江苏省肿瘤医院胸外科科普号

一个外地病人来看我的星期五上午门诊看病。我扫描了CT报告上的二维码。看了看薄层CT。告诉病人和家属：“左上肺最大的磨玻璃结节不是CT报告上的27毫米，实际上，考虑结节的不规则形状，在同一个水平面上最大径30毫米，考虑结节有几十个水平面上的大小不一，实际上最大径大约40毫米。这个大的磨玻璃结节边上还有两个小的磨玻璃结节。”如下图，我当时手机上的三个磨玻璃结节，用不同的箭头标示。病人和家属说没想到磨玻璃结节这么大。回去办理转诊手续后来住院。在我们医院复查CT后。左上肺情况如下。左上肺一共有5个磨玻璃结节，最大的40毫米，第2大的结节9.2毫米。依次如下。上图，3个箭头指示的是左上肺最大的磨玻璃结节，最大径40毫米。术前考虑早期浸润性腺癌，术后证实了我的判断。上图，橙色箭头指示的是左上肺第2大的磨玻璃结节，最大径9.2毫米。术前考虑微小浸润性腺癌可能大，，术后证实了我的判断。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第3大的磨玻璃结节，最大径8毫米。术前考虑原位癌可能大，，术后病理为不典型腺瘤样增生。我的判断有所偏差。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第4大的磨玻璃结节，最大径6毫米。边界比第3个磨玻璃结节清晰。术前考虑原位癌可能大。术后病理为不典型腺瘤样增生。我的判断也有所偏差。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第5大的磨玻璃结节，最大径5毫米。术前考虑不典型腺瘤样增生或良性增生。术后病理为良性增生。我的判断基本准确。手术不太好做。多发磨玻璃结节中，许多比较小、比较淡的磨玻璃结节很难寻找。这次比较难得的是：5个结节经过我和病理科医生的努力，全部找到了。大家还可以参考以下科普文章，彩色文章标题可以直接点击：新记录!一次微创肺段手术切除4个磨玻璃结节肺的手术方式有几种？我的手绘示意图术前画图的左上肺5支动脉与术中所见一模一样

我前一段时间曾经开过一个胸腔镜下的左上肺切除术。左上肺里面有多发磨玻璃结节，最大的磨玻璃结节40毫米，还有4个大小不等的磨玻璃结节。术前我画出了这个人的动脉解剖图。左上肺一共有5支动脉：A3有一支动脉，A1+2有三支动脉，A4+5有一支支动脉。术中所见与术前绘图一模一样。画图时反复研究，发现A3动脉与前面的静脉分支没有明显的界限，术中分离时容易大出血。手术中处理此处时非常谨慎小心，避免了术中大出血。

今天，门诊一个13年前我主刀的食管癌患者来复查。患者未来门诊，儿子带CT片来看门诊。我看了看，说：“CT片很好，没有复发转移的迹象。食管癌术后能活13年是好不容易的。术后活5年就是重大胜利。”病人儿子说：“我父亲在家里面很好。常常念叨你。缺点是有时候会咳嗽，不知道为什么。”我说：“估计是寿命越来越长，病人觉得越来越安全。刚刚出院时睡觉时上半身抬高25厘米，后来觉得很好，就自己尝试，越睡越低。上半身睡得比较矮，会有胃酸返流到食道里面，再呛到喉咙，就会咳嗽。“患者儿子恍然大悟。下面是患者的CT:我说：“现在比较安全。但是仍然要一年复查一次增强CT。”你还可以点击参考下面的文章：一个15年前手术的食管癌病人来我门诊复查一个有巨大肺癌的黑龙江患者的就诊经历

今年一个华北的外省中年女性来看我的门诊。已经发现磨玻璃结节1年。当地医院的医生看见了这个磨玻璃结节，大部分医生比较倾向于认为是炎症。我对比了3次外院的CT。发现右下肺的膈肌上方有一个磨玻璃结节持续存在。上图，橙色箭头指示的是右下肺的磨玻璃结节。我在门诊用华为手机拍下来以后放大了看：这个磨玻璃结节是一个纯磨玻璃结节，接近于正方形；结节内部密度不均，局部密度高一些。再仔细看，结节把临近的胸膜牵拉变形，胸膜局部被牵拉向肺里面一些。我把细节放大讲给病人和丈夫看。患者和家属也看出来胸膜被牵拉变形。我说：“这个磨玻璃结节虽然不大，6毫米左右，但是胸膜已经被牵拉变形，所以基本上像一个恶性的磨玻璃结节，像是肺癌，具体发展的阶段看，比较像是原位癌。结节距离胸膜很近，将来继续增大有侵犯胸膜的可能。”病人夫妻俩说来南京前已经办理好了异地就医，然后直接住院了。住院后的薄层CT如下图：上图，两张相邻的薄层CT可见：胸膜被磨玻璃结节向肺里面牵拉了0.5毫米。上图示，两张相邻的薄层CT可见磨玻璃结节局部的最大CT值是-348和-323.从CT值看，有可能是微小浸润性腺癌。总体考虑：原位癌可能大，微小浸润性腺癌可能性较小，可以排除不典型腺瘤样增生。术前和患者谈话说：磨玻璃结节比较像是原位癌，不太像是炎症。另外，微小浸润性腺癌的可能性比较小。下图为术前沟通记录，考虑原位癌可能大。手术中，胸腔镜下，观察到结节处胸膜被胸膜下的结节衬托的变色。做了楔形切除术。手术台下切开标本，触诊及质韧结节，切开后大约6毫米，边界清楚，肿瘤切面为杏色和浅暖灰色。术后病理：此磨玻璃结节的病理不是原位癌，而是微小浸润性腺癌。我判断的有所偏差，此结节的性质比我的判断还要重一些。但是，我在术前基本上排除良性病变，基本上考虑恶性病变，这一点是很不容易的。这个结节比较好的是，没有侵犯胸膜，仅仅是紧紧地贴在胸膜上。你可以点击下面的文章链接：较小的磨玻璃结节一定是良性的吗？我的实例说明

最近看到一个特殊病人。下图为现在的CT，可见右上肺的一个很大的混合磨玻璃结节，结节中心亮的部分是开始的右上肺陈旧性疤痕，很可能是陈旧性结核。很多年过去以后，白的疤痕恶变，周围逐步出现磨玻璃成分，而且磨玻璃成分越来越多。是疤痕周围逐步出现的。我画了一张简易示意图如下。下图，可见此恶性的磨玻璃结节转移到纵隔淋巴结。最大的气管旁淋巴结超过3厘米。有5枚以上纵隔淋巴结转移。病人还出现了脊柱转移。CT报告如下。这个病人如果在10年以前检查CT，应该能看到白色疤痕周围出现少许磨玻璃成分，那时刚刚恶变。刚转变为肺癌时就手术，对寿命影响很小，肺功能损失很小。现在肿瘤进展成为晚期，对寿命影响很大，寿命大大缩短。

今年春夏之交，一个苏南地区的女病人来挂我星期五上午的门诊。她请我看南京市鼓楼医院的CT。我没有看鼓楼医院的CT胶片。我用我的手机扫描鼓楼医院CT报告的二维码，打开电子影像，在手机上上研究了一会儿薄层CT。我对病人说：“你的右上肺有一个磨玻璃结节。最大径大约是10毫米。形状不是规则的球形，不是椭圆形。边界有点不规则。局部突起像是一个尖角。”我把手机上磨玻璃结节的尖角指给病人看。我接着对病人说：“你的右上肺的磨玻璃结节，里面有两个发暗的地方，是两个小空泡，一个空泡明显一些，另外一个不明显。”我把手机上磨玻璃结节的小空泡指给病人看。最后，我判断：“这个磨玻璃结节形状不规则，局部突起像是一个尖角，里面有两个发暗的小空泡，基本上像是恶性的磨玻璃结节。尽管这个磨玻璃结节看起来比较淡。但是应该已经突破原位癌的阶段，达到微小浸润性腺癌的阶段。”下面是我那天门诊手机上的截图：上图可能保存放大后看更清晰。门诊病历如下图：当时没有床位，病人等待两周以后住院，做了胸腔镜微创手术。术后的病理果然是微小浸润性腺癌。病人出院时非常感慨，没有想到当初门诊几分钟时间，我对结节的病理估测居然和术后的病理一模一样。

不可切除的III期非小细胞肺癌患者首先设法进行基因检测。如果肿瘤有基因检测突变，优先进行靶向药物治疗。靶向治疗效果优于化疗。如果检测后没有基因突变，对不可切除的III期非小细胞肺癌，可以进行化疗+免疫治疗，也可以只进行化疗。对上述方法治疗后，部分治疗效果好的病人（特别是靶向治疗后），肿瘤大大缩小，淋巴结大大缩小，肿瘤分期下降，可能会出现手术机会。这时，如果能够抓住手术机会进行手术，在手术后，再进行靶向治疗、化疗+免疫治疗或化疗，患者寿命可以大大延长。

肺癌表现为磨玻璃结节，如果不是很大，如果病理没有微乳头亚型，如果病理没有实体亚型，如果实性成分比例不超过25%，一般情况下大部分可以治愈。实质性的肺癌，如果小于3厘米，没有累及胸膜，没有淋巴结转移，没有远处转移，如果不是小细胞肺癌，属于早期肺癌。术后生存时间较长。病理是鳞癌，预后最好。病理是腺癌，如果里面有微乳头亚型，可能术后1年左右就要远处转移。如果有周围的气腔播散，治疗效果也不好。病理是大细胞癌，治疗效果也不好。病理是类癌，治疗效果很好。病理是腺鳞癌，可能术后很快复发转移。如果病理中既有小细胞肺癌，又有非小细胞肺癌，治疗效果也不好。

今天看到一幅我去年的手术前的手绘图。想起了一个以前的纵隔肿瘤病人。这个病人比较年轻。纵隔肿瘤的病理生殖细胞恶性肿瘤，不是常见的的胸腺肿瘤。肿瘤从头侧至足侧长度148毫米，从左至右宽度150毫米，从前至后厚度92毫米。下图可见肿瘤的一个CT层面，化疗前肿瘤巨大。肿瘤后方发白的结构是心脏和心脏发出的升主动脉和肺动脉圆锥。这时如果手术将非常困难，手术风险极大，非常容易大出血。我们先进行了4个周期的多药联合静脉化疗。化疗后肿瘤明显缩小：肿瘤从头侧至足侧长度80毫米，从左至右宽度60毫米，从前至后厚度42毫米。心脏大血管的被挤压情况明显好转，手术风险明显降低。上图，肿瘤缩小至术前的10%左右。但是仍然比较大，而且与升主动脉和肺动脉圆锥没有明显的界限。手术很困难，手术前一天晚上，我从六点半一直画图画到七点半。画出了下面一张精美的示意图。下图就是当时画的图。铅笔线就是肿瘤的轮廓，铅笔斜线是肿瘤。红色的线条是升主动脉和肺动脉圆锥，和它们的分支血管。蓝色线条是上腔静脉和它的属支。虚线表示血管的前后关系。我的手绘图与解剖图谱中的图很相似。手术中按照我画的图来手术。我的手绘图非常直观，对手术中的思考判断十分有利。特别是肿瘤与周围解剖界限不清时，这张图帮助很大。手术在艰难中完成了，出血200毫升左右，比较少，病人术后恢复比较顺利。寿命将大大延长。手术前我的精美绘图，在手术中像将军打仗的沙盘和作战地图一样，提供了大量的参考信息。你可以点击下面的文章链接：纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图一例巨大纵隔肿瘤治疗经过一个小型胸腺癌的治疗经过一例低危胸腺瘤的诊断治疗经过

常熟市王庄医院的二维码可以打开，薄层CT质量不错。东海县白塔中心卫生院的CT二维码可以识别打开，没有薄层图像比，普通CT每5毫米一层。全椒县二郎口镇中心卫生院的二维码可以识别打开，薄层图像非常清晰。除了二维码直接扫描打开电子影像以外。挂我号的患者，很多在江苏省的乡镇卫生院做过影像检查，或者在城市的社区卫生服务中心做过影像检查，可以通过江苏云影像系统看到它们的电子影像。我们可以看到，中国长三角地区的信息化技术已经向基层医院逐步深入，从中可以看出整个中国信息化的水平。正是工业化和信息化的齐头并进，我们才避免了乌克兰战争的悲剧。