李代蓉医生的科普号

肺癌的预防及筛查肺癌是由工业生产的易成瘾物质等致癌物为主要致病因素的一种独特的疾病。大约有85％～90％的肺癌病例是由主动或被动的（二手）吸烟引起的。为了降低肺癌死亡率，需要从严控吸烟开始的有效的公共卫生政策。持续吸烟可导致第二原发癌，并与治疗产生的并发症、药物相互作用、其他与吸烟相关的疾病发病及生活质量的下降相关，还可缩短寿命。美国疾控中心官方报告指出，主动吸烟和吸二手烟都可以导致肺癌。有证据表明，与吸烟者共同生活、吸二手烟相关的肺癌风险了增加20％至30％。世界卫生组织指出，卫生及相关部门应告知每个人吸烟和二手烟的危害的健康危害及易成瘾性，并制定相关有效的法律法规，以保护所有人免受烟草的危害。进一步的研究指出，肺致癌物质的递送系统中也含有高度成瘾性物质，尼古丁。美国医疗保健研究与质量（AHRQ）指南指出，为降低肺癌死亡率，就需要非常多的机构来提供针对尼古丁成瘾患者的识别、咨询及治疗服务。目前吸烟或者有吸烟史的患者有很高的肺癌发病风险，预防此类患者癌症风险的药物尚未被研发。如果可能的话，应鼓励这些患者参加相关的药物预防肺癌临床试验。NCCN指南建议对高风险吸烟者和有吸烟史者行低剂量CT（LDCT）来筛查肺癌。（转载自医脉网）

来源：丁香园 日前，CA Cancer J Clin杂志在线版发表了美国癌症协会2014—2015年癌症治疗和生存数据统计评估结果，数据显示，目前美国癌症幸存者数量约为1450万人，预计这一数字会在2024年增长为近1900万人。在美国，最近的十年间癌症发病率持续下降，癌症幸存者的数量也越来越多。 大多数癌症幸存者（64%）生存时间超过5年，15%的癌症幸存者生存时间超过20年。近一半癌症幸存者（46%）年龄不低于70岁，而5%的癌症幸存者年龄在40岁以下。不同癌症类型的幸存者年龄分布差异很大。例如，大多数前列腺癌幸存者（62%）年龄在70岁及以上，而这个年龄组的黑色素瘤幸存者则只占不到三分之一。 评估显示，2014年，对于男性而言，三种最常见癌症分别是前列腺癌（43%），结肠癌（9%），和黑色素瘤（8%）。女性人群中最常见的三种癌症分别是乳腺癌 （41%），子宫颈癌（8%）和结肠癌（8%）。肺癌是癌症死亡的主要原因，同时是男性和女性第二个最常见癌症诊断类型，由于肺癌的存活率非常之低，因而肺癌幸存者仅处于第8位。 除患病率预测评估之外，该项报告的数据还涉及到癌症治疗模式，生存期，以及已选定癌症治疗和常见癌症短期和长期疗效信息。癌症治疗和生存事实数据 （Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures）的部分章节还涉及到癌症疗效和其治疗方案，减值驱动的癌症康复，姑息治疗，长期生存，健康行为获益等，数据来自美国癌症学会和其他机构的 癌症幸存者相关资源。

来源：中华医学信息导报作者：施焕中 张予辉恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发病患者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。1. 临床表现结合辅助检查明确诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状。影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，一般500-2000 ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液< 500 ml。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时，则应行支气管镜检查术。2. 多种治疗手段应合理选择MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。临床观察：临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。治疗性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时问短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋问置管引流术。肋间引流管的口径：近来的随机对照研究比较了大口径和小口径（10-14 F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250 mg。硬化剂的选择：多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10.0 g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60 mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48 h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150 ml/d。如未达到拔管指征应适当延长引流时间。胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。门诊长期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。经胸腔镜治疗：对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。其他治疗：全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》是我国首次发布肿瘤发病情况登记年报，数据来源于全国24个省的72个肿瘤登记处收集的2009年肿瘤发病死亡资料，涵盖全国24个省（市、区）的8547万人口，占2009年年末全国人口总数的6.40%。 全国肿瘤发病率为285.91/10万，发病率无论男女，城市均高于农村。全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。我国居民一生罹患癌症的概率为22%。从年龄段上看，40岁以上年龄组发病率快速升高，80岁年龄组达到最高，城市和农村变化趋势基本相同。全国35岁~39岁年龄段恶性肿瘤发病率为87.07/10万，40岁~44岁年龄段恶性肿瘤发病率几乎翻番，达到154.53/10万；50岁以上人群发病占全部发病的80%以上，60岁以上癌症发病率超过1%。 全国肿瘤死亡率为180.54/10万，估计每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7人~8人中会有1人因癌症死亡。 肿瘤死亡率男性高于女性，为1.68:1。50岁以前肿瘤死亡率处于较低水平，但男性45岁以上、女性50岁以上死亡率有较大升高，并随年龄增长而升高。60岁以上癌症死亡约占全部癌症死亡的63%以上，死亡率达1%。从病种看，全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的76.39%。全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的84.27%。死亡率最高者男女均为肺癌。男性其他主要死因癌症包括肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌；女性其他主要死因癌症包括胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌。

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，在男性中发病率位居第一，女性中位居第二。根据组织病理学特点的不同，肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类，NSCLC是肺癌主要的病理类型，约占85%。NSCLC又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌，其中肺腺癌，尤其是不吸烟女性肺腺癌的发病率逐年增长，约占NSCLC的一半左右，而且其中相当一部分患者一经确诊已经到了晚期。 近年来研究发现，某些细胞信号通路上的基因突变可驱动肺癌的发生发展，即肺癌的驱动基因。肺腺癌有80%～90%能找到肿瘤驱动基因，这为肺腺癌的精准治疗或个体化治疗提供了很大的帮助。但是肺腺癌，包括肺腺鳞癌的每一位不同的患者，肺癌驱动基因可能都是不一样的，而且在治疗当中也会出现驱动基因突变的变化，这就意味着在治疗过程当中，需要动态的根据患者病情变化，动态进行基因检测，以有利于为患者提供更精准的个体化治疗手段。目前，根据指南推荐，含腺癌成分的NSCLC，必检基因为EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、RET、MET14外显子跳跃突变，扩展基因为包括MET扩增或过表达、HER2、KRAS、NTRK等。ALK阳性在晚期NSCLC中的发生率相对较低，占3%~5%，但我国肺癌人口基数大，因此这部分患者数量也不在少数。而且ALK突变有它的特点，就是患者相对更年轻一些、脑转移比较多见、靶向药物治疗效果非常好，可以给患者带来超过5年的生存，因此ALK突变又被称为“钻石突变”。也正因为此，ALK突变虽然相对罕见，但它也是研究非常活跃的靶点，目前，针对ALK阳性晚期肺癌的靶向药物，上市的同样有一代、二代、三代靶向药物可供选择，即一代克唑替尼，二代阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、恩沙替尼，三代洛拉替尼。这些不同代别的药物也都有其各自的特点，下面就分别来介绍一下。一代克唑替尼：克唑替尼作为全球首个ALK-TKI药物，对于ALK阳性晚期NSCLC实现长期生存提供了巨大的帮助。克唑替尼是目前国内外唯一获批的ALK和ROS1双靶点适应症的靶向药，针对两种突变的抑制效果都显著优于传统化疗，安全性和耐受性较高。同时，从目前的临床研究来看，克唑替尼对于ALK阳性、ROS1阳性晚期NSCLC所带来的病程缓解均远远优于既往的传统化疗，患者的安全性和耐受性也非常不错。克唑替尼的出现，首先让ALK阳性晚期NSCLC的病程变成了慢病可能，从现在的临床研究以及一些真实世界当中的研究数据来看，克唑替尼序贯后代ALK-TKI药物，患者目前最长生存时间已经可以达到七年！这是非常惊人的数据。而且克唑替尼对ROS1阳性晚期NSCLC的治疗效果也是明显优于传统化疗，因此，克唑替尼也是ROS1阳性晚期NSCLC的一线首选治疗药物。但任何药物在使用当中都可能无法避免会出现耐药，任何一个使用靶向药物耐药的患者，后续都需要再次基因检测，明确耐药出现的位点，再选择对应的药物。从目前来看，克唑替尼耐药主要是一个药理学的耐药，另外是ALK继发突变和扩增，旁路激活相对少见，序贯下一代ALK-TKI即可解决耐药问题。而随着下一代药物在国内可及性越来越高，包括三代药物洛拉替尼也已进入医保，克唑替尼一线治疗进展后，绝大多数患者都能够接受序贯治疗，从而获得长生存。二代塞瑞替尼、阿来替尼等：我们知道，ALK阳性晚期NSCLC脑转移非常常见，而克唑替尼有一个非常突出的特点，就是它透过血脑屏障的能力稍差，所以很多患者在后期会出现脑转移，而二代靶向药物对肿瘤的控制能力以及血脑屏障的通透能力明显优于第一代药物。考虑到这些综合的原因，目前在临床上用的最多的也是二代药物。根据已有的临床研究，二代药物一线治疗的PFS优于一代药物，但是从总生存时间来看，二者是相当的，2年OS率都在70%以上。因此在临床上选择药物时，需要兼顾患者的一般状况、经济因素等综合考量。对于有脑转移的患者，既要兼顾脑转移，也要监测肺上的病灶，因此更推荐优选二代或三代靶向药物。另外如果在诊断初期，患者肿瘤负荷非常大，需要在短期内很快让肿瘤得到控制，也应该优选二代、三代药物。也就是说在药物选择当中，要综合考量患者的基因检测状况、一般状况、肿瘤转移状况、分期、肝肾功能以及经济状况等多个因素，进行个体化选择。三代洛拉替尼：洛拉替尼目前已被纳入新版国家医保目录。作为第三代的药物，洛拉替尼在ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗以及抑制ALK突变阳性NSCLC耐药等领域均有着出色的表现。与一代、二代药物不同，洛拉替尼是目前唯一有大环酰胺结构的ALK-TKI，这就决定了它抗肿瘤活性更强、中枢神经系统（CNS）穿透性更高、抗ALK突变谱更广。而从洛拉替尼最近公布的一个全球临床研究的数据来看，经过36.7个月的随访，洛拉替尼组的中位PFS仍未达到，3年PFS率高达63.5%。也就说63.5%的患者使用洛拉替尼作为一线治疗，病情一直处于稳定状态。同时，从目前来看，洛拉替尼组发生进展或死亡的事件数少，这也体现了洛拉替尼非常好的疗效。而且从目前的数据也可以看到，洛拉替尼可以给患者带来非常好的颅内肿瘤控制率，也就是患者如果采用洛拉替尼治疗，12个月颅内肿瘤进展的发生率只有2.8%，也就是说几乎实现没有脑转移发生的几率，远远优于既往第二代药物的临床研究数据。如果有脑转移的患者采用洛拉替尼治疗，有2/3患者可以达到颅内病灶的完全缓解，优于既往二代药物所报道的1/3颅内完全缓解率。也就是说洛拉替尼颅内治疗效果非常强，同时它可以有效预防脑转移的发生，这对于容易发生脑转移的ALK阳性晚期NSCLC患者来说，无疑是一个非常好的亮点。另外，从目前研究中的部分，比如一线洛拉替尼治疗进展以后，再采取其他二代药物来进行二线治疗，可以看到这部分患者仍然可以达到非常好的疾病控制，也就是说患者不需要有一线直接选用三代药物而后面没有药用的担忧。综上，目前一代、二代、三代药物在临床上都已被广泛使用，但是，这些药物的适用群体还是有所不同，并不是简单的按照1、2、3的顺序，而是要根据患者的具体状况，由医生来量身定制一个最合适的选择，因此对于患者进行动态的基因检测非常重要，因为不论是二代、三代药物，后续的耐药突变都比较复杂，常常不单纯只有一个耐药突变位点发生，而不同的药物对不同耐药位点的作用强度也不一样，如果有详尽的基因检测报告，医生就会关注到到底是哪一个耐药位点出现了，继而在后续治疗当中，选择对于这个耐药位点有效浓度更高一些的药物，以期给患者带来更长久的生存获益。

重庆大学附属肿瘤医院，肿瘤内科李代蓉主任，为您讲解：肺癌第三代靶向药物有哪些优势？（上）

重庆大学附属肿瘤医院，肿瘤内科李代蓉主任，为您讲解：肺癌第三代靶向药物有哪些优势？（下）

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目前肿瘤早期诊断的研究还是有很大进展的,但是大多数患者还是无法在早期得到诊断,临床上很多患者就诊时已属晚期，在明确诊断之后患者应积极配合医生进行治疗。有些患者认为得了晚期恶性肿瘤反正是死亡，因此拒绝任何治疗。其实，有三分之一的肿瘤患者完全可以通过积极治疗减轻痛苦、延长生命。再者，由于肿瘤的生物学特性不同，对治疗的反映差异很大。随着时代的发展，医学的进步，治疗恶性肿瘤的手段日趋增多。除手术治疗外，内科治疗肿瘤也取得了令人注目的成绩，它不再是仅起姑息作用的手段，而且能够根治一些肿瘤。近年来，随着新药的不断涌现，特别是以分子靶向治疗为代表的生物治疗的成功应用，使肿瘤内科治疗水平得到进一步提高。所以，即使对于晚期肿瘤患者，也完全没有理由放弃治疗。

肿瘤治疗的“三早”包括早期预防、早期诊断和早期治疗，体现的是一种科学防癌抗癌理念，强调将早期肿瘤消灭在萌芽状态，使中晚期肿瘤患者通过治疗走向好转，甚至康复，提高生活质量。目前肿瘤发生的确切病因还不十分清楚，但并不意味着在肿瘤面前，人们无所作为。国际抗癌联盟认为现1/3恶性肿瘤是可以预防的，l/3恶性肿瘤如能早期诊断是可以治愈的，1/3恶性肿瘤可以减轻痛苦、延长寿命。且随着肿瘤综合治疗水平的不断提高，部分肿瘤患者的生存期不断延长，且生活质量也显著改善。要做到“三早”，首先要向大众普及医学知识，让大家对肿瘤的起因、早期表现、常见症状、预后、自我检查方法等有一个较全面的认识。同高血压、冠心病、糖尿病等其它许多疾病一样，癌症也是一个可防可治的疾病，可通过对已知的危险因素采取相应措施加以控制和消除，提高防癌能力，防患于未然。人们往往在肿瘤治疗上不惜重金，但发病前很少在预防上下功夫。事实上，包括不良生活习惯的改变忌烟, 提倡健康饮食(减少脂肪摄入和增加食物纤维), 高危人群药物干预以及癌症的早期普查等措施均可以预防肿瘤和早期发现肿瘤。其实，发生恶性肿瘤常有很多危险信号，只要重视早期识别，就能争取到最佳治疗时间，从而取得良好效果。恶性肿瘤常有的危险信号是：身体表浅部位出现逐渐增大的肿块；持续性消化不正常，腹部长期疼痛或有肿块；持续性咳嗽，痰中带血；妇女绝经期后出现不规则阴道出血；经常出现鼻塞、鼻涕带血、鼻出血、颈部肿块；尿血或大便中带血；疣和黑痣，迅速长大或表面汗毛脱落，或局部发痒，分泌液体；不明原因的体重减轻或发热等等。因此对于身体出现的任何不适，应当及时到医院就诊，以免错过发现早期病变的机会。其次要提高警觉意识，加强对肿瘤高发地区，有家族史、处于高发年龄、高发性别的人群进行普查，一旦发现问题，就要及时就诊。此外，坚持定期体检有利于发现早期肿瘤。在明确诊断之后患者应积极配合医生进行治疗。