蒋明医生的科普号

食管癌的特点及其规范治疗江苏省肿瘤医院胸外科 蒋明 扬子晚报 于丹丹从去年开始，54岁的南京市民乔先生吃饭的时候就老是觉得嗓子不舒服，尤其是吃一些特别烫的和辣的食物，胸骨就像针刺一样疼，但是一会儿就消失了，乔先生以为是吃得太烫也没放在心上，自己吃两片消炎药就不管了。后来疼痛愈演愈烈，常常一疼起来就是半天，很不幸，胃镜结果显示他是食管癌。食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤之一，我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，食管癌60%发生在我国。江苏省北部也是食管癌高发区之一。食管癌的发生和人们一些不良的生活饮食习惯有很大的关系，而食管癌的规范治疗，能明显提高食管癌患者术后的5年生存率。【关注一】食管癌是“生活方式癌” 2010年，南京市疾控中心公布我市已故居民死亡原因，排在前十位的单病种死因中，食管癌的死亡率首次超过肝癌，达到21.72/10万，在单病种死因中位列第八，成为杀伤力仅次于胃癌、肺癌的第三大“死亡癌”。值得关注的是，食管癌是典型的生活方式癌，以下是已知的影响食管癌发生的几个重要因素，从中可以看出，不良饮食习惯与食管癌发病关系密切。 一、吸烟和饮酒。 吸烟作为食管癌的危险因素已被公认，随着吸烟量的增加、烟龄的增长而增加。香烟的烟雾和焦油中含有多种致癌物、如苯并芘、多环芳烃、亚硝基化合物、环氧化物等，这些物质能直接作用于细胞蛋白质、核酸等成分，造成细胞损伤，引发癌变。酒精和食管癌的发生有一定的关系，也有研究证明，酒本身无致癌性，但可作为致癌物的溶剂、易促进致癌物进食管粘膜。 二、腌制品摄入过多。 研究发现，影响食管癌高发的因素还有包括腌制品摄入过多，喜食烫食、新鲜水果和蔬菜摄入过少。调查发现，食道癌高发地区河南林州市居民特别喜欢吃当地腌制的酸菜，当地居民中的胃液、尿液中存在大量诱发食道癌的致癌物质。 三、不良饮食习惯。 喜食烫食、食物粗糙、高盐饮食、热食和快食等不良习惯。这些不良饮食习惯可加重对食管粘膜的物理刺激并造成损伤，发生炎症甚至非典型增生。 食管癌流行病学的调查表明，喜欢吃烫食的人易患食管癌。进食过快，粗硬食物易造成上消化道黏膜的机械损伤；进食过快，还易致烫食下肚，由于食物温度过高，会灼伤食道黏膜并使之坏死。据调查，河南的林州、日本的奈良、俄罗斯的西伯利亚北部的居民都有吃烫食、喝烫茶的习惯，而这些地区恰恰是食管癌的高发区。 四、膳食蛋白质摄入量偏低。 另外微量元素摄入不足也与食管癌的发生有一定的关系。 五、食物遭真菌污染。 我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。高发区食物中的瓦隔交链孢菌、串珠镰刀菌、烟曲菌的污染较为普遍。这些真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能分解蛋白质，增加食物中胺含量，促进亚硝胺合成有关。亚硝胺是一种很强的致癌物。在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量都显著增高，且和当地食管肿瘤和食管上皮重度非典型增生的患病率呈正相关。 六、遗传因素。 在食管癌的高发区，发现有家族聚集现象，且多集中在有血统关系的家属间，这提示遗传因素在食管癌的发生中起一定的作用。 七、病毒感染。 研究发生，人类乳头状瘤病毒（HPV）中的6型、16型及18型与食管癌关系较为密切。 【关注二】如何降低食管癌的发病率 一，减少和避免亚硝胺化学物质的摄入。尽量吃新鲜食物，少吃储存太久的、腌制食品。防止粮食在储藏时霉变，做饭前尽量将粮食淘洗干净，除去已存在的真菌。食用油（如花生油）有时易被黄曲霉菌污染，应在一定储存期内食用。西红柿、黄瓜等保管不好易生长白色真菌，被污染的蔬菜是不能食用的。 二、长期过量烟酒使患病风险明显增高。 三，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C、B2等，及微量元素铁、铜、锌、硒等。医学研究表明，维生素C和维生素B2对食管细胞都有保护作用。摄入维生素最好从天然食物中摄取。最新研究显示，每天进食500克蔬菜水果可以使食管癌的发病危险减少四分之一。维生素B2则在牛奶中可以找得到。 四、避免烫食、热食，吃饭细嚼慢咽。 五、出现哽噎感及早就医。 由于早期缺乏特异症状，食管癌病人就诊时多为中晚期，当出现吞咽困难时，应立即去医院就诊，以内窥镜检查为最佳。所以，如果有以下症状出现时，应引起警惕。 1、哽噎感。一般因大口吞下米饭、馒头、烙饼、红薯等食物引起哽噎感或憋闷感。这一症状不经治疗即可自行消失，但隔数日或数周后可再次出现，以后次数日渐增多，哽噎程度也逐渐加重。 2、胸骨后或剑突下疼痛 。进食时胸骨后及心窝部有疼痛感，其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强(如辣椒、烈性酒等)食物时，疼痛加重。起初比较轻微，出现次数较少，以后可反复出现，疼痛加重。据统计，约50%早期食管癌病人有这种症状。3、食管内有异物感。进食时有食物在食管内停留的感觉，不疼痛。有的病人即使在没有进食时也感到食管壁似有菜叶碎片或米粒样物贴附，吞之不下。 4、食物滞留感。吞咽食物后会感到食管口变得狭窄、紧缩，食物下行缓慢，甚至停留在食管内。 有极少数病人可无症状，大多数有一种或同时具有几种症状。这些状态可能时有时无，有时服药后消失。这样病人有时麻痹大意，不及时就医，医生警惕性不高，易误认为是食管炎、咽炎或梅核气等，失去早期诊断的机会。 【关注三】食管癌死亡率高的原因 值得关注的是，食管癌尽管目前发病率在全国排第六位，但是死亡率却排在第三。其深层次的原因值得探究，分析下来主要有几下几点： 一、出现症状后不重视，或不相信自己会生病而拒绝就医。 一般说来，食管癌早期几乎没有明显的症状。到了癌症中期，因肿瘤变大，阻塞食道才会引起吞咽困难的症状。在临床上，95%的食管癌病人以吞咽困难为最初表征。 二、早期就有淋巴转移。 还有一个重要原因，就是从早期开始食管癌细胞就有发生淋巴转移的可能。由于食管癌粘膜下的淋巴管网纵横交错，一旦肿瘤浸润到粘膜下和肌层，出现远处淋巴结（颈部，上纵隔，上腹部）转移的几率会明显增加。也就是说，食管癌患者出现临床症状时部分已有淋巴结转移。常规食管切除术（左剖胸手术）后因淋巴清扫范围不够，故5年内70%的患者死于肿瘤复发转移，其中淋巴结转移者占大多数。 由于食管的狭长的特殊构造，食管癌的淋巴转移往往可以远离原发灶而存在，其上、中、下段食管癌均可发生颈部、腹部的淋巴转移。因此，规范化清除食管引流区域淋巴结在食管癌外科治疗中至关重要,效果取决于清扫的彻底性。 三、没有进行规范化治疗。 外科手术是治疗早中期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗为基础的综合治疗。目前最有效的食管癌治疗手段仍为规范的手术根治性切除和综合治疗。而一些患者受到传统观念的误导，或者认为食管癌手术治愈率低，选择保守治疗或者服用中药等，贻误了治愈时机。另一方面，从我国食管癌外科治疗整体层面上讲，我国绝大多数中小城市的医院在治疗理念上，技术上，客观条件上都不能满足规范化治疗的要求 ，而目前各地医保对外出就医的限制又使得提高我国整体食管癌的治疗效果成为一句空话。四、误诊。部分患者尤其是非高发区的和年纪较小的患者，在出现咽部不适甚至声音嘶哑时，会首先去医院的耳鼻喉科或头颈科就诊，而有些医生由于对食管癌的特点不够了解，没有建议患者做胃镜检查，从而遗漏了部分患者，延误了病情。【关注四】食管癌手术的规范治疗理论上，如果在切除食管癌病灶的同时，能彻底清除食管引流区域内受累淋巴结，治愈机会将大大增加。根治食管癌的方法仍主要依靠手术彻底切除加规范的淋巴结清扫。 因日本治疗食管癌理念和技术先进，受其影响，目前国内广泛而细致的淋巴结清扫日益受到重视。传统的左剖胸一切口手术方式，因人体解剖学特点而无法行满意的淋巴清扫，且手术创伤较大，治疗效果差，因而有被淘汰的趋势。右剖胸系统性胸腔、腹腔“二野”淋巴结清扫，和近年来开展的双颈、右胸、腹部“三野”淋巴结清扫根治术可明显提高食管癌手术疗效，而并不增加手术风险。食管癌的二野和三野清扫的目的，是通过扩大的清扫，来将容易发生转移的食管淋巴引流区域内的淋巴结一并切除，从而提高治疗效果。 在日本，外科医生做食管癌手术通常需要6～8小时，通过颈胸腹三野清扫，扫除了更多淋巴结组群，不仅提高了颈部转移淋巴结检出率，而且纵隔和腹部淋巴结扫除亦更彻底。 目前国内少部分大医院进行二野清扫，但只有极少数单位开展了食管癌三野淋巴结清扫。而有适应征的患者行三野清扫可以明显提高5年生存率。江苏省肿瘤医院是在省内率先常规开展标准三野淋巴结清扫和新辅助化疗的医院。 【关注五】综合治疗：术前化（放）疗效果更好 化疗是治疗中晚期食管癌的主要手段之一。现在仍有人对化疗存在恐惧心理。当然化疗可能出现呕吐、脱发、白细胞低下等副反应,但目前新药很多,副作用已经比之前大大减少，绝大多数病人可以顺利完成化疗,对化疗没有必要有恐惧心理。术前化疗可以降低临床分期，利于肿瘤切除，杀灭或减少微转移灶，提高病理缓解率，了解肿瘤对化疗药物和方案的敏感性，防止和减少远处转移，整体上提高了治疗效果。部分因食管癌阻塞影响进食的患者在化疗后病变缩小，从而进食顺畅，营养状况明显改善，为随后的手术创造了更好的条件。在发达国家,多中心随机对照临床试验已证明术前治疗能明显提高长期生存。日本术前化疗已经成为常规标准治疗。术前放化疗也已进入临床研究。在我国，围手术期综合治疗的临床研究也已起步。

首个！疗效和安全性双优，特瑞普利单抗联合短程放化疗新辅助治疗食管癌未来可期（点击可阅读原文）

食管癌是非常常见的消化道肿瘤，而我国是食管癌高发大国，致死率高居恶性肿瘤第四位。采用标准治疗方案治疗食管癌，效果始终不理想。如何来破局？江苏省肿瘤医院一项食管癌短程新辅助放疗联合化疗及免疫治疗的临床研究，作出了新探索。 食管癌的肿瘤细胞 早期就喜欢“往外跑”江苏省肿瘤医院胸外科蒋明主任医师介绍，食管癌在我国发病率位居癌症第五位，死亡率位居第四位，采用标准方案总体治疗效果仍然是偏差的。这首先与发现时肿瘤分期就偏晚有关。 “食管癌是一个管道器官，壁比较薄，但从解剖上也分为四层，分别是黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肿瘤细胞侵犯到粘膜下层时，就已经开始有淋巴转移了。”蒋明主任介绍，此阶段即便在内镜下看，仅仅表现为病变黏膜稍微隆起，对患者来说几乎不会有任何症状。等癌细胞侵犯深到肌层了，或长到食管周径一半了，梗阻感才明显，这时候，50%-70%的患者已经出现了转移。 同时，因为食管黏膜下层的纵向淋巴管比较多，所以食管癌的转移往往是跳跃性转移，往上、往下走都很常见，并不会集中在肿瘤附近。“胸腔、腹腔都得广泛清扫，手术做得都比较大，对患者损伤也大。” “看不见”的癌细胞 让肿瘤很快卷土重来江苏省肿瘤医院放疗科朱向帜主任医师告诉记者，局部晚期食管癌常规手术五年生存率只有30%~40%左右，多数患者术后会出现区域淋巴结或全身转移，而不做手术做根治性同步放化疗的患者的中位无病时间多不满一年，5年生存率20-30%左右。这部分患者因为原发灶没有被“端掉”，原发灶里又有恶性程度最高干细胞存在，所以易于在原发灶处复发。 作为拿手术刀的外科医生，蒋明主任也评价，国内食管癌手术已经做得很好，但在治疗效果上也到了瓶颈期，很难单纯通过手术来提高患者的五年生存率。蒋明主任医师表示，实际上，一位患者到医院来就诊，医生思维上要“看见”三种癌细胞，一是原发灶，二是淋巴转移灶，三是目前检查手段无法发现的肿瘤病灶。手术切掉原发灶，清扫解决了发现的转移灶，但那些潜在隐匿的癌细胞还在，肿瘤很快会“卷土重来”。 引入免疫治疗的“三联方案” 免疫+放化疗成“黄金拍档”肿瘤免疫治疗是近年热门的治疗方案，通过激活人体免疫系统，依靠自身免疫机能去杀灭癌细胞，为提高食管癌的治疗效果带来了希望。 为探索食管癌治疗新方案，江苏省肿瘤医院胸外科蒋明主任与放疗科朱向帜主任共同主持了一项食管癌短程新辅助放疗联合化疗及特瑞普利单抗免疫治疗的Ib期临床研究，该项研究也是世界上首个食管癌相关短程新辅助放化疗及免疫治疗研究。研究调整了标准辅助治疗的方案，在术前引入了免疫治疗同步放化疗，并提高了放疗的单次剂量，降低了总剂量，从而使得比传统方法放疗疗程缩短一半，缩短了患者住院时间，降低了医疗费用。入组的18例局部晚期食管癌患者，均已顺利完成新辅助治疗，13例已成功完成手术治疗和出院。研究初步结果表明方案用于局部晚期可切除食管鳞癌有较好安全性及很高的完全缓解率，超过一半的患者在手术时食管肿瘤已经完全消失。 “在制定方案时，安全始终是我们首先考虑的。”朱向帜主任医师表示，尽管与放化疗相比，免疫治疗的细胞毒性副反应更低，但也可能出现免疫系统被过度激活从而出现免疫相关的副反应，所以在免疫药物选择上，最终选定了较为安全的特瑞普利单抗。该药物是国内首个上市的国产PD-1免疫治疗药物，已获批用于黑色素瘤、鼻咽癌、尿路上皮癌治疗，今年也在晚期食管癌一线治疗方面取得了III期临床的确证性数据。 新辅助治疗 术前给癌细胞“迎头痛击”在确诊食管癌后，很多患者和家属会很急迫的想手术一切了之。“但从医学角度，如果已是局部晚期，先直接手术效果常不如先做新辅助治疗后再手术。”蒋明主任医师介绍，所谓新辅助治疗是在手术前，通过免疫药物联合放化疗等抗肿瘤治疗方案，先给肿瘤“迎头痛击”，缩小或控制可见病灶，杀灭隐匿病灶。这样手术难度也随之下降，肿瘤活性降低，手术更安全，重要的是提高了远期效果。“对于大多数中晚期的病人尤其应该做新辅助治疗。”蒋明强调。 目前，国内外均已开展了食管癌新辅助治疗的相关研究，在此次研究中，还首次引入了放疗科和胸外科联合靶区概念。“胸外科与放射科从治疗开始就联手，能为后一步的手术来考虑，优化放疗照射区域和不影响手术及吻合口愈合等问题，降低手术风险。在不影响疗效的基础上，让患者进一步获益。”蒋明主任医师表示，“这种MDT的模式不能到了患者治疗后期才开始用，而是在初始治疗时就启动，因为第一步治疗方案决定了基础和未来的治疗走向。” 你知道吗？ 超过65度的热饮也是“致癌物”两位专家表示，食管癌的确切病因不明，但有研究发现，喜欢吃热食烫食、腌制品、进食过快、饮酒吸烟都是重要的致病因素。尤其是爱吃烫食这一点，很容易被忽略，食道黏膜娇嫩，只能承受50℃左右的温度，国际癌症研究机构已经将超过65℃的热饮，列为2A类致癌物，有致癌的风险。总体来说，食管癌是一种生活方式病，需要系统来防范。 “食管癌早期没有症状，靠个人感觉来早期发现食管癌很难，所以食管癌要早诊早治，需要注意定期体检，将胃镜加入到常规体检中来。”蒋明主任医师表示，高发区50岁以上有消化系统症状，特别是有食道癌和胃癌家族史的属于食道癌高危人群，建议定期做胃镜检查。 出诊时间：蒋明医师：江苏省肿瘤医院周一下午 朱向帜医师：江苏省肿瘤医院周三上午

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 食管下段及贲门粗大，壁增厚，腔狭窄。周围间隙欠清楚 腹腔内肝胃之间多发肿大淋巴结，右胸膜下见钙化点。距门齿36--43厘米食管下段可见侵润型肿物，表面凹凸不平，质脆，咬检易出血并止血，管腔轻度狭窄贲门受侵，胃底，体，窦粘膜充血水肿，幽门圆开闭自如，十二指肠球未见异常. 我爸是否是晚期?不治疗目前状况大约还能活多久?江苏省肿瘤医院胸外科蒋明：你好，你父亲的病情估计是中晚期，不治疗很快就不能进食了，预后较差。你父亲是食管下段癌，向腹腔转移为主，大部分的病人就诊时都像你父亲一样，已到了中晚期（这是术前分期，并不很准）。但经过规范的综合治疗，部分病人还是可以长期存活的。（术后的病理分期相对较准确）建议详细检查，如果没发现实质性脏器有转移，可以考虑以手术为主的综合治疗。像你父亲这样的情况，大部分病人是可以并且值得治疗的。建议术前新辅助化疗两周期，然后行经右胸上腹的食管癌根治术（二野或三野淋巴清扫）。患者：蒋大夫，非常感谢你在百忙之中给予我这么细致的解答。我代表我的家人谢谢你，祝你工作顺利 一生平安患者：蒋大夫你好，我想问一下二野或三也淋巴清扫是指哪，能达到怎样的效果?江苏省肿瘤医院胸外科蒋明：二野淋巴清扫是指清扫上腹部和全纵膈的淋巴结，主要有贲门旁，胃左动脉旁，胃小弯，肝总动脉旁，脾动脉旁淋巴结以及双侧喉返神经旁，奇静脉旁，隆突下，膈上，主支气管旁，食管下端旁等处淋巴结。三野清扫是在二野清扫的基础上增加了颈部的淋巴清扫，主要是指颈段食管气管沟和锁骨上淋巴结的清扫。清扫范围大，五年生存率越大，但手术并发症概率也相应增加。根据检查结果和体质条件决定手术范围。江苏省肿瘤医院胸外科蒋明：如果检查结果表明病期偏晚，建议先行化疗，再手术。术前化疗+手术的效果要优于手术+术后化疗。手术一定要规范（右剖胸），不要做左剖胸手术。左剖胸手术虽然方便,但不仅创伤大，效果也不好，已逐渐要被淘汰。但目前在中国绝大部分中小医院还在流行,其五年生存率仅有25-30%,与非手术的同步放化疗疗效接近.而规范的右胸二野或三野手术其五年生存达50%.