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结直肠癌肝转移，或者局部外侵是一个比较常见的临床现象，也是网上咨询者较多的问题，今年网上就有二十多个相关问题咨询。虽然每个病例的情况不尽相同，但辅助化疗和手术先后的选择问题、肝转移灶处理问题，是咨询最多的，而由于信息不全，也是比较难以回答的问题。网上相关的文章也不少，理论性的内容比较多。根据读者的习惯，本文结合网上和线下的实际病例，对各种晚期结直肠癌的问题分析讲解，希望有所帮助。一、病例讲解病例1. 女性，63岁。1998年5月体检发现肝脏多发病灶就诊，肛指检查发现直肠中段环形肿块，固定，指套有血迹。入院后检查发现血色素7g，大便隐血阳性；肠镜检查，距肛缘7cm环形溃疡肿块，易出血，狭窄无法通过，活检病理报告直肠腺癌；盆腔CT显示直肠中段肿瘤一周，局部外侵，系膜淋巴结肿大，肝脏多发散在转移病灶，大者直径4cm，肝功能正常。经与放疗科、化疗科会诊商议，并征求病人和家属意见，决定先行姑息性降结肠造瘘，术后再进行放化疗。术后半月行肝脏介入栓塞化疗，以5-FU、碘油注入，碘油分布满意，肝功能变化小。术后一月开始放疗70Gy，照射5次后便血减少，10次后无便血，血色素逐步回升，病人精神状态改善明显。放疗结束后，病人已经适应了结肠造口的生活状态，直肠肿瘤缩小明显，出血和坠胀感消失。此后，陆续介入栓塞化疗4次，12个月后因肝功能衰竭去世。【讲解】该病例是一位退休外贸职员，沟通比较直接，依从性较好。告知姑息手术造口的原因，以及术后放疗及TACE效果的预期，鉴于当时的贫血虚弱状态，她也就接受了我们提供的方案。特别是放疗一周后的止血效果，提高了她的信心。在最后一次TACE后，我如实告知她，肝功能状态无法再进行下一次介入了，她说经历11个月治疗，知道了很多，对于目前的结果心满意足了，不留遗憾。1998年时并没有现在的诸多辅助化疗办法，介入栓塞主要依靠碘油对肝转移病灶的血管堵塞，小剂量化疗药物的肝毒性相对较小，所以具有时代特色，但对今后类似病人的处理具有参考意义。病例2.女性，69岁。便秘多年，每周大便2-3次；2021年2月便秘症状加重，下腹部坠胀感；2021年3月22日外院超声检查：肝内多发实质性占位，考虑转移癌；肠镜检查，距肛门18cm低分化腺癌，肠镜难以通过；胸腹部CT报告，两肺多发结节，转移待排，心包少量积液，乙状结肠壁增厚，腹膜后及盆腔多发肿大淋巴结。3月28日同事带子女来咨询，读片后建议：鉴于肿瘤晚期，有乙状结肠梗阻风险，目前的肝功能尚处于代偿期，建议在肝功能失代偿之前，先行手术姑息切除肠肿瘤，术后视情况再考虑化疗。家属多方咨询后，决定先行化疗（FOLFOX4），2周期后出现不全性肠梗阻，对症处理后好转。五一节期间肠梗阻加重，出现腹胀腹痛，腹平片显示结肠梗阻，急诊予以禁食补液；会诊后，给予口服石蜡油100ml，次日排出宿便。5月7日入院，复查CT病灶增长24%，评估病情进展、管腔狭窄伴不全性肠梗阻，肝功能尚处于代偿期。5-12行剖腹探查、乙状结肠癌姑息性切除术，术中见肝脏弥漫大结节转移病灶，乙状结肠冗长，直肠陷凹上方肿瘤直径8cm，侵出浆膜固定于骶骨，直肠上动脉旁淋巴结肿大、融合固定。术后病理：结肠溃疡型浸润癌，中低分化腺癌伴坏死，淋巴结15/20见癌转移，cT3N2M1。术后出现腹水，予以输注白蛋白，恢复较慢，5月24日出院。6月2日入住肿瘤内科，检查发现肝脏转移病灶进展迅速，出现贫血、低蛋白血症，伴有进行性黄疸，予以支持治疗。7-1胆红素430u，出现肝肾综合征，7-15日病故。【讲解】五一节肠梗阻时，病人子女诉说，感觉病程发展较快。实际上，内科在化疗前也告知有梗阻风险，可能会中止化疗；我在建议中也讲得很清楚。面对肠梗阻的风险，大多数家属都是抱有良好的愿望，或因不理解而忽视了现实病情的残酷，或者不愿意多思考一下医师告知的深层含义。在面临肠梗阻、肝功能失代偿风险时，抓住时间窗口很重要！！！对此问题的认识，更需要客观的考量。在发生肠梗阻而中止化疗时，肿瘤并没有停止生长，而全身状态的天平即将倾斜，留下的唯一选择只能是姑息手术，解决肠梗阻问题。术前已经估算到肠吻合后的肠瘘风险，在通便后，考虑营养状态尚可，做一期吻合而减少她最后一段时间的造口痛苦，这一点的努力可能到最后子女都没有理解。如果三月份就决定做姑息手术，能够从中获益的有三个方面：一是在全身条件尚可时，术后恢复快；二是可以获得减瘤效应，化疗时的肿瘤负荷小；三是避免了今后肠梗阻的风险，不至于因肠梗阻中断化疗，保持化疗的连续性。病例3.2023年春节前网上咨询的内蒙病例，男性，69岁。肺部感染、结肠肝曲癌局部晚期。【讲解】这是一个老年男性结肠癌外侵病例，在新冠感染住院期间发现的。一开始家属提供的情况，还局限于肿瘤问题，后来在我再三提问后，提供了氧分压变化情况（氧饱和度2023/1/1816:0947.9%，18:3196.4%）。所以影响生命状况的主要问题发生了重大变化，不是局部晚期的肠癌，而是新冠感染导致的呼吸衰竭。在咨询的最后阶段，家属告知肠镜检查预约到春节后，估计肺部感染情况有所好转。由此可见新冠三年的影响很大，特别对于肿瘤病人的及时发现和处置，而新冠感染后的身体状态，也会对肿瘤综合治疗方案的制定产生反制作用。从新冠感染后的手术承受能力看，此例确诊后行手术治疗的可能性很小。病例4.这是春节期间第二例咨询，感染原因待查、左侧结肠癌肝转移、乳腺癌术后。【讲解】当地医院认为是乳腺癌肝转移，但严重的情况是白细胞接近2万，而感染部位尚不明确，贫血、低蛋白血症、胸腹水。春节期间，子女孙辈回家，咨询者往往是这一类人员居多，但不掌握全面情况，大都是开始咨询后，在医师的提问下再去找长辈问情况、找报告，也不容易抓住重点。病例3和4的共同问题是，认为肿瘤的危害很大，而忽视了急迫的感染控制问题。那段时间，是新冠感染的尾声，但类似问题很多。所以在决定处置建议的提问中，也是一点点地发现重点问题的转移和变化，而意见的顺序则是按照先前回答的顺序排列。病例5.这是今年的一例同时性多原发癌，男性，63岁。直肠中段癌、右肺鳞癌。门诊检查，尚未住院。【讲解】双原发癌，乃至多原发癌并非少见，如果是半年内发现的，称为同时性多原发癌，否则称为异时性多原发癌。当然还可以再细分，这是不同系统的双原发癌。在肝癌手术中，曾经探查到早中期胃癌两例，都是同期切除了。而不同部位、不同系统的同时性原发癌，如何处理？还是可以依照轻重缓急的原则，先着手对于生命威胁最大的肿瘤。如果肺癌压迫支气管，造成肺不张、感染，那就应当先处理肺癌了。这个病人的情况很明显，直肠中段肿瘤环形伴狭窄，同时贫血、低蛋白血症，而肺部结节对目前状态并无明显影响。当然，家属也会有顾虑，治疗直肠癌时肺癌会增长，不可兼顾时，必须有所取舍。二、晚期病人的难点现代医药技术的发展，特别是靶向药物的出现，给肿瘤病人带来了更多的希望，但在这种希望面前，还需要客观理性的对待。在面对客观实际的肿瘤临床分期时，局部晚期的临床综合治疗效果相较于以往，有非常明显的改善，辅助治疗降期再手术的远期效果也是比较乐观的。而出现肝转移后的总体效果并不乐观，就是靶向药物也只是有一个比原先方案较好的中位生存期，基本上改变不了远期的最终结果。1、肝转移 转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，血流量异常丰富，全身各脏器的恶性肿瘤大都可转移至肝脏。而结直肠的静脉血都是通过肠系膜血管，汇总到门静脉进入肝脏，所以结直肠癌是最容易出现肝转移的癌种。个别病例，可以肠道的原发癌很小，就发生肝转移。一般结直肠癌早中期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。随着病情发展，肿瘤增大，肝脏的症状才逐渐表现出来，如肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等。晚期则出现黄疸、腹水、恶病质。一旦明确诊断，肿瘤的临床分期也就需要重新划分，一般说是四期，或者晚期。那么相应的治疗原则也需要改变。大部分肿瘤晚期的病人，一旦出现肝转移，往往会出现肿瘤加速发展的现象，因为肝脏是体内富血供区域，日常温度在42度左右，是肿瘤极度向往的富庶器官。而肝脏是人体的重要解毒器官和蛋白合成器官，对维持基本的生命指标具有不可估量的作用。所以维持肝脏功能，就成了后期治疗中的头等大事，一旦肝脏功能进入失代偿状态，病情都会急转直下，加速肿瘤晚期的恶液质状态。并逐渐损害肾功能，如果进入肝肾综合征阶段，那么时间也是不会太长的。当然也有辅助化疗效果比较好的情况，出现了是否同期处理肠癌和肝转移癌的选择问题。一般情况较好，能够承受特大手术，都采用腹腔镜辅助切除的情况下，同期切除是可以接受的；而一般情况评估后，承受能力不佳，则考虑在切除肠癌的同时，采用肝转移灶消融治疗，较为妥当；也可以在手术后，择时行消融治疗/放射治疗。2、肠梗阻 各种原因所引起的肠腔内容物通过障碍，称之为肠梗阻。结直肠癌引起的肠梗阻一般属于机械性肠梗阻，主要临床表现为四大症状：痛、呕、胀、闭，是临床常见的急症，病情复杂多变。直肠癌的发展，一般长满一圈需要两年，其它部位的结肠癌，则是根据肠腔大小有所变化，容易出现梗阻的部位，除了直肠外，就是乙状结肠。一旦肠镜难以通过，往往是已经发生肠梗阻，或者即将发生肠梗阻。发生肠梗阻的原因，除了粪块的因素，放化疗引起的肿瘤水肿，也会引发肠梗阻。粪块的因素，可以通过控制饮食结构，服用缓泻剂来预防。而放化疗引起的肿瘤水肿，则是难以准确预测的，因为个体对放化疗的反应是差距较大的，并且这一因素是可以与粪块因素联合作用的。对于这种潜在的威胁，家属因为缺乏经验，往往容易抱有侥幸心态。一旦发生，出现危及生命的症状时，就必须中断中断放化疗，急诊手术。3、时间窗口 所以本文的重点，是提醒大家要客观面对现实的残酷，抓住主要矛盾，抓住时间窗口，树立一个合适的阶段性治疗目标。病例1的总体效果，放到二十年后的今天，也是较好的结果；病例2效果很差，虽然家属的初始目标长远，但时间窗口稍纵即逝，肠梗阻后医患双方都面临紧迫问题，导致期望越大失望越大；病例3和4是特殊时期的患病状态下，咨询发起者忽略了基本的生命体征，强调了令人生畏的癌症问题，如果不是一再追问，医患双方都会走向错误的一端；至于病例5，则是相对少见的多原发癌治疗选择问题，选择的依据也是两个肿瘤给予处理的时间窗口问题。我们常常用语言来苍白地解释各种方式选择的理由，不如用时间表格的方式，来做一个直观的对比。只是医师已经在脑海中，习惯了数字的不断存储和比较，而家属子女不适应这种数字的思维方式。4、轻重缓急 因此对于不同的病人，不同的身体状态，即使都是肠癌病人，其威胁生命的主要矛盾也是不同的。而不同的主要矛盾，其给予医患双方的时间窗口也是千差万别。对于面临肠梗阻风险的肠癌病人，给予处理的时间窗口可能就是一到两周时间；对于肝功能失代偿的病人，主要矛盾已经不是肠癌问题，而是肝功能维持的问题；对于新冠感染的老人，肠癌问题是次要的，感染问题是极为重要的致命问题，甚至于在几个小时内，就会终结生命。主次矛盾分清楚后，在晚期肠癌的治疗策略选择上，理智的观点自然就会应运而生。最后这两点，也许大家认为有些重叠，实际上是面临肝转移和肠梗阻威胁，包括同时双原发癌的不同视角。其出发点还是源于对中晚期肿瘤的治疗原则，也就是同一个目标下的手段选择。翻出一篇二十年前的综述《结直肠癌肝转移的治疗进展》（另外一篇），除了化疗、靶向药物、生物治疗外，基本上还是文章中的那些手段，在细节上有所前进。

胃肠间质瘤辅助治疗后再行手术切除，是目前对于肿瘤体积较大，影响到手术切除效果的病人，所采取的常规办法。用于术前治疗的推 荐剂量一般为400 mg/d，如为Ckit基因9外显子突变则为600~800 mg/d。然而，对于术前IM治疗的时限，或者说手术干预的时机，业界仍存在一定的争议，病人和家属的看法更是差别很大。 我们先看一个胃间质瘤使用格列卫后手术切除的病例： 男，58岁。2020-6-30因呕血、黑便半月入住本地一三甲医院；血色素Hb5.7g，胃镜发现胃大弯侧巨大溃疡病灶，病理报告胃间质瘤，至少中度危险，高度危险可能性大，基因检测C-kit外显子11突变，根据影像结果（见下图），7月开始口服格列卫400mg/日，胃出血停止。 该片是外院胶片翻拍，可见胃间质瘤侵犯脾门，紧贴肝脏左外叶。使用格列卫是正确的选择。 2020-12-18CT：胃间质瘤治疗后，胃底胃壁增厚，密度降低并轻度强化，较前（2020-10-10）改善。肝脏大小、形态正常，肝叶比例正常，肝表面平滑，肝左右叶可见多发类圆形低密度影，部分边界欠清晰，未见明确强化；动脉期肝左叶边缘见小结节状强化灶，延迟期显示欠清。 2020-10-10 2020-12-18 CT所示左肝外叶，术中可见此处有一层灰白色条索状组织，相当可疑。 对照10月CT，12月CT显示有改善，但病灶缩小不明显。病人决定进行手术，停用格列卫8天后，2020-12-24全麻下行胃间质瘤扩大切除术（全胃+脾脏+部分胰腺+左肝外叶），手术顺利。术后恢复较快，仅腹壁切口局部愈合不良，系长期使用格列卫后的副作用。 由于网站不允许上传血腥图片，文字描述一下病灶情况：胃大弯底部肿瘤侵犯脾脏包膜，与脾脏血管密不可分，胃黏膜面直径2.5cm溃疡病灶，胃体浆膜面有多个直径0.5-1cm籽灶，肝动脉旁、胰腺上缘、胃小弯淋巴结0/26（-）。 病人术后恢复良好，春节后开始继续服用格列卫。病人自己术后也感到，选择手术是正确的，如果等到肿瘤增长再手术，就有点迟了。 所以胃肠间质瘤在长期服用靶向药物期间，定期复查评估是很重要的事情，特别是经年累月以后，容易有惰性，放松警惕，甚至于疏忽而失去机会。对于术前辅助用药后的切除范围，我们对照术前外院的CT片，结合术前复查情况，决定按照用药前的肿瘤范围进行手术切除。主要理由是基于分子靶向药物的作用机制，以及多年来间质瘤手术的经验，肿瘤组织在化疗作用下，往往成为灰白色胶冻状的无细胞组织。 对于胃肠间质瘤术前治疗后手术时机的选择，目前有两种观点：一是使用伊马替尼6-12个月，使得药物治疗效果最大化；二是药物使用后，肿瘤明显退缩，达到预期可切除标准就应当尽快手术，过度延长术前治疗时间可能引发继发性耐药。我们认为，既然是术前辅助治疗，那么只要符合手术能够R0切除的要求，就应当及时手术，这从医疗经济学的角度是效价比最高的时候；从胃肠间质瘤的长期用药角度，及时手术切除，避免长时间用药而导致耐药细胞株的出现。 下面引用一段论文。 曹晖，汪明. 智者见于未萌——论胃肠间质瘤诊断和治疗决策中应 努力规避的陷阱和困境［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（9）：823834.DOI：10.3760/cma.j.cn.4415302020050800264.GIST药物治疗中存在的陷阱和误区1.极高危 GIST 辅助治疗时限——“劫火不 烬，死灰复燎“ 目前对高危GIST一般推荐3年的辅助治疗时限。另一项PERSIST5试验证实了接受5年辅 助治疗的GIST患者其生存获益要更高，但由于该研 究是单臂设计，影响了其循证医学的证据级别。Ckit基因11外显子突变、尤其是11外显子缺失突变的GIST患者， 是能够从 IM 辅助治疗中最明确获益的人群。2.术前治疗的干预时机——当断不断，反受 其乱IM用于术前治疗的推荐剂量一般为400 mg/d，如为Ckit基因9外显子突 变则为600~800 mg/d。然而，对于术前IM治疗的 时限，或者说手术干预的时机，仍存在一定的争议。 从指南共识来看，均推荐术前治疗应至IM达到最大 反应，一般为6~12个月。但是在临床上，不同患者对于术前IM治疗的反应大相径庭，极少部分患者初始即显示无效；部分患者在经历最初1~2次影像 学评估（3~6 个月）达到部分缓解（PR）后，肿瘤退缩不再明显；也有部分患者即使接受超过12个月的术前治疗，仍对IM显示良好反应。因此，术前治疗中的外科手术干预时机，注定是一个需要个体化决断、涉及多学科合作的问题。 在术前治疗过程中，不合理地选择手术干预时机既包括过早干预、又涉及过晚干预、甚至错失手术时机。相较而言，前者在临床实践中并不常见，后者更多见于临床且其后果也更严重。从“术前治疗” 或“辅助治疗”这个名称来看，术前应用IM治疗的初衷是为更好地开展外科手术创造条件，归根结底还是一种辅助手段，疾病的最终根除还是依靠外科手术。外科医师在开展 IM 术前治疗时需要“不忘初 心”，客观辩证认识指南共识对于术前治疗时限的推荐，切不可照本宣科，盲目追求最大效应，以免导致错失最佳的手术时机，甚至丧失手术条件。在十二指肠 GIST 接受IM 术前治疗的过程中，外科医师应以是否达到手术安全可行为标准，而不宜盲目追求肿瘤体积退缩的最大化，以免肿瘤反弹生长，甚至侵犯重要血管致破裂而错失最佳的手术时机。 在《胃肠间质瘤系列文章目录》中，还有几篇用药后再手术的病例，供参考。

春节后陆续遇到不少腹膜后病人家属咨询，有术后复发的，还有几个是外地的。趁着疫情期间，正常工作未全面开展之时，补充了一些以往的病例，基本上覆盖了腹膜后肿瘤的各种部位，汇集在一起，便于大家参考。首先明确一个概念，腹膜后与腹腔、腹膜是不同的名词和含义。腹膜是一层膜状组织；腹腔是腹膜为界限形成的，相对密闭的腔隙；腹膜后则是腹腔后面的一片区域，相当广泛，所以这片区域生长的肿瘤可以在早中期症状很少，可以生长的很大，并且血液供应较为丰富。其次，腹膜后肿瘤的种类很多，多为间叶组织来源的肿瘤，80%是恶性的，常见的有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤。往往肿瘤较大，影像学检查发现并不难，但是确定性质的金标准还是病理检查。第三，腹膜后肿瘤往往牵涉到的脏器比较多，治疗以手术切除为主，术后辅助放化疗可以增加治疗效果，也有进行术中放疗的。第四，腹膜后肿瘤容易局部复发，往往经过多次手术，并且间隔时间越来越短，直至无法手术。因此要重视第一次手术的根治性，复发后也要及时诊治，寻找合适的手术时机。由于腹膜后肿瘤相对较少，各级医院的认知程度自然有差别，加上涉及脏器多，有的涉及到血管外科问题，往往需要多学科共同协作、联合诊治，因此有经验的大型医疗中心具有优势。 下面汇集最近几年典型病例，阅后评价，便于改进。腹膜后脂肪肉瘤复发再手术切除https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_5818836286.htm腹膜后副神经节瘤是恶性的吗？https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_6292314904.htm一例高龄盆腔肿块的治疗https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_4185218258.htm腹膜后肉瘤的术后复查与复发https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_3919935344.htm腹部肿块，切不可大意https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_3866959663.htm左侧腹膜后输尿管上皮癌病例分享及症状介绍https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_8325736351.htm巨大原发性盆腔腹膜后肿瘤的切除治疗https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_8325735657_DE4rmVQaMCGXjbp0QsdyImNvXQSNyTKdJ6YCDEIBg9yg6o7Mj34-CHyR.htm腹膜后巨大肿瘤的三次诊疗过程https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_8325734571_DE4rmVQaMCGXjbp0Qst-nkCIomYC9hLyfMIMNHZvjCDUushK49fpF6La.htm左上腹膜后孤立性淋巴瘤已存活7年半https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_8286524166_DE4rmVQaMCGXj21INfLKYjVG54ZXMQqBQF33SoqKO6ziZZcYlFkyyNE8.htm.高龄腹膜后巨大脂肪肉瘤复发再手术https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_8543981732_DE4rmVQaMCGXj1qnmiOcaX0Zq16FLJI2cu2o9S2Z0o4-ZZcYlFkyyNE8.htm11.再手术切除左上腹膜后巨大脂肪肉瘤ttps://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_9083714078_DE4rmVQaMCGXHU1mluitdGbXYJuK5fZ5VzNGByDdD1fUTdkIOLw9LpBb.htm12.巨大腹膜后脂肪肉瘤碘粒子植入后复发再手术https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618564289&articleId=938471755613.介绍《中国腹膜后肿瘤专家共识（2019版）》https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_9109925654_DE4rmVQaMCGXH2omkcPL56hYMwq23eFX0HLv25v9BWEOV7wZ1ImoB3ZT.htm

介绍一例外院未能切除的腹膜后巨大脂肪肉瘤，一个多月后再手术的情况。男性，69岁，2020-10-12呕血伴有黑便就诊于当地三甲医院，CT发现左上腹占位，2020-10-15手术探查。术中见胃后壁巨大占位病变，与周围脏器粘连紧密，打开胃壁见胃粘膜渗血，未见溃疡及肿瘤，缝合胃壁后关腹。2020-11-13就诊于鼓楼医院，CT检查提示左侧腹膜后占位，考虑间叶源性肿瘤，肝囊肿、胆囊缺如、肝内胆管轻度扩张，脾脏低密度影，两肺肺气肿，左侧胸腔积液；11-17到省人民医院穿刺活检，病理报告脂肪肉瘤可能性大。12-2来我院门诊，检查新冠核酸后收住入院。查体：左上腹膨隆，腹式呼吸存在，上腹部正中切口疤痕及两侧引流孔疤痕；左上腹肿块，内侧过中线3cm，下极达脐以下4cm，质地硬不活动，无明显触压痛。坐位左侧肩胛线第八肋间叩击浊音明显，未闻及呼吸音。CTA检查：1、左侧上腹部脾胃间隙占位、内含脂肪成分，其供血主要源于腹腔干，考虑恶性肿瘤如脂肪肉瘤可能，胃腔胰腺及脾脏等受压移位，病灶与胃底体部及胰腺分界欠清，大小约16.6cm×13.1cm，请结合临床。2、肝脏多发囊肿可能；胆囊切除术后改变。3、右肺内数枚点状高密度影，请随访复查；右肺下叶少许条索影，考虑慢性炎症可能。4、左侧胸腔积液，邻近肺组织受压实变不张。5、腹膜后及系膜区小淋巴结。前列腺钙化。6、所示椎体骨质增生。鉴于病情复杂，涉及脏器较多，且外院手术探查后一月余，采用三维重建软件，引入CTA数据，进行模拟重建，以指导手术，如图。2020-12-8手术，术中见腹腔广泛粘连，胃壁紧贴上腹正中切口，游离粘连后探查肿瘤。肿瘤位于左上腹，呈球形，直径约18cm，上至膈肌，局部粘连，胃推向内上方，局部固定，内侧至脊柱前方腹主动脉旁，外上脾脏受累紧贴肿瘤，下方累及横结肠系膜，局部侵润，左肾受挤压下移，肾蒂血管受压，胰腺体尾部及脾动脉紧贴肿瘤。行左上腹膜后肿瘤扩大切除术（联合胰体尾+脾脏+部分胃底+横结肠部分系膜）。病理报告显示，肿瘤侵犯胃壁、脾脏边缘纤维组织，属于高分化脂肪肉瘤。手术后，放左侧胸管引流胸水，拔管后于2020-12-18出院，2021年春节后在当地医院复查，基本正常，饮食正常。这样的病例（还有上次90岁高龄的腹膜后巨大脂肪肉瘤）给我们两个启示：一是老年人的定期体检很重要，有些肿瘤悄悄生长，到很大时才有症状，而这时候往往涉及多个脏器，处理起来很复杂；二是复杂的肿瘤，一定要检查仔细，做足准备，考虑涉及周围脏器的复杂问题，避免盲目手术而失败；三是此类肿瘤，在基层医院往往束手无策，像这样的关腹上转是比较好的。二十多年前，曾经被主任派出急会诊一次。一家医院类似的肿瘤，开腹探查后，未搞清楚就关腹了，引流管道中鲜血引流不止，只好夹管待援。深夜到达后，看了引流管，确实如此。病人是个年轻男性，大腿横纹肌肉瘤术后，左上腹巨大肿瘤，直径达20cm，估计是转移灶。次日再进腹，看到引流管放到肿瘤内部，所以出血不止。予以扩大切除（转移肿瘤+胰腺尾部+脾脏），半月后拔除引流管出院。这种横纹肌肉瘤的远处转移比较多见，而腹膜后高分化脂肪肉瘤，一般不易远处转移，会有局部复发，所以定期检查不可少。随着复发次数增加，细胞分化会逐步变差，复发周期越来越短。最近一次随访消息是2024年春节，无复发迹象。

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鉴于网上咨询病人的分类，高龄病人渐多，复杂病情的更多，为了大家便于参考，将本组的有关病例合为一集，以便于查询参考。特此注明，高龄病人以70岁以上为限，复杂病人更多的是合并伴随疾病较多，或者多次肿瘤患病或手术。自助者天助之——四次再手术后的凤凰涅槃 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_5623877244.htm0..罕见的皮肤血管肉瘤肠道转移 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_7290841323.htm夫妻同患结直肠癌的前因后果 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_5929882579.htm巨块型肝癌综合治疗后获手术切除 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_3866912686.htm高龄肝门部肿瘤介入后获得手术切除 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_4326869262.htm一例高龄盆腔肿块的治疗-----夹缝中的选择 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_4185218258.htm一例胃癌肝转移的综合治疗成效----- MDT病案介绍 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_4022411438.htm成功切除高龄超大胃间质瘤 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_7903793871.htm

这篇文章是去年12月4日写的，时过一年，再添新篇章，恭喜和祝福这位坚强的女斗士！南京81医院肿瘤外科华长江今天我要标注时间，2021年2月10日23点，因为不具体不能提现彭女士的激昂状态和无穷斗志！为了有别于原稿，增添部分使用蓝色字体。2018年11月20日彭女士高兴地拿着化验单来到门诊，CA125是22u，终于小于35了。在今年三月的检查中，CA125升高了，3月下旬CT检查发现回盲部肿块。经过医患双方商议，4月17日进行第五次手术，行回盲部肿瘤切除术；术后一周出现粘连性肠梗阻，保守无效后再手术松解粘连，此后并发症较多，毕竟是做过六次腹部手术，身体很虚弱。5月出院后，大家都比较担心，但是都希望CA125能够如期下降。这一次的等待有点漫长，CA125连续三次都没有降到正常，恢复期比以前更长，毕竟连续的创伤，加上年龄的增长。经过漫长的等待，终于见到了大家期望的结果。当我门诊后告诉本组医生的时候，大家都为之感到高兴！从她患卵巢癌以来，已经过去7年。从她腹腔转移再手术以来，已经过去3年半。2017年11月29日好大夫网站上传来了她的化验报告照片，所有肿瘤指标继续保持正常。11月3日是去年最后一次手术的日子，现在满一周年了，CA125持续正常，影像检查无异常，真是历经磨难终见彩虹。肿瘤外科的医生护士，可以说看多了人间的病痛生死，各种类型的病人和家属都见过，但只要说到彭女士，无不佩服，因为她不仅是一个坚强的肿瘤病人，而且是科室的模范病人。看一下年过六旬女士的磨难历程：基础病有风湿性心脏病（心功能III），II型糖尿病，支气管哮喘，肾囊肿；20121112发现卵巢癌伴有盆腔积液；20121120 盆腔灌注化疗；20121207行全子宫、左右侧附件切除淋巴结清扫术；20121213- 20130426 化疗6周期；20130818 PET/CT显示纵膈、腹膜后、锁骨上淋巴结肿大转移，化疗4周期；20140811肿瘤指标异常，调整方案化疗3周期；20150520 CA125 105.8，调整方案化疗1周期，因心动过速、4度血小板下降而终止；20150713CT发现左上腹部占位，行脾脏转移扩大切除术；20151215 MR发现直肠右侧肿块，20160107行直肠转移瘤切除术；20160411 调整方案化疗5周期；201608发现左上腹病灶增大，20161103行胃转移灶扩大切除术；术后CA125持续下降，82.9---53---35.7---29.5---12.8，2017-9-6和2017-11-28报告均在正常范围，CT未发现异常。眼花缭乱的记录中，随着CA125的起伏，她陆陆续续化疗20周期；因腹腔转移病灶，她在17个月内再手术3次。我们不看她的手术标本了，比较血腥，单看一看三次的病理报告，就知道磨难的艰辛。这种磨难需要坚强的精神支柱和家庭配合，她的情况，在肿瘤外科医护人员的记忆中少之又少。当时在第二次再手术（总第三次）后，为了延缓复发的时间，我劝说她克服化疗恐惧，接受静脉化疗。而左上腹又出现转移病灶的时候，我却犹豫了：复发转移何时休止？连续手术，病人能否承受？一而再，再而三的效果能够如何？几乎没有文献参考。她和儿子给我们的回答：再努力一次！不管什么结果，我们都能接受。当我们进入手术室时，麻师和手术护士面对三进山城的老病人，看到那种镇定的表情和配合的动作，无不令人佩服。年轻的手术护士说，如果我是这样，真不知道怎么办！医生和病人为的是一个目标，是一个共同体的两个方面，诊治的方案来源于医生，而治疗的信心不仅仅来源于医生，有时候病人的信心和勇气对医生决断的影响更重要。术后的复查是医生叮嘱的，也是病人比较犹豫的。患得患失的处境在此表现最明显，既想得到正常的结果，又惧怕不好的信息。虽然她也犹豫过，在微信的催促下还是定期复查，结果是CA125逐步下降，一周年的时候是处于无瘤状态。她再努力一次的决心成功了！历经磨难，凤凰涅槃。在她指标恢复正常后，我曾介绍医院报道员采访过她，新闻稿在医院网站和院报都发了。今天在这里，我给大家介绍她的磨难历程，也是给大家一个启示-----面对肿瘤，需要治疗的勇气和信心，一而再，再而三，三而不竭！这种不屈不饶的精神，真叫人佩服！自助者天助之！同时也是表达本医疗组对她的感谢，感谢她给我们治疗的信心和不断手术的勇气，感谢她给病房带来了欢乐的气氛，感谢她给我们机会去努力实践、创造奇迹。我曾经向病人说过，面对肿瘤的时候，我们能够比较的，不是年龄、不是肿瘤的恶性程度、也不是治疗方式，而是我们的信心。彭女士今年的磨难，又一次渡过难关，又一次给我们勇气！祝福她，用自己的信心和勇气，在2018年即将结束的时候，迎来生命中的又一个开始！ 2019-9发现右中腹肿块，CT报告盆腔不规则囊实性转移灶，2019-10-14行腹壁转移灶扩大切除术（部分小肠切除+膀胱部分切除+腹壁转移瘤切除）+腹壁巨大缺损修复术+膀胱镜下双侧输尿管支架置入术。术后病理报告见图。 2020-3-30CT发现盆腔腹壁转移复发，2020-4-16PET/CT显示原手术区域，盆腔、下腹部左上腹都有散在复发转移病灶。经白蛋白紫杉醇+顺铂化疗5周期后，无明显效果，2020-10-20开始PD-1治疗，阿帕替尼250mg/隔日。 2021-2-9最近一次治疗结束，观察2020-12-16CT腹壁局部复发，病灶1.3—2cm，左侧腹股沟淋巴结转移病灶较大1-3cm。 我今天2021-2-10接近11日除夕，给大家补充这一点消息，说实在在此之前我已经不敢后续报道了。历经这许多年，和病人已经交流很多，与她儿子也交流甚多，相互的信任和理解不需要言表。但是今天我要告诉大家，历经千难万险，她还依旧坚持在抗癌第一线，仍然坚守在上甘岭上！为了她的坚守，我春节后还要助一把力！

直肠癌保肛失败病例资料已经准备了好几年，近几周来咨询人数增多，尤其是周末，集中于保肛问题和综合治疗方案。今天下决心写完发到网上，也是为了避免类似的问题，提请病人家属注意和参考。关于病例的来源，已经标注，为避免歧议，所属地域予以模糊。南京81医院肿瘤外科华长江 例1门诊病例 男53，东北。2015-10便血发现直肠上段癌，入住当地民营医院。2015-10-15外请沪上专家行开腹直肠癌前切除术，术后3月左侧输尿管、肾上腺转移，行放化疗效果不佳；2016-3-30来医院门诊咨询；2016-9-14在当地医院行降结肠造瘘术，此后姑息治疗，2018-7病故。虽然没有看到术前分期，但是从手术后病理会诊情况看，此病例术前属于局部晚期，应当进行术前化疗以控制病灶。术后也进行了相关化疗，但结局是很快吻合口局部复发侵及输尿管，远处转移至肾上腺，术后一年不到做降结肠造瘘。从发现到病故，3年不到。此病例的诊治选择，也与患者个人有关，因故没有去专科医院，一系列的措施缺乏规范性、系统性，过分顾及人情。例2门诊病例男61岁，苏南。因直肠中段癌就诊于某中医院，2017-6-30腹腔镜下直肠癌前切除术+预防性回肠造瘘术，术后行放化疗。一年后复查，发现吻合口上段结肠狭窄6cm，无法做回肠造口还纳，肠镜扩张术无效，辗转多家医院咨询未果。2019-10第二次来门诊咨询,阅片（见图）后告知造口回纳有难度，主要是放疗后部分结肠狭窄严重，建议做磁共振评估盆腔状况和降结肠长度，需要仔细研究手术的可行性和安全性。2019-12-31门诊咨询排便控制问题，才得知病人11月在外院行造口回纳手术失败，全结肠缺血坏死，切除全部结肠，回肠末段永久造瘘。此病例的第一次手术预防性回肠造瘘，是与腔镜手术伴随而来的早期副产品，目前依旧在一些医院作为常规方法。实际上，从创伤角度、影响病人的时间、总的医疗费用去衡量，这样的微创手术是得不偿失的。由于回肠造瘘导致术后结肠长时间旷置，术后盆腔放疗发生放射性肠炎，并出现炎性狭窄的可能性大增。因为旷置的结肠没有正常的规律性蠕动、扩张和收缩，包括粘液分泌、水分吸收，一旦出现放射性肠炎以后，处理的难度很大，有的必须做永久性结肠造瘘。该病人已经咨询多家医院，回纳手术主要受制于结肠血管的长度，我曾经计划间置一段回肠做过渡，第二次咨询时病人没有接受我的建议。例3住院手术病例 男25，苏北，直肠中段癌。发现直肠癌后在当地医院，请外院医师会诊2017-9腹腔镜下直肠癌前切除术，术后第七天吻合口出血合并休克，转至省会医院急诊手术行吻合口填塞止血+回肠造口。术后病理报告中高分化腺癌T3N0M0，2018-11-15开始放疗，2018-12开始化疗六次，出现放射性直肠炎、切口左侧皮肤及皮下组织僵硬（放射野内）。由于回纳手术难度大，转至本院，2019-5回肠造口还纳术，术后原造口内侧皮肤皮下组织坏死，换药一月愈合。2020-8复查，情况良好。这是一个外院的会诊手术案例，手术是成功的，但是术后护理中，肛门给药不当，导致吻合口出血而休克，二次手术进行局部止血+回肠造瘘。这两次手术，在下腹部正中切口和左侧回肠造口之间，形成了一片缺血区域，正常情况下通过3-6月的疤痕愈合期，这种状况是能够缓解改变的。二次手术愈合后的一年间，并没有及时进行造口还纳，就开始放化疗。放疗区域靠近回肠造口，放疗后的副作用，对这片乏血管区的影响，产生叠加效应。所以肠管回纳后，造口周边的血管离断，导致两个切口之间的组织缺血坏死，伤口延迟愈合。这类预防行造口应当积极控制回纳的时间，及早还纳，恢复正常的消化道结构和功能使用，避免长时间的旷置造成功能废退，特别是长时间的功能废退引发肠道菌群的一系列问题。目前肠道菌群在人体免疫系统的作用得到了很大程度的重视，尽管其详细作用还有待研究。而回纳手术并不复杂，手术恢复也很快，基本上不会影响放化疗的时间。如果吻合口正常愈合后，原则上相隔半个月就可以进行还纳手术，尽可能减少结肠旷置的远期影响。例4 住院手术病例 男67，皖南，直肠中段癌。2018-4-2在当地医院腹腔镜下直肠癌前切除术，术后第二天2018-4-4吻合口瘘、感染性休克，急诊手术行横结肠双腔造瘘术。T4N2M0，在当地医院放化疗，出现造口疝、肝转移后转至本院肿瘤内科。化疗控制肝转移病灶后，转至肿瘤外科，2019-10-16横结肠造口还纳+造口疝囊切除+腹壁缺损修补+肝转移病灶射频消融术，术后恢复良好，继续化疗。 保肛手术出现吻合口瘘并发症，再手术时双腔造瘘时腹壁缝合不当导致造口疝，拖延较久，致使疝环增大、疝囊扩大，虽然化疗8次，依然发现肝脏转移。鉴于病人术前的状态，在肝脏转移病灶处理方面，采取了相对保守的办法--射频消融；在造口回纳后，采取了相对积极的办法，二类手术一期腹壁缺损补片修补。伤口一期愈合，肠道功能的恢复时间略多一点，从开始的便频，到30天左右基本控制良好。本病例按照指南建议，应当先行术前放化疗，控制病灶后再行保肛手术较为稳妥。例5 司法鉴定案例 男45，苏中，直肠中上段癌。2018-9在当地某中医院腹腔镜下直肠癌前切除术，第四天发现吻合口瘘，予以持续冲洗引流，病理分期T4N0M0。吻合口瘘久治不愈，引流管窦道形成，转至省会某医院2019-4行降结肠造瘘术+吻合口瘘切除术。因患方对第一次鉴定结果不满意，申请第二次鉴定。这一司法鉴定案例，涉及伤害赔偿诉讼。律师对术前放化疗有了解，对手术前后有诸多疑问，主要问题是有避免永久造口的选择机会，转院二次手术做了永久造口处理。病理报告示直肠腺癌侵及全层，未突破脂肪层，淋巴结0/12转移。本可以做一个圆满保肛手术的直肠中段癌，因为选择不当，出现吻合口漏；出现问题后，再次选择不当，在病情判断上出现失误，做了永久性结肠造口。例6 住院手术病人 男55，皖北，直肠中段癌。2019-11-20当地医院腹腔镜下直肠癌前切除术，第三天发现吻合口瘘伴发热，急诊手术行乙状结肠造瘘。T3N0M0，术后50GY放疗，口服化疗。2020-10-16出现小肠梗阻，当地医院保守治疗无效，转来本院处理。CT显示盆腔疤痕严重，有肿块样结节，小肠袢粘连于盆腔，梗阻征象明显，直肠指检3cm处触及吻合口，5cm处近端封闭，触及质硬肿块、固定、无触痛。2020-10-23行肠粘连松解+回肠侧侧吻合术，术中发现腹壁切口愈合不良，回肠粘连于盆腔形成梗阻，盆底肿块固定。术后愈合良好，一周后出院。 此病例吻合口瘘以后，降结肠造瘘处理是及时应对的办法，愈合后应当尽早回纳造瘘口，恢复正常功能，然后再考虑其它治疗。在没有及时回纳造口的情况下，进行放疗，导致盆腔放射性炎症，局部疤痕明显，并形成狭窄闭锁，小肠粘连梗阻。病人家属刚联系时，原计划一次手术解决小肠梗阻和造口回纳两个问题，检查后只能先解决肠梗阻问题，后期造口回纳问题困难很大，需要半年后再评估研究。这些病例的教训，归集到三方面问题：一是综合治疗方案的选择。目前的直肠癌治疗指南每年更新，但局部晚期直肠癌，进行术前放化疗的原则没有变，并且术前放化疗可以避免很多术后放疗的并发症。不能因为放化疗会延迟手术时间（2-3月），就放弃术前治疗，上述教训都十分深刻。在短期效果，和远期效果之间，应当有一个理性的选择。二是选择技术条件充分的医院。腹腔镜直肠癌保肛手术，已经是目前成熟的治疗手段，但是需要医院一整套的技术储备和人员队伍，外请专家手术支持，不是绝对不可以，但相关问题确实多。一旦出现问题，后续处理跟不上，往往导致最终结果与初衷背道而驰。 三是预防性造口要尽早回纳。例举的6例中，有4例涉及造口回纳不及时，引发系列并发症：放疗并发症3例（肠管狭窄1例，结肠远端闭锁合并小肠梗阻1例，腹壁组织硬化1例），造口疝1例。当然还有结肠长期旷置，导致菌群紊乱等隐性问题。造口回纳手术时间短、恢复快，根本不会影响后续放化疗，而对避免放化疗的副作用有很大帮助。这一点，也是需要医患双方共同重视的问题。

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胃肠间质瘤不是一个常见肿瘤，由于分子靶向药物的使用，使得许多病人获得长期生存，并由相关的微信群。我经常接到相关的网上咨询，由于相关文章数量逐渐增多，在网页上分布较散，为了便于大家阅读，现将相关文章目录列出。敬请阅后评价，便于改进。1-胃肠间质瘤耐药再手术的时机选择_- 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_7415847769.htm2-成功切除高龄超大胃间质瘤 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_7903793871.htm3-一例胃间质瘤耐药后复发再手术 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_7403262583.htm4-小肠间质瘤术后肝巨型转移肿瘤减瘤术 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_4155239329.htm5-间质瘤术后超大肝转移瘤的减瘤术 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_4450368281.htm6-超大肝转移间质瘤的二次手术-好大夫在线https://www.haodf.com/lj/tuwen_hcj523_8103813498_DE4rmVQaMCGXjUIkZQuMBKrp37F-djpsTYq2uzKwb6HKvBlqtdhdXdN1.htm 7-巨大小肠间质瘤术后复发再手术-好大夫在线https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_hcj523_8546192297_DE4rmVQaMCGXj1qoNCaUNxs3Bh5sF0vIOIdD3dyzPX29znbC8ujGvBX4.htm 8-原发胃间质瘤和肝转移病灶同期切除 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/hcj523_8586568371.htm