重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，62岁，以前身体状况良好，2009年6月发病，确诊为胃肠间质瘤 2010年6月第一次手术，2010年11月第二次手术，后服“格力卫”每日4片，后加为每日6片，但间质瘤仍在生长，“格力卫”基本无效。 能否找您看病？您能否给一些治疗建议重庆肿瘤医院肿瘤内科王东林：您好！胃肠道间质瘤是消化道最常见的间质来源肿瘤，手术治疗后，大约80％会出现复发转移，肝脏及(或)腹膜是最常见的转移部位。术后平均复发转移时间约为2年。复发转移性胃肠道间质瘤即使再次手术，预后极差，总生存期1年左右。对于复发转移胃肠道间质瘤，伊马替尼初始剂量为400mg／天。但是，大约15％的胃肠道间质瘤患者存在伊马替尼原发耐药，平均生存期只有1年左右。大约50%以上会出席继发耐药。耐药后，可以考虑增加伊马替尼用量至400mg 每天2次，也就是剂量达到800mg/天。您所述病人已经调整剂量，故不应再使用。不知道复发进展的具体情况，如果进展病灶局限，则可考虑行手术完整切除进展病灶。同时考虑更换至二线药物舒尼替尼。

一、什么是恶性黑色素瘤？恶性黑色素瘤是由于黑色素细胞恶变引起的高度恶性肿瘤，常发生于手指末端、手指甲、足底、足趾等部位的皮肤，也可能发生于皮肤以外的部位，如甲下、眼部、口腔、鼻咽、直肠、阴道等。二、哪些因素容易诱发恶性黑色素瘤？黑色素细胞位于皮肤基底层（表皮层和真皮层之间）。长期过度照射紫外线、长期慢性刺激，如摩擦、刀割、烧伤、感染、激光和冷冻等可能与恶性黑色素瘤发生有关。三、痣和恶性黑色素瘤的区别痣指的是黑素细胞痣，又称为色素痣，是由于黑色素细胞聚集成团引起的皮肤表现。我们可从痣的大小、颜色、形态、生长速度等方面鉴别痣与恶性黑色素瘤。1.痣一般小于5毫米,恶变风险低。恶性黑色素瘤直径一般超过6毫米。2.痣两边对称，边缘光滑，与周围皮肤分界清楚。恶性黑色素瘤多为两边不对称，不规则形，呈地图样改变，边界不清。3.突出皮肤表面和平滑的痣均有恶变风险，但是突出皮肤表面的痣良性可能性更大。4.痣的颜色，多为黑色、褐色或者棕褐色，恶性黑色素瘤常在普通痣颜色的基础上，出现深浅不均，或短期内颜色突然加深、变黑、变蓝，或开始褪色。红色的痣恶变的风险小，蓝色的痣恶变风险高于普通痣，应提高警惕。5.痣往往生长缓慢，可持续多年无变化。恶性黑色素瘤生长较快，短期内迅速增大，周围皮肤可能出现炎症反应，如出血、溃疡、瘙痒等。6.良性甲下痣通常会顺着甲床生长形成一条直线，直线可以不断拓宽，但是仍然是一条直线。如果出现边缘不规整，向整个指甲蔓延，或蔓延至肢端的皮肤则恶变的可能性很大。

肺癌的预防及筛查肺癌是由工业生产的易成瘾物质等致癌物为主要致病因素的一种独特的疾病。大约有85％～90％的肺癌病例是由主动或被动的（二手）吸烟引起的。为了降低肺癌死亡率，需要从严控吸烟开始的有效的公共卫生政策。持续吸烟可导致第二原发癌，并与治疗产生的并发症、药物相互作用、其他与吸烟相关的疾病发病及生活质量的下降相关，还可缩短寿命。美国疾控中心官方报告指出，主动吸烟和吸二手烟都可以导致肺癌。有证据表明，与吸烟者共同生活、吸二手烟相关的肺癌风险了增加20％至30％。世界卫生组织指出，卫生及相关部门应告知每个人吸烟和二手烟的危害的健康危害及易成瘾性，并制定相关有效的法律法规，以保护所有人免受烟草的危害。进一步的研究指出，肺致癌物质的递送系统中也含有高度成瘾性物质，尼古丁。美国医疗保健研究与质量（AHRQ）指南指出，为降低肺癌死亡率，就需要非常多的机构来提供针对尼古丁成瘾患者的识别、咨询及治疗服务。目前吸烟或者有吸烟史的患者有很高的肺癌发病风险，预防此类患者癌症风险的药物尚未被研发。如果可能的话，应鼓励这些患者参加相关的药物预防肺癌临床试验。NCCN指南建议对高风险吸烟者和有吸烟史者行低剂量CT（LDCT）来筛查肺癌。（转载自医脉网）

来源：中华医学信息导报作者：施焕中 张予辉恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发病患者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。1. 临床表现结合辅助检查明确诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状。影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，一般500-2000 ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液< 500 ml。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时，则应行支气管镜检查术。2. 多种治疗手段应合理选择MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。临床观察：临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。治疗性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时问短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋问置管引流术。肋间引流管的口径：近来的随机对照研究比较了大口径和小口径（10-14 F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250 mg。硬化剂的选择：多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10.0 g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60 mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48 h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150 ml/d。如未达到拔管指征应适当延长引流时间。胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。门诊长期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。经胸腔镜治疗：对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。其他治疗：全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

基因破译引发一场癌症疗法革命 Gene Breakthroughs Spark a Revolution in Cancer Treatment 转自《华尔街日报》作者 RON WINSLOW 在被诊断患有胃癌六周后，凯里(Kellie Carey)的医生终于不再回避有关她还能活多久的问题。 凯里回忆起当时的情景。2010年5月一个阳光明媚的早晨，这位医生在他的办公室告诉她，也许三个月。 然而她现在依然活着。这也证明长期以来科学界抗击肺癌的努力在这10年里取得了长足的进步。 检查发现，凯里的肺癌属于一种罕见类型，研究人员在三年前刚刚通过破解基因编码的方式发现这种癌症的存在。这位45岁的女商人在2010年开始接受辉瑞制药有限公司(Pfizer Inc.)一个针对这种肺癌的药物临床试验。她的医生们说，这个药专门针对她的癌症，与进行化疗相比，服用这个药可能会使她的生命延长更多年。 此事意义重大，因为数十年来旨在找到能使肺癌患者寿命平均延长区区数周的药物的努力都无一成功。 但是在有关导致形成肿瘤的基因突变的知识出现爆炸式增长后，如今首次有望研制出可以控制这种最常见也最致命的癌症的药物。 凯里患的是至少15个肺癌变种中的一种，10年前这些变种对科学家来说几乎都闻所未闻。研究人员通过破译肿瘤DNA编码已经识别出这些肺癌变种，其中大多数是在四年前刚刚被发现的，这种识别方法类似于罪证实验室通过分析DNA来从基因方面锁定嫌犯的做法。 这些肺癌变种被发现后，主要癌症中心纷纷修改其治疗癌症的方法，制药公司则争先恐后的研制针对每一种肺癌变种的药物。 这些药物不能治愈癌症，并且面临一着些重大阻碍。但医生们现在开始谈论一种“精准施药”疗法，在这种疗法中，这些有针对性的药物对肿瘤的疗效远远好于以一治百的化疗。 美国食品和药物管理局 (Food and Drug Administration, 简称FDA)的药品评估与研究中心主管伍德科克(Janet Woodcock)说，我们看到的是一场癌症疗法革命的开始，我们只能希望，这场革命能够让我们达到控制或者治愈癌症的水平。 在显示这场革命的确已经开始的迹象中，2013年6月份研究发现，如果使用有针对性（即针对他们患上的已通过基因识别出的肺癌变种）的药物，肺癌患者的寿命比那些接受化疗的肺癌患者（他们患的肺癌未经过基因识别）长1.4年。 实际上，所谓肺癌已不再是少数几种常见的诊断疾病，而是一个在不断扩大的罕见癌症列表，每种肺癌都需要专门针对它的药物疗法。 休斯敦安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)的肺癌专家海马赫(John V. Heymach)说，可能有超过半数的肿瘤都有一些变种可以让我们有针对性地使用药物，它们可能不会都获得成功，但我们知道在许多情况下，使用有针对性的药剂能取得非常好的疗效。 其他恶性肿瘤也是如此，近几年科学家们已经破译了乳腺癌、结肠癌、肾癌和皮肤癌等癌症的肿瘤DNA，发现了许多他们此前并不知道的癌症变种。 安德森癌症中心、范德堡大学(Vanderbilt University)和麻省综合医院(Massachusetts General Hospital)等越来越多的研究医院将破译肿瘤DNA列为大多数晚期癌症患者的常规检查项目。 新发现的癌症变种名单激励了制药行业。辉瑞公司、罗氏公司(Roche Holding Ag)和默克公司(Merck & Co. Inc.)争相研发针对每一种癌症变种的药物。 美国药物研究和生产商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America)说，去年，近1,000种癌症药物进入临床研发阶段，数量较2006年增长了52%。该组织的科学和监管事务负责人金(Bill Chin)说，大多数增幅来自于针对癌症变种的药物。 有三种针对新发现的肺癌变种的药品已上市销售。还有许多药品在临床试验阶段。一些被批准用于其它癌症的药品似乎对一些肺癌变种也有疗效。制药公司还在研制针对所有癌症变种的药品。 诺华制药公司(Novartis AG)正在临床研发阶段的27种肿瘤治疗药中至少有一半是针对癌症变种的。该公司旗下Novartis Oncology的总裁奥普诺(Herve Hoppenot)说，精准施药从根本上改变了我们考虑癌症药物研发的方式。 去年6月份，FDA建立了一个“突破性疗法认定”资格，以加快审批那些在实验初期表现出显著疗效的实验药物，这其中就包括那些针对癌症变种的药品。