魏博医生的科普号

对于腮腺肿瘤的治疗，我们已经可以根据肿瘤的位置和大小，有效制定出安全美观的个性化手术切口，完成手术治疗。所谓的个性化手术切口，是指在腮腺常规“S”型切口的基础上，根据患者具体的情况，利用最短小精致的手术切口，去完成整个手术治疗。腮腺手术过程中，解剖面神经是一切的重中之重。面神经支配的是患者面部表情肌肉，如若面神经受到损伤，则会出现额纹消失，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，下唇歪斜等面瘫症状。但如果术中可以做到精细解剖，常常可以达到术后无面瘫症状的效果。而利用最精致的手术切口完成手术，同时还需要做到面神经的精细解剖，则需要术者具有非常高超的手术技巧。我们近日接诊腮腺肿瘤患者，其中一例肿瘤位于面神经总干深面，我们采用个性化小切口入路，探寻到面神经总干后，发现肿瘤已经将面神经总干推挤伸长，精细解剖并保留面神经外膜，将肿瘤完整扩大切除，术后效果好，仅出现了轻微的面瘫症状，患者非常满意。术中具体如下图：我们将常规“S”型腮腺手术切口，改良优化为颌后切口，耳前小切口，小“s”型切口，上颈部斜行小切口，绕耳垂“v”型小切口等多种个性化手术切口，因术式成熟，手术创伤小，耗时短，术后恢复快，围手术期舒适度高，治疗效果好。个性化小切口还可以完成一些极端情况的复杂病例，例如面神经穿过瘤体，无法分离，根据手术原则，我们将肿瘤两端面神经截断，切除肿瘤后，再将面神经吻合，尽量保留患者面神经的连续性，有助于患者术后面瘫的恢复。如下图所示：取法乎上，仅得其中；取法乎中，仅得其下。每个人的人生定位不同，生活及工作态度自然就不同。对于医生而言，打算把自己的医疗水平置于何种境界，就决定了他的基本工作方式。为了带给患者更优质的医疗服务，对每一位患者，我们都会尽全力用最小的创伤，最舒适的医疗去守护大家的健康。下图是颌下腺肿瘤患者的手术图例：将每一台手术都作为一件艺术品去完成，是一个医生所能给患者的最好承诺！每一个艺术品的背后，都是很多医护工作人员的无私付出换来的。几十年如一日勤勤恳恳工作，默默无闻付出，将自己的业务能力打磨到“高”“精”“尖”的地步，才能有底气告知患者这句话。这句话，是许多医护工作人员一起努力的结晶，也是我们对患者最好的承诺！！！解放军总医院（301医院）口腔科陈鹏，魏博

个性化小切口入路，解剖面神经行腮腺肿瘤手术腮腺肿瘤，是口腔颌面外科最常见的疾病之一，良性肿瘤占比大约为80%，它的治疗原则，是基于对面神经保护的前提下，尽可能扩大切除肿瘤。这样不仅可以尽可能降低肿瘤术后复发几率，也可以有效避免面神经断裂，提高患者术后生活质量。 对于腮腺肿瘤的手术方案，临床医师的操作规范是先寻找面神经，将面神经解剖清楚并加以保护后，再将肿瘤扩大切除。正是为了安全的解剖面神经，我们需要一个较大的“S”型手术切口。但随着患者对美观越来越高的要求，对于我们的手术切口也提出了更高的挑战。 常规的腮腺手术切口是“S”型切口，即从耳廓基部自然皮纹向下至耳垂下，向后上达乳突，再弧形转折下行绕过下颌角，沿下颌骨下缘约2cm处向前延伸，总长约10cm。然后就开始寻找面神经。对于面神经的寻找，根据临床医师自己的习惯，最常见的是先寻找面神经下颌缘支，也可以先寻找颈支或颊支，还有根据肿瘤位置不同，先寻找颞支或颧支的，当然，如果说对面神经症状影响最轻，术后恢复最好的，首选先寻找面神经总干的术式。 寻找面神经总干，同时也是最复杂的一种术式，因为面神经总干位置深在，需要医师对于腮腺区域的立体解剖结构有十分透彻的掌握，针对寻找面神经总干切除腮腺肿瘤的术式，我们医师团队完成了大量的临床病例，丰富的经验加上循序渐进的临床思考，从最早的腮腺“S”形切口入路完成腮腺肿瘤扩大切除+面神经解剖术，逐渐优化为颌后切口、耳前小切口、小“s”形切口、上颈部斜形小切口入路完成腮腺肿瘤扩大切除+面神经解剖术。现阶段，针对肿瘤在腮腺区域的不同位置，已经可以根据患者具体情况设计个性化的小切口完成手术，手术创伤小，术后恢复快，不用绷带加压，围手术期舒适度高，治疗效果好。 陈鹏主任、魏博医师团队

一，甲状腺彩超目前国内应用最为广泛的彩超检查使甲状腺癌的检出率和符合率均有显著提高，检出直径最小可达2毫米，并能够清晰的显示结节內部结构，包括有无包膜和钙化等。彩超仍凭借其实用、经济、无放射性、无创伤的优势被广为应用。彩超检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在CT、磁共振成像（MRI）或PET/CT检查中提示的“甲状腺结节”，均应进一步行甲状腺彩超检查。相对于CT、MRI、甲状腺同位素扫描（ECT）等其他检查，甲状腺彩超检查对甲状腺肿瘤和甲状腺疾病的诊断有不可替代的重要参考意义。一个优秀的彩超医师其诊断甲状腺结节的准确性在80%以上，甚至高于针吸病理穿刺检查的准确性。颈部彩超检查可证实甲状腺结节是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时还可评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎都为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 二，甲状腺超声造影超声对甲状腺结节的诊断主要通过其形态、边界、回声、钙化灶、血供的丰富程度、流速和阻力指数的高低等作参考，诊断的准确率较高，但对早期微小癌：良恶性结节并存或多发结节恶性变的鉴别诊断还有一定困难。而超声造影则可清晰显示组织内的微血管。正常的甲状腺是血供极为丰富的内分泌器官，结节形成时，正常的血管结构以及微血管灌注状态发生改变，出现异于正常实质的增强表现。甲状腺良、恶性结节的微血管，在解剖结构和空间分布上的差异是超声造影鉴别其良恶性的病理生理基础。超声造影能显示甲状腺结节内的微血管灌注情况，更准确地呈现其血管分布，为鉴别诊断结节的良恶性提供了更多的信息，有重要的诊断价值。结合彩超检查，可使早期甲状腺癌的诊断准确率进一步提高，对于有经验的超声医师，其诊断准确率可达95%以上。 三，甲状腺同位素扫描（ECT）检查 甲状腺ECT检查是一种特殊而且重要的影像学检查方法，它通过把示踪量的放射性核素引入体内（一般是99mTc或碘131）。这些核素示踪剂能够被甲状腺组织特异性地摄取而成像，有着快速、特异、准确、安全的优点。它可以观察甲状腺的位置、形态、大小，以及甲状腺的摄取功能等，对甲状腺功能的判断也是ECT显像的优势所在。临床常用ECT显像来鉴别亚急性甲状腺炎和原发性甲亢、桥本甲状腺炎等，它们可以有着相似的临床症状，但治疗方法却差别很大。ECT显像还可以用来诊断某些先天性甲状腺疾病，如异位甲状腺的定性、定位诊断，甲状腺舌骨囊肿的辅助诊断，先天性无甲状腺、甲状腺发育不良的诊断等。此外，胸骨后甲状腺肿和纵隔其他性质肿瘤的鉴别也往往需要进行ECT显像。碘131甲状腺ECT显像可以判断甲状腺癌术后原位是否有复发，以及局部或远处是否有转移病灶的存在。可帮助临床医生全面了解病情，并为进一步治疗计划的制订提供可靠依据。 甲状腺ECT核素显像检查所显示的结节分为以下几类： （1）“热结节”：结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节，如高功能腺瘤，病人常有甲亢。“热结节”一般不是癌性结节。（2）“温结节”：结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。（3）“凉结节”：结节的放射性显影低于周围甲状腺组织的显影，这种结节多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤。 （4）“冷结节”：结节没有放射性显影。这种结节既可见于甲状腺癌，也可见于各种良性病变（如囊肿、出血及纤维坏死等）。但是，如果“冷结节”较大，与周围甲状腺组织分界不清，而且是单一性结节，应注意甲状腺癌的可能性。 受显影仪分辨率所限，甲状腺ECT核素显像检查适用于评估直径大于1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH减低时，甲状腺碘131或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性（高功能腺瘤），一般不需细针穿刺抽吸活检。 四，甲状腺CT、MRI和PET-CT等检查的意义 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查并不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺巨大肿块或考虑有转移可能的甲状腺癌性肿块，术前可行颈部或胸部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑转移灶，协助制订手术方案。PET-CT显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在PET-CT中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG，因此单纯依靠PET-CT显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。不建议将CT、MRI和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。解放军总医院第一医学中心（301医院）口腔科 陈鹏、魏博医师

（1）、甲状腺素（TT4） 血清甲状腺素（TT4），又称血清四碘甲状腺原氨酸，由甲状腺合称和分泌，血清中99.64%的T4以与蛋白结合的形式存在。血清TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清蛋白量以及蛋白与激素结合力的变化都会影像测定的结果。血清TT4具有与血清三碘甲状腺原氨酸（TT3）相同的生理效应，有人认为血清TT4是TT3的前激素，是其储备形式。他们的分泌与调节受下丘脑—垂体—甲状腺轴的调控。一般血清TT4与TT3同步升降，但在T3型甲亢时血清TT4测值正常，而在T4型甲亢时血清TT4值呈单项升高。亚急性甲状腺炎早期由于甲状腺滤泡破裂，可见到血清TT4值升高。在对甲减的诊断中血清TT4测值低下较TT3更有意义。（2）、三碘甲状腺原氨酸（TT3） 血中的三点甲状腺原氨酸（TT3）多为TT4在外周组织脱碘转化而来，少数由甲状腺直接分泌，其生物活性为血清TT4的5~10倍。血清中99.6%的T3以与蛋白结合的形式存在，其测值同样受到血清蛋白含量的影像。TT3升高见于：甲状腺功能亢进症（甲亢）、T3型甲亢、高甲状腺结合球蛋白血症（妊娠、口服避孕药、雌激素治疗等）、甲状腺激素治疗过量。在诊断甲亢时，TT3比血清TT4更有价值。TT3降低见于：甲减、血清甲状腺球蛋白结合力降低、抗甲亢药物治疗过量、慢性肾衰及各种非甲状腺疾病如肝硬化、心肌梗死、恶性肿瘤、重症感染、脑血管意外及严重应激反应等所致的“低T3综合征”等。（3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是实现该激素生物效应的主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，能正确反映甲状腺功能，而且不受甲状腺结合蛋白浓度的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。在进行甲状腺激素替代治疗时，FT3升高优于TT3；在抗甲亢治疗中FT4的下降先于血清TT4。 在抗甲亢药物治疗期间，如FT3仍增高，应判断为甲亢未控制；如FT3正常，而TT4低于正常则应判断为甲亢已被控制，并且无甲减。只有当FT3与TT4都低于正常时，才被认为是抗甲亢治疗过度。（4）促甲状腺激素（TSH） 血清促甲状腺激素（TSH）浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标，对诊断甲亢与甲减以及甲亢治疗中的监测等都显示出其特有的价值，尤其在甲亢的诊断上，超灵敏促甲状腺激素（uTSH）可将诊断的灵敏度提高到亚临床阶段。甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L，甲减时的TSH通常大于10mU/L。亚临床甲亢或甲减时，甲状腺激素水平正常，仅有TSH水平的改变（TSH＜0.1mU/L为亚临床甲亢，TSH＞10mU/L为亚临床甲低）。（5）反三碘甲状腺原氨酸（rT3） 反三碘甲状腺原氨酸（rT3）在人体内无生物活性，其血中含量大致与TT3、TT4呈同步升降，在甲状腺疾病的诊断与监测中，其临床意义也与TT3、血清TT4相同。在“低T3综合征”中其测值升高，目前多用于“低T3综合征”的诊断。尤其在判断各种非甲状腺疾病的严重程度时，rT3与TT3比值有着重要的意义，其与病情相关。地塞米松可是rT3生成增多而TT3减少。新生儿血清TT4主要的降解途径是转变成rT3，因此，rT3值也可升高。（6）甲状腺球蛋白（Tg） 甲状腺球蛋白（Tg）是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的大分子蛋白质，是甲状腺滤泡内胶质的主要成分。在正常情况下，Tg只在甲状腺腔内循环，并不溢漏到血液中，只有在甲状腺病变或物理损伤时，Tg才进入血液循环。Tg测定对甲状腺疾病的诊断是非特异性的，对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值。目前仅用于分化型甲状腺癌的疗效观察和复发监测，若甲状腺全切术后或同位素治疗后血Tg升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。Tg的监测应在甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阴性的情况下才有意义，因为，TGAb的存在将会严重干扰Tg的监测结果。另外在进行甲状腺穿刺术后或甲状腺扫描后的1~2周，血Tg可有不同程度的升高。（7）甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TGAb是甲状腺内的Tg进入到血液后产生的抗体。约80%的慢性淋巴细胞性甲状腺炎（HT）及桥本甲亢患者可明显升高，原发性甲亢和甲减也可见到升高。部分甲状腺癌及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等亦可见升高。在正常人中，尤其是女性和老年人，有2%~10%可检出阳性结果，一般可提示为遗传易感性个体。（8）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）在自身免疫性甲状腺疾病中普遍存在。临床上主要用于监测免疫治疗的效果，查明有甲状腺疾病家族史的人的患病可能性以及预测孕妇产后甲状腺功能障碍的发生。还有助于解决临床诊断出现的难题，如TSH水平异常增高而FT4水平正常，此时TPOAb阳性则提示为亚临床甲减和早期慢性淋巴细胞性甲状腺炎。低水平TPOAb在无症状的患者中约占10%，提示为自身免疫性甲状腺疾病的易感染群。在大多数自身免疫性甲状腺疾病的诊断中，TPOAb比TGAb更具有临床价值。目前，高特异性与高灵敏度的TPOAb检测已成为诊断和治疗自身免疫性甲状腺疾病首选的检测自身抗体的方法。 目前，有人对甲状腺自身抗体的临床意义还缺乏足够的认识，因此，对其检测也不够重视。有可能造成一部分“桥本病”和“桥本甲亢”的漏诊，同时也带来了治疗上的失误。因此，甲状腺疾病的初诊患者检测甲状腺自身抗体，不但具有诊断价值，而且对指导治疗和预测免疫缓解也有重要的意义。（9）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断原发性甲亢的指标之一。TRAb包括促甲状腺激素受体和促甲状腺激素受体抑制抗体，前者是原发性甲亢发生和发展的主要原因，而后者在甲减的发病机制中起重要作用。与TRAb相比，促甲状腺激素受体刺激抗体反映了这种抗体不仅与促甲状腺激素受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。而检测到的TRAb仅能反映有针对促甲状腺激素受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。但是，当临床表现符合原发性甲亢时，一般都将TRAb视为促甲状腺激素受体刺激抗体。TRAb的检测对原发性甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及桥本甲亢等病因诊断及疗效评价具有重要价值，对于原发性甲亢与其他甲状腺病的鉴别也有一定的意义。在原发性甲亢的治疗期间，监测TRAb是否转阴或降低对判断疗效和预后有重要意义。解放军总医院第一医学中心（301医院）口腔科 陈鹏、魏博医师

一，问：内分泌治疗的机制及意义？ 答：分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌）术后内分泌治疗，又称TSH抑制治疗，是指手术后应用超生理剂量的甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度。分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体，并且对TSH刺激发生反应，使甲状腺癌组织复发和增生。通过超生理剂量的甲状腺素抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的风险。所以术后患者要长期接受超生理剂量的甲状腺素替代治疗，即内分泌治疗。目的一方面是供应机体甲状腺激素的需求，另一方面抑制肿瘤的复发。要实现这两个目的，甲状腺素的剂量要大于治疗甲减的替代剂量。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危分化型甲状腺癌患者，这种关联性更加明确。 内分泌治疗的目标是：①持续肿瘤组织存在的患者，在没有特殊禁忌证情况下，血清TSH应当维持在＜0.1m U/L；②临床无症状的高危型患者，血清TSH应当维持在0.1~0.5m U/L，5~10年；③临床无症状的低危型患者，血清TSH应维持在0.3~2.0m U/L，5~10年。 二、问：哪些人群需要行内分泌治疗？ 答：所有分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌）的患者术后或同位素治疗后都应接受内分泌治疗。 三，问：何时应开始内分泌治疗及用药时间？ 答：分化型甲状腺癌患者术后根据临床检查及病检结果评估无同位素治疗指征，出院后就需开始终身服用内分泌治疗；若术后还需行同位素治疗，则通常同位素治疗（碘131治疗）后24~72小时开始（或继续）内分泌治疗，即，口服人工合成的甲状腺激素，常规用药为左旋甲状腺素片（优甲乐）。同位素治疗（碘131治疗）前残留较多甲状腺组织者，因同位素治疗（碘131治疗）破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故内分泌治疗的起始时间可适当推迟，补充左旋甲状腺素片（优甲乐）的剂量也宜逐步增加。分化型甲状腺癌术后复发风险低危不需同位素治疗（碘131治疗）者，因术中破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故内分泌治疗的起始时间也应适当推迟，一般于术后1周左右开始补充口服左旋甲状腺素片（优甲乐），补充的剂量也宜逐步增加。内分泌治疗最佳目标值应满足：既能降低分化型甲状腺癌的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用，提高患者的生活质量。 四，问：如何服用内分泌治疗药？ 答：分化型甲状腺癌患者内分泌治疗所采用的左旋甲状腺素片（优甲乐）剂量为达到其血清TSH抑制目标所需的剂量。对已清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌患者，抑制治疗的左旋甲状腺素片（优甲乐）剂量通常高于单纯替代剂量，即超生理剂量。口服甲状腺激素平均约为1.5~2.5微克/（kg·d）；老年（尤其是80岁以上）患者中，达到血清TSH抑制的左旋甲状腺素片（优甲乐）剂量较年轻人低20%~30%，原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。 左旋甲状腺素片（优甲乐）的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量【1.5~2.5微克/（kg·d）】；年龄50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50微克/d；如患者有冠或其他高危因素，初始剂量为12.5~25微克/d，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况。左旋甲状腺素片（优甲乐）最终剂量的确定有赖于血清TSH维持于目标范围。 早餐前空腹顿服左旋甲状腺素片（优甲乐）最有利于维持稳定的血清TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。部分患者需要根据冬夏季节血清TSH水平的变化调整左旋甲状腺素片（优甲乐）用量（一般冬增夏减）。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：如与维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次调整左旋甲状腺素片（优甲乐）剂量后4周左右，血清TSH水平可渐达稳定状态。妊娠期间切不可盲目停药。 五，问：内分泌治疗的注意事项？ 答：长期使用超生理剂量的甲状腺激素，会造成亚临床甲亢，特别是血清TSH需长期维持在较低水平（＜0.1m U/L）时，可能影响分化型甲状腺癌患者的生活质量，加重心脏负荷和心肌缺血（尤其是老年者），或引发心律失常（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和（或）收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺剂量后则上述诸多受损情况可逆转。长期内分泌治疗的另一个副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并可能导致其骨折风险增加。因此患者内分泌治疗期间应加强心血管系统副作用和骨质疏松的防治。 六，问：内分泌治疗期间骨质疏松的防治？ 答：内分泌治疗期间，对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的分化型甲状腺癌患者（特别是绝经后妇女），应评估治疗前骨密度状况、了解有无骨质疏松，并定期行骨密度测定。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松的危险因素，因此绝经后分化型甲状腺癌患者在TSH抑制治疗期间，应接受骨质疏松的初级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维生素D400~800U/d。对未使用雌激素或双磷酸盐治疗的绝经后妇女，内分泌治疗（TSH抑制治疗）前或治疗期间达到骨质疏松诊断标准者，维生素D应增至800~1200U/d，并酌情联合其他干预治疗药物（如双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、选择性雌激素受体调节剂类等）。 七，问：内分泌治疗期间心血管系统副作用的防治？ 答：在内分泌治疗期间，对需要将血清TSH抑制到低于正常参考范围下限的分化型甲状腺癌患者，应评估治疗前基础心脏情况，定期监测心电图，必要时行动态心电图和超声心动图检查，定期监测血压、血糖和血脂水平，测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。对出现上述心血管系统副作用时，应给予相应的规范化治疗，必要时适当放宽血清TSH抑制治疗的目标。解放军总医院第一医学中心（301医院） 口腔科陈鹏、魏博医师

一， 问：颌面部骨折是怎么引起的？ 答：口腔颌面部损伤平时多因工伤，运动损伤，交通事故和生活中的意外伤害所致，战争时期则以火器伤为主。随着汽车和交通事业的飞速发展，交通事故伤已成为平时口腔颌面伤的主要原因。 二，问：颌面部骨折如何治疗？ 答： 颌骨骨折伤员应及早进行治疗。但如合并颅脑，重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救伤员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。颌面部骨折治疗的原则，是尽早行骨折的精确复位，即骨折的解剖复位，兼顾恢复颌骨的形态与功能，既要恢复颌骨的解剖形态，恢复其特有的高度，宽度，突度和弧度，还要恢复伤前的咬合关系，恢复咀嚼功能，目前以手术开放复位坚强内固定为治疗的主流技术。 三，问：颌面部骨折不手术行不行？ 答：颌面部骨折不手术行不行？是要视患者及骨折的具体情况而定的。如果是稳定性骨折的话，不影响外形，咬合关系正常而且张口无影响，一般可以不手术，临床上常见以下几种情况：（1）上颌骨线性骨折，不影响外形美观及张口，咬合关系无异常的情况。（2）下颌骨单线骨折，无移位，咬合无异常，患者能接受近一月之久的单颌结扎。（3）颧骨颧弓无明显移位的骨折，对美观和张口度影响不大，患者本人可以接受的情况下，可以不手术。（4）颞下颌关节骨折无明显移位，尤其关节盘无移位的骨折。髁状突骨折块碎小，基本不影响下颌升支高度的骨折。（5）儿童一般8岁以下，特别是不到5岁的患儿，颞下颌关节骨折一般采用保守治疗。 四，问：颌面部骨折多久可以痊愈？ 答：颌面部骨折行坚强内固定术后，常常可以达到骨折一期愈合的效果。即当骨折在达到解剖复位，骨折固定稳定，骨折的修复就仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与，在骨折部位直接发生骨的改建，成骨与破骨活动均很活跃，然后迅速形成骨钙化，修复骨折区。用X线检查对比，6周时骨折线基本消失，临床愈合时间比传统固定方法提前2周左右，患者可早期行使咀嚼功能。 五，问：颌面部骨折的护理？ 答：1、 术前护理：（1）协助患者摄片明确骨折部位，检查患者各项化验是否完成，如有传染性疾病者应及时做好防护。（2）有软组织损伤时先进行清创处理，按清创缝合术护理。（3）有鼻眶筛骨折的患者常用手法复位或手术切开复位，有鼻腔出血而无脑脊液鼻漏者，可吸净鼻腔内分泌物及血凝块，以免误吸。（4）术前清洁外耳道，眶周骨折需用生理盐水进行眼睛清洗。（5）皮肤准备。 2、术后护理：（1）密切观察病情变化。应注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔的变化，注意有无并发症：颅脑损伤、颈部伤、窒息、感染等。（2）保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物。病人有舌后坠时，应将舌牵出口外固定。（3）颌面部骨折固定术6h内取去枕平卧位，6小时后病人可取半坐卧位，以利伤口引流和减轻局部肿胀。（4）术后24h内疼痛和肿胀时，可给予颌面部冰块冷敷，以减轻肿胀和疼痛，减少出血。保持辅料清洁，干燥，固定，不要自行松脱，以防引起出血和感染。（5）重症病人要注意变换体位，鼓励病人咳嗽排痰，防止坠积性肺炎的发生。 六，问：口腔全景片可以看出颌骨肿瘤吗？ 答：口腔全景片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，即全口牙齿及整个颌骨被平面展开于曲面断层片，下颌骨升支髁状突、喙突、下颌孔、行向前下的下颌管、前磨牙区根尖下方的颏孔均能显示。上牙根尖上方的横行致密影像为硬腭。硬腭正中上方密度低的影像为鼻腔，颧骨、颧弓影像也可部分显示。颌骨中央有时可见纵行致密影，为颈椎投影重叠所致。 全口曲面断层片常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。但对于一些骨破坏不明显的肿瘤，却不易发现。 七，问：什么是口腔修复 答：口腔修复通常是指对于先天的或后天的颌面部畸形和缺损的患者，选用整复外科技术，制定周密的治疗计划，以最大限度恢复其容貌和生理功能，是消除患者精神与心理上的烦恼，恢复正常学习，工作和社交活动。 八，问：什么情况下需要做口腔修复？ 答： 1，先天的发育畸形患者，一般认为唇裂整复术最合适的年龄是3~6个月，体重达5~6kg以上。腭裂整复术合适的年龄尚有争议，主要有两种观点，一种观点主张早期手术干预，约在8~18个月左右手术为宜；另一种观点主张在学龄前，即5~6岁左右施行为宜。多年的临床实践，在1岁左右行腭裂整复术者，无论是腭咽闭合功能或是语音效果均优于大年龄手术者。实际工作中，各单位应根据自己的实际情况来决定手术年龄。除考虑患儿的全身情况、手术方法、语音效果和上颌骨发育等因素外，更要视单位的设备条件，麻醉和手术人员的技术水平，以及术后护理人员的专业知识也不应忽视，总而言之，应确保手术的安全和质量。 对在婴幼儿期施行唇裂整复的同时是否进行鼻畸形的矫治问题，目前尚无一致的意见。多数学者认为：婴幼儿期施行鼻畸形矫治术，因过多地剥离鼻翼软骨而损伤其软骨膜，从而影响鼻翼软骨的生长发育，导致成年后出现难以矫正的鼻翼不对称畸形，因而主张推迟到13岁以后进行根治性鼻畸形矫正术。但也有学者认为：在唇裂整复术中，广泛暴露鼻翼软骨并进行重建手术，并不会影响到后期鼻翼软骨的生长发育。 对双侧完全性唇裂，鼻小柱几近消失的病例，应在唇裂修复术的同时，为后期的鼻小柱延长作准备，可选择“储存叉形瓣”的术式，以达到修复并延长鼻小柱的目的。 2，后天的颌面部畸形和缺损的患者，整复手术分为立即整复和延期整复两类。立即整复，常在肿瘤切除术时同时进行，例如下颌骨切除后立即植骨；立即皮瓣移植修复大面积软组织缺损，以及保护重要血管、硬脑膜等。延期整复多用于因损伤、炎症所引起的继发畸形、缺损，以及有少部分不适宜立即整复恶性肿瘤术后的缺损。 九，问：颌骨骨髓炎 答：由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎的含义，并不单纯限于骨髓腔内的炎症，而系指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。根据颌骨骨髓炎的临床特点和致病因素的不同，可分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性颌骨骨髓炎。另外，还有物理性及化学性因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。 物理性因素引起的骨髓炎中，放射性骨坏死基础上发生的颌骨骨髓炎最为常见。 化学性因素引起的骨坏死并继发骨髓炎症者，以前多见为牙髓失活剂三氧化二砷应用不当所致。近10年来，由于双膦酸盐被应用于治疗多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤、Paget病以及治疗成人骨质疏松症，致发生化学性骨坏死并发骨髓炎者，有日益增多趋势。 临床上以牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎最为多见。特异性骨髓炎（结核、梅毒等）较少。 十，问：急性颌骨骨髓炎的治疗 答：在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制感染的发展。如延误治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨骨质缺损。急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同。但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身支持及药物治疗，同时应配合必要的外科手术治疗。 药物治疗：颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央行颌骨骨髓炎，应根据临床表现，细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。物理疗法对急性炎症初期，可收到一些效果，如用超短波、能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。 外科治疗：外科治疗的目的是达到引流排脓及除去病灶。在急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出；这样即可防止脓液向骨髓腔内扩散、加重病情，又能通过减压而减轻剧烈的疼痛。如经拔牙，未能达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎时，单纯拔牙引流已无效；此时，可根据脓肿的部位从低位切开引流。 十一，问：慢性颌骨骨髓炎的治疗 答：颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。 由于中央性及边缘性骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。 慢性中央性骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均变成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主，如死骨已完全分离则手术较易进行。 慢性边缘性骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。但感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相通连；病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。 十二，牙源性颌骨囊肿 颌骨囊肿可根据组织来源和发病部位而分类。由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的，称为牙源性颌骨囊肿。由胚胎时期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性颌骨囊肿。 临床上最常见的是牙源性颌骨囊肿，其多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。 牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。 由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。上颌骨的囊肿可侵入鼻腔及上颌窦，将眶下缘上推，而使眼球收到压迫，影响视力，甚至产生复视。如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。 根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙则可伴缺牙或有多余牙。如因拔牙，损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。 除根端囊肿外，其它牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在。临床上牙源性颌骨囊肿可有单发，亦可为多发性。一般以单发性为多见。 十三，问：颌骨囊肿一定要根管治疗吗？ 答：不是的。如果是牙源性囊肿，手术前最好先行根管治疗。如果不是牙源性囊肿，则需要医师根据具体情况来判断。一般来讲，囊肿或手术操作会损伤神经的牙齿，都建议术前行根管治疗。如果损伤概率不大的牙齿，也可以先行手术治疗，手术1个月后，再行牙髓电活力测试，然后判断是否需行根管治疗。 十四，问：腮腺混合瘤的症状？ 答：混合瘤又称多形性腺瘤，是唾液腺肿瘤中最常见者。 混合瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可活动，肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。 当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。但有的肿瘤生长速度快慢不等，可突然生长加快。因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综合考虑。 十五，问：腮腺混合瘤的手术后遗症有哪些？ 答：腮腺混合瘤的手术后遗症，要从肿瘤所在的腮腺说起。①腮腺是一个分泌唾液的腺体，在腮腺内切除混合瘤的同时需要切除部分腺体，切除腺体后，将会使患者术后的唾液分泌量相应减少。②术后有可能会出现涎瘘，即唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊部皮肤表面。③Frey综合征：又称味觉性出汗综合征，临床表现是当咀嚼和味觉刺激时，引起副交感神经兴奋，同时引起面部潮红和出汗。 当然，腮腺手术最大的风险及后遗症就是有面瘫的可能。它与术者的技术操作能力，手术的方式方法，肿瘤的大小、位置等都有一定关系。一般来讲，④术者的技术操作能力越熟练，临床思维越清晰，面瘫的几率就越小。⑤手术方式主要是与首先寻找的面神经有关，目前绝大多数医师都是寻找面神经下颌缘支，因为下颌缘支最容易寻找，但缺点却是最容易引起下唇歪斜。如果寻找的是面神经总干，面瘫的几率就要小很多。⑥肿瘤位于面神经深面，即所说的腮腺深叶，术后面瘫的几率也较腮腺浅叶的肿瘤大许多。 另外，⑦腮腺手术的术区有一耳大神经纵行穿过，术中往往需切断其总干或分支。术后患者都会有一种以耳垂为中心，局部皮肤麻木的感觉。这个症状，会随着时间的推移，麻木的程度和范围将逐渐缩小。 十六，问，腮腺混合瘤严重吗？ 答：首先腮腺混合瘤是一种良性的肿瘤，但如果手术处理不当，很易复发，造成复发的原因与肿瘤的病理性质有关：①包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，甚至在包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。②肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差，容易与瘤体相分离，如采用剜除术，则包膜很容易残留。手术中肿瘤破裂，往往造成种植性复发，种植性复发的肿瘤常为多发性结节。 十七，问：什么情况下需要做正颌手术 答：由于牙颌面畸形主要是颌骨的发育异常，因此一般应在颅面生长发育停止后再行手术矫治。虽然有少部分学者认为颌骨发育不足可以早期施术，但对颌骨发育过度畸形的患者一般要到成年后进行。选择正颌外科矫治的指征是：严重颌骨或牙-牙槽骨畸形，其严重程度超过了单独正畸治疗可能矫正的范围。 十八，问：正颌手术可以先手术再正畸吗 答：不可以。临床实践证明，对由于颌骨大小与位置异常引起的牙颌面畸形，单独采用手术或正畸的手段进行治疗均难以实现功能与形态俱佳的治疗效果，而通过颌面外科与口腔正畸联合治疗的方法是最终取得正常匀称的颜面外形和稳定健康的口颌系统功能的基本途径，术前不进行必要的口腔正畸治疗与准备就直接施行正颌手术不符合科学规范的原则。 十九，问：正颌手术术前治疗？ 答：遵循现代正颌外科通用原则，术前需完成3个步骤。 经过临床检查，头影测量分析及模型研究可得出确切的诊断，根据诊断设计出可行的矫治方案。X线投影测量分离（包括计算机辅助），目的是确定牙、颌、面结构和相互关系是否存在异常及其性质、部位、程度，进而得出正确的诊断，并据此设计，选择最佳治疗方案的基础。如牙、牙合、颌关系应如何调整，骨切开术的部位，术式以及骨段移动的方向、距离等，都需以X线头影测量分析的结果为依据，它是取得牙颌面畸形患者最佳治疗效果必不可少的条件和步骤。 牙颌面畸形患者除有生理功能障碍外，常伴有严重的心理障碍，出现各种类型的心态异常。因此，牙颌面畸形患者的治疗，除需恢复其正常生理功能，矫正畸形，重建匀称、和谐的面容外，对患者的心理治疗应特别重视。 手术模拟设计及预测。由于牙颌面畸形患者的外科治疗，需按情况和治疗要求，切开并移动牙-骨联合体，重建牙颌面结构的三维空间关系和功能，并获得满意的颜面美容效果。因此对治疗方案，牙合关系的调整，骨切开的部位，骨块的移动方向、距离以及手术方案的选择，均应于术前有精确地考虑和设计，并对选定方案的预计治疗效果，做出术前预测。 二十，问：正颌手术会引发什么症状 答：正颌手术的常见并发症如下： 出血和血肿，是正颌手术最常见的并发症，上下颌骨的手术均可发生，多因伤及知名血管或骨髓腔持续渗血所致。由于渗血引起的颌下与口底部位的血肿形成应给予高度重视，尽早处理。 呼吸道梗阻，由于组织肿胀或血肿形成导致的呼吸道梗阻是正颌外科术后一种急性危重并发症，应时刻警惕，在术前和术中就应采取措施预防其发生，术后还应严密监护，及时发现和处理。 颌骨意外骨折，系指在施行正颌外科手术时，由于各种原因致颌骨在非设计部位或骨切开线部位发生断裂。主要发生在下颌支矢状骨劈开术，升支垂直骨切开术及下颌角截骨成形时。 周围神经损伤。正颌外科手术可能损伤三叉神经分支，甚至有损伤面神经的报道。下颌升支部手术可能损伤下牙槽神经，颏成形术可能损伤颏神经。 牙根损伤、牙髓坏死，骨块坏死或骨不连接。牙根损伤颏发生于根尖下骨切开术及牙根间垂直切骨时，牙根损伤或骨切开线距根尖过近可致牙髓血运障碍，牙髓坏死。颌骨的整体移动一般不会发生骨坏死或愈合，而切开运动的牙-骨块越小，其营养蒂也越小，也愈容易发生坏死或骨不连接的问题。 颞下颌关节脱位。颞下颌关节脱位可能发生于下颌支垂直骨切开术后，也见于下颌角截骨成形术导致的髁突意外骨折与错位。 创口感染。口腔虽属细菌污染环境，但术后发生感染的机会不多，这与颌面部血供丰富抗感染能力强有关，抗生素的使用也大大降低了创口感染机会。 术后畸形复发。复发是指手术矫正后的颌骨部分或全部回到术前位置的情况。复发是一个较复杂而具有普遍性的问题，导致术后复发的主要原因有：牙-骨段的切开和移动不充分，固定不牢靠或过早拆除固定装置。 二十一，问：什么是甲状腺肿瘤？ 答：甲状腺肿瘤分良、恶性两种。良性肿瘤可分为甲状腺腺瘤和囊肿。恶性肿瘤95%以上为原发性甲状腺癌，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤。 甲状腺癌有60%为乳头状癌，多发生于年轻人，女性多于男性，恶性程度低，生长缓慢，主要为淋巴结转移，手术治疗后，生存期愈后佳。应早期发现早期手术。 另有15%为未分化癌，多发生于年龄较老病人。恶性程度高，早期即可发生淋巴和血运转移。 二十二，问：甲状腺结节的诊断。 答：甲状腺结节十分常见，多在体检中或无意中发现。大多数是良性病变，恶性占比较小。但因术前诊断甲状腺癌有一定难度，故对甲状腺结节要综合分析年龄、性别、病史、家族史及相关检查进行评估处理。对甲状腺癌的诊断应高度重视，以免漏诊，延误治疗。 病史。许多病人无自觉症状，是在查体时发现有甲状腺结节。甲状腺瘤为颈前肿块，生长缓慢，自己无明显不适感觉。有的病人有症状，以前存在的甲状腺结节，近期无痛性、迅速地增大、变硬，甲状腺癌可能性较大。近日内突然出现的甲状腺结节增大，或伴有疼痛，则多为结节性甲状腺肿囊内出血所致。另外，儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，青年男性单发的甲状腺结节也应当重视。有甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。甲状腺髓样癌为自主显性遗传型，也应重视。 体格检查。甲状腺查体可以了解结节的大小、数目、形态、质地、活动度以及有无颈部淋巴结肿大。 B超检查。B超可以区分囊性、实性及混合性结节。还可以显示单一和多发结节。 针吸涂片细胞学和病理学检查。超声引导定位下，用7号针头，局部麻醉，多方位穿刺，至少应穿刺6次，保证取得足够的标本。 血清学检查。甲状腺素结合球蛋白（TBG）水平常与结节大小有关，对甲状腺结节的良恶性鉴别意义不大。 核素扫描。甲状腺扫描能反映甲状腺功能活动情况，还可以发现胸骨后甲状腺肿，但扫描结果并不能决定甲状腺结节的治疗方案。核素扫描检查有一定局限性，冷结节并不是恶性病变的特征表现，多数甲状腺冷结节系良性病变，有无功能不能作为鉴别良性或恶性的依据。 CT检查。 MRI检查。 二十三，问：甲状腺腺瘤的临床表现 答：甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。患者多为女性，年龄常在40岁以下。初发症状多为颈前肿块，位置常近甲状腺峡，生长缓慢，无自觉症状。肿瘤多数为单发，圆形或卵圆形，亦有多发病例。肿瘤表面光滑，质地坚韧，边界清楚，随吞咽上下活动，与皮肤无黏连，直径从数毫米至数厘米，切面多为实性，灰白或橙黄色，可出血或纤维化、钙化，有完整的包膜。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。这些症状可在1~2周内消失。少数肿瘤较大者可发生气管压迫，偶见食管压迫，引起呼吸或吞咽困难，罕见压迫喉返神经引起声音嘶哑。颈淋巴结一般无肿大。除伴发甲亢者，甲状腺功能正常，放射性核素扫描多为凉结节或冷结节，B超扫描为实质性肿物，囊内出血或囊性变者表现为囊性肿物。颈部X线摄片可偶见肿瘤内有钙化点。 二十四，问：甲状腺乳头状癌的临床表现 答：甲状腺乳头状癌属低度恶性肿瘤，是甲状腺癌中最常见的病例类型。甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块，肿块为无痛性，可能是被患者或医师无意中发现或在B超等检查时发现。由于患者无明显的不适、肿瘤生长缓慢，故就诊时间通常较晚，且易误诊为良性病变。在病变的晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等，常伴有同侧淋巴结转移。少部分患者以颈部的转移性淋巴结、肺转移灶为首发表现。颈部体检可见甲状腺内非对称性的肿物，质地较硬，边缘多较模糊，肿物表面凹凸不平。若肿块仍局限在甲状腺的腺体内，则肿块可随吞咽活动；若肿瘤侵犯了气管或周围组织，则肿块较固定。 甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时，多局限于甲状腺区域、或通过淋巴道转移至颈部或上纵隔。少部分病例通过血行途径转移，主要为肺部转移，可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状。乳头状癌肺部转移对肺功能影响少，患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10~30年。部分肺转移病灶可有分泌甲状腺素的功能，成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源。肺部转移灶可逐渐进展，导致阻塞性和限制性肺病。远处转移还可发生在骨等处。 二十五问：甲状腺肿瘤的预防 答：因为甲状腺肿瘤发病的原因目前还不太清楚，所以，也没有特别好的预防手段。不过，定期体检是及早发现甲状腺肿瘤的好方法。 心理学家认为，肿瘤的发生与人们的心情有很大联系，心情长期忧郁、愁闷，极易诱发癌症，因此，人们不要被坏心情所困扰，学会宣泄，使自己时刻有一个好心情。 二十六，问，甲状腺癌的治疗 答：1，手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。 适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术，甲状腺近全切除术（切除大部分可见的甲状腺组织，仅保留附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织）和甲状腺全切除术。 乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20%~90%，首次手术过程中行双侧中央（Ⅵ）区淋巴结清扫术可显著提高存活率，减少淋巴结复发危险。乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结（Ⅱ~Ⅳ）区和后三角区淋巴结（Ⅴ区）被累及，应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型（高细胞、岛细胞或柱细胞类型），估计对放射碘不敏感时，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫。 局限于颈部的局部转移或复发肿瘤，应行同侧或受累部分全部切除；肿瘤浸润到气道和食管，应采用手术联合放射碘或放疗的方法。 髓样癌手术范围是甲状腺全切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。 未分化癌是高度恶性肿瘤，大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不宜手术治疗，或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小事宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果。 鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给予根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行根治放疗，再行手术治疗。 2，内分泌治疗：分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，使甲状腺特异蛋白表达增加，细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L~T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制TSH疗法存在亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应，推荐对甲状腺高危病人应将TSH抑制到＜0.1mU/L水平，低危病人应将TSH抑制到0.1~0.5mU/L水平（低危患者指手术及碘131清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性程度高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行碘131全身扫描时未见甲状腺外碘131摄取；高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或碘131清除治疗后行碘131全身扫描时可见甲状腺外碘131摄取）。 3，放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。 手术后进行放射碘去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率，但在对低危病人研究中没有发现类似的效果，尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人；年龄＜45岁的Ⅱ期病人；大多数年龄＞45岁的Ⅱ期病人，选择性Ⅰ期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺。 治疗前应停用甲状腺激素，使TSH水平升高到30mU/L以上，高碘饮食者改低碘饮食1~2周，少数不能耐受停用甲状腺素者，或停用甲状腺素后TSH不升高者，可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后，应行全身碘扫描，以发现新的或转移病灶。碘131放疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。 二十七，问，甲状腺癌手术后的复查和进一步治疗。 答：包括①甲状腺功能的调节，②肿瘤复发转移的及时发现和处理，③手术后并发症的处理。 手术切除一侧或全甲状腺后，应常规补充甲状腺素，使甲状腺功能尽量维持正常。（方法及监测同良性甲状腺肿瘤的治疗）。对分化型甲状腺癌，长期补充甲状腺素，能抑制TSH的分泌，减少肿瘤复发的可能，明显改善患者的预后。因此随诊过程中应密切注意TSH的水平，最好维持在正常值之下，而其他指标在正常范围内。 甲状腺癌手术后，应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移，包括颈部、上纵隔淋巴结转移及远处转移，如肺、骨、脑等部位的转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查，1年后每半年复查一次。检查方法包括常规体检、甲状腺及颈部B超、CT、MRI、同位素检查、胸片等，如发现可疑结节，必要时行细胞学或病理学检查以明确性质。一些血清学检查有时也有帮助，如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；对髓样癌患者，血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌，如果出现肺转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清楚所有的转移淋巴结后，行碘131同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者，有时可以先切除转移灶，再行同位素治疗。如不能手术切除，治疗同肺转移。特别需提醒的是：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率，相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部分切除仅残留少量肿瘤的患者，术后辅以放疗能提高控制率，改善预后。 对甲状腺未分化癌患者，可能出现短期内肿瘤复发或转移，所以随诊的间隔时间应缩小，比如1个月1次。肿瘤一旦发现复发或转移，提示预后不佳，肿瘤往往生长迅速。大部分患者丧失再次手术机会，仅能对症处理或以放疗、化疗等进行控制，外科能做的工作可能仅是气管切开或气管造瘘解决通气，胃造瘘解决进食问题。 甲状腺切除及颈淋巴结清扫后，一些患者可能会出现手术相关的并发症，如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳，甲状旁腺损伤造成低钙血症，四肢麻木甚至抽搐，颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常，需要在随诊过程中加以观察、建议，辅助功能的恢复。尤其对全甲状腺切除后，甲状旁腺受到损伤，部分患者出现低钙血症，应及时将钙剂补充，方法包括口服或静脉输注钙剂，以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平，继续补充钙剂。对喉返神经及颈部其它神经损伤者，应指导患者进行功能训练，以尽快恢复或代偿受损的神经功能。 对甲状腺原发的淋巴瘤，目前有增多的趋势，确诊后应及时行淋巴瘤综合治疗，包括放疗、化疗等，也能获得较好的疗效。 解放军总医院（301医院）口腔科陈鹏、魏博

（一）面神经总干寻找困难常规寻找面神经总干的方法是在翻瓣以后在乳突尖前上方1cm处，于二腹肌后腹与外耳道软骨间的分角线上，向深部作仔细的钝性分离。分离的方向应该是和神经总干走行方向一致。面神经总干浅部有耳后动脉越过，将动脉结扎切断，其深部就是面神经总干。在下述情况下，寻找面神经总干时，可能遇到困难。1，原因：（1）出血：粗暴的不分层次的分离，使耳后动脉与面后静脉破裂出血，使手术野不清。盲目地结扎止血，使局部组织层次不清。（2）肿瘤压迫使神经走行发生变化。这种情况多发生于耳垂下方的良性肿瘤，据肿瘤和面神经总干的行径而发生不同的移位。肿瘤在总干的深面，常把总干推挤到浅表部位，这时如按常规深度去找可能发生困难；肿瘤在总干的浅面，可将总干推挤到肿瘤深面，使总干被压移位，给寻找总干造成困难；由于肿瘤的挤压，总干还可向下、向上、向前、向后的不同方向移位，这些位置的改变，都会给寻找总干带来困难。（3）与周围组织粘连。反复多次手术或用硬化治疗后，使总干和周围组织发生粘连。2，预防：按常规，按神经行径仔细作钝性分离，见血管先分离好以后再结扎；腮腺区肿瘤慎用硬化治疗；疑有神经行径变位，可在术前，探测神经行径并标于体表，以便手术时参考。3，处理：（1）钝性分离。按常规找总干的标志，细心按肿瘤和总干的挤压方向钝性分离寻找。先结扎耳后动脉、保护好面后静脉，可减少术中出血，术野清楚，有利于寻找。（2）由于肿瘤压迫，总干被压挤向上、下或深部移位时，翻瓣以后需先将腮腺连同肿瘤往前拉开，按寻找总干的标志，在其出茎乳孔处可以顺利找到。总干被肿瘤推向浅部，翻瓣以后，按寻找总干的标志，多在肿瘤后缘顺利找到。（3）各种原因造成的总干和周围组织粘连时，可用眼科小剪刀，加用放大镜作锐性分离寻找。（4）改找分支。上述方法仍有困难时，可改用找分支的方法。(二)下颌缘支寻找困难在下颌角处，只要找准层次、部位和神经的行径方向，多能顺利找到，但有时也发生困难。1，原因：除寻找总干时遇到的各种困难外还有如下原因。（1）分支较细。下颌缘支分支越多或是神经分型属于主干型者，其分支就越细。导致寻找困难。（2）解剖变异。临床上较少见。（3）神经行径变位。有文献介绍，下颌缘支行径在下颌角下方1cm以内者占21.9%，而在下颌角上方1cm以内者占78.1%。2，预防：熟悉神经解剖层次，部位与行径，仔细寻找。3，处理：遇到分支较细时，应按解剖部位、层次和行径仔细寻找辨认，进入腮腺后神经变粗的即为面神经下颌缘支。一般应记住：①在下颌角上方1cm范围内寻找；②在嚼肌筋膜表面的菲薄的结缔组织层内寻找；③在该结缔组织层内的小血管旁寻找。（三）面神经损伤面神经损伤也是腮腺手术的并发症之一，因此，作腮腺区良性肿瘤手术时切记不能损伤面神经。1，原因：常见有如下几种原因。（1）切口时损伤。二次手术或腮腺深部肿瘤将面神经挤到较表浅处。切口过深造成面神经损伤。（2）翻瓣时损伤。主要是在颊部寻找颊支时翻瓣过于靠前，同时作不正确的锐性分离。（3）寻找总干时损伤。这种损伤多在下述几种情况下发生：①在寻找总干的进路中，发生较活跃的出血，术者盲目地用钳夹与剪刀。②多次手术，已将总干置于皮下组织深面，如果在耳垂下切得过深，可将总干切断。③小儿因乳突发育不全等解剖特点被忽略，按成人解剖特点寻找，亦可能损伤总干。（4）解剖其它分支时损伤，①层次不清时容易损伤，②操作中的错误，不是沿神经的行径分离，而是与分支交叉分离以及分支变异都有可能损伤。2，预防：根据造成损伤的原因，采用相应的措施。（1）常规切口深度。一般切至腮腺筋膜浅层，不进入腮腺实质。（2）翻瓣时，需在同一层次分离，并且在未找到神经分支前，不可把皮瓣过多地向前翻。（3）按层次，按神经走行和部位仔细寻找。解剖神经时，尚需按正规操作方法仔细解剖。3，处理：一旦发生神经损伤应积极采取措施。（1）不完全性损伤。不管是总干还是分支发生不完全性损伤，都应用无创伤性针线将其缝合。（2）完全性损伤。应在手术结束时，将其断端找好、切齐，在无张力的条件下，作常规神经吻合术，如果有张力需要作神经移植术。（3）药物治疗：神经完全损伤或不完全损伤都应该辅助药物治疗。（四）血管损伤1，原因：在腮腺区手术，都有可能发生面后静脉与颈外动脉的损伤，如果是腮腺深部手术亦可能发生颈内静脉和颈内动脉的损伤。2，预防：应积极预防颈内动脉的损伤。（1）术前明确肿瘤与血管的关系。作腮腺深部的、向咽侧突起的肿瘤手术时，术前应用B型超声波检查，明确肿瘤与血管的关系。（2）手术中把血管显露并加以保护。（3）由浅入深，逐层显露肿瘤。3，处理：（1）结扎止血。腮腺区血管吻合支较多，一旦损伤，应该先用纱布压迫，然后将周围组织清理好，重要结构作妥善保护，再用吸引器边吸、边退压迫纱布、见破损处用止血钳夹住，将血管游离，作双重结扎止血。（2）颈内静脉近颅底处止血。有可能仍采用结扎加缝扎的方法止血，如果无法结扎止血可用长碘仿纱条填塞加压止血，从口外引流。术后逐日抽除。（五）术后感染1，原因：腮腺区手术的术后感染较少见，但是，在下述情况常有发生。（1）腮腺区淋巴结核手术后。淋巴结核破溃使伤口感染。（2）术后加压包扎不确切，造成积血，进而发生感染。（3）参加手术人员无菌技术操作差。污染波及至手术区，造成术后感染。（4）手术时间过长，伤口显露时间长，创伤大。（5）危重病人或全身状况差也是腮腺区手术后感染的一个原因。2，预防：腮腺区手术应该积极预防术后感染。（1）严格掌握手术适应证。（2）严格无菌操作。（3）确切、可靠的加压包扎。（4）有针对性地选用抗菌药物。3，处理：发生感染时应积极地选用抗菌药物治疗，局部在切口较低处，再次放入引流条。并坚持每日换药，同时要加压包扎。（六）术后涎瘘腮腺区手术后可形成涎瘘，据报导其发生率可高达10%~40%，因此，必须积极预防和治疗。1，原因：在腮腺区手术时，未完全切除的腮腺腺泡仍有分泌功能，如果在手术中，没有采用缝扎残留腺体的措施，加之加压包扎不确切，便可发生涎瘘。2，预防：在术中，术后积极预防是很重要的。（1）术中积极预防，主要手段是缝扎残留腺体组织。（2）确切的加压包扎，不留死腔。据部分医师的经验，术后加压包扎应维持10天。（3）可适当服用抑制涎腺分泌的药物，如阿托品等。3，处理：发生涎瘘应及时处理。（1）量少时可将涎液抽出；量多应及时在伤口处引流，然后加压包扎。（2）服用抑制涎腺分泌药物阿托品、颠茄片等。（3）有条件可用照射的方法，迫使残留腺体发生萎缩。（七）耳颞神经综合征本综合征也是腮腺区手术常见并发症，有的单位统计约占腮腺区手术30%以上。1，原因：其发生机制目前尚不十分清楚。多数学者认为是术后促使腮腺分泌的耳颞神经末梢与使汗腺分泌的末梢发生错位愈合所致。2，预防：想方设法使上述两种神经末梢不发生错位愈合。（1）隔离。把显露后的腮腺区创面，覆盖颞筋膜或充填胸锁乳突肌。（2）术中尽量减少不必要的损伤。3，处理：目前尚无特效治疗方法。（1）磁疗。据我们的经验，磁疗有一定的效果，一般7次为一疗程，每次治疗20~30分钟，无效时还可以重复治疗。（2）其他治疗。放射治疗，用外照射的方法破坏汗腺；出汗区涂用3%莨菪碱也有效；手术切断颅内舌咽神经的方法也有人介绍，但病人难以接受。（八）肿瘤复发肿瘤复发涉及到多种因素，较为复杂。1，原因：（1）手术切除不彻底。手术只单纯地切除肿瘤，没有把肿瘤周围的腺体切除，导致复发。（2）肿瘤因素。肿瘤为多发性，大小不等，大的被切除，小的残留，导致复发。2，预防：应该采用有效的方法，控制其复发。（1）手术要彻底。根据腮腺多形性腺瘤的特征，手术应将肿瘤及周围的腺体彻底切除，这样就把残留在包膜内或外的子瘤一并彻底切除，可控制其复发。（2）多发性肿瘤。手术中发现是多结节的肿瘤，应该作腮腺全切除，可减少其复发机会。3，处理：一旦复发，应该及早手术切除。魏医生寄语：上述内容是早些年，我国口腔颌面外科界一众大牛所总结出来的，这些宝贵经验，曾让前辈们付出了很多代价，也给我们后来的医生们，指引了明确的方向。这么些年过去了，世界上对于腮腺肿瘤手术的原则、方式、方法都没有太大的变化。我们医疗团队，在陈鹏主任的带领下，踩在先辈们的肩膀上，依托于目前最先进的科学技术能力，对腮腺手术作出了更多更精细的改进。术前患者无需剃头，手术切口小而隐蔽，面神经保护好，术后患者无需绷带加压包扎，面瘫几率低。真正做到了腮腺手术的微创治疗，使腮腺肿瘤的患者围手术期舒适度高，治疗效果好。解放军总医院（301医院） 口腔科陈鹏、魏博

慢性淋巴结炎是颈部最常见的病理性肿块。 特点：慢性淋巴结炎的病程进展缓慢，多有畸形淋巴结炎的病史。患者可无主观自觉症状，或有轻微不适、疼痛及淋巴结反复肿大与缩小的病史。检查时能扪及大小不同的淋巴结，呈扁圆形、周界清楚、可以移动，与周围组织无明显粘连（反复急性发作后可有粘连），有轻度压痛，中等硬度。慢性淋巴结炎主要的病变是在淋巴结内形成以结缔组织增生为主的增殖性炎症。少数病例的淋巴结呈持久性增生，此病变称之良性淋巴样增生。当淋巴结发生纤维化后，则在局部遗留永久的纤维性肿块。鉴别诊断：颈部慢性淋巴结炎应注意与结核性淋巴结炎、恶性淋巴瘤以及转移癌相鉴别。 1，结核性淋巴结炎在初期易与慢性淋巴结炎或淋巴结肿大相混淆。此时可借诊断性治疗进行鉴别：抗生素对一般性淋巴结炎有效，而抗结核药物主要对结核性淋巴结炎有效。结核性淋巴结炎的早期发生淋巴结肿大，触诊时质地较硬但无压痛，常可累及多个淋巴结，形成“串珠状”。晚期，肿大的淋巴结可液化或形成冷脓肿，溃破后流出稀薄脓液，其中夹杂有干酪样坏死物。涂片检查，经抗酸染色可查见结核杆菌。此外，患者的血沉增快，结核菌素皮内试验呈阳性反应等均有利于协助鉴别诊断。2，恶性淋巴瘤多有颈部淋巴结肿大，发展较快，质地较软，活动而无压痛。对淋巴结的细胞学穿刺涂片检查，或活组织检查是最有效的诊断与鉴别诊断措施。3，颈部转移癌的特点是：淋巴结呈进行性肿大，质地坚硬、无压痛，表面皮肤正常，多个淋巴结互相融合并且与基底组织以及皮肤粘连，形成无移动性的肿块。仔细询问病史，患者常有原发癌病史。处理：给予抗炎治疗，2周后复诊，检查肿块的大小有否变化。如肿块缩小表明治疗有效；如无改变，应作切除活检。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

口腔癌 口腔癌是指发生于口腔黏膜的鳞状细胞癌，亦称口腔黏膜癌，约占口腔恶性肿瘤的90%。病因：口腔癌确切的发病原因仍不十分明了。现在的研究表明，口腔癌主要的危险因素是吸烟和酗酒，烟酒之间具有很强的协同作用。在欧洲、美洲和日本，75%口腔和口咽癌的患者有烟酒嗜好，不饮酒的吸烟患者的危险性较不吸烟的饮酒者明显增长。无烟烟草是印度次大陆、东南亚、中国台湾省以及有这些国家移民的国家口腔和口咽鳞状细胞癌的主要原因，尤其是用含槟榔壳和氢氧化钙的烟。 人类乳头瘤病毒16和18在口腔癌中有不同的发现。目前研究表明，人类乳头瘤病毒是一小部分口腔癌和40%以上的口咽癌的病因学因素。临床表现：口腔癌早期经常是无症状或症状不明显，因此对小病损的诊断，尤其当患者有烟酒嗜好的时候更应注意。患者可能出现红色病损、红白相间的病损或者白色病损。和白斑共存的时候经常会发现癌，虽然在不同的人群中变化很大，但仍意味与白色病损有一定的关系。口腔癌的表现根据口内部位的不同而有所变化。黏膜增生和溃疡、疼痛、耳部的牵涉性疼痛、口臭、语言、张口和咀嚼困难、吞咽困难和疼痛以及出血、消瘦、颈部肿大是常见的口腔癌晚期的症状。 病理变化： 1，鳞状细胞癌：它是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤，有早期广泛淋巴结转移的倾向，且主要发生在40~60岁的烟酒嗜好者。口腔和其他部分的鳞状细胞癌在光镜水平上基本一致。为了预测鳞状细胞癌的侵袭性，估计其预后和选择有效的治疗方法，常常对鳞状细胞癌进行分级。世界卫生组织（WHO）根据肿瘤的恶性程度、细胞核细胞核的多形性以及细胞分裂活性等将口腔鳞癌分为高、中、低分化三级。① 高分化鳞状细胞癌：与正常鳞状上皮颇类似，即含有数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞，角化明显，核分裂象少，非典型核分裂和多核细胞极少，胞核和细胞多形性不明显。② 中分化鳞状细胞癌：具有独特的核的多形性和核分裂，包括非正常核分裂，角化不常见，细胞间桥不明显。③ 低分化鳞状细胞癌：以不成熟的细胞为主，有大量的正常或不正常的核分裂，角化非常少，细胞间桥几乎不能发现。虽然角化在高或中分化鳞癌中均可出现，但并不能作为鳞癌分级的重要组织学标准。绝大多数的鳞癌都是中分化的，因此与侵袭方式相比，分化程度对预后的价值是有限的。口腔鳞癌与身体他处鳞癌相比，在浸润和转移方面没有明显差异。由于许多口腔黏膜与颌骨邻近，因此口腔癌易侵犯骨，特别是累及下颌管时，除神经症状外，无明显表现。浸润性癌细胞呈实性片块状、条索或岛状甚至为单个癌细胞浸润。基底膜不完整或完全缺失。如果癌细胞浸润范围较表浅仅限于基底膜下方时可称为微浸润性鳞状细胞癌。 2，疣状癌：1948年首先由Ackerman作为一型独立的肿瘤加以描述。现已明确为一种非转移性的高分化鳞癌的亚型，以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。长期使用烟草可能是口腔疣状癌的主要病因学因素。人类乳头瘤病毒亚型16和18感染占口腔疣状癌的40%。 疣状癌以老年男性多见，75%的疣状癌发生在口腔，其中以下唇多见，颊、舌背、牙龈、牙槽黏膜均可发生。病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块，迅速变厚，发展成钝的乳头状或疣状，表面突起。此肿瘤通常表现为宽的基底或者无蒂，一般无症状，不出现溃疡和出血。 疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成。鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变，细胞较鳞状细胞癌中的细胞大，核分裂象少见，且仅位于基底层，有时可见上皮内微小脓肿。疣状癌呈推进式侵犯间质，无浸润边缘。密集的淋巴细胞、浆细胞是常见反应。癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边，这是进行深部活检的理想部位。 疣状癌中含有传统的鳞状细胞癌的病灶时则称为杂交瘤。约1/5的肿瘤与鳞状细胞癌共存。认识疣状癌的这种变异非常重要，因其具有更易局部复发和转移的潜能。目前，对于口腔疣状癌尚无分子或其他标志物具有预测性意义。 疣状癌的鉴别诊断包括外生性鳞状细胞癌、杂交瘤疣状癌、乳头状鳞癌、角化型鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣。疣状癌以缓慢的局部侵袭性生长为特征，如不治疗，可引起局部广泛破坏。广泛的外科切除而不做颈清手术，5年无病存活率是80%~90%。单纯的疣状癌不转移。相反，杂交瘤疣状癌具有转移潜能。 3，基底细胞样鳞状细胞癌：亦称基底样癌、腺样囊性癌，是一种侵袭性的、高级别的鳞状细胞癌的亚型，同时具有基底细胞样和鳞状细胞的成分。烟酒的滥用已被证实为强的危险因素。 病变多发生在喉、咽下和舌根部，男女均可发病，但以60~80岁的男性为主。生长迅速，病变外观表现为中央溃疡性肿块，伴黏膜下广泛的硬结，常与小涎腺肿瘤或其他软组织肿瘤混淆。 肿瘤由基底样细胞核鳞状细胞两部分组成。基底样细胞小，核浓染，没有核仁，胞质少，排列紧密，分叶状实性排列。在一些病例中小叶周边细胞呈栅栏状排列。多见粉刺样坏死。基底细胞样鳞状细胞癌常伴有鳞状细胞癌的成分，鳞状细胞癌和基底样细胞间的分界可以非常突然。此外也可伴有梭形细胞成分。常需与神经内分泌癌、腺样囊性癌、腺鳞癌等相鉴别。 基底细胞样鳞状细胞癌的前驱细胞可能来源于表皮基底层或小涎腺近端导管的全能原始细胞。虽然还有争议，但一般认为在分期相同的情况下，较鳞状细胞癌更具有侵袭性。 4，乳头状鳞状细胞癌：是鳞状细胞癌的一个独特亚型，以外生性乳头状生长和预后良好为特征。主要发生于60~70岁的男性。烟酒的滥用是其致病因素，报道的人类乳头瘤病毒感染率的变化范围在0~48%之间。 乳头状鳞癌表现为柔软、质脆的、外生性、息肉样的肿瘤，常发自一个较细的蒂。肿瘤以显著的乳头状生长为特点，这些乳头有纤细的纤维血管轴心，表面覆以肿瘤性的、不成熟的基底样或多形性的细胞。常见坏死和出血。间质侵袭由单个或多个癌巢构成，在肿瘤-间质界面有大量的淋巴细胞浆细胞浸润。如未见间质浸润，则将病变称为非典型乳头状增生或原位乳头状癌。肿瘤可以转移至局部淋巴结，但很少有远处转移。虽然报道结果不一，但乳头状鳞癌的患者预后一般要比鳞状细胞癌患者好。 5，梭形细胞癌：是一种双相性肿瘤，由原位或侵袭性的鳞状细胞和恶性的梭形细胞构成。主要见于70岁左右的男性，与烟酒滥用有关，也可继发于辐射暴露喉，常表现为不同大小的息肉样外观。表面常有溃疡。梭形细胞成分常构成肿瘤的大部分，有时只见梭形细胞，可被误认为真性肉瘤。肿瘤细胞可表达上皮和间叶两种标记。在40%~85%的病例中梭形细胞可表达细胞角蛋白。25%的病例转移至局部淋巴结，远处播散少见。据报道5年生存率为65%~95%。 6，棘层松解性鳞状细胞癌：也称腺样鳞状细胞癌，是鳞状细胞癌的一个少见的亚型，特征是肿瘤细胞的棘层松解、形成假的空隙和假的腺管分化的外观。该肿瘤无特殊的临床特点，生物学行为与鳞状细胞癌相似，来源于表层的鳞状上皮。 7，腺鳞癌：是罕见的来源于表层上皮的侵袭性肿瘤，由鳞状细胞癌和腺癌两种成分构成。好发于男性，多发生在60~70岁年龄。外观为外生性或息肉状的肿块，或边界不清的黏膜硬结，常有溃疡形成。鳞癌部分可以是原位癌或浸润癌，腺癌成分多见于肿瘤的深部，为腺结构，其衬里细胞为基底样细胞、柱状或产黏液细胞。腺鳞癌与高度恶性的黏液表皮样癌的区别是比较困难的，前者的腺癌与鳞癌成分互相间较易分辨，而高度恶性黏液表皮样癌中主要为中间细胞，其中少见孤立性产黏液细胞。腺鳞癌还应与棘层松解性鳞状细胞癌相区别。腺鳞癌来源于表皮具有多向分化的基底细胞。据报道腺鳞癌比鳞状细胞癌更具有侵袭性，且75%的患者有局部淋巴结转移，25%的患者有远处转移，5年生存率15%~25%。