邹和群医生的科普号

南方医科大学第三附属医院肾内科，血液净化中心邹和群 刘新宇血浆净化是在分离血浆的基础上，进一步利用各种方法清除血浆中的致病物质，是血液净化的一类新技术。血浆净化技术本身及治疗的疾病范围都在不断扩展。目前早已不局限于传统的非选择性单一血浆交换（Plasma exchange）技术,而是发展了许多针对不同致病物质的选择性滤过清除或吸附清除的技术，包括血浆置换、双重滤过血浆净化、冷滤过法、热滤过法、肝素诱导LDL沉淀法、血浆吸附等。治疗范围也已扩大至各个系统的百余种疾病。 单纯血浆置换虽其技术和设备要求简单，但由于需要大量新鲜血浆，增加血源性传播疾病的风险，且单次的治疗量有限，在临床的应用受到很大限制，尤其是在当前血制品供应异常紧张的情况下更是如此。而双重滤过血浆净化及血浆吸附技术克服了上述瓶颈问题，且相对特异性清除致病物质，其在风湿免疫性疾病中的临床应用日益广泛。由于技术设备、经济条件及医保政策的限制，DFPP、PA等血浆净化技术在国内大多数的大型医院均未普遍开展。本血液净化中心近年来积极开展血浆净化治疗多种风湿及免疫相关性疾病，深刻了解到血浆净化技术的巨大前景，近三年已采用血浆净化疗法治疗风湿及免疫相关性疾病患者100余例，共计300余人次。其中主要采用双重滤过血浆净化技术和血浆吸附技术，年龄 19～68 岁，平均(39.5±13.1)岁。其中多发性硬化11例、肌萎缩性脊髓侧索硬化症（渐冻人症）12例。治疗前签署知情同意书。取得了有价值的结果，近期在《中国血液净化杂志》、《中国危重病急救医学》、《器官移植内科学杂志》、《广东医学》等学术期刊，并连续举办了四届国家继续医学教育项目《全国全国血浆净化治疗风湿免疫疾病学术研讨会》。DFPP使用Plasauto-IQ血浆净化机（日本旭化成公司），Plasmaflo OP-08W血浆分离器和Cascadeflo EC-30W、EC-40W血浆成分分离器（根据病情选择），每次治疗血浆量为患者血浆容量的1.5倍。PA使用旭化成Plasauto-IQ血浆净化机（日本旭化成公司），Plasmaflo OP-08W血浆分离器和IMMUSORBA PH-350吸附器，每次治疗血浆量亦为患者血浆容量的1.5倍。患者在DFPP及PA治疗同时均采用规范药物治疗。12例血浆净化治疗的“渐冻人”患者，治疗前表现为肢体无力、难以行走、言语不利、吞咽困难。1例已出现呼吸肌麻痹，需呼吸机辅助呼吸治疗。3次DFPP或PA治疗后，患者肌力恢复均在1个级别以上，其中肌力恢复至5级者8例；8例患者吞咽困难及声音嘶哑症状明显改善；6例患者只能困难行走十余米恢复到可以独立步楼梯至8楼；5例患者由不能站立变为借杖行走散步；1例行呼吸机辅助呼吸患者在一段时间内脱离呼吸机下床坐位。对患者的长期治疗效果仍在继续观察中。肌萎缩脊髓侧索硬化症（ALS）又称“渐冻人”，是以上下两级运动神经元进行性丢失为特征的一种神经系统变性病。目前病因不清，可能与遗传、环境、免疫等有关。通常以肌无力、肌萎缩、肌束震颤、延髓麻痹和锥体束征等为主要临床表现。目前尚无明确有效的治疗方法，近期美国及欧盟对此病唯一批准的治疗用药Riluzole价格昂贵，仅能使患者的生存期延长半年左右。笔者单位近年来尝试运用血浆净化技术治疗“渐冻人”，结果令人惊喜。血浆净化疗法可能为“世界五大绝症之一”的“渐冻人”症治疗提供新的亮点。血浆净化技术治疗风湿免疫性疾病最大的优势为快速、有效地清除体内的致病成分，及时中断体内“免疫风暴”，与药物联合应用可迅速控制病情、延缓复发，可增强药物疗效、减少副作用。另外，血浆净化治疗还能对免疫系统起到调节作用，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能。

类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、多发性肌炎、皮肌炎等是由于自身免疫异常而引起的。这些患者体内有多种致病性炎症介质、免疫球蛋白、免疫复合物以及自身抗体。一些重症或顽固性类风湿关节炎、红斑狼疮等患者，往往经多种药物治疗无效，关节肿痛，发热，肌肉疼痛等不能缓解，血中抗体及免疫球蛋白持续不降。对于这些顽固性患者若能采取免疫净化的方法将血浆中的抗体等有害物质清除，则能很快缓解患者体内的病变过程，或改善病人的细胞免疫功能。这种治疗可使多数病人的病情很快缓解，血中的自身抗体滴度下降或转阴。除此之外，免疫净化治疗还可以减少免疫抑制剂、激素等药物的用量，从而使其副作用减轻。由于这些显著的治疗作用，近年来，免疫净化疗法在欧美、日本等国家得到广泛的应用。南方医科大学第三附属医院肾内科血液净化中心在邹和群教授的带领下，率先在广东引进并广泛采用免疫净化疗法对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、皮肌炎、脊髓侧索硬化症（“渐冻人”）、多发性硬化等100多例患者进行了治疗，取得了非常显著的效果，且无一例出现明显不良反应。 我院在血液净化治疗风湿免疫病领域的突出贡献得到了同行的广泛关注和肯定。在2011年5月6日至8日我院举办的“第一届全国血液净化治疗风湿免疫性疾病学术会议”上，来自包括中科院院士以及国内一流医学院院长在内的全国著名血液净化专家们就血液净化技术治疗风湿免疫性疾病的最新进展进行深入交流和经验分享。南医三院肾内科血液净化中心正在作为免疫净化治疗领域的一面旗帜---带领广大深受病痛折磨的风湿免疫病患者走出阴影，迈向健康生活！

不断研究并正确解读狼疮肾炎临床实践指南的重要性，源于各种新型免疫抑制剂在系统性红斑狼疮（SLE）和狼疮肾炎（LN）的应用只是阻止了不到半数的SLE患者发展成为LN，同时还有超过30%的LN患者在15年内进展到肾功能衰竭。国际肾脏病学会（ISN）制订的KDIGO狼疮肾炎指南和美国风湿病学会（ACR）发表狼疮肾炎指南，分别指出了LN治疗的一些基本规律。两部指南有所区别，也相互补充，但也存在不少没有回答的问题，同时该指南相对缺乏中国的RCT资料，需要我们正确解读，才能正确指导我国SLE及LN患者的治疗。一、关于SLE及LN患者肾活检ACR指南建议对于有疾病活动性临床证据、既往未经治疗的所有LN患者，应进行肾活检。KDIGO指南未分级建议是，经过一个疗程的初始方案治疗后，血肌酐和／或尿蛋白水平仍继续升高者可考虑重复肾活检；对于维持治疗12个月仍未达到完全缓解（CR）， 在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检，以鉴别未能完全缓解的原因是肾脏活动性病变还是瘢痕等慢性病变。对怀疑肾脏病理分型发生转变或不能确定肾脏病变程度的患者可考虑重复肾活检。指南的这些内容有助于推动我国LN患者肾活检普遍开展。虽然理论上大多系统性疾病应在肾活检之前可以作出诊断，但实际工作中常常遇到依靠病史、体格检查和实验室检查不能明确诊断的情况。即使临床检查并无明显肾损害表现的SLE，肾活检可能发现这些疾病的特殊肾脏病理表现，从而有利确立系统性疾病，并可确定其病理类型，有利治疗。二、药物治疗１．轻型LN的治疗ACR狼疮肾炎指南不建议1型（光镜下正常，系膜有极少量免疫复合物沉积）或2型（系膜细胞增生，或光镜下基质扩张，伴有免疫复合物在系膜区的局限性沉积）LN患者接受免疫抑制剂治疗。而KDIGO指南的未分级建议是，对于I级和II级的LN患者，选择激素或免疫抑制剂取决于肾外狼疮的临床表现。指南的一般建议是，对于蛋白尿＞3 g/d的１型和２型LN患者，应用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗（D级证据）。２．增殖性LN的治疗（１）诱导治疗KDIGO指南向多数患者推荐的初始诱导治疗方案，是糖皮质激素联合环磷酰胺（CYC）或霉酚酸酯（MMF）。ACR指南也建议对于病理组织学改变严重的病例（妊娠期间除外），MMF或环磷酰胺联合糖皮质激素是LN主要诱导治疗方案，如果标准治疗失败可考虑利妥昔单抗或钙神经素抑制剂。笔者认为在对这部分指南内容的理解，应该考虑患者生育情况、性别等因素，CYC应用前最好是完成骨髓穿刺活检确定没有骨髓增生异常。ACR指南指出，诱导疗法的选择部分取决于病人的种族，根据病人的种族，环磷酰胺给药剂量有2种不同的选择。亚洲人与非亚洲人相比，MMF达到相似疗效所需的剂量可能较低。白人或亚裔患者对静脉注射环磷酰胺的反应较好，而黑人和西班牙裔患者对MMF反应较好。因此，KDIGO指南建议，欧洲低剂量CYC方案适用于白人和亚裔患者。对于IV型LN，KDIGO指南建议采用足量间断CYC静脉冲击治疗，对于CYC治疗累积剂量接近或超过36 g的患者，KDIGO指南建议考虑使用MMF。前述指南推荐的CYC累积量远远超过国内临床实践中患者可以接受的累积量，值得商榷。（２）维持治疗ACR指南建议，硫唑嘌呤（AZA）和MMF可用于维持改善治疗（妊娠期间除外）。KDIGO指南则向多数增殖性LN患者推荐，在小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d泼尼松）的基础上，联合使用MMF或AZA（B级证据），对于不能耐受AZA及MMF的患者，建议联合使用CNI（C级证据）。笔者认为在理解该部分指南内容时，应该注意使用CNI的前提之一是必须监测血药浓度，如果本单位没有监测CNI血药浓度的条件，建议不要滥用CNI。KDIGO指南向部分增殖性LN患者建议，维持治疗应至少持续 1年以上，之后减少免疫抑制剂剂量（D级证据）。对于在免疫抑制剂减量期间出现肾功能恶化和／或蛋白尿增多的增殖性LN患者，KDIGO指南建议恢复诱导治疗期间取得控制LN疗效的免疫制剂剂量。３．妊娠期LN的治疗KDIGO指南向部分LN患者建议未达到CR者要避免妊娠（D级证据），并向多数妊娠期LN患者建议不使用CYC、MMF、ACEI和ARB（A级证据），而向部分妊娠期LN患者建议继续使用羟氯喹（B级证据）。ACR指南和KDIGO指南均向多数LN女性建议，受孕前至少6周应停用MMF或CYC，换用AZA，使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（B级证据）。对指南该部分内容的理解，笔者建议参考炎症性肠病（IBD）的RCT研究结果，后者显示AZA显著增加产前胎儿死亡率，同时增加早产、先天畸形和低出生体重大发生率（Inflammatory Bowel Diseases, JUL 14, 2008）。就这一点而言，笔者建议不要盲目照搬KDIGO及ACR指南，至少需要签署知情同意书。KDIGO指南向多数妊娠期LN患者建议，妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用AZA（B级证据）。对于已接受激素或AZA治疗的妊娠期LN患者，KDIGO未分级的建议是不要减少AZA剂量，而是持续治疗剂量至分娩后至少3个月。ACR指南则强调ZAZ治疗妊娠期活动性LN往往是无效的，但建议对于妊娠LN女性积极地预防性使用AZA，包括有LN病史、在受孕时LN处于静止期的女性，认为这些女性在怀孕期间确实存在LN复发加重的可能，使用AZA可能有预防作用。依照笔者以及国内其他专家的经验教训，长期服用AZA常见严重骨髓移植不良反应，建议不应该在妊娠期LN妇女轻易长期使用AZA，至少在作出这一决定前应完成骨髓穿刺活检证实无骨髓增生异常。三、血浆净化美国肾脏病学会（ASN）2012年会重点讨论了狼疮肾炎3G亚型与3S亚型的鉴别诊断和治疗的差异。3S亚型表现为少于肾小球毛细血管袢50%的节段性病变，常见节段性坏死，常是系统性血管炎的表现之一，此时肾功能损害进展快，系统损害较重，对常用狼疮治疗方案反应差，但对于血浆净化（血浆置换、免疫吸附、全血或血浆树脂吸附、血浆滤过或血浆滤过吸附）联合免疫抑制剂、免疫球蛋白冲击治疗效果好，预后能得到显著改善。3G亚型表现为超过肾小球毛细血管袢50%的球性病变，常见硬化，少见坏死性改变，一般不需要采用前述血浆净化联合治疗方案，但对治疗反应不如3S亚型（2012ASN论文汇编）。当IV型LN有 弥 漫 性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死时，如果患者既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，尽管KDIGO2012指南建议给予MMF治疗，但笔者单位同时应用血浆净化和／或免疫球蛋白冲击治疗获得良好效果（中国血液净化杂志，2012年第12期）。四、指南的实用性和局限性特别需要指出的是，有关狼疮肾炎的指南只是对本病临床和病理表现的一般规律进行描述，并对其治疗进行原则性指导，其目的是为了规范一般临床医生的诊断和治疗行为，使其符合本病的基本诊断和治疗规律。但我们必须认识到，指南只是指出了疾病的共性（即一般规律），但无法包容每个疾病个体的疾病个性（即特殊规律），因此在遵循指南的同时，更要强调每个疾病个体的临床和病理表现的特殊性，以及不同个体对治疗反应的特殊性。尤其是在各大疾病治疗中心常见疑难复杂病例，常难于从指南中找到合适的条文。

最近接到不少患者咨询，发现肾脏囊肿误诊误治的情况不少见，为此撰文介绍一下肾脏囊肿的有关的问题。其实，造成肾脏囊肿的疾病很多，多数是良性的，也有少数是恶性的.其中只有少数是多囊肾。1. 孤立性肾囊肿：临床最多见，肾脏只有个别囊肿，预后最好，但病因难以确定，部分是过去曾经得过肾结石阻塞肾小盏出口造成的，一般只需观察，只有在大于10厘米或感染出血时才需要穿刺处理。注意防治肾结石，如果是结石梗阻引起的，就要查清为什么会发生结石，结石最多见的病因是高尿酸尿症（不一定有血尿酸增高，甚至血尿酸降低）、或者高钙尿症、或者高草酸盐尿症，这些病还可以损害另一个肾脏造成肾损害，其中主要是防治高尿酸尿症，坚持每天运动，不要吃内脏、虾、蟹、芦笋、竹笋、菠菜、韭菜、西兰花、空心菜，不喝啤酒。一定要多喝水。2. 多发性肾囊肿：临床多见，病因很多，常被误诊为多囊肾。但多发性肾囊肿一般一个肾不超过5个囊肿，这是与多囊肾的最大区别。本病需要检查明确病因，祛除病因防治进展。其中多数病因不明，一般只需观察，只有在大于10厘米或位置过于表浅易于受到外伤，或感染出血时才需要穿刺处理。尚无有效治疗药物，不要上当受骗。少数也和上面所说的孤立性肾囊肿一样，因为结石引起，这里不再繁述。3. 先天性肾发育不良：临床上经常被误诊为多囊肾，这种误诊是不应该的，因为先天性肾发育不良多数是单侧的，尽管少数病人双肾受损，但一般以肾盂和肾盏的显著扩张为特点，这不是多囊肾的特点。4. 多囊肾：一种先天性疾病，比前三种囊肿少见，双肾都有，每个肾脏绝对不止5个囊肿，而且囊肿绝对是大小不一，既有很大的囊肿，也有很多很小的囊肿。不以肾盂和肾盏的显著扩张为特点，这也是与上面介绍的先天性肾发育不良的显著区别。绝大多数多囊肾会在50岁以后进入肾衰竭尿毒症。目前并没有有效的治疗方法，尽管少数医生的研究结果显示低蛋白饮食和RAS系统抑制剂能减慢其发展，但缺乏充分的证据。5. 表现为囊肿的肾肿瘤：B超和CT十分容易鉴别。如果是，则必须请肿瘤医生治疗。6. 家族性肾单位肾痨：一种先天性疾病，但不是家族中各个都发病，少见。多数在儿童期表现出蛋白尿和低钠血症，常被误诊为慢性肾炎。B超或CT显示肾脏多发囊肿，容易和多囊肾混淆，但本病多数在少年儿童时期就会进入尿毒症，也就是说比多囊肾更严重，因为多囊肾一般在50岁以后才进入尿毒症。7. 髓质海绵肾：一种先天性疾病，很少见，B超或CT显示肾髓质的多发囊肿，常被误诊为多囊肾。但真正有经验的B超医生很容易看出来，多数在儿童时期进入尿毒症。8. 肾盂淋巴囊肿：较大时会压迫集合系统造成梗阻，严重者可肾衰竭，需要外科治疗。

过多食用人工食品饮料的危害南方医科大学教授博导、第三附属医院大内科主任 邹和群 糖的主要功能就是为人体提供能量，人体所需要的50%-60%左右的能量由糖提供。这里所说的“糖”，是医学意义上所说的广泛意义的“糖”。医学上广泛意义的“糖”主要指的是各种富含碳水化合物的食物包括大米、面粉、红薯、莲藕、萝卜、甜菜、水果中的糖分子，而不仅仅指蔗糖、葡萄糖、果糖、等简单的糖分子。这一概念对于绝大多数非医学人士是不熟悉的。我们必须明白，我们每天吃的碳水化合物在体内分解后已经为我们身体提供了足够的糖，在食物中另外添加“糖”则纯粹是为了美味而已，因此就不难理解应该尽量限制这些另外添加的糖。正是由于前面所提到的，我们每天吃的碳水化合物在体内分解后已经为我们身体提供了足够的糖，然而很多人每天由于另外还吃了不少含有蔗糖、果糖、等简单的糖分子的人工食品和饮料，于是很多人在不知不觉中摄入了过量的糖。为此我们强烈建议，蔗糖、葡萄糖、果糖、等简单的糖分子的摄入量应控制在每日总摄入的碳水化合物所含能量的10%以下，也就是控制在30-40克以下。但由于医学知识普及不够，很多人还不太了解这个问题。一个鲜为普通市民知晓的科学问题是，人工饮料和人工食品中普遍含有一种称为果糖的成分，它是人工饮料和人工食品的重要添加剂。尽管它也是糖的一种，但人们很少认识它，对它的了解远不如蔗糖和葡萄糖。尽管食品包装带上也注明含有果糖，但极少人去理解它是什么物质，有何利弊？添加果糖的原因是果糖的甜度是蔗糖的两倍，对于人工食品和饮料的生产商来讲既节约成本又增加销量。但是近年来大量科学研究证实，过多摄入的果糖会导致机体对调节血糖的一种物质即胰岛素产生抵抗，医学上叫做“胰岛素抵抗”。胰岛素是调节血糖水平的关键物质，胰岛素抗性不仅意味着胰岛素对血糖变化的敏感性下降，结果导致糖尿病；而且胰岛素抵抗还是导致目前最广泛的慢性疾病即“代谢综合征”的元凶，代谢综合征的临床表现包括肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸和动脉硬化，这些都是损害公众健康最主要的疾病。近二十年来，随着生活水平的好转，人工食品携带大量果糖进入人们的生活，致使上述慢性病患者的数量增加。我们对中国六个省两万多人进行的流行病学调查报告显示，患高血压和心脏病的人群增加了5倍，患糖尿病的人群增加了10倍，同时动脉硬化、肥胖、血脂异常、高尿酸血症发病率都有增加。这种情况在世界范围内都是存在的。

肾炎是许多种肾脏疾病的总称。不同类型的肾炎，其治疗原则和方法有很大区别。如果不明确一个肾炎患者究竟是患的哪一种肾炎，任何一个国际王牌肾脏病医师也无法给这个患者予真正科学的治疗。因此，明确一个患者具体患的是哪一种肾炎，是临床上正确治疗肾炎的根本保证。 由于肾活检可明确患者到底是哪一种肾炎，因此肾活检成为正确治疗肾炎、延长肾炎患者生命的导航灯。 不仅各种肾小球肾炎需要进行肾活检，各种小管间质肾炎也有必要进行肾活检，各种风湿免疫疾病引起的肾损害也有必要进行肾活检。过敏性紫癜以及其他各种血管炎引起的肾损害也需要肾活检。 通过对患者的肾组织进行各种先进的病理学、免疫学、分子生物学等检查技术，能够全面分析并掌握肾炎患者肾脏病变的本质。因此克服了头痛医头、脚痛医脚的盲目性，可以使我们的肾脏病治疗效果达到了国际先进水平。 我们近年的研究发现，肾炎一部分以感染为诱因，一部分因食物过敏原引起，最常引起肾炎的是牛肉、牛奶、鸡蛋、虾、蟹、花生，我们在给病人做肾活检的时候都会检查这些食物过敏原，检查后可以告诉病人他的肾炎是什么食物过敏原引起的，对治疗肾炎和防止肾炎复发都有重要作用。 我院肾脏科是广东省重点临床专科，同时也是国际肾脏病学会和欧盟慢性肾脏病防治项目合作中心之一，近年来采用国际先进实时监控全自动肾穿刺技术，极大保证了安全性。

肾炎控制后怀孕原则上是可以的，但要看一下你的肾活检病理类型，以评估妊娠复发风险和制定妊娠期肾病复发的对策，事关母子安全，万万不可马虎怀孕后蛋白可能增加，到时只能用激素，多数能控制住。别的药都不适合孕妇用，如果激素控制不了就只有引产。狼疮肾炎分娩时需使用大剂量激素，防治SLE爆发。邹和群教授南方医科大学第三附属医院肾内科主任、大内科主任泌尿疾病研究所所长国际肾脏病学会研究委员会委员广东省内科学会副主任委员广东省风湿病学会常委