张鹏医生的科普号

近年来，我国恶性肿瘤发病率持续上升，每年新发肿瘤病人超过310万人。骨骼是恶性肿瘤最常见的转移部位，恶性肿瘤骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35～40倍。在众多影响肿瘤患者生存质量的问题中，“肿瘤骨转移” 最为突出。骨转移瘤是指恶性肿瘤细胞通过血道播散等方式转移到骨骼，并在骨骼局部生长，造成骨破坏。骨转移瘤多发生在脊椎、骨盆、肋骨等部位，会引起骨痛、病理性骨折（轻微外力即造成骨折），脊椎转移还可发生脊髓压迫以至截瘫。骨转移常见于鼻咽癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌等。骨转移是许多肿瘤患者及家属最怕听到的消息，一旦查出骨转移瘤，是否就意味着病人就是肿瘤“晚期”了？就已“无药可医”、只能“坐以待毙”了呢？有句话说“很多肿瘤病人是被‘吓死’的”。那么，正确认识肿瘤，尤其是认识骨转移瘤，十分重要。一，肿瘤骨转移放弃治疗很可惜。一旦出现骨转移瘤，很多患者认为这意味着肿瘤到了晚期，再进行治疗已经没有多大意义，有些甚至放弃治疗。其实这种想法是非常错误的！骨转移瘤的出现并不是肿瘤终末期的“宣判”。在多学科会诊制度形成之前，对于转移到骨的肿瘤，各个专科之间缺乏共识，对骨转移瘤仅仅局限于姑息治疗、减轻疼痛。没有经过积极治疗，骨转移瘤患者常因剧烈疼痛、长期慢性消耗及情绪低落而在极度痛苦中走完余生。现代医学的快速发展，对骨转移瘤的诊断与治疗策略有了明显的更新。目前，对骨转移瘤治疗的目标是：减轻疼痛，积极治疗原发肿瘤，预防、减少或推迟骨相关不良事件的发生，提高患者生存质量，提高患者生存期。骨转移瘤患者通过手术、放疗、化疗、介入治疗及支持治疗等综合治疗，生存期越来越长，生活质量明显改善，部分可重新工作。二，肿瘤骨转移一定会出现骨骼疼痛吗？一提肿瘤骨转移，大家的第一反应就是疼痛。事实上，骨转移瘤并非一开始就会出现骨痛，很多肿瘤患者，全身骨扫描或局部骨骼磁共振出现骨破坏，但没有骨痛。临床上，有些病人是因为骨痛才发现骨转移，有些人则是没有骨痛，而是因为轻微外伤后的病理性骨折就诊才发现骨转移。但不论肿瘤患者发生骨转移是否伴有骨痛，都需要及时开始积极治疗。三，如何早期发现并确诊肿瘤骨转移？肿瘤患者在治疗原发肿瘤的同时，应该定期全身检查，以早期发现肿瘤转移。而对于骨转移，有以下几种检查可以帮助早期发现：同位素骨扫描是检查骨骼是否遭受癌细胞侵犯的高度敏感的方法之一，有研究表明它可以早于X线检查6个月发现骨转移灶。如果通过骨扫描筛查怀疑为骨转移，还可以进一步 做X线检查、CT、MRI或PET/CT检查确诊。X线检查经济实惠；CT准确性优于X线检查，对骨皮质病变精确性高；MRI（磁共振）检查可同时观察到脊髓、神经和软组织遭肿瘤侵害的情况，对指导治疗有重要作用；PET/CT检查，可以发现一般手段难以发现的微小病变。如上述检查都不能明确，还有骨穿刺活检的办法，可以明确骨转移瘤的病理类型。四，发生了骨转移瘤该怎么办？当确诊发生骨转移瘤后，应及时积极综合治疗。综合来讲就是在抗原发肿瘤治疗基础上进行姑息治疗，以提高整体的生活质量。一方面是积极治疗原发肿瘤，阻止患者体内产生更多的肿瘤细胞，使身体状况变的更差；另一方面，使用双膦酸盐类药物，减少骨骼破坏，降低骨折、疼痛等症状对患者造成的损害，提高生活质量；第三方面，注意避免病理性骨折的发生。事实上，骨转移瘤一般不直接威胁生命，当肿瘤细胞转移到骨骼后，它们在骨骼局部生长，主要的危害是造成骨破坏。骨转移除了引起疼痛外，还可能出现功能障碍、病理性骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症，脊椎转移还可发生脊髓压迫以至截瘫，这些临床上称为“骨相关事件”。只要发现了骨转移瘤，即使还没有症状，也应该开始治疗。目的就是避免疼痛、骨折甚至瘫痪等“骨相关事件”的发生。积极预防骨折和瘫痪尤其重要，因为一旦骨转移患者发生瘫痪，生活质量就大打折扣，甚至坠积性肺炎、褥疮等并发症威胁生命的程度较原发肿瘤更严重。五，脊柱转移瘤，发生脊髓受压出现神经症状尤其是截瘫症状的外科手术意义何在？在骨转移瘤中，脊柱转移瘤是最为常见的一种，它的相关症状包括：胸背痛、脊髓受压神经功能障碍、双下肢无力、行走障碍等。手术是解决这部分病人疼痛、恢复正常功能最直接有效的治疗方法。对于经评估能耐受手术的患者进行手术，尤其是早期完整切除肿瘤（En bloc手术）可以达到较满意的效果，包括稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫，缓解疼痛。对于脊柱肿瘤引起截瘫的患者，更应考虑尽快手术治疗，若拖延手术时间，会造成脊髓损伤向不可逆发展，丧失最佳治疗时机。外科手术治疗脊柱转移瘤的目标是：①恢复或保留充分的神经功能；②缓解疼痛；③切除肿瘤或肿瘤减压；④确保即时或永久的脊柱稳定。手术适应证：对预期生存期＞6个月的脊柱转移瘤患者，符合以下条件之一时，则应该考虑外科手术治疗：①脊柱不稳与畸形，椎体病理性骨折压迫脊髓、马尾和（或）神经根引起进行性神经功能损害者；②顽固性疼痛，经非手术治疗无效者；③转移灶对放化疗不敏感或经放化疗后复发引起脊髓压迫者；④未知原发肿瘤类型，需明确病理诊断者。因此像有的人认为的，发现肿瘤骨转移就“无药可救”的看法毫无疑问是错误的。骨转移瘤可防可治。随着更多靶向治疗药物的出现，综合治疗将会给骨转移瘤患者带来更高的生存率和更好的生存质量。

可疑骨骼肌肉运动系统肿瘤手术前务必重视影像学检查！随着接诊病人的增多，越发感觉到对于肿瘤病人来说，诊断清楚很重要。之后必须严格制定整体治疗方案，尤其要重视“第一刀”！ 首次治疗非常重要。 对于肿瘤的治疗来讲，对于任何人，医生也好、患者也好、患者家属亦然，都要明白治疗肿瘤是第一位的，防治肿瘤复发或转移是第一位的，而不是见到病人就开刀。要规范化治疗。提高骨与软组织肿瘤的治愈率务必从规范化治疗讲起！

治疗前 如何最优化设计极限截骨3D打印假体重建股骨近端保髋保肢保功能治疗？ 左大腿近端疼痛13月余，确诊左股骨中上段尤文肉瘤12个月，综合治疗后末次随访2周。患者于13月余前因左大腿近端疼痛在外院诊疗，切开活检报告左股骨尤文肉瘤，遂转至我院进行了VACIE方案的2周期新辅助化疗，患儿疼痛明显减轻，拟在我科行手术治疗。关于手术方案，家属拒绝截肢治疗，强烈要求保肢。但考虑到患儿年龄较小，肿瘤位置距离股骨近端过近，采取股骨中上端肿瘤型假体易造成患侧肢体明显不等长、髋臼发育不良、股骨假体脱位等相关并发症。经科室内部讨论，查阅相关文献，并请教国内相关专家以及和3D打印制作工程师反复讨论，我们最终设计了截骨后距离骺线仅13mm的近端“香蕉柄”结构、带底托辅助的极限截骨高度适配的3D打印假体。 治疗后 治疗后270天 最终设计了截骨后距离骺线仅13mm的近端“香蕉柄”结构、带底托辅助的极限截骨高度适配的3D打印假体。患者达到了保肢保关节的目的，并且下肢活动能力非常好。 本例极限截骨保留髋关节病例，目前随诊9个月余，近期效果良好，初步达到了保留肢体和关节功能最优化的目的

本轮新型冠状病毒奥密克BA.5.2变异毒株具有很强的传染力，扩散性及逃逸性，极易造成大面积传播。“动态清零”是目前执行的基本政策，故而全民全社会都对此做出积极应对。尽管目前并无足够的证据证实肿瘤是否增加新型冠状病毒肺炎的感染风险，但肿瘤患者常常因为年龄或免疫抑制等高危因素，感染新型冠状病毒肺炎后发展为重症的风险更大。BA.5.2的感染者以无症状患者和轻症患者居多，因此很容易“潜行”在人群中，难以发现。BA.5.2变异毒株感染后表现的症状主要有高烧、持续性咳嗽、身体疼痛、头痛、喉咙痛、嗅觉改变和食欲不振等，在短时间内能快速传播，隐匿性强，短期内动态反复检测，才能有效检出。我们在兼顾肿瘤治疗的同时，要重视新型冠状病毒肺炎的预防，即我们要在防止肿瘤病情进展的同时，减少新型冠状病毒感染的风险。因此，“疫情当下”，根据各地的疫情防控状态及各位患友在治疗间期的一些常见问题进行梳理，特提出以下几条院外自我管理建议。一、加强病毒防控意识，做好个人卫生管理虽然目前流行的新冠病毒变异株更具传染性，但戴口罩、勤洗手仍是一种非常有效的个人防护措施。尽量做到不聚集，不到公共场合，非必要不外出，必须外出采买食物等事宜时必须全程规范正确佩戴口罩，避免用手接触口鼻眼，返回居家时首先洗手，要及时更换外套等衣物，并进行消毒。按时更换口罩。家庭成员不要共用毛巾，卫生洁具可用含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒30分钟后用清水冲洗干净，晾干待用。注意在家加强开窗通风、适当做好室内环境清洁消毒。二、依据病情和主管医生及时沟通调整诊疗方案而对于骨与软组织肿瘤患者而言，尤其是骨肉瘤、尤文氏肉瘤或体积较大的化疗相对敏感亚型的软组织肉瘤，新辅助化疗在整个治疗过程中的作用很大。疫情期间如何在尽量不影响疗效的前提下调整治疗方案，考验着医患双方共同的疾病管理能力。骨肉瘤是最常见的骨原发高度恶性肿瘤，好发于青少年，是导致青少年肢体残疾甚至危及生命的最具危险性的恶性肿瘤，骨肉瘤以肢体长管骨的干骺端为好发，10岁到25岁的病人占发病人数的80%以上，骨肉瘤在病变初期症状常不典型，常被误诊为“生长期疼痛”，大部分骨肉瘤具有典型的“静息痛”或“夜间痛”。骨肉瘤目前的治疗方案是术前要进行新辅助化疗，通过术前化疗，对亚临床转移灶或不典型肺结节潜在可疑转移灶等进行清除，同时控制肿瘤局部生长，缓解疼痛，使肿瘤体积缩小，便于手术根治性切除，也可以对骨肉瘤预后有一个指导作用，术前新辅助化疗效果好，患者不仅能够进行保肢治疗，还有治愈的希望。骨肉瘤新辅助化疗有4种主要的化疗药构成，甲氨蝶蛉，阿霉素，顺铂，异环磷酰胺。术前常规进行2个疗程化疗，之后进行影像学检查评估，对比化疗前后肿瘤局部的影像学变化，如果化疗效果好就进行根治性手术，如果化疗效果不够好，可以继续进行化疗。化疗周期是根据肿瘤生长速度、化疗药物毒副作用持续时间和身体恢复时间设定的。化疗间期一般为1-2周，一般来说延迟几天对疗效不会产生太大影响。但是延期时间过长，疗效可能会受到影响。因此，如果是术前的患者，可以选择在骨肿瘤专科医生的指导下，在当地医院再进行一个阶段的术前化疗，如是术后患者，可适当延长化疗间期，或在当地医院进行术后化疗。需要指出的是，术前新辅助化疗多增加一个周期，尤其是对于尤文氏肉瘤，术前多打一周期化疗，一般不会影响整体的治疗效果。三、如何避免骨与软组织肉瘤患者化疗间期院外感染的发生在接受抗肿瘤药物治疗的过程中，预防感染极为重要，尤其对于骨与软组织肉瘤这类实体瘤患者，化疗剂量强度较大，易造成白细胞下降，更容易导致粒缺发热。作为预防感染的首要要素，勤洗手仍是最有效的措施。良好的洗手习惯和正确的洗手方法是预防感染发生的最有效措施。正确的洗手要做到：用肥皂搓手至少15秒，而后用流动水冲净，洗手时间对洗手的效果十分重要，洗手时间越长，越多的脏物和病原体可能被洗脱。有针对性的防护必不可少：不要与其他人共用餐具、毛巾、手霜、牙刷等个人用品； 避免与感染性疾病的病人接触，尤其避免与发生急性呼吸性疾病的病人接触；家庭里应尽量在化疗期间不养宠物，尽量避免接触宠物，减少机会性感染机会。如在家期间，发生了发热，要注意首先采取居家观察及处理，因为一般情况下，前次化疗结束都会预防性使用升白细胞药物，药物起效需要一定时间，同时注意增加饮水量，青少年儿童想喝果汁、饮料均可。另外保证足够的休息，如感觉体热，则可适当增加衣物，并使用冰袋冰敷前额等物理降温的办法。如持续发热不退，也不必惊慌，建议至就近医疗机构就诊检查血象，根据具体情况采取必要治疗措施。四，主动作为，提高个人免疫力化疗间期主动作为，可以提高个人免疫力，为下一周期按时化疗做好准备。可以通过日常调理、药物治疗等方法提高免疫力，如保持合理的膳食结构，多吃新鲜的蔬菜和水果，从而补充维生素，提高身体的免疫力；还可以通过适当的锻炼来提高免疫力，进行适量的有氧运动，如慢跑、瑜伽等，增强身体抵抗力；此外，保持心情愉快，保持良好的作息，早睡早起，保证睡眠时间和质量，多与家人沟通，构建和谐的日常生活也是提高身体抵抗力的方法。对于一些身体比较弱的患者来说，可以通过一些药物来提高免疫力。主要是一些胸腺肽、胸腺法新、香菇多糖等可以提高免疫力的药物。但对于海参燕窝等较昂贵的滋补品，不作为推荐，建议患者根据家庭经济情况充分衡量。五，加强营养，补充能量再出发骨与软组织肉瘤患者手术绝大部分不涉及胃肠道，故而出院回家的患者一般能够较快恢复到正常饮食，饮食应注意多样化，不盲目忌口，做到荤素搭配、粗细搭配。每日适当摄入奶、蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品等含蛋白质丰富的食品。多吃富含微量元素及纤维素类食品，如新鲜蔬果、菌菇类等食物。每日蔬菜500克，黄绿色等深色蔬菜占一半以上，水果200克。注意改变饮食习惯：清淡饮食、减少脂肪的摄入量;少吃肥肉、乳酪、奶油等油腻食物;烹调时多用蒸、煮、炖等清淡的方式;不吃烟熏、霉变，少吃油炸、腌制的食物，不吸烟、不喝酒、不暴饮暴食。 如为化疗间期的患者，因为常常身体较虚弱，宜选择营养丰富且易于消化的食物，如软饭、稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等。少吃多餐、适当运动,也可以用姜来刺激食欲。主动喝水，少量多次，形式可以多样，每天入水量不少于1.5升；以持续保持口腔和喉头湿润不干燥为宜。如恶心严重，可进食些清爽的凉拌菜、水果、菜汁等，避免食用胡椒、芥末等刺激性调味品。贫血患者应多吃瘦肉(尤其是猪肉、牛肉、羊肉等红肉)、动物肝脏、动物血制品、水产品、蛤类、蛋、奶制品等富含铁和维生素B12的食物，并多吃新鲜蔬果，补充维生素C。贫血较严重时应口服铁剂补充。六，充分调整好心理状态对肿瘤患者来说，调整心态是非常重要的。患者应缓解焦虑情绪，积极面对化疗间期院外遇到的各种现实情况，在保持良好心态、情绪稳定的情况平稳度过化疗间期。目前是一个信息大爆炸的时代，但我们患友首先要保持一颗平常心。院外建议每天看手机不超过2小时；并要学会分析辨别、理性对待网络社交媒体言论，尽量只关注官方、权威平台发布的动态，少看一些通过来源不明、资质不足的信息渠道获得的不实信息。学会调整心态，正确处理不良情绪。可以通过一些线上平台和家人、朋友、医护人员等进行沟通。学会放松。院外治疗间期，时间比较宽裕，可以利用这个时间进行一些感兴趣的活动，或者多读书，以放松心情，充实生活。尤其是对于青少年肉瘤患者，一定要保证充分的睡眠，让身体保持在一个良好的状态，切忌养成日夜颠倒、饮食不规律、抽烟、饮酒、熬夜玩游戏等不良生活习惯。要树立战胜疫情、战胜疾病的坚强信心，明白这样一句话：“黎明到来前的黑夜可能会很黑，但那时的星星也会最亮。”七，加强与主管医生的线上沟通交流可以通过各个平台“云诊室”，如“好大夫在线”完成与主管医生的充分沟通交流。