不易被吞噬细胞清除；而且聚合体的PIgA1易结合补体，易沉积在系膜区，如加之遗传背景因素，更容易触发炎症反应，刺激系膜细胞增生，并造成肾小球损伤。同时，异常的IgA1又作为抗原，刺激产生相应的IgG 抗体等，也可以沉积在系膜区及基底膜，形成了IgA 肾病。有遗传研究比较IgA 肾病时的基因多态性，没有肾脏病临床表现的系膜区IgA 沉积的发生率为3-16% 【临床表现】基础病变为血尿或/和蛋白尿。主要表现为发作性肉眼血尿持续性镜下血尿伴蛋白尿；或持续镜下血尿或/伴少量蛋白尿；及不同程度的血尿伴大量蛋白尿的肾病综合征表现。少数情况下，进行性加重，出现AKI 或/和高血压，可因为：大量肉眼血尿时，严重的红细胞堵塞肾小管及红细胞毒性破坏肾小管上皮；也可以由新月体型IgA 肾病引起，可见GBM 的破坏及大量严重变形红细胞所致；内皮细胞增生肿胀崩解或TMA ，均可致急性肾损伤或急进性肾炎。常染色体显性遗传的家族性IgA 肾病可占原发IgA 肾病的10%以上。 【临床分型】（1）孤立性血尿型（包括 复发性肉眼血尿型及孤立性镜下血尿型）（2）孤立性蛋白尿型（24h 尿蛋白定量=2+在 系膜区呈颗粒/团快状沉积，LE, EM 以系膜增生为基本病变，可伴有原发肾小球肾炎的各种类型的病理改变，但膜性肾病除外，并除外紫癜肾炎等继发性IgA 肾病后，可以确诊。【鉴别诊断】血尿蛋白尿的鉴别诊断：（1）急性肾小球肾炎：浮肿高血压，ASO，C 3 尤以葡萄球菌相关性肾炎易呈现IgA 肾病型。（2）Alport 综合征：阳性家族史，电镜GBM 病变，IV 型胶原检查，基因检测证实（3）薄基底膜肾小球病（家族良性血尿）：电镜检查薄GBM 2-4周以上，需寻找继发因素，首先清除感染灶，必要时切除扁桃腺。大量持久的肉眼血尿消除感染后，可谨慎应用甲泼尼龙冲击疗法。 3）少量蛋白尿：合并少量蛋白尿的IgA 肾病，是指尿蛋白

中长程疗法主要适合于儿童原发性肾病综合征临床诊断为单纯型或/及肾穿病理诊断为微小病变型，激素敏感，頻复发及激素依赖的病儿。 （1）初治:醋酸泼尼松2mg/kg.d分次服用，尿蛋白转阴后改为1.5mg/kg.d,清晨一次顿服。共4周尿蛋白转阴，减量为2日量的2/3，隔日顿服，以后每2-4周减5mg,平均于6个月减停激素，称之为中程疗法。期间如尿蛋白不稳定偶有1+，可以少量拖尾至9个月停药。 （2）复治:即中长程疗法治疗复发的患儿， 包括 停激素复发及减量中的患儿复发（反复意义相同）。每周查尿2次，尿蛋白>1+～2+，定诊为复发，可将激素隔日服改为每日服1-2 周不转阴，再从足量开始，同初治方案，足量4周转阴者，加服移行减量，即激素2天量的1/3隔日于2周内减完。激素两天量的2/3隔日服，同初治，以后减量每2-4周减5-2.5mg,总疗程9个月，不稳定时，也同初治，少量拖尾可至1-1.5年。 （3）頻复发及激素依赖的治疗:应该个体化的选择稍高于前次复发或本人依赖的剂量，将隔日改为每日剂量，1-2周不转阴者，或从足量开始，及/或甲强冲击治疗4周转阴者，减量同复治，但应加拖尾疗法:即醋酸泼尼松0.25-0.5mg/kg.隔日以下，于3-6个月以上，缓减停药；4周不转阴者，重新诊断为激素继发耐药病例，改换方案，另当别论。 （4）激素耐药/肾炎型或/及病理为非微小病变的肾病综合征的治疗:足量醋酸泼尼松2mg/kg.d，口服4周尿蛋白不转阴，疗效评定为耐药型，甲泼尼龙冲击尿蛋白转阴者，同初治或复治，继续中长程疗法，并加用环磷酰胺等免疫抑制剂，以防止复发；冲击不转阴者，激素直接减为足量隔日服，并快速减停，或酌情减为0.5mg/kg.隔日以下的拖尾剂量维持治疗，而依靠其他合适的免疫抑制剂做为主要治疗。 本文系刘景城医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我做过统计，原发肾病综合征123例有”23例 初治后2年以上没有复发，其余2/3都有复发，其中1/3是頻复发或最后转为激素耐药。 1、什么是頻复发呢？ 定义:半年复发2次，一年复发>3次称为頻复发。 2、頻复发的原因很多: （1）主要诱因是上呼吸道感染，免疫功能低下的孩子，今天流鼻涕，明天咽痛发烧，后天咳嗽肺炎了！循环往复，蛋白尿也就反复出现，肾病自然就频繁复发了！ （2）也有的肾病患儿，随肾病出现了过敏性鼻炎过敏性皮疹或本身就是过敏性体质，再遇到过敏原肾病就会复发，最后也可以转为耐药型（3）激素敏感的肾病患儿，激素减量或减停便会复发，重复3次以上者称之为激素依赖，此种类型，复发剂量越来越高，最后转型为激素耐药型。其根源是原发或继发于激素长期大量或超强剂型的治疗，抑制了自身肾上腺皮质功能所致。 3、頻复发的治疗原则: （1）控制感染对症治疗，多数可自行转阴 （2）消除过敏症状，抗过敏治疗:包括控制食物过敏及吸入过敏，结合免疫抑制剂的抗B 细胞，Th1抑制剂及Th2激动剂。 （3）激素的合理应用:要“不忘初心”:当初老一辈儿肾专家提出激素中长程疗法，是口服醋酸泼尼松为基础的；定义激素敏感，耐药，頻复发也是以口服醋酸泼尼松为基础的，因此，我们的初治或复治的足量4周，应该用醋酸泼尼松一线激 素4周来判定，以后的治疗应个体化，精准化，或根据肾穿结果制定治疗方案。

【基本概念】局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是一种临床病理综合征，临床表现为大量蛋白尿或肾病综合征，病理以局灶节段分布的肾小球硬化病变及足细胞变性所致足突融合或消失为特征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD）。FSGS为一病理诊断类型，分为原发性FSGS和继发性FSGS，已知的多种原因引起的局灶节段性肾小球硬化病变，称之为继发性FSGS，包括足细胞相关蛋白的遗传学变异、病毒感染、药物毒性、返流性肾病、肾小球毛细血管内高压力或高灌注所致以及各种慢性肾小球肾炎晚期出现的FSGS等。原发性FSGS的诊断需要排除上述各种继发性FSGS，但目前基因诊断未广泛用于临床，先天遗传变异所致FSGS会在原发性FSGS中。近年来，针对原发性FSGS，又分为5种不同的病理组织学亚型，这些组织学的变异类型与临床蛋白尿的发生、治疗及预后可能有关，现就原发性FSGS的病理诊断及其最新分型与蛋白尿的关系予以讨论。【历史背景】1957年Rich AR在脂性肾病尸解中发现了肾脏皮髓质交界区的FSGS病变特征，1970年，国际儿童肾脏疾病研究组（International Study of Kidney Disease in Children,ISKDC）肾活检病理报告的FSGS占肾病综合征活检病例的5～15%，并提出FSGS为不同于肾功能衰竭，且肾移植后易出现蛋白尿肾病综合征的复发，自此得到了人们的广泛认可。D’Agati,Fogo,Bruijn和Jennette等肾脏病理学家于2000年11月在美国哥伦比亚大学召开研讨会，综合了近20年来FSGS的临床和病理资料进行分析，就FSGS的病理诊断及分型于2004年初提出了较权威的FSGS病理学分型的工作方案。随着对FSGS认识的逐步深入，FSGS的发病率近20年间明显升高，欧美国家报道的FSGS发病率占原发性肾小球疾病的比例，由1975-1979年间的13.7%上升至1990-1994年间的25%，Hass等分析了1976-1979年与1995-1997年的肾活检病例，FSGS占成人肾病综合征的比例由15%升至35%，为成人特发性肾病综合征的常见类型。FSGS发病率升高还可能与FSGS亚型的增加有关，也可能与环境因素中致病因子的作用有关，我院儿科80年代前曾诊断1例，近20年间逐年明显升高，90年代40例，近10年间已诊断212例，约占同期肾活检诊断的8%。【病理诊断】1．FSGS肾活检组织标本的制作：标本中的肾小球数目应大于10个，组织学切片厚度应为<2-3，有HE、PAS、Masson三色及PASM等染色，观察15张连续切片诊断最为可靠。免疫荧光及透射电镜检查作为辅助诊断及鉴别诊断不能省略。2．病理诊断的程序：首先以光镜组织学形态作为FSGS病理诊断的基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性FSGS，然后对照各亚型的特点再进行病理分型。由于同一标本中常出现不同亚型的混合病变，应根据主要病变特点排除其它类型的可能，即使只见到一个局灶节段性硬化的肾小球，也可确诊。3．FSGS的基本病理特征光镜组织学：肾小球的基本病变是表现为局灶节段性硬化病变，这是诊断FSGS的必备条件。硬化病变表现为肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变及基质增多，常可见球囊粘连，硬化区的玻璃样变及毛细血管腔内泡沫细胞浸润。有局灶节段病变肾小球可出现系膜细胞和基质增生、硬化及球性硬化，无节段性硬化病变的肾小球在光镜下大致正常，也可表现为肾小球肥大，肾小球上皮细胞肿胀、增生及空泡变性。肾小管间质病变多表现球管平行的受累程度或重于肾小球的受累程度，可有不同程度的肾小管萎缩、肾小管上皮细胞可见颗粒变性、空泡变性、崩解及再生，肾间质淋巴和单核细胞浸润、泡沫细胞形成及纤维化。可能为大量蛋白尿的高滤过而导致了肾小管的损伤，小动脉常见管壁增厚分层及玻璃样变。免疫荧光：IgM及C3颗粒状沉积及节段硬化区团块状沉积，有时伴有Clq的沉积。非硬化的肾小球系膜区也可见IgM的弱阳性沉积。肾小球内足细胞及近端肾小管上皮细胞内可见血浆蛋白、纤维素样渗出及IgG、IgA的沉积，为细胞内吸收的蛋白质。免疫球蛋白及补体可表现为全部阴性。电镜检查：可见硬化节段的基底膜皱缩、玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，毛细血管腔内可见泡沫细胞、电子透明脂滴及细胞核浓缩调亡。硬化节段及非硬化的毛细血管袢，足细胞的超微结构均发生改变，足细胞肥大、微绒毛样变性及足突广泛融合，足细胞初级突起消失，其圆形的胞体直接附着于肾小球基底膜上。足细胞的足突融合，裂孔隔膜消失，细胞内微丝骨架在足突底部形成斑块样聚集，有时可见足细胞与肾小球基底膜剥离，导致基底膜裸露，并可见层状新生的基膜样结构位于裸露的基底膜与足细胞之间。足细胞的胞质肿胀，细胞内空泡形成，并可扩张呈小囊样结构，常见溶酶体增多，胞质内可充满电子高密度的蛋白质吸收滴，GBM和足细胞的超微结构的广泛改变成为FSGS出现大量蛋白尿，并进行性加重的原因。【病理分型】根据2004年颁发的FSGS病理分型的方案，目前将其分为以下五型1.非特异型FSGS（not otherwise specified FSGS）原称为经典型或普通型。病理特点表现为肾小球毛细血管袢节段性实性变伴基质增多及毛细血管腔的闭塞，硬化部位可位于血管极，也可见于周边部或其它部位，易见球性硬化、球囊粘连及玻璃样变，受累的肾小球可见系膜细胞和系膜基质的增生,可有少量门部型、细胞型、顶端型及塌陷型FSGS的形态存在。与非特异型FSGS预后相关的临床指标为血肌酐及蛋白尿的程度，与预后有关的病理改变为肾间质纤维化的程度。小儿FSGS多伴有系膜细胞和基质的增生，且见于发病与肾活检间隔时间较短的病人，说明系膜增生病变可能为FSGS发展过程中的早期病理改变，与预后无关，因此新的亚型分型未将系膜增生病变列为独立的类型。我科212例中，非特异型FSGS 86例占40.6%。2.门部型FSGS（FSGS perihilar variant）指至少一个肾小球的血管极出现玻璃样变，伴或不伴硬化病变。节段性硬化的肾小球中，50%以上的节段性硬化病变位于肾小球的门部或血管极处。该型的诊断需排除细胞型、顶端型及塌陷型FSGS的存在。可伴有肾小球肥大、粘连及其他部位玻璃样变，也常见小动脉壁的玻璃样变，有时可见入球小动脉的玻璃样变与门部的硬化病变相延续。可见毛细血管腔内的泡沫细胞，但少见足细胞的增生肥大。高滤过性继发性FSGS常呈门部病变，应注意鉴别。节段性硬化在肾小球内发生的部位与预后的关系仍有争议。Ito H等观察了27例儿童FSGS病例，其中周缘型FSGS的11例在6年后均表现肾功能正常，而16例门部型FSGS病例中仅6例肾功能正常，但也有报道指出，只有少数病例表现单纯的周缘型病变，多数病例常表现周缘型与门部的节段性硬化叠加存在，蛋白尿及预后无差别，因此，很难单纯根据节段性硬化的部位判断预后。我科212例中，门部型FSGS 25例占11.5%。3.细胞型FSGS（FSGS cellular variant）指至少一个肾小球25%以上的毛细血管袢表现毛细血管内细胞（包括内皮细胞、泡沫细胞及浸润的白细胞）的增生伴管腔闭塞，并可见足细胞的肿胀、增生肥大及空泡变性，可形成帽状细胞群即“细胞帽”。肾小球毛细血管袢受累可以是任何部位（门部、周缘部），毛细血管内的细胞常表现核缩、核碎等调亡现象。该型的诊断需排除顶端型及塌陷型FSGS，受累节段的毛细血管腔内可见纤维素，但无基底膜的断裂，注意与节段性纤维素样坏死病变鉴别。球囊粘连及玻璃样变不见常。与非特异型FSGS相比，细胞型FSGS表现更严重的蛋白尿，发病至肾活检的间隔时间较短，提示可能为FSGS的早期病变。重复肾活检的结果显示14-44%的细胞型病变可演化为非特异型，伴有较广泛细胞型病变的FSGS，表现为严重的肾病综合征。SchwartzMM等报告，67%的病例尿蛋白定量大于10g/24h，对激素治疗的缓解率较低，短期内进展至肾功能不全，为预后较差的一种FSGS类型。Chun等的近期研究显示，细胞型FSGS与非特异型和顶端型FSGS相比，大量蛋白尿的程度及对激素的治疗反应在三组间无差别，治疗后进入缓解期的病例预后良好，主张对表现为肾病综合征的原发性FSGS，无论何种病理类型均应积极治疗。我科212例中，细胞型FSGS 58例占27.4%。4、顶端型FSGS（FSGS tip variant ）指至少一个肾小球的节段性病变发生于尿极包括近端肾小管自肾小球起始处，表现为毛细血管袢与肾小管开口处的肾小囊壁粘连，或足细胞与尿极处的壁层上皮细胞或肾小管上皮融合，该型的诊断需排除塌陷型FSGS的存在。受累的毛细血管袢可伴有毛细血管内细胞增生或硬化病变，有的可延伸并疝入肾小管腔内。病变节段周围常见足细胞的增生、肥大、硬化部位常见泡沫细胞，有时可见玻璃样变。Beaman M及Hass等报道顶端FSGS对激素的治疗反应及长期预后类似于肾小球微小病变，虽然大量蛋白尿更突出，但激素治疗反应好，缓介率达80%，主张将本型视为肾小球微小病变的一种形态变异，或介于两者之间的一种病理类型，也有指出顶端病变与非特异型FSGS的临床病程相似，并可随病程进展为非特异型FSGS，重复肾活检也证实可进展为节段硬化或球性硬化，目前多数学者认为顶端型FSGS是一种激素治疗敏感、预后相对良好的病理类型。我科212例中，顶端型FSGS 31例占14.6%。5、塌陷型FSGS（FSGS collapsing variant）指至少一个肾小球的毛细血管袢呈节段性或球性的埸陷闭塞，GBM皱缩及塌陷，伴有足细胞的肥大及增生，该型的诊断需排除HIV相关性肾病。该型的病理改变呈急性损伤的特点，GBM的皱缩导致毛细血管腔闭塞，但无毛细血管内细胞增生及系膜基质的增生反应，足细胞体积增大，核呈空泡状伴明显的核仁，有时可见双核细胞，胞质内充满蛋白质吸收滴。细胞增生蔟集成团，可形成假新月体。肾小管间质病变突出，球管损伤不成比例，除常见的肾小管萎缩、肾间质纤维化及炎症细胞浸润外，肾小管表现严重的程度重于肾小球。表现严重的上皮细胞变性、崩解及再生，肾小管呈囊性扩张，内含淡染的蛋白管型。该型需与细胞型FSGS鉴别，后者具有显著的毛细血管内细胞增生，。塌陷型FSGS临床上表现为严重的肾病综合征及较高的血肌酐水平，对激素治疗无反应，并快速进展至肾功能衰竭，有“恶性FSGS”之称。有报道塌陷型FSGS形成与病毒感染机制有关。此型的诊断应除外继发于HIV病毒染者。我科212例中，塌陷型FSGS 12例占5.7%。综上所述，FSGS各亚型诊断的顺序应该是：塌陷型—顶端型—细胞型—门部型—非特异型首先关注最严重类型的确诊，以保证及时采取合理的治疗措施。FSGS各亚型蛋白尿严重程度的顺序为：顶端型—细胞型—塌陷型—门部型—非特异型。FSGS各亚型的预后比较：顶端型—非特异型—门部型—细胞型—塌陷型。以顶端型预后最佳，80%为激素敏感患者。我科FSGS 212例，其中肾病综合征型178 例(84%)，肾病水平蛋白尿型14 例(6.6%)，蛋白尿+血尿型20 例（9.4%）。【病因及发病机理】 FSGS又称足细胞病，目前认为，足细胞损伤是FSGS的病因，国内外研究都非常活跃，上皮细胞损伤及其表现型的去分化在肾病综合征发病机理中有重要作用。目前足细胞分子生物学研究证实，常染色体显性遗传性FSGS是由d-actinin4(ACTN4)基因突变（d-actinin4 mutation）引起的,由此假定肌动蛋白细胞骨架的相互作用改变是通过“机能获得”机制引起FSGS的,此类型FSGS起病早, 多在30岁以前进入ERSD, 移植多不复发；常染色体隐性遗传FSGS, 是足细胞特异基因podocin(NPHS2)基因突变引起的,起病晚常于儿童时期发病, 快速进展至终末期肾衰竭。Nephrin位于足细胞裂隙膜,形成区带咬合型连接蛋白与CD2AP一起在受体形成细胞结构极性及信号传递等方面起重要作用, 可改变肾小球泸过功能, 其基因突变者与先天肾病芬兰型相似。Podocin与CD2AP交互作用,参与裂隙膜形成,其基因突变及获得性损伤均可引起FSGS。多种循环因素的改变或产生均可致肾小球通透性改变,最终导致FSGS，均属于继发性FSGS。光镜分型是相对的，各种类型可同时存在于同一个病例中，小儿更容易出现混合类型的病例，其分类是根据主要病变特点而分型的，分型的意义是否与病因有关，目前尚不清楚，但可以肯定的是混合类型越明显，继发性FSGS的可能性越大。越是疾病的晚期，混合型越明显。门部型FSGS主要是因为血管极血流丰富，肾小球内轻微弥漫性损伤，血流动力学改变，或肾小球内病生理状态下，首先出现的病理改变，也即为适应性反应的结果。顶端型FSGS有学者认为原发病可能在肾小管间质首先受累，包括间质水肿，浸润及纤维化，肾小管受压或/及抗原、血液循环代谢物质的异常，改变了肾小管及毛细血管壁的通透性，在异常血浆成分刺液下，激活了足细胞的异常活跃增生形成了早期尿极周围FSGS的改变，后期与非特异型基本相同。细胞型FSGS目前认为，足细胞损伤是FSGS的根本原因，细胞型FSGS可能为原发FSGS的早期表现，损伤的足细胞增生肥大伴袢内细胞的变性及碉亡，后期可发展为非特异型FSGS或塌陷型FSGS。塌陷型FSGS 足细胞的表现型调节紊乱和本病发病机理有关，成熟的肾小球足细胞依靠周期素激酶抑制物P27Kipl高表达，通常不发生足细胞增殖，塌陷性肾小球病，塌陷部位P27Kipl表达消失，而促使足细胞增生去分化。其GBM塌陷的原因，有证据表明，本型细小病毒感染（parvovirus infeltion）更为常见，提示二者相关。HIV感染，帕米膦酸盐治疗，环胞霉素A的肾毒性以及自体移植后的再感染，均于塌陷型FSGS的形成有关。【鉴别诊断】1.肾小球微小病变（minimal change disease, MCD）：由于FSGS与MCD的临床表现相似，非硬化肾小球的病理形态也相似，两者很易混淆，所以要求肾活检标本要包含足够的肾小球数目，连续切片，最好包括皮髓质交界处，才不易漏诊，病理鉴别的要点是，即使发现一个病变肾小球，也应诊断为FSGS。有统计表明，含10个肾小球的标本，FSGS的漏诊率为35%，而含20个肾小球的标本的漏诊率则下降为12%。MCD、系膜增生以及FSGS三者是可以转化的，MCD和FSGS是两个独立的病理类型，系膜增生可以是独立类型，也可以是叠加的，小儿肾病综合征临床表现由激素敏感转为激素不敏感，说明他们在病变发展的过程中反复感染及其他后天环境因素可能有病理类型的叠加或转化，早期FSGS与MCD很难区分，因此，即使未能发现节段性硬化的肾小球，也应考虑到FSGS的可能。以下指标可供参考：①可见肾小球肥大，FSGS早期肾小球面积如超过正常同龄儿肾小球面积的50%，为增大的肾小球，超过肾活检组织肾小球的50%可以诊断为肾小球增大，仅有肾小囊扩大是继发于肾小管间质改变基础上的病理现象。肾小球的增大是进展为FSGS的敏感的高危指征。②广泛足突融合是MCD与FSGS的共同特点，但FSGS的足突融合的广泛性是非完全性的，可以见到小节段正常的足突，与病变的范围和程度有关。③电镜检查，上皮细胞增生有严重的空泡变性。④发现球性硬化，应高度警惕FSGS，疾病发展过程中，异常的肾小球的适应性变化和生长因子参与了肾小球由轻微到硬化的发病机制，是原发FSGS的固有发展过程。如发现球性硬化，也应高度警惕，继续寻找有节段硬化病变的肾小球，肾小管或间质改变。⑤与IgMN的鉴别：光镜下显示IgMN的意义很难评价，多数认为IgMN是MCD转型FSGS的过渡型。重复肾穿刺可以看到同一病例病理类型转变，但不能解释IgMN预后良好者，因此作为一个疾病的诊断，确立的条件应该具备：免疫荧光检查以IgMN为主，沉积于系膜区颗粒而不是局灶块状沉积，电镜下沉积物与IF沉积形式一致，光镜检查符合系膜增生性肾小球肾炎而无节段性硬化，则应独立诊断为系膜性免疫复合物型肾小球肾炎IgM肾病。⑥临床属于真正激素耐药的肾病综合征：即使肾活检没有发现节段性硬化的肾小球，也应高度FSGS的诊断，应怀疑样本以外存在的FSGS，肾穿刺的肾小球过少或少于25个，肾小球体积过大，有局灶存在的肾小管萎缩及间质纤纸化，与肾小球改变的严重程度不平行，无免疫复合物存在等，均应诊断为FSGS待除外，待必要时重复肾活检。2．肾小球疾病所致的继发性FSGS：从微小病变或其他病理类型的疾病，逐渐进展过程中也可发展为局灶节段硬化的阶段，是属于继发性FSGS，虽然都可出现FSGS组织学病变，但各种肾小球疾病具有自己明确的临床特征，免疫病理及超微结构特点，如局灶增生硬化型lgA肾病，Alport 综合征等。非lgA轻度系膜增生性肾小球肾炎，病理形态无硬化病变时易与MCD混淆，若出现节段性肾小球硬化病变时，与伴有系膜增生的FSGS难以鉴别。电镜检查发现不广泛的足突融合及明确的电子致密物沉积，支持系膜增生性肾小球肾炎的诊断。3．肾小球高灌注或高压力所引起的继发性FSGS：因功能性肾单位减少或血液动力学高负荷所致肾脏结构和功能的代偿性反应，常形成FSGS的病变。肾小球肥大是突出的特征，节段性硬化多见于肾小球门部，需与门部型FSGS进行鉴别。病理特征为足细胞的足突融合较轻，可伴有系膜基质的增生硬化，肾小管间质一般无明显病理改变，临床多表现中等量的蛋白尿，即使发生肾病综合征范围的蛋白尿，也很少出现典型的肾病综合征，根据其临床特点，不难诊断继发性FSGS。治疗以改善血液动力学为主，预后较好。4．HIV相关的塌陷性肾小球病：其病理组织学特征与塌陷型FSGS相似，超微结构水平有区别，HIV者肾小球毛细血管袢的内皮细胞及肾间质的血管内皮细胞可观察到管网状包涵体，肾小管上皮细胞核可见核小体、颗粒纤维样结构形成，胞质内可见粗面内质网的变异结构，临床上检测到HIV感染的标志物，为继发性FSGS。【治疗】主要目的是：对症减轻蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展，及时改善病理生理状态，并及时防治合并症。对表现为肾病综合征的原发性FSGS，无论何种病理类型均应积极治疗。目前主要采用的是中华儿科肾病综合征治疗指南（请看原文），结合我本人治疗经验，试诠释小儿FSGS经典治疗的应用体会及经验交流：1. 糖皮质激素的应用：初发初治同原发单纯型及微小病变性肾病综合征，足量激素初治4-8周缓解率20-30%，复发再治疗可转为耐药或部分耐药。3. CTX冲击：一般认为激素伴CTX冲击治疗可使部分激素耐药的病例缓解。可使频复发者转为不频复发。对于激素耐药及部分耐药病例应做肾活检，对确诊为FSGS的病例，可继续使用CTX冲击，10mg/kg.d,每次共2天,总量150mg/kg。早期FSGS部分或大部分可以缓解。Rennert等报告500mg/m2静点，每月1次共6次，伴激素口服，18-42个月70%完全缓解。近年多应用双冲击联合治疗。2.甲基强地松龙（MP）冲击，①第1-2周每周冲击MP 3次，可先每日冲后隔日冲 ②第3-10周每2周冲击1次③其后每月冲1次共8个月 ④再其后隔月1次共6个月。于确诊后第二周后尿蛋白无改善加用CsA口服或有反复及第10周仍蛋白尿/尿肌酐≥2时，可加服爱若华0.25-0.5mg/kg.d维持治疗3-6个月以上至1年，可逐步减量（每3个月减半量服用）。4. 环胞霉素A（CsA）：常为小儿FSGS二线药物，Liberman等报告CsA 5-6mg//kg.d 12例，对照观察对蛋白尿有效（12例100%，对照组2/12例），Cattran等，CSA 3.5mg/kg.d联合泼尼松1.5mg/kg.d治疗26例，部分及完全缓解者70%，但78周时60%复发。Waldo方案给隔日MP冲击共2周，每周1次共6周，第3周起+口服泼尼松2mg/kg.qod及CsA 5-6mg/kg.d治疗10例，8例完全缓解，1例部分缓解，仅1例进入ESRD。5．霉酚酸脂：（MMF）：Choi等报导，0.5-1.0g Bid治疗18例，44%完全缓解及部分缓解，副作用多不严重。6．FK506即他克莫司（tacrolimas, FK506）,Looffler等给剂量0.2mg/kg.d 13/16例完全缓解。7．ACEI及ARB制剂：用于激素耐药的肾病综合征，适用于：①激素无效有明显的副作用应停用激素或拖尾疗法时,加用此类及健脾补肾类药物。②用于减轻蛋白尿，改善三高状态，③抗增殖及抗纤维化作用，抗氧化应激状态保护肾功能，延缓肾功能损害的进展。④联合活血化瘀药益肾颗粒改善高凝状态优于潘生丁。ACEI及ARB制剂副作用A)轻度升高肌酐和尿素氮：有轻度肾功能不全时应慎重，可用ARB类 Cr>250umol/L时一般不用B)影响肾小管的浓缩稀释功能，应注意高血钾的监测，C)注意低血压D)注意过敏反应、血管神经性水肿及血白细胞减少等。8．其他治疗：血压升高者用络活喜等，血脂升高者加用他汀类等。上述治疗无效或不能应用ACEI及ARB者，可考虑血浆置换，必要时肾移植。9．原发性FSGS是一组与遗传因素相关的，呈临床与病理多态性改变的，激素抵抗型的肾病综合征。病变发展过程中环境因素也十分重要，与继发性FSGS不易区分，防治和避免继发因素及其合并症非常重要，目前还没有基因重组的药物，但长期使用或过量使用免疫抑制药也不是个好方法，确诊后正规治疗2年，如完全或部分缓解可小剂量维持治疗，辅以ACEL/ARB及双益颗粒、百令等治疗，如一种免疫抑制药3年无效应停止使用此药。过度应用免疫抑制剂，就是以生命为代价，来换取暂时的尿蛋白减少，但肌酐升高，肾组织固有细胞及异常增殖浸润的炎症细胞及纤维母细胞共同凋亡，肾小球继续硬化，最后的结局会是药物性加速肾衰竭及尿毒症。【预后】 本病预后差，一般认为10-15年70%的病例进入ESRD，小儿ESRD中70%原发病为FSGS。早期肾活检确诊，早期正规治疗可改善预后，常年蛋白尿以转阴为主者预后好，长期大量蛋白尿或/及高血压者预后差，早期激素敏感/微小病变型或由IgMN过度而来，病程进展缓慢者治疗预后较好，起病年龄早，<3岁已进入肾功能不全可逆期者预后差，肾移植活体为亲属供肾者预后差。原发病FSGS同时伴有系膜增生明显者，移植后易复发。

目的 研究肾病综合征儿童的过敏状态与肾脏疾病诊断及治疗的关系，以提高疗效，改善预后。方法 选择2011-2至2012-4月来我门诊及其后部分收入病房诊治的原发肾病综合征包括单纯型、肾炎型、肾病水平蛋白尿、部分后肾穿诊为IgAN-NS型、除外了已确诊的继发肾病及因故不能或不同意查血者，其余全部常规检查血清IgE(<100KU/L.)及ECP(<13ug/L)，3个月来院复查，记录过敏进程中的各种过敏性疾病的临床表现，记录血尿、蛋白尿、肾功能及其他伴随疾病，探讨分析它们之间的关系和对肾病诊断治疗的影响。结果 本组入选病例共292例，其中原发肾病单纯型162例，肾炎型96例，肾病水平蛋白尿34例。部分肾穿的例中.，肾穿后诊为IgAN者22例，FSGS6例。IgMN4例，MPGN1例，MN1例后肾衰竭，局灶增生6例。治疗前查血IgE>200KU/L者共99例占34%，其中IgE>200-1000KU/L者47例占16%， IgE>1000-3000KU/L者30例占10%，IgE>3000-5000KU/L者12例占4%，IgE>5000KU/L者17例占6%。本组初治多激素敏感频或不频复发，伴一过性各类皮疹、丘疹样寻麻疹者18例，IgE>5000KU/L者，临床均表现有频复发，其中3例转为SRNS者肾穿为FSGS。伴有花粉过敏者1例。ECP>20ug/L者共67例, 占23%,其中ECP>50ug/L者25例占9%,最高者ECP>200ug/L1例。伴有鼻炎鼻窦炎者12例，有哮喘史者6例，反复口腔溃疡、单纯泡疹感染者8例，伴有结核感染或TB-IGM阳性者16例。另有幼时湿疹、病程中反复呼吸道感染者未做统计。结论 （1）儿童原发肾病综合征多有过敏体质，34%及23%可伴有血IgE及ECP升高，（2）血中变态反应性指标IgE及ECP升高是初治激素敏感型肾病综合征患儿频复发的重要因素（3）长期高IgE及ECP血症，临床可由激素敏感型转变为SRNS，并可以促使病理转型：由CNS转为FSGS型，由MsPGN或局灶增生转变为局灶硬化或增生硬化。（4）对于原发肾病综合征合并过敏体质或激发有过敏状态者的治疗，要在全国循证指南的基础上，加强免疫抑制疗法，改善过敏状态，控制诱发因素，以利减少频复发，提高疗效，改善预后。（2012年全国儿科会壁报及全国儿肾会议会摘要稿）

目的了解SRNS的常见病理类型MN的特点、病因分类，以指导治疗及估计预后。方法调查1998年-2012年我院肾穿在我院肾穿并住院治疗的病例，选择病理诊断为MN肾病的病例，临床除外了狼疮肾炎等结缔组织病的膜性肾病，统计了不同时期确诊为乙肝肾炎的膜性肾病，复习了非乙肝典型及不典型的膜性肾病的临床特点，反复住院的出院最后诊断及部分门诊随诊记录，肾穿病理资料，对部分有疑问者，由病理科复查再次会诊，结合电镜确诊了1期MN，少数修正了诊断。结果资料完整的肾穿病例共1539例，各类MN共97例。其中大三阳34例，小三阳4例，丙肝2例，2-3项乙肝抗体阳性10例，3例乙肝肾合并ANA1：100阳性，以上50例中，病理均为不典型MN，但其中5例称“不典型中的典型膜”即病理分期一致，多为2期或3期膜改变。其余多为各期混合，GBM不规则增厚，系膜增生，部分伴节段内皮增生，IF：IgG及C3沿GBM沉积为主，大部分为“满堂亮”，少数有以IgA或IgM为主沉积者。临床病理诊断：（1）34例大三阳者，肾组织HBsAg及HBcAg阳性，确诊为乙肝肾炎，但有3例阴性，大多在2006年前。（2）小三阳及其抗体阳性者肾组织HBsAg及HBcAg阳性率不高，5/14例，可有1或2项肾组织HBsAg及HBcAg阳性，大多在2009年前；（3）血中正常者35例，曾患过乙肝者1例，4例肾组织HBsAg及HBcAg阳性，完全性非乙肝相关膜性肾病30例，其中先天NS-MN1例，为双胎老大，先天梅毒-MN1例，Alport2例，CMV-MN2例，MN+IgAN3例，MN+TB感染4例，共有相关病因者13例，无相关病因的原发膜性肾病共17例，10/17例大多在2007年以后，进行了病理的复查及会诊分析，首先光镜可确诊为不典型MN，其中8例2或3期MN，也可称之为“不典型中的典型膜”，2例为普通不典型膜；7例早期MN电镜复查确诊为1期膜。5/17例为血尿蛋白尿，9例临床诊断为原发SRNS肾炎型，（其中2例伴低补体左肾小），3/17例为单纯型。IF：8/17例全阴，4/17例全亮，部分阳性者G或M2+。4例曾重复肾穿，2例第2次肾组织HBsAg及HBcAg阳性，修改诊断为乙肝肾，2例仍为原发MN。结论儿童膜性肾病分为原发性、继发性及先天性三类，通常以继发性MN不典型膜乙肝相关肾炎多见；近年来原发MN有增加的趋势，但应详细追踪家族史、个人成长史、代谢病及其他伴随疾病，反复慎重除外乙肝肾炎；先天性MN少见，但应除外宫内感染所致先天继发性MN。MN对激素不敏感，ACEI类比较安全，确诊为乙肝肾者对症治疗，确诊为原发MN或先天者，小量隔日慎用激素，可联合CsA等，未确诊者可诊断性试用激素：尿蛋白增加者，减量或停用激素。